Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира, являясь основной причиной инвалидности и смертности. Усовершенствование подходов к терапии ССЗ относят к числу первоочередных задач современной кардиологии. Несомненным достижением последних десятилетий является создание и внедрение в клиническую практику метаболических препаратов, обладающих одновременно антиишемической и антиоксидантной активностью, механизм действия которых связан с влиянием на основные звенья патогенеза ССЗ.
К числу ключевых звеньев патогенеза ССЗ относятся нарушения на молекулярном уровне: окислительный стресс, активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) с одновременным уменьшением активности антиоксидантной системы, изменение интенсивности окислительного фосфорилирования и обмена различных макроэргических соединений, нарушения ионного обмена [1—8]. В результате таких изменений нарушается функционирование клетки, повреждаются органеллы, структурные белки, что приводит к повреждению кардиомиоцитов (КМЦ), их разрушению и гибели [1, 3, 9, 10].
В настоящее время метаболические средства признаны важным компонентом терапии ССЗ. В основе фармакологического действия современных цитопротекторов лежит их способность повышать устойчивость миокарда к гипоксии, увеличивать способность ишемизированных тканей переносить ишемию, сохранять в этих условиях жизнеспособность КМЦ и восстанавливать их функциональную активность [11—15].
Современные метаболические препараты обладают как энергооптимизирующими (кислородсберегающими), так и антиишемическими, антиоксидантными, мембраностабилизирующими, иммуномодулирующими свойствами, позволяющими корригировать основные патогенетические звенья функциональных нарушений миокарда при ишемии. Выбор метаболически активного препарата — важная задача в тактике ведения пациентов с ССЗ, так как правильно подобранный препарат во многом определяет эффективность проводимых лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий.
Класс препаратов метаболического действия включает ингибиторы карнитинпальмитоилтрансферазы (пергексилин, этомоксир, оксфеницин, аминокарнитин), ингибиторы β-окисления жирных кислот (триметазидин) и медленного натриевого тока (ранолазин), стимуляторы пируватдегидрогеназы (дихлорацетат, левокарнитин) и препараты с прочими механизмами действия (инозин, фосфокреатин, мельдоний и др.). Наиболее изученными из них являются триметазидин и ранолазин, доказанное положительное влияние этих препаратов на метаболизм миокарда в условиях ишемии отражено в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца (ИБС) 2013 г. [15]. Доказательная база в отношении других кардиопротекторов либо недостаточна (левокарнитин, милдронат), либо отсутствует (рибоксин, кокарбоксилаза, фосфокреатин, янтарная кислота).
Одним из современных препаратов данного класса, используемых в кардиологической практике, является тиотриазолин (корпорация «Артериум»), который относится к группе триазольных соединений и представляет собой морфолиновую соль 3-метил-1,2,4-триазолил-5-тиоуксусной кислоты. Препарат оказывает противоишемическое, антиоксидантное, мембраностабилизирующее, иммуномодулирующее действие [12, 16—19].
В основе противоишемического действия тиотриазолина лежит его способность снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле трикарбоновых кислот Кребса, усиливать компенсаторную активацию анаэробного гликолиза, увеличивать внутриклеточный запас аденозинтрифосфата (АТФ), стабилизировать метаболизм КМЦ [2, 8, 17].
Антиоксидантное действие препарата связано с наличием в молекуле тиольной группы, которая конкурирует с цистеиновыми и метиониновыми фрагментами белков клеточной мембраны за супероксидрадикалы [17, 19, 20]. Уменьшая концентрацию супероксидрадикала и пероксинитрита за счет как прямого воздействия, так и торможения путей их образования, тиотриазолин снижает степень окислительной модификации ряда белковых структур (антиоксидантных ферментов, рецепторов, ферментов энергетических реакций), способствует увеличению синтеза факторов (антиоксидантных ферментов, факторов транскрипции, белков транспортной системы), которые повышают резистентность клетки к влиянию экстремальных факторов [4, 7, 9, 17]. Кроме того, тиотриазолин препятствует окислению тиореданина, тем самым способствуя сохранению равновесия пары тиореданин окисленный — тиореданин восстановленный, вследствие чего тормозит каскад реакций, приводящих клетку к гибели [17]. Подобное действие не оказывают другие препараты из группы миокардиальных цитопротекторов (милдронат, триметазидин, ранолазин) [19].
