Митральная регургитация (МР) при ишемической болезни сердца (ИБС) представляет интерес в первую очередь потому, что МР осложняет течение инфаркта миокарда (ИМ) примерно в 50% случаев и зачастую остается не диагностированной, особенно на фоне сниженного сердечного выброса, так как бывает афоничной [1]. Согласно определению M.A. Borger и соавт., хроническая ишемическая МР наблюдается не ранее чем через 1 нед после ИМ, ей обязательно сопутствуют нарушение локальной сократимости левого желудочка (ЛЖ) и наличие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (КА); створки и хорды митрального клапана (МК) при этом не должны иметь клинически значимых поражений [2]. Клиническое значение ишемической МР состоит в том, что она является независимым предиктором смерти от сердечно-сосудистой патологии (ССС), увеличивая ее риск от 1,5 до 7,5 раза [3].
В частности, доказано, что при хронической ИБС с Q-ИМ в анамнезе умеренная и более выраженная МР увеличивает риск ССС в 1,9 раза независимо от возраста и фракции выброса (ФВ) ЛЖ [4]. В течение 30 дней после ИМ МР увеличивает риск ССС на 60% независимо от ФВ ЛЖ, функционального класса (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), возраста и пола. Имеет значение и степень выраженности МР: с увеличением ее до умеренной или выраженной риск развития ХСН возрастает с 3,4 до 6,8 раза, риск смерти — с 1,6 до 2,2 раза [1], а выживаемость в отдаленном периоде снижается в 2,3 раза по сравнению с таковой у больных без МР или с нерезко выраженной МР [5].
По мнению экспертов Европейского общества кардиологов, хроническая ишемическая МР развивается вследствие нарушенного натяжения подклапанного аппарата при дилатации и/или дисфункции ЛЖ, особенно его заднелатеральных сегментов [6]. Таким образом, в развитии ишемической МР можно выделить два механизма: первый связан с локальными нарушениями сократимости миокарда, ведущими к натяжению хорд и неполному смыканию створок МК вследствие смещения папиллярных мышц, либо нарушениями самих папиллярных мышц и хордального аппарата (разрыв или дисфункция); второй — с глобальным патологическим ремоделированием ЛЖ с его дилатацией и расширением фиброзного кольца МК.
Относительно связи МР с локализацией рубцовых поражений миокарда результаты исследований противоречивы. Ряд источников указывает на существование связи МР с локализацией ИМ [6—9]. Согласно исследованиям Т. Kumanohoso и соавт. и S. Lima и соавт., нижний и боковой ИМ чаще осложняются ишемической МР [7, 8]. Показано, что ИМ нижней и боковой локализации сопровождаются менее выраженными дилатацией и снижением глобальной систолической функции ЛЖ, но чаще — значимой МР [7]. Передний же и переднеперегородочный ИМ, хотя и чаще служат причиной дилатации и дисфункции ЛЖ, реже осложняются значимой ишемической МР [7]. В то же время переднеапикальные ИМ также могут вызывать механическое смещение папиллярных мышц и обусловливать развитие значимой МР даже в отсутствие дилатации ЛЖ [10]. В ряде исследований, наиболее представительным из которых является 10-летнее наблюдение географически изолированной популяции жителей Олмстеда (США), не выявлено связи МР с топикой рубцовых поражений миокарда [1, 11].
Поскольку в зависимости от типа коронарного кровообращения один и тот же участок миокарда может кровоснабжаться разными КА, одной и той же зоне асинергии может соответствовать разная локализация гемодинамически значимых коронарных стенозов.
Мы предположили, что это может быть причиной противоречивых результатов при изучении связи МР с локализацией ИМ и решили выяснить, существует ли связь между ишемической МР и локализацией коронарных стенозов.
Данные литературы на этот счет немногочисленны и касаются в большей степени острых форм ИБС. В частности, в эксперименте показано, что острую ишемическую МР может вызвать микроэмболия или окклюзия огибающей ветви левой КА (ЛКА) [12, 13]. Описаны случаи развития выраженной ишемической МР вследствие стеноза правой КА (ПКА) [14], лигирования передней межжелудочковой ветви со значительным уменьшением регургитации после восстановления коронарного кровотока [15].
Анализируя данные литературы, мы обратили внимание на то, что в работах, в которых получена связь МР с топикой постинфарктных изменений миокарда, был изучен, главным образом, мужской контингент.
