В развитии митральной регургитации (МР) при ишемической болезни сердца (ИБС) играют роль нарушения папиллярных мышц и хордального аппарата (в отсутствие значимого поражения створок митрального клапана — МК), наличие локальных нарушений сократимости миокарда и патологическое ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) с его дилатацией и расширением фиброзного кольца МК [1]. Сведения о связи МР с топикой ишемического поражения миокарда противоречивы: результаты одних исследований демонстрируют четкую связь МР с локализацией ишемии миокарда [1, 2], других — отсутствие таковой [3, 4]. Ремоделирование миокарда считается существенным патогенетическим фактором формирования МР. Известно, что компенсаторное ремоделирование миокарда могут вызывать не только постинфарктные изменения, но и хроническая гипоперфузия сегментов ЛЖ [5, 6]. Может ли хроническая гипоперфузия миокарда обусловливать и развитие ишемической МР у пациентов без инфаркта миокарда (ИМ)? Данные литературы о связи МР с локализацией коронарных стенозов немногочисленны и касаются в большей степени острых форм ИБС [3, 4]. При исследовании смешанной (мужской/женской) группы больных ИБС без ИМ связь между МР и локализацией поражения коронарного русла нами не выявлена [7], так же как и в смешанной группе больных с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) [8]. Однако после разделения больных с ПИКС по половому признаку у мужчин была выявлена связь МР со стенозами правой коронарной артерии [9], у женщин же связь МР с топикой коронарных поражений отсутствовала [10]. Мы предположили возможность влияния гендерного фактора на формирование МР и у больных ИБС без ИМ. Данных о связи МР с локализацией стеноза коронарных артерий у мужчин этой категории в доступной литературе мы не обнаружили, как и сведений о влиянии пола на механизм формирования МР у больных ИБС без ИМ.
Цель настоящего исследования: выявить факторы, с которыми связана МР у мужчин c ИБС без ИМ.
Материал и методы
Из 16 839 пациентов, включенных в «Регистр проведенных операций коронарной ангиографии» [11] с 1991 по 2012 г., отобраны и разделены на группы мужчины без ИМ с гемодинамически значимыми (более 75% просвета сосуда) коронарными стенозами по данным коронарографии (КГ): 66 пациентов с МР II степени и выше и 1001 пациент без МР. В исследование не включали мужчин с МР менее II степени, острым и анамнестическим ИМ, пороками сердца, неудовлетворительным качеством визуализации при эхокардиографии (ЭхоКГ). Проводили клиническое, комплексное ЭхоКГ обследование (одномерная, двухмерная, допплер- ЭхоКГ), определение липидного состава сыворотки крови, холтеровское мониторирование, селективную КГ по методу Judkins от 1967 г. Эхокардиографические синдромы диагностировали согласно стандартным критериям: систолическую функцию ЛЖ считали сниженной при фракции выброса (ФВ) ЛЖ менее 50%, диастолическую функцию — нарушенной при Е/А<1, дилатацию ЛЖ — при конечном диастолическом диаметре более 55 мм, МР ≥II степени при эффективной площади регургитационного отверстия ≥0,2 см2, регургитирующем объеме ≥30 мл [12]. Линейные показатели ЭхоКГ и массу миокарда, рассчитанную по формуле Devereux, индексировали к площади поверхности тела.
Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS, версия 11.5. Распределение переменных определяли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Для сравнения величин при их нормальном распределении использовали критерий t Стьюдента, при распределении, не являющемся нормальным, — непараметрический критерий Манна—Уитни. Показатели представлены в виде М±SD. При анализе качественных показателей использовали критерий χ2 Пирсона. Проводили многофакторный анализ — бинарный логистический регрессионный анализ с вычислением отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Различия оценивали как статистически значимые при р<0,05.
Результаты
Пациенты с МР были достоверно старше, среди них реже встречались курящие (табл. 1). По индексу массы тела, частоте отягощенной наследственности по ИБС, сахарного диабета и частоте артериальной гипертонии (АГ) группы не различались, однако тяжелая АГ (3-й степени) чаще встречалась у мужчин с МР. В этой группе чаще выявляли хроническую сердечную недостаточность (ХСН) более тяжелых (III—IV) функциональных классов (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) при более редких тяжелых (III—IV) ФК стенокардии напряжения по классификации Канадской ассоциации кардиологов. Уровни гемоглобина и триглицеридов у пациентов с МР были ниже, гипофункцию щитовидной железы у них выявляли чаще.