Выраженное индуцирующее влияние тиотриазолина на систему антиоксидантной защиты тормозит чрезмерное образование продуктов ПОЛ в патологически измененных тканях и тем самым обеспечивает защиту структурно-функциональной целостности биомембран клеток [2, 8, 17].
Тиотриазолин оптимизирует процессы окисления глюкозы и энергообразования в ишемизированных клетках [11, 21]. Механизм действия препарата на энергетический обмен связан с его способностью в условиях ишемического повреждения восстанавливать активность гликолитических ферментов в клетке, в том числе активность глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы — фермента, адаптирующего глюкозу к дальнейшей трансформации в АТФ. Активация гликолиза в клетке по аэробному пути окисления при действии тиотриазолина приводит к повышению содержания АТФ на фоне увеличенного запаса аденозиндифосфата и снижению уровня аденозинмонофосфата [17, 19, 21]. В отличие от кардиопротекторов, которые блокируют путь окисления жирных кислот (триметазидин, мельдоний), тиотриазолин является прямым активатором гликолиза [12]. Тиотриазолин активирует ключевые гликолитические ферменты как анаэробного, так и аэробного этапа гликолиза, устраняет энергодефицит и лактатацидоз, и тем самым обеспечивает восстановление энергетики и гомеостаза КМЦ в условиях гипоксии.
Энерготропное действие препарата также реализуется путем активации малатаспартатного шунта, обеспечивая протонам транспортную цепь, повышая утилизацию восстановленных пиридиннуклеотидов, тормозя образование активных форм кислорода в биоэнергетических реакциях, снижая патологический синтез липидов и значительно стимулируя адаптивный синтез протеинов [17].
Возможности применения тиотриазолина в клинической практике подтверждены результатами экспериментальных и клинических исследований, посвященных изучению влияния препарата на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных с ССЗ, а также сравнительной оценке эффективности тиотриазолина с другими представителями данного класса препаратов. Важно отметить, что основные эффекты тиотриазолина реализуются на всех этапах развития гипоксических и ишемических повреждений на уровне клеток не только миокарда, но и центральной нервной системы, других органов и систем, что дает возможность широкого применения тиотриазолина у пациентов с сочетанной патологией. В ряде исследований доказан гепатопротекторный эффект тиотриазолина, установлена эффективность в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и сопутствующим сахарным диабетом (СД) 2-го типа, неврологической практике [18, 19, 22]. Препарат сохраняет свою антиоксидантную активность при сочетании коронарной и цереброваскулярной патологии атеросклеротического генеза [18].
Важным аспектом применения тиотриазолина в кардиологической практике является его надежный профиль безопасности. Как показывают результаты многочисленных исследований, тиотриазолин обладает хорошей переносимостью у пациентов различных возрастных групп, дает минимальное число побочных эффектов. Терапия тиотриазолином в клинических исследованиях не сопровождалась изменениями уровней артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений. Анализ динамики лабораторных данных также не выявил отрицательного влияния препарата: содержание глюкозы, трансаминаз, билирубина, креатинина в сыворотке крови не изменялось [20, 23—27].
Безопасность тиотриазолина была доказана у пациентов со стабильной стенокардией напряжения ІІ—ІІІ функционального класса (ФК) на фоне современной базисной терапии, включавшей нитраты, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антиагреганты [21, 24, 27, 28]. В рандомизированном клиническом исследовании, включавшем 112 пациентов из России и Украины, тиотриазолин в составе комплексной терапии стабильной стенокардии II—III ФК не оказывал отрицательного воздействия на параметры центральной гемодинамики, а также на показатели общего и биохимического анализа крови [26]. Таким образом, этот препарат может считаться одним из наиболее безопасных средств метаболической защиты миокарда.
Клиническая эффективность тиотриазолина при различных ССЗ была продемонстрирована во многих исследованиях [11, 12, 16, 19—22, 24—31]. Наиболее изучены возможности его применения в комплексной терапии больных ИБС.