И, напротив, в работах, где МР не демонстрировала связи с локализацией ИМ, обследовали как мужчин, так и женщин. Мы предположили, что противоречия в результатах изучения ишемической МР помимо вариабельности коронарного кровообращения могут быть обусловлены и гендерными различиями.
Цель настоящего исследования: выявить связь между ишемической МР и локализацией коронарных стенозов, а также установить влияние гендерного фактора при наличии связи.
Материал и методы
Для ответа на поставленные вопросы мы использовали данные Регистра проведенных операций коронарной ангиографии [16], в который с 1991 г. к моменту начала исследования вошли данные коронарографии (КГ), комплексного клинического обследования и эхокардиографии (ЭхоКГ) 15 283 пациентов. Критерии включения в исследование полностью соответствовали определению ишемической МР [2]. Исключали лиц с нерезко выраженной МР, поскольку такая регургитация зачастую считается физиологической. В исследование были включены только пациенты с перенесенным Q-ИМ и асинергией соответствующей локализации при ЭхоКГ, без МР или с МР≥2-й степени (с эффективной площадью регургитационного отверстия ≥0,2 см2 и регургитирующим объемом ≥30 мл [17]). Не включали больных острыми формами ИБС (поскольку в этих случаях МР чаще имеет обратимый характер, особенно после успешной реперфузии [3]), а также пациентов с пороками сердца.
Исследование было выполнено в 3 этапа.
На 1-м этапе проведен анализ в смешанной по полу группе пациентов: из Регистра были отобраны больные ИБС с постинфарктным кардиосклерозом (403 пациента с умеренной или выраженной МР и 1167 без МР). Затем когорту больных постинфарктным кардиосклерозом разделили по половому признаку.
На 2-м этапе из Регистра были отобраны мужчины с постинфарктным кардиосклерозом в возрасте 44—55 лет (включили мужчин только средних лет, чтобы ограничить влияние возраста): 139 мужчин с умеренной или выраженной МР и 626 без МР.
На 3-м этапе была изучена женская часть когорты: из Регистра были отобраны женщины с постинфарктным кардиосклерозом в возрасте от 31 до 72 лет (53 пациентки с умеренной или выраженной МР и 84 без МР).
Результаты ЭхоКГ оценивали согласно стандартным критериям: систолическая функция ЛЖ считалась сниженной при ФВ ЛЖ менее 50%, ЛЖ — дилатированным при индексе его конечного диастолического размера (КДР) более 31 мм/м² у мужчин и более 32 мм/м² у женщин, левое предсердие (ЛП) — при индексе его диастолического размера более 23 мм/м² независимо от пола [17, 18]. Гемодинамически значимыми считали стенозы >75% просвета КА. Линейные показатели ЭхоКГ и массу миокарда, рассчитанную по формуле Devereux, индексировали к площади поверхности тела.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS, версия 11.7. Показатели были представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±SD). Распределение переменных определяли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова.
Для сравнения величин при их нормальном распределении использовали t-критерий Стьюдента, при распределении, не являющемся нормальным — непараметрический критерий Манна—Уитни. При анализе качественных показателей использовали χ²-критерий Пирсона. Проводили многофакторный анализ — бинарный логистический регрессионный анализ с вычислением отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Различия при р<0,05 принимали как статистически значимые.
Результаты
1-й этап. При сравнении смешанных по полу групп у больных с МР по сравнению с больными без МР чаще определялись более высокие (III—IV) ФК ХСН по классификации NYHA (35,5% против 11,2%), по данным ЭхоКГ — бόльшие индексы линейных размеров полостей сердца, в том числе ЛП (23,5±2,9 мм/м2 против 20,3±2,1 мм/м2), больший размер асинергии ЛЖ (32,8±14,9% против 23,6±12,7%). У пациентов с МР чаще выявляли дилатацию ЛЖ (63,3% против 19,9%; р<0,001), снижение его сократительной способности (63,7% против 25,6%; р<0,001).
По данными КГ, у больных с МР по сравнению с больными без МР чаще выявлялось многососудистое поражение — стеноз ≥75% просвета 3 КА и более (27,5% против 18,3%; р=0,001); чаще поражались ствол (7,2% против 1,1%; р<0,001) и огибающая ветвь ЛКА (36,2% против 26,7%; р<0,001), а также ПКА (57,3% против 44,9; р<0,001).
