У больных ишемической болезнью сердца (ИБС) атеросклеротические поражения некоронарных артерий, в том числе субклинические, являются дополнительным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений [1—3]. Обычно для выявления таких поражений используются ультразвуковые исследования: определение толщины интимы—медии (ТИМ) в сонных артериях, выявление атеросклеротических бляшек при цветовом дуплексном сканировании (ЦДС) [4, 5]. Однако данные методики требуют специального оснащения и подготовленных специалистов, что затрудняет их использование в скрининговых целях. В последние годы предложено исследовать сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (СЛСИ), который является маркером жесткости сосудистой стенки, не зависящим от уровня артериального давления (АД), что делает его применение удобным для оценки в динамике и различных клинических ситуациях [6—8]. В частности, показана полезность СЛСИ для выявления лиц с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний [9, 10], с наличием клинически значимого поражения коронарных артерий (КА) [11]. У больных с установленной ИБС данный индекс использовался для оценки распространенности коронарного атеросклероза [12—15], но связь СЛСИ с проявлениями субклинического некоронарного атеросклероза у больных ИБС пока недостаточно изучена [16].
Цель настоящего исследования: изучить взаимосвязь СЛСИ с субклиническими проявлениями атеросклероза в некоронарных артериальных бассейнах у больных со стабильными формами ИБС.
Материал и методы
В исследование включены 744 больных ИБС — 597 (80,2%) мужчин и 147 (19,7%) женщин в возрасте 57,5 (51; 63) года, обследованных в клинике НИИ КПССЗ СО РАМН перед операцией коронарного шунтирования за период с 20 марта 2011 г. по 20 марта 2012 г. В исследование не вошли 9 (1,2%) пациентов, для которых тактика ведения была пересмотрена в пользу чрескожного коронарного вмешательства со стентированием из-за высокого риска развития осложнений. За период ожидания и подготовки к операции в стационаре развилось 6 (0,8%) летальных исходов. В 2 (0,2%) случаях пациенты отказались от хирургического вмешательства на сердце. У 536 (72%) пациентов для оценки жесткости магистральных сосудов и уровней АД в бассейнах верхних и нижних конечностей использовалась объемная сфигмография на аппарате VaSera-1000 («Fukuda Denschi», Япония). Обследование на аппарате VaSera не прошли 208 (27,9%) пациентов. Из них 100 (12,9%) были оперированы в ускоренном порядке и не успели пройти обследование. В 98 (12,7%) случаях пациенты перенесли острый коронарный синдром (ОКС) сроком до 1 месяца, что могло способствовать получению недостоверной информации при изучении жесткости сосудов, и они также были исключены из исследования. Отказались от участия в исследовании 10 (1,3%) пациентов.
Всем больным были проведены стандартные предоперационные лабораторные (общий и биохимический анализы крови) и инструментальные (эхокардиография — ЭхоКГ, ЦДС брахиоцефальных артерий — БЦА и артерий нижних конечностей). Коронарографию (КГ) выполняли с помощью ангиографических установок Innova 3100 («GE», Германия) и Coroscop, оснащенных программой для проведения количественного анализа. Все ангиографические исследования выполняли по методике Сельдингера через феморальный или радиальный артериальный доступ.
ЭхоКГ проводили с помощью аппарата Sonos 2500 («Hewlett Packard», США) методом двухмерной ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ в импульсном режиме и режиме непрерывной волны, цветовым допплеровским сканированием в соответствии с рекомендациями Комитета стандартизации Американского общества специалистов по ЭхоКГ [17]. Оценивали геометрические, структурно-геометрические и функциональные характеристики желудочков сердца, а также параметры, характеризующие диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ).
Ультразвуковую допплерографию периферических артерий проводили на аппарате SONOS-2500 («Hewlett Packard», США) электронным линейным датчиком 2,5 МГц в режиме двухмерной эхографии. ТИМ измеряли по переднезадней стенке общей сонной артерии (ОСА) с обеих сторон. Увеличением ТИМ считали величину ≥0,9 мм.