ИБС. На протяжении длительного времени ИБС занимает ведущее место в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности населения большинства стран мира, поэтому сохраняется актуальность изучения и внедрения в клиническую практику более эффективных методов лечения и современных безопасных лекарственных препаратов.
Состояние миокарда в значительной мере зависит от особенностей окислительно-восстановительных процессов, протекающих в КМЦ и обеспечивающих их энергией. При ишемии изменяется биомеханизм энергообразования в КМЦ, нарушаются обменные процессы и снижается эффективность функционирования клеток миокарда. Прогрессирование ишемии приводит к повреждению КМЦ и образованию участков некроза и, как следствие, развитию ХСН, нарушений ритма и проводимости сердца. Метаболические нарушения характеризуются прогрессирующим снижением уровня высокоэнергетических фосфатов, накоплением потенциально токсичных продуктов метаболизма (лактата, ионов водорода, свободных кислородных радикалов), а также ионов натрия и кальция, что приводит к морфологическому повреждению и гибели клетки [1, 13, 18, 19, 32].
Традиционное лечение хронических форм ИБС в первую очередь направлено на снижение потребности миокарда в кислороде и увеличение его доставки [15]. Антиангинальное действие лекарственных средств, используемых в лечении хронической ИБС (β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, нитраты, ивабрадин), реализуется через влияние на системную гемодинамику. Однако при ишемии в КМЦ накапливается большое количество недоокисленных жирных кислот, лактата, свободных радикалов и других продуктов обмена, которые оказывают дополнительное повреждающее действие на миокард. Оптимизация использования кислорода КМЦ ишемизированного миокарда возможна с помощью средств, влияющих на внутриклеточный метаболизм и обладающих цитопротективными свойствами [2, 13, 17, 19, 21].
Согласно мнению экспертов Европейского общества кардиологов [15], применение метаболических средств рекомендовано дополнительно к основному лечению стабильной ИБС с целью уменьшения выраженности симптомов и ишемии (класс IIb, уровень доказательств В). Антиишемическая эффективность препаратов метаболического действия при стабильной ИБС была установлена в многочисленных клинических исследованиях [12—14, 16, 19—21, 24, 26, 27, 29, 31], в том числе в ряде из них проводилась сравнительная оценка эффективности различных миокардиальных цитопротекторов, включая тиотриазолин. В исследованиях, выполненных в клинических центрах Украины, у больных ИБС продемонстрирована способность тиотриазолина снижать частоту и выраженность приступов стенокардии, повышать толерантность к физической нагрузке (ФН), оцениваемой с помощью нагрузочных тестов, уменьшать ишемические повреждения миокарда по результатам биохимического исследования крови в динамике [21, 24, 27, 30]. Эти данные позволили рекомендовать применение тиотриазолина в комплексной терапии стенокардии напряжения II—III ФК и постинфарктного кардиосклероза.
По данным В.А. Визира и соавт. [21], в многоцентровом рандомизированном исследовании, включавшем больных со стабильной стенокардией напряжения II—III ФК, применение тиотриазолина в дозе 600 мг/cут приводило к статистически значимому уменьшению числа приступов стенокардии на 53,9%, общей длительности эпизодов ишемии на 44%, оцениваемых на протяжении суток, по сравнению с показателями пациентов, принимавших плацебо на фоне базисной терапии. При длительном применении тиотриазолина было показано положительное влияние на показатели центральной и периферической гемодинамики, липидный состав крови [21]. В нескольких других исследованиях также показано, что длительная терапия тиотриазолином оказывает гиполипидемическое действие у больных с хроническими формами ИБС на фоне гиперхолестеринемии [19, 31].
В исследовании М.А. Савченко и соавт. [23] у больных со стабильной ИБС на фоне лечения тиотриазолином выявлено существенное повышение переносимости ФН, увеличение продолжительности выполняемой ФН при проведении нагрузочного теста, а также улучшение качества жизни больных по результатам анкетирования. В нескольких других работах [26, 29, 31] тиотриазолин также улучшал качество жизни больных с хронической ИБС, повышал толерантность к ФН, сокращал число ангинозных приступов, улучшал эхокардиографические (ЭхоКГ) параметры систолической функции левого желудочка (ЛЖ). В указанных исследованиях терапия тиотриазолином сопровождалась повышением эффективности антиангинальных средств, что позволяло снижать суточную дозу пролонгированных нитратов. В ряде других небольших исследований, выполненных в Украине, при оценке антиишемической эффективности тиотриазолина были получены подобные результаты, что имеет немалое значение для клинической практики [21].