Однако по результатам многофакторного анализа МР оказалась связанной не с локализацией коронарных стенозов, а с дилатацией полости ЛЖ (ОШ 4,53 при 95% ДИ от 2,5 до 8,2; р<0,001), более высокими ФК ХСН по классификации NYHA (ОШ 2,44 при 95% ДИ от 1,6 до 3,8; р<0,001), увеличением ЛП (ОШ 1,57 при 95% ДИ от 1,4 до 1,8; р<0,001) и размера асинергии ЛЖ (ОШ 1,03 при 95% ДИ от 1,0 до 1,1; р=0,012) [19].
2-й этап. По сравнению с мужчинами без МР у мужчин с МР выявлены более высокие (III—IV) ФК ХСН по классификации NYHA (33,3% против 10,9%; р<0,001), у больных этой группы чаще имелась артериальная гипертония 3-й степени (34,3% против 22,1%; р=0,003) и повторным ИМ в анамнезе (15,8% против 9,7%; р=0,031), но уровень общего холестерина (ОХС) у мужчин с МР был ниже (5,1±1,3 ммоль/л против 5,5±1,2 ммоль/л; р=0,001).
При ЭхоКГ у пациентов с МР были больше размер асинергии ЛЖ (34,7±15,4% против 24,4±12,8%; р<0,001), индексы линейных размеров полостей сердца, в том числе ЛП (23,2±2,6 мм/м2 против 20,4±1,8 мм/м2; р<0,001), за исключением тенденции к меньшему индексу толщины задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) у больных с МР (5,3±0,6 мм/м2 против 5,2±0,8 мм/м2; р=0,073). В группе с МР чаще выявляли дилатацию ЛЖ (71,2% против 21,1%; р<0,001) и снижение его сократительной способности (73,2% против 27,2%; р<0,001).
При сравнении параметров КГ обращало на себя внимание более частое в группе с МР поражение ПКА (59% против 43,8%; р=0,001) и более редкое — ветви тупого края ЛКА (15,1% против 6,9%; р=0,002).
По результатам многофакторного анализа независимую связь с МР продемонстрировали стеноз ПКА (ОШ 2,14 при 95% ДИ от 1,18 до 3,87; р=0,012), увеличение индекса размера ЛП (ОШ 1,87; 95% ДИ 1,57 до 2,23; р<0,001), снижение ФВ ЛЖ (ОШ 0,93; 95% ДИ 0,90 до 0,97; р<0,001), уровня ОХС (ОШ 0,69; 95% ДИ 0,54 до 0,89; р=0,003) и индекса толщины ЗСЛЖ (ОШ 0,51; 95% ДИ 0,32 до 0,81; р=0,004) [20].
3-й этап. Пациентки с МР оказались достоверно старше женщин без МР (57,6±8,5 года против 52,2±8,5 года; р=0,001), чаще имели более высокие (III—IV) ФК ХСН (46,2% против 18,5%; р=0,001) и повторный ИМ в анамнезе (22,6% против 7,1%; р=0,010). В этой группе отмечалась тенденция к более низкому уровню ОХС (5,4±1,3 ммоль/л против 5,8±1,6 ммоль/л; р=0,086).
По данным ЭхоКГ, у женщин с МР были больше размер асинергии ЛЖ (28,7±14,7% против 22,4±12,2%; р=0,016), индексы линейных размеров полостей сердца, в том числе ЛЖ (30,7±3,0 мм/м2 против 27,2±2,7 мм/м2; р<0,001). В группе с МР чаще выявляли снижение сократительной способности ЛЖ (54,7% против 17,9%; р<0,001). Локализация постинфарктного кардиосклероза у женщин с МР чаще была сочетанной (33,3% против 17,4%; р=0,035).
По данным КГ, стенозы ствола ЛКА выявляли только у пациенток с МР (9,4 против 0; р=0,008).
По результатам многофакторного анализа независимую связь с МР продемонстрировали III—IV ФК ХСН (ОШ 4,26 при 95% ДИ от 1,40 до 12,88; р=0,010) и увеличение индекса размера ЛЖ (ОШ 1,64 при 95% ДИ от 1,24 до 2,17; р=0,001) [21].
Обсуждение
Итак, на 1-м этапе исследования связи хронической умеренной и выраженной МР с локализацией коронарного стеноза мы не выявили. МР в смешанной по полу группе больных постинфарктным кардиосклерозом оказалась ассоциированной с дилатацией полостей левых отделов сердца, более высоким классом ХСН по классификации NYHA и бо'льшим размером асинергии ЛЖ.