При помощи аппарата VaSera-1000 определяли показатель жесткости СЛСИ. Этот показатель позволяет оценить жесткость сосудов вне зависимости от уровня растягивающего АД, действующего на стенку артерии в момент регистрации пульсовой волны, отражает истинную жесткость аорты, бедренной и большеберцовой артерии. Индекс СЛСИ рассчитывается по данным электрокардиографии, фонокардио-графии, записи волн плечевой и большеберцовой артерии, с использованием специального алгоритма для расчетов, согласно руководству по эксплуатации VaSera VS-1000 версия 10 (Авторское право 2007 Fukuda Denshi Co., Ltd.). Этот показатель зависит в большей степени от жесткости и податливости восходящей аорты, что позволяет широко использовать его для диагностики атеросклероза крупных артерий.
В окончательный анализ не вошли 9 пациентов с фракцией выброса ЛЖ ≤30%, 16 с наличием фибрилляции предсердий на момент исследования и 1 со значением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) <0,9. Таким образом, анализируемая выборка составила 511 (68,7%) человек. Для дальнейшего изучения были выделены две группы: 1-я (n=128) — пациенты с СЛСИ ≥9,0 и 2-я (n=383) — пациенты с СЛСИ <9,0. Группы были сопоставимы по клинико-анамнестическим показателям, результатам обследования (КГ, ультразвуковое обследование, данные лабораторных анализов).
Статистическую обработку данных проводили с применением пакета прикладных программ Statistica, версия 7,0. Проверку статистической гипотезы о нормальности распределения осуществляли с использованием критерия Колмогорова—Смирнова. Для оценки и анализа полученных данных применяли стандартные параметры описательной статистики при распределении, отличном от нормального. Данные представлены в виде медианы, нижних и верхних квартилей — Ме [LQ; UQ]. При анализе различий количественных признаков был использован непараметрический критерий Манна—Уитни. Для оценки связи бинарного признака с одним или несколькими количественными или качественными признаками применяли логистический регрессионный анализ. В многофакторный регрессионный анализ включали переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли меньше 0,1. Многофакторный анализ выполняли пошагово методом исключения. Уровень статистической значимости (р) был принят равным 0,05.
Результаты
Клинико-анамнестические данные пациентов обеих групп представлены в табл. 1. Пациенты 1-й группы были достоверно старше больных группы сравнения (р=0,02), среди них было также больше женщин (28,9% против 16,1%; р=0,0016). Наблюдался высокий процент пациентов с артериальной гипертензией (АГ) в обеих группах, однако в 1-й группе она встречалась существенно чаще (р=0,0061).
Результаты инструментальных исследований демонстрировали более заметное увеличение ТИМ (р=0,006) и более частое выявление стенотических изменений ОСА ≥50% (р=0,06) у пациентов 1-й группы (табл. 2). Однако при анализе результатов ЦДС артерий нижних конечностей выявлено, что стенотические изменения ПБА ≥50% и ≥90% чаще выявлялись у пациентов 2-й группы (р=0,013 и 0,036 соответственно).
В табл. 3 представлены результаты КГ. Двухсосудистое поражение КА преобладало у пациентов 2-й группы (р=0,011), в то время как трехсосудистое поражение чаще визуализировалось у пациентов 1-й группы (р=0,020). Кроме того, у пациентов 1-й группы достоверно чаще выявлялись стенотические поражения ствола левой КА (р=0,0015), в том числе гемодинамически значимые. В то же время во 2-й группе чаще были диагностированы стенотические поражения передней нисходящей артерии (р=0,06).
Лабораторные данные общего и биохимического анализов крови различались только при сравнении уровней глюкозы (табл. 4), которые были выше во 2-й группе (р=0,05). Прочие анализируемые показатели различий не продемонстрировали.
Проведение исследования на аппарате VaSera показало, что значение RA-АД сист. и LA-АД диаст. достоверно выше у пациентов 2-й группы (p=0,04 и р=0,008 соответственно). В отношении прочих анализируемых показателей различия не выявлены (табл. 5).
В целях выявления факторов, ассоциированных с развитием патологического СЛСИ, был проведен однофакторный анализ (табл. 6). Для анализа были выбраны лишь те показатели, которые продемонстрировали достоверные различия при сравнительном анализе: возраст, женский пол, АГ, курение. При однофакторном анализе отмечено, что повышали вероятность развития патологического СЛСИ все выбранные показатели: возраст, женский пол, АГ и курение.