В группе препаратов метаболического действия наибольшую доказательную базу в лечении стабильной ИБС имеет миокардиальный цитопротектор триметазидин [15]. К настоящему времени выполнено более 40 контролируемых исследований, в которых проводилась оценка эффективности триметазидина в комплексной терапии стабильной стенокардии напряжения [13, 14]. Сравнительная антиишемическая эффективность триметазидина и тиотриазолина у больных с хронической ИБС оценивалась в рандомизированном клиническом исследовании, выполненном в России и в Украине [26]. В исследование были включены 112 пациентов с верифицированной ИБС. Стандартная терапия стабильной стенокардии напряжения ФК II—III включала β-адреноблокаторы и/или блокаторы медленных кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, статины и антитромбоцитарные средства. Через 4 нед стандартной терапии больные были рандомизированы на 2 группы: основную, пациенты которой принимали тиотриазолин по 200 мг 3 раза/сут, и контрольную, в которой назначали триметазидин-ратиофарм по 20 мг 3 раза/сут. Группы наблюдаемых больных не различались по возрасту, полу, наличию факторов риска, продолжительности ФН при проведении нагрузочной пробы, оцениваемому на протяжении недели количеству приступов стенокардии и количеству принятых таблеток нитроглицерина. Длительность комплексной терапии с включением миокардиального цитопротектора составила 8 нед [26].
Анализ эффективности комплексной терапии показал, что у пациентов обеих групп продолжительность ФН при проведении велоэргометрии к концу лечения была статистически значимо больше исходной (р<0,001), увеличение продолжительности нагрузки на 1 мин и более наблюдалось у 61,8% пациентов основной группы и у 54,6% пациентов контрольной группы (р=0,562). Уменьшение числа приступов стенокардии и числа принятых таблеток нитроглицерина, оцениваемых за неделю, было статистически значимо как в основной, так и в контрольной группе по сравнению с периодом стандартной терапии до начала применения цитопротектора [26]. Тиотриазолин продемонстрировал хорошую переносимость при курсовом применении в течение 8 нед в суточной дозе 600 мг. Таким образом, сравнительная оценка показала сопоставимую антиишемическую и антиангинальную эффективность триметазидина и тиотриазолина. Полученные данные позволили авторам сделать заключение о целесообразности более активного использования тиотриазолина в лечении пациентов со стабильной стенокардией [26].
Оценка эффективности и переносимости тиотриазолина у больных с нестабильной стенокардией [31] в течение 12 нед показала, что препарат улучшает клиническое течение заболевания за счет уменьшения частоты и длительности ангинозных приступов, позволяет сократить количество таблеток нитроглицерина, принимаемых больными за сутки. При холтеровском мониторировании электрокардиограммы отмечалось уменьшение количества, средней и суммарной длительности эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда [31].
У больных с острым инфарктом миокарда (ИМ) тиотриазолин на фоне базисной терапии способствовал более быстрому регрессу болевого синдрома, оказывал стабилизирующее влияние на зону ИМ и снижал вероятность развития осложнений и рецидивов, способствовал сокращению сроков физической реабилитации больных после перенесенного ИМ [20, 21]. В исследование В.З. Нетяженко и Т.Д. Залевской, целью которого являлась оценка эффективности и переносимости тиотриазолина у больных с острым ИМ, были включены 80 больных, в зависимости от вида лечения распределенных на 2 группы [20]. В контрольной группе применялась только базисная терапия, в основной группе дополнительно к базисной терапии пациентам назначали тиотриазолин в виде 2,5% раствора 4 мл 1 раз в сутки в течение 7—10 дней и в таблетированной форме по 100 мг 3 раза в сутки в течение 30 дней. Продолжительность наблюдения составила 6 нед. Анализ полученных результатов показал, что в группе тиотриазолина не было зарегистрировано ни одного случая рецидива ИМ. У 67% больных наблюдалось уменьшение частоты и выраженности ангинозных приступов, увеличение толерантности к ФН, ограничение и уменьшение зоны некроза, снижение частоты наджелудочковых и желудочковых аритмий [20]. В исследовании были подтверждены хорошая переносимость препарата и безопасность терапии в остром периоде ИМ.