На 2-м этапе у мужчин с постинфарктным кардиосклерозом хроническая МР оказалась связанной в первую очередь с локальным поражением коронарного русла (стенозом ПКА), а не с глобальным патологическим ремоделированием или размером асинергии ЛЖ. Таким образом, для мужчин был более характерен первый механизм формирования ишемической МР, связанный с локальным поражением миокарда, вызванным стенозом ПКА [20].
Закономерной является прямая независимая связь МР с размером ЛП и обратная — с ФВ ЛЖ и толщиной ЗСЛЖ.
Отрицательная независимая связь МР с уровнем ОХС в сыворотке крови могла бы быть объяснена более широким назначением статинов в группе с МР, однако достоверных межгрупповых различий по частоте применения этих препаратов не выявлено — статины получали 96,5% пациентов с МР и 95,4% пациентов без МР. Выявленный феномен нуждается в дальнейшем изучении.
У мужчин с МР индекс массы миокарда был выше при достоверно не различающемся индексе толщины межжелудочковой перегородки и меньшем индексе толщины ЗСЛЖ. В сочетании с бóльшим КДР ЛЖ это свидетельствует об эксцентрическом типе гипертрофии ЛЖ у мужчин с МР [20].
Интересные данные получены относительно ложных сухожилий ЛЖ: в группе без МР обнаружена тенденция к более частому их выявлению (11,4% против 5,8%; р=0,051). Это может объясняться их каркасной функцией и подтверждает гипотезу о том, что ложные сухожилия препятствуют патологическому ремоделированию ЛЖ [22].
На 3-м этапе исследования выявлено, что женщины с постинфарктным кардиосклерозом и МР были старше пациенток без МР. У больных ИБС развитие МР может быть обусловлено и дегенеративными изменениями, особенно в пожилом возрасте [23]. Однако независимой связи МР с возрастом у женщин не выявлено. Это позволяет утверждать, что возрастные изменения не играли ведущей роли в формировании МР у наших пациенток.
Достоверно не различающиеся индексы толщины МЖП и ЗСЛЖ, бóльшие индексы КДР ЛЖ и массы миокарда у женщин так же, как и у мужчин, свидетельствуют об эксцентрическом типе гипертрофии ЛЖ, характерном для больных этого типа.
Независимая связь МР с увеличением тяжести ХСН не вызывает вопросов; связь МР с индексом КДР ЛЖ свидетельствует о том, что ишемическая МР у женщин с постинфарктным кардиосклерозом связана в первую очередь именно с глобальным патологическим ремоделированием миокарда (вторым из перечисленных механизмов) [21].
Результаты изучения женской части когорты оказались противоположны результатам исследования мужской ее составляющей, в которой выявлена связь хронической МР со стенозами ПКА [21]. Это свидетельствует о различном, в зависимости от пола, вкладе коронарного атеросклероза в формирование МР у больных ИБС. Можно предположить, что различия эти обусловлены особенностями гормонального фона у женщин.
О гендерной кардиологии впервые заговорили около 10 лет назад в связи с четкой тенденцией снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у мужчин и роста ее у женщин. Причина этого, возможно, в том, что ранее ИБС рассматривалась как «мужская» болезнь: в клинические исследования включали преимущественно мужчин, профилактика и разработка подходов к лечению были ориентированы на них же. Однако данные, полученные при исследовании мужской части популяции, не могут быть автоматически экстраполированы на женщин: не все традиционные факторы риска развития ССЗ присущи полам в одинаковой степени. Кроме того, существуют такие специфические факторы риска, как дефицит тестостерона у мужчин, гормональная контрацепция у женщин [24]. Все это делает актуальным изучение особенностей ССЗ в зависимости от пола, и данные нашего исследования подтверждают необходимость именно такого подхода.
Практическая значимость наших результатов состоит в указании на важность профилактики глобального патологического ремоделирования у женщин с ИМ и своевременного восстановления кровотока в ПКА при реваскуляризации миокарда у мужчин.
Заключение
Хроническая умеренная и выраженная митральная регургитация у женщин с постинфарктным кардиосклерозом связана с глобальным ремоделированием левого желудочка, а у мужчин — преимущественно с локальным поражением миокарда, вызванным стенозом правой коронарной артерии.