Чтобы оценить факторы, независимо влияющие на вероятность развития патологического СЛСИ, был проведен пошаговый логистический регрессионный анализ, в который включили факторы, показавшие наличие связи с риском формирования патологического СЛСИ по результатам однофакторного анализа. Оказалось, что единственным независимым фактором, ассоциированным с выявлением патологического СЛСИ, являлся возраст пациентов (р<0,00001).
Обсуждение
В настоящем исследовании показано, что у больных со стабильной ИБС значения СЛСИ более 9,0 были ассоциированы с большей ТИМ, большей распространенностью стенозов сонных артерий и трехсосудистого поражения КА. При логистическом регрессионном анализе возраст, женский пол и длительность АГ были ассоциированы с выявлением патологического СЛСИ, из них только для возраста эта связь являлась независимой при многофакторном анализе.
Хотя одним из основных факторов, повышающих ригидность артерий, является атеросклероз, повышение жесткости сосудов не обязательно служит признаком ранних стадий атеросклероза [18]. Возрастное изменение жесткости сосудов затрагивает преимущественно крупные артерии, а не периферические; кроме того, механизмы, приводящие к повышению жесткости артерий, различны при старении и атеросклерозе [19]. При атеросклерозе поражается преимущественно интима артерий, что приводит к увеличению ТИМ и образованию атеросклеротической бляшки, а при старении происходит «дегенерация медии», которая проявляется в накоплении депозитов коллагена и кальция, фрагментации эластина и активации протеолитических ферментов [19]. Тем не менее показано, что значения СЛСИ ассоциированы с кальциевым индексом в КА [12, 20]. Так, у больных сахарным диабетом 2-го типа СЛСИ позитивно коррелировал с кальциевым индексом КА по данным мультиспиральной компьютерной томографии (r=0,303; p<0,0001) [20]. Кроме того, есть свидетельства связи между СЛСИ, распространенностью [11] и выраженностью коронарного атеросклероза [15, 21—23]. Например, у больных с поражением 3 КА СЛСИ составил 10,65±1,41, при поражении 2 КА — 10,34±1,80, при однососудистом поражении — 9,29±1,32 (р<0,01 при сравнению с двумя предыдущими группами). При логистическом регрессионном анализе отмечалась связь СЛСИ с числом пораженных КА (наряду с наличием ИБС в анамнезе и уровнем гликированного гемоглобина) [21]. В схожей по структуре работе у 443 последовательно включенных в исследование больных СЛСИ был существенно (p<0,0001) связан с числом пораженных КА, эта связь сохранялась и при множественном логистическом регрессионном анализе (р=0,034) [22]. Позже была отмечена связь СЛСИ не только с числом пораженных КА, но и со степенью и протяженностью стенозов КА [23]. В недавней работе отмечена положительная корреляция между СЛСИ и выраженностью поражения КА по шкале SYNTAX (r=0,537; p<0,001). Значения СЛСИ 8,6 и выше были предиктором средней степени или тяжелого поражения КА по шкале SYNTAX (площадь под кривой 0,877 при 95% доверительном интервале от 0,805 до 0,929) со специфичностью 68,9% и чувствительностью 93,5% [15].
В настоящем исследовании связь между СЛСИ и выраженностью коронарного атеросклероза подтверждена в российской популяции. Это важный факт, поскольку практически все предыдущие исследования по данному вопросу были проведены на японской популяции, которая заметно отличается от российской по характеру питания, образу жизни и факторам риска. Например, известны различия по значениям СЛСИ в сопоставимых по возрасту выборках здоровых лиц в Японии и России [24]. Поэтому переносить данные японских исследований на российскую популяцию неправомерно, и полученные в ней взаимосвязи обусловливают необходимость уточнения в других этнических группах.