У больных с постинфарктной стенокардией тиотриазолин снижает чувствительность миокарда к адренергическим влияниям катехоламинов, нормализует процесс реполяризации миокарда, ограничивает очаг некроза, повышает устойчивость КМЦ к гипоксии, уменьшает зоны ишемии, препятствует прогрессивному снижению сократительной способности миокарда [11]. Противоишемическое действие тиотриазолина способствовало восстановлению сократительной способности миокарда ЛЖ и сокращению сроков госпитальной реабилитации больных с постинфарктной стенокардией. Терапия с включением тиотриазолина в стандартные схемы лечения позволяла снижать суточную дозу нитратов.
Таким образом, тиотриазолин — оригинальный препарат метаболического действия для защиты клеток от гипоксии и окислительного стресса с достаточной доказательной базой эффективности и безопасности применения у больных с ИБС. Результаты клинических исследований позволяют более широко внедрять этот миокардиальный цитопротектор в комплексную терапию ИБС на этапах стационарного и амбулаторного лечения и в программы реабилитации больных с острыми и хроническими формами ИБС. В клинической практике большое значение имеет то, что применение тиотриазолина на фоне терапии другими антиангинальными и антиишемическими средствами способствует повышению эффективности лечения, делает возможным снижение дозировок используемых препаратов и уменьшение потребления нитровазодилататоров.
Артериальная гипертензия. К настоящему времени показано, что тиотриазолин у больных артериальной гипертензией (АГ) способствует улучшению гемодинамики в сосудах миокарда, головного мозга, почек. Способность препарата оказывать положительное влияние на центральную и периферическую гемодинамику, улучшать суточный профиль АД у больных АГ, снижать систолическое АД, дает основания включать препарат в комплексную терапию АГ [19]. При этом показано, что включение в терапию эссенциальной АГ и АГ почечной этиологии тиотриазолина сопровождалось повышением эффективности антигипертензивных средств. Кроме того, отмеченное положительное влияние на липидный состав крови [11, 12] позволяет применять препарат с целью профилактики и коррекции факторов риска у больных АГ.
Согласно современным представлениям гемодинамические эффекты и повышение эффективности антигипертензивной терапии в значительной мере связаны с улучшением функционального состояния эндотелия [3, 12]. Одним из важных патогенетических звеньев прогрессирования АГ является нарушение вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия, которое проявляется снижением эндотелийзависимой вазодилатации в ответ на воздействие эндотелий-опосредованных стимулов [3, 9, 33]. Показано положительное влияние тиотриазолина на процессы ПОЛ, состояние антиоксидантных ферментов и дисфункцию эндотелия у больных АГ как в сочетании с ИБС, так и в отсутствие ИБС. Полученные результаты свидетельствуют об улучшении функции эндотелия у больных АГ и ИБС под влиянием курсовой терапии тиотриазолином. Вероятно, данный эффект можно объяснить антиоксидантными свойствами препарата, о чем свидетельствуют и результаты других исследований, установивших положительное влияние антиоксидантов на функцию эндотелия при ИБС и ХСН [3—6, 16—19, 33—36]. С улучшением функции эндотелия сосудов связывают повышение эффективности ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II, наблюдаемое у больных АГ в сочетании с ИБС на фоне приема тиотриазолина [11].
Нарушения ритма сердца. Изучение эффективности тиотриазолина у больных ССЗ показало, что препарат не влияет на автоматизм, проводимость и рефрактерный период, незначительно повышает возбудимость желудочков. Противоаритмические эффекты препарата связаны с изменением трансмембранного транспорта катионов Na+, K+, Ca2+. Тиотриазолин оказывает профилактическое действие в отношении изменения концентрации ионов К+ и уменьшает калий-натриевое соотношение в плазме, увеличивает содержание ионов К+ и калий-натриевый градиент в эритроцитах и миокарде [19].