При анализе параметров ЭхоКГ (табл. 2) у пациентов с МР индексы линейных размеров полостей сердца и размер асинергии ЛЖ были больше, средняя ФВ ЛЖ — ниже, а нарушения систолической и диастолической функций ЛЖ, ритма сердца, дилатация ЛЖ и признаки атеросклеротического поражения аорты встречались чаще, чем в отсутствие МР. При достоверно не различающейся толщине стенок ЛЖ индекс массы миокарда у пациентов с МР был выше, чем у мужчин без МР. МР II степени отмечалась у 97% больных с МР, III степени — у 3%. По частоте выявления ложных сухожилий ЛЖ группы не различались.
Достоверных межгрупповых различий по локализации и распространенности поражений коронарного русла не выявлено (см. табл. 2).
По результатам многофакторного анализа независимую связь с МР продемонстрировали нарушения ритма сердца, увеличение индекса размера ЛП, более низкие ФВ ЛЖ и класс стенокардии напряжения, а также более старший возраст (табл. 3).
Обсуждение
Важность феномена МР при ИБС определяется ее прогностической ценностью: ишемическая МР служит независимым предиктором смерти от сердечно-сосудистых заболеваний с относительным риском от 1,5 до 7,5 [13]. В развитии МР при ИБС можно выделить 2 механизма: 1) глобальное патологическое ремоделирование ЛЖ с его дилатацией и расширением фиброзного кольца МК; 2) локальные нарушения сократимости миокарда (особенно его заднелатеральных сегментов), ведущие к натяжению хорд и недостаточному смыканию створок МК вследствие смещения папиллярных мышц, либо нарушения самих папиллярных мышц и хорд (их разрыв или дисфункция) [1]. В более ранних наших работах показано, что МР у женщин с ПИКС обусловлена глобальным патологическим ремоделированием ЛЖ [10], а у мужчин — поражением правой коронарной артерии [9]. Иными словами, у женщин преобладает первый механизм формирования МР, у мужчин — второй.
В наше исследование не были включены пациенты с незначительной МР, поскольку такая регургитация в ряде случаев считается физиологической, т. е. в группу с МР вошли только больные с патологической (умеренной и выраженной) регургитацией. В исследование не включали также больных с острыми формами ИБС, поскольку в этих случаях МР чаще имеет обратимый характер, особенно после успешной реперфузии [13]. По определению M.A. Borger и соавт., ишемической МР обязательно сопутствует нарушение локальной сократимости ЛЖ с наличием гемодинамически значимых коронарных стенозов, при этом створки и хорды МК не должны иметь значимого поражения [14]. Критерии включения в наше исследование удовлетворяли этому определению.
При сравнении клинико-функциональных параметров групп обратило внимание следующее несоответствие: у мужчин с МР чаще выявляли выраженную ХСН, дилатацию и снижение сократительной способности ЛЖ, несмотря на то что тяжелые ФК стенокардии напряжения у них встречались реже, а уровень триглицеридов был ниже. Это, а также отсутствие достоверных межгрупповых различий по данным КГ и отрицательная независимая связь МР с увеличением тяжести стенокардии напряжения указывают на то, что стеноз коронарных артерий не является ведущим фактором в формировании МР у больных этой категории. Независимая отрицательная связь МР и ФК стенокардии напряжения, возможно, также указывает на низкую значимость стеноза коронарных артерий в формировании МР у мужчин с ИБС без ИМ.
Развитие МР у больных ИБС может быть обусловлено и дегенеративными изменениями МК, особенно у пожилых пациентов [15]. То, что мужчины в группе с МР были старше, а также выявленная независимая связь МР с возрастом позволяют предполагать, что возрастные изменения вносили вклад в формирование МР у наших пациентов.
Тяжесть проявлений ХСН у мужчин с МР может быть обусловлена как систолической (более частое в этой группе снижение ФВ ЛЖ), так и диастолической левожелудочковой недостаточностью: в этой группе чаще выявляли диастолическую дисфункцию ЛЖ, более тяжелую (3-ю) степень АГ. Известно, что диастолическая дисфункция миокарда ведет к ухудшению и систолической его функции [16]. Этим объясняется более низкая ФВ ЛЖ в группе с МР.
Независимая связь МР с размером ЛП понятна и не вызывает вопросов. Почти восьмикратное увеличение риска МР при наличии нарушений ритма сердца свидетельствует о сильной связи этих факторов у мужчин с ИБС без ИМ. Наши результаты оказались сопоставимыми с результатами изучения смешанной группы больных ИБС без ИМ (и мужчин, и женщин), у которых МР тоже была связана с нарушениями ритма сердца и увеличением ЛП [7].
Заключение
Умеренная и выраженная митральная регургитация у мужчин с ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда не ассоциирована с топикой коронарного поражения, но связана с нарушениями ритма сердца, увеличением размера левого предсердия, снижением фракции выброса левого желудочка и функционального класса стенокардии напряжении, а также с более старшим возрастом.