Связь между СЛСИ и распространенностью атеросклероза в некоронарных артериальных бассейнах является дискуссионной. С одной стороны, существуют сведения о корреляции между СЛСИ и ТИМ в общей популяции [25], у больных АГ [26] и сахарным диабетом [27]. Во-вторых, выявлена взаимосвязь между значениями СЛСИ и наличием атеросклероза сонных артерий [22]. У больных со стабильной формой ИБС в настоящем исследовании эти закономерности (для ТИМ и наличия стенозов сонных артерий) подтверждены. Однако в настоящей работе выявлен, на первый взгляд, парадоксальный факт — стенозы в артериях нижних конечностей (во всяком случае на уровне ПБА) чаще встречаются у больных с нормальными значениями СЛСИ.
Причина данного парадокса видится в следующем. Известно, что периферический атеросклероз (ПА) снижает значения СЛСИ [19], поэтому в анализ не включают больных со значениями ЛПИ менее 0,9. Однако не исключено, что и при пограничных значениях ЛПИ (0,9—0,99) также может происходить снижение СЛСИ. Кроме того, сам показатель ЛПИ недостаточно точно выявляет больных с ПА, как показало сопоставление с результатами магнитно-резонансной ангиографии [28]. Если в более раннем исследовании мы еще могли предполагать, что отдельных пациентов с ПА мы не выявили, и это могло отразиться на полученных взаимосвязях [16], то в данном исследовании все пациенты были охвачены исследованием артерий нижних конечностей, и для такого предположения больше нет оснований.
Поскольку субклинический, бессимптомный атеросклероз артерий нижних конечностей является достаточно частым спутником ИБС и потенциально может влиять на значения СЛСИ, то это может негативно влиять на возможности СЛСИ в выявлении распространенного атеросклероза. К тому же высказывается мнение, что доказательство взаимосвязи между СЛСИ и распространенностью атеросклероза затруднено из-за сложностей количественной оценки атеросклероза in vivo [29]. По-видимому, в данном вопросе требуется дальнейшее накопление фактов, которое позволит сформулировать необходимые взгляды на проблему взаимосвязи СЛСИ и распространенности атеросклероза.
Несмотря на отмеченные ограничения, использование СЛСИ в клинической практике выглядит обоснованным уже в настоящее время. Во-первых, исследователи отмечают, что существуют как «функциональные», так и органические причины повышения СЛСИ [29]. Первые могут зависеть от мышечных сокращений на фоне симпатической активации или фармакологических препаратов [30]. Кроме того, имеется связь между маркерами субклинического воспаления и СЛСИ. Так, повышение уровня С-реактивного белка являлось предиктором высоких значений СЛСИ у здоровых взрослых женщин [31], отмечена существенная положительная корреляция между СЛСИ и содержанием в плазме крови амилоида A SAA (p<0,01) [32]. Видимо, в этом кроется также один из механизмов повышения жесткости сосудов у больных с ОКС [33] и отмечаемого существенного снижения СЛСИ через 6 мес наблюдения у отдельных больных с ОКС [33].
Во-вторых, СЛСИ удобен для оценки в динамике, как при острых тестах [34], так и в контроле за эффективностью длительных курсов лечения [35]. Известно снижение СЛСИ на фоне антигипертензивной терапии, при лечении статинами, при снижении массы тела, отказе от курения [36].
В-третьих, поскольку высокие значения СЛСИ являются маркером повышенного риска и у больных ИБС, то задача его снижения на фоне адекватной терапии может быть одной из задач вторичной профилактики у пациентов этой категории.
Заключение
Значения сердечно-лодыжечного сосудистого индекса более 9,0, свидетельствующие о повышенной жесткости артерий, выявлены у 25% больных со стабильной формой ишемической болезни сердца. Значения сердечно-лодыжечного сосудистого индекса более 9,0 были ассоциированы с женским полом, более старшим возрастом пациентов, увеличением толщины интимы—медии, наличием артериальной гипертонии в анамнезе, более частым выявлением стенозов сонных артерий и трехсосудистым поражением коронарных артерий. Тем не менее независимая ассоциация с повышенной жесткостью артерии при множественном логистическом регрессионном анализе отмечена только для возраста пациентов. Прогностическое значение сердечно-лодыжечного сосудистого индекса и целесообразность его оценки в динамике у больных ишемической болезнью сердца требуют дальнейших исследований.