Антиаритмические эффекты препарата в значительной мере объясняются улучшением метаболизма миокарда, уменьшением выраженности ишемии. По данным В.З. Нетяженко и Т.Д. Залевской, в остром периоде ИМ под влиянием терапии, включавшей тиотриазолин, реже отмечались желудочковые аритмии в сравнении с группой больных, получавших только базисную терапию ИМ [20]. Уменьшение частоты желудочковых и наджелудочковых экстрасистол, отмеченное в данном исследовании, позволяет говорить об улучшении электрофизиологических характеристик миокарда на фоне лечения тиотриазолином [20]. В многоцентровом рандомизированном исследовании, включавшем больных со стабильной стенокардией напряжения II—III ФК, при применении тиотриазолина в дозе 600 мг/cут также было показано достоверное снижение частоты возникновения желудочковых и наджелудочковых экстрасистол [21].
Как показали результаты исследования М.А. Савченко и соавт., включавшего 3052 пациента с АГ и хронической ИБС, терапия тиотриазолином в течение 1,5 мес приводила к уменьшению доли больных с наджелудочковыми (с 11,4 до 1,3%), желудочковыми (с 9,1 до 0,83%) экстрасистолами и синусовой тахикардией (с 3 до 0,4%) [28].
Согласно результатам небольших исследований, метаболическая терапия тиотриазолином способствовала повышению эффективности антиаритмических средств, улучшению качества жизни пациентов и приверженности к лечению. При длительном применении тиотриазолина установлено улучшение когнитивной функции у больных с ССЗ. В исследовании Л.А. Дзяк и соавт. [27] применение тиотриазолина у пациентов с нарушениями ритма и расстройствами психоэмоциональной сферы приводило к уменьшению проявлений синдрома аспонтанности, астении, афатических расстройств, улучшению выполнения высших психических функций (праксиса, гнозиса, памяти).
ХСН. В ряде исследований показано, что прогрессированию ремоделирования ЛЖ и развитию ХСН способствует повреждение митохондрий КМЦ, сопровождающееся образованием активных кислородных радикалов. В условиях хронической гипоксии при ХСН накопление свободных радикалов в клетках происходит аутокаталитически за счет разобщения окислительного фосфорилирования и активации оксигеназ, приводя при сопутствующем истощении антиоксидантной системы к развитию окислительного стресса [1, 2, 6, 8, 32, 36]. С целью коррекции нарушений процессов свободнорадикального окисления и интенсификации ПОЛ при дисфункции сердца назначаются антиоксиданты [2, 7].
Включение тиотриазолина в современный алгоритм лечения ХСН способствует повышению активности супероксиддисмутазы и каталазы, что в сочетании с улучшением активности NO-системы обеспечивает положительную динамику течения заболевания и рост показателей, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы у больных с ХСН [7, 8]. Улучшение систолической и диастолической функции миокарда связывают как с улучшением метаболизма, ПОЛ, так и с противоишемическими эффектами и антиоксидантными свойствами цитопротекторов, как свидетельствуют данные исследований, установивших положительное влияние метаболических препаратов на функцию эндотелия при ХСН [16, 25, 36].
Поражение сердечно-сосудистой системы является основным фактором, определяющим прогноз у больных СД 2-го типа. При этом риск смерти от сердечно-сосудистых причин у таких пациентов в 2—4 раза выше, чем у лиц без СД [18]. Одной из наиболее частых причин смерти у больных СД 2-го типа является прогрессирование ХСН.
Одним из ведущих патогенетических факторов, приводящих к развитию и прогрессирующему течению ХСН у больных с СД, считается нарушение субстратного энергетического метаболизма КМЦ [37]. ХСН является состоянием, сопряженным с прогрессирующим снижением способности КМЦ к синтезу АТФ и креатинфосфата, при этом наличие СД как фонового заболевания, способствующего первичному нарушению энергетического метаболизма КМЦ, может приводить к дополнительному усугублению дефицита энергии миокарда при ХСН. Его ключевым элементом является повышение в окислительном метаболизме удельного веса утилизации свободных жирных кислот при снижении потребления углеводных субстратов. Помимо этого, в диабетическом миокарде наблюдается избыточное накопление неутилизированных свободных жирных кислот и их дериватов, что оказывает самостоятельное повреждающее действие на КМЦ [37]. В связи с этим использование препаратов, способствующих восстановлению нормального энергетического метаболизма КМЦ, является наиболее целесообразным при сочетании ХСН и СД. Одним из таких препаратов, обладающих энерготропным действием, а также выраженным антиоксидантным действием, является тиотриазолин.
В исследовании А.В. Ушакова и А.А. Гагариной оценивалось влияние тиотриазолина на структурно-функциональные параметры сердца и клиническое течение ХСН у больных СД 2-го типа [22]. В исследование были включены 74 пациента с постинфарктным кардиосклерозом, ХСН II—III ФК и СД 2-го типа. Терапия включенных пациентов соответствовала современным рекомендациям по лечению ХСН и СД. Контрольную группу составили 20 пациентов без признаков ССЗ и СД. Основная группа была разделена на 2 подгруппы, сопоставимые по возрасту, половому составу, клиническим характеристикам ХСН и СД [22]. В 1-й группе (n=36) пациенты получали стандартную терапию и плацебо. Во 2-й группе (n=38) кроме стандартной терапии назначали тиотриазолин в дозе 200 мг 3 раза в сутки в течение 30 дней. Группы больных не различались по частоте назначения сердечно-сосудистых и антидиабетических препаратов, среднему ФК ХСН, дистанции теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ).
Изучаемые клинические показатели и результаты ЭхоКГ исследования оценивали до начала приема тиотриазолина (плацебо), через 30 дней и через 3 мес наблюдения. В группе пациентов, принимавших тиотриазолин, было отмечено достоверное увеличение фракции выброса ЛЖ по сравнению с исходной, увеличение соотношения скоростей раннего и позднего трансмитрального потока (Е/А) и уменьшение времени изоволюмического расслабления ЛЖ, а также достоверное улучшение клинического состояния больных и ФК ХСН, увеличение расстояния, проходимого при ТШХ [22]. В то время как в группе больных, получавших плацебо, динамика ФК ХСН на протяжении 3 мес лечения не наблюдалась и имелось снижение дистанции ТШХ по сравнению с исходными данными.
По мнению авторов, больные с сочетанием ХСН ишемической этиологии и СД являются категорией лиц, у которых использование тиотриазолина представляется наиболее целесообразным именно с точки зрения его воздействия на энергетический метаболизм КМЦ [22]. Согласно полученным результатам исследования, добавление модулятора внутриклеточного энергетического метаболизма тиотриазолина к базисной терапии ХСН и СД способствует улучшению функционального состояния миокарда с повышением как систолической, так и диастолической функций ЛЖ, препятствует прогрессированию дилатации ЛЖ, приводит к уменьшению выраженности клинических проявлений ХСН и повышению толерантности к ФН [22].
В работе А.В. Ушакова и А.А. Гагариной также проводилась оценка влияния тиотриазолина на состояние различных звеньев клеточного энергетического метаболизма пациентов с ХСН и СД 2-го типа. Согласно полученным данным, у больных СД 2-го типа с ХСН наблюдается энергетический дисбаланс с ингибированием глицерофосфатного шунта, системы митохондриального дыхания и цитохромного транспорта электронов. Сочетание указанных патологий приводило к более выраженному торможению активности ключевых компонентов окислительно-восстановительных процессов внутри митохондрий [37].
Применение модулятора внутриклеточного энергетического метаболизма тиотриазолина сопровождалось существенным повышением активности ключевых компонентов внутримитохондриальных путей образования энергии в виде восстановления нормальной активности ключевого фермента глицерофосфатного шунта — α-ГФДГ и стимуляции активности компонентов окислительно-восстановительной цепи — НАД-диафоразы и цитохрома С [37].
Наличие у препарата указанных свойств делает его одним из наиболее перспективных средств для использования при состояниях, сопровождающихся системным внутриклеточным дефицитом энергии, наиболее типичные из которых ХСН и СД [37].
Таким образом, данные экспериментальных и клинических исследований, выполненных к настоящему времени, свидетельствуют об эффективности и безопасности применения тиотриазолина, обладающего антиишемическим, антиоксидантным, мембраностабилизирующим, цитопротекторным, иммуномодулирующим свойствами. Установленные кардиопротективные эффекты тиотриазолина определяют его широкое применение для лечения, профилактики и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
