Транскатетерная имплантация биопротеза аортального клапана (TИАК) в настоящее время признана реальной альтернативой традиционному открытому протезированию аортального клапана (АК) у пациентов из группы высокого хирургического риска [1]. Многоцентровое рандомизированное исследование PARTNER US убедительно продемонстрировало преимущество TИАК (с использованием трансфеморального подхода) у больных из группы высокого хирургического риска и признанных неоперабельными пациентов по сравнению с традиционным открытым хирургическим вмешательством и терапевтической стратегией лечения [2].
В случае периферического сосудистого поражения бедренно-подвздошного или подключичного сегментов, в том числе выраженной извитости, тяжелого атерокальциноза со значительной потерей внутреннего просвета возможно выполнение антеградного протезирования с использованием трансапикального подхода, когда имплантация биопротеза осуществляется через верхушку левого желудочка (ЛЖ). Однако данный метод таит в себе вероятность специфических осложнений (массивное кровотечение, асинергия верхушечных сегментов) миокарда ЛЖ, что может неблагоприятно влиять на клинический исход и отдаленные результаты вмешательства.
Трансаортальный подход представляет собой альтернативный вариант техники TИАК, сочетающий в себе преимущества антеградного трансапикального доступа и относительно более высокий профиль безопасности, присущий транссосудистому подходу. Разработанный европейскими кардиохирургами, этот вариант позволяет избежать грозных осложнений, свойственных для трансапикального, трансфеморального и чресподключичного доступов, таких как острые и хронические осложнения со стороны ЛЖ (кровотечение из верхушки ЛЖ вследствие прорезывания кисетных швов; гипоакинезия, гематома, развитие ложной аневризмы верхушки ЛЖ; повреждение коронарной артерии или шунта, ятрогенная травма митрального клапана или восходящей аорты) [3—5], а также периферические сосудистые осложнения. Кроме того, использование данного доступа не оказывает при этом существенного влияния на респираторную функцию и минимизирует риск развития интраоперационного инсульта за счет отсутствия манипуляций в области дуги аорты [6, 7].
Основным фактором, наличие которого определяет преимущества трансаортального подхода над трансапикальным, является низкая фракция выброса ЛЖ, особенно вследствие нарушений сократимости передневерхушечных сегментов. Преимущества трансаортальной имплантации становятся очевидными также в случае выраженной асимметричной гипертрофии перегородки, кальциноза верхушки, вентрикулопластики в анамнезе и при наличии кальцинированного перикарда.
Данные исследования TRAVERCE (Trans-Apical surgical delivery of the Cribier-Edwards Aortic Bioprothesis Clinical Feasibilty) [8] и некоторых других [9] подтверждают мнение о несколько худших клинических результатах использования трансапикальной ТИАК по сравнению с иными подходами, свидетельствуя о необходимости строго дифференцированного отбора больных, у которых трансапикальный подход являлся бы методом выбора.
В настоящее время в странах Западной Европы более чем в 10 клинических центрах применяют трансаортальную имплантацию биопротеза АК у пациентов, которым по тем или иным причинам противопоказана трансфеморальная, чресподключичная или трансапикальная имплантация. Накопленный опыт составляет более 300 вмешательств.
Для сердечно-сосудистых хирургов трансаортальный доступ через восходящую аорту [10] при помощи кисетных швов аналогично тому, как это делается при канюляции аорты для начала искусственного кровообращения, является в техническом отношении хорошо отработанным и безопасным (рис. 1, см. цв. вклейку). Доступ осуществляется как через классический стернотомный разрез, так и с использованием мини-стерно- (преимущественно) и мини-торакотомии [11].
Основным противопоказанием служит наличие чрезмерно кальцинированной («фарфоровой») аорты, хотя даже в случае тяжелого распространенного кальциноза восходящей аорты возможно определить место безопасной канюляции аорты, используя данные мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). В исключительных случаях прибегают и к использованию канюляции брахиоцефального ствола. Особую осторожность необходимо проявлять при повторных вмешательствах у пациентов после операции коронарного шунтирования — КШ (с аутовенозными коронарными шунтами или с маммарокоронарным шунтом), технические этапы которых должны тщательно планироваться. Самое грозное осложнение при трансаортальной TИАК — расслоение аорты I типа.
Клинический случай. Пациент Л., 91 года, поступил в отдел сердечно-сосудистой хирургии с диагнозом: атеросклероз аорты и коронарных артерий (многососудистое поражение с вовлечением ствола левой коронарной артерии). Ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия напряжения II функционального класса (ФК). Атеросклеротический аортальный порок сердца: критический стеноз устья аорты. Гипертоническая болезнь III стадии. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II ФК по классификации NYHA. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. Узловой зоб, эутиреоз. Киста правой почки. Эмфизема легких, диффузный пневмосклероз.
При многососудистом поражении коронарных артерий и критическом аортальном стенозе у пациентов, не являющихся подходящими кандидатами для предоперационного стентирования, оптимальной тактикой мы считаем одномоментное КШ без этапа искусственного кровообращения (off-pump) и TИАК, что позволяет сократить продолжительность хирургического вмешательства и потенциальные неблагоприятные эффекты длительного пережатия аорты.
В соответствии с этими принципами у данного пациента было выполнено гибридное хирургическое вмешательство: операция многососудистого КШ off-pump в сочетании с транcаортальной имплантацией биопротеза АК Edwards Sapien №26.
Предоперационное планирование проводилось по данным МСКТ, которая позволяет выбрать как оптимальное место доступа (пункция восходящего отдела аорты на расстоянии ≥6 cм от аортального кольца), так и адекватный размер протеза.
Описание операции. Под эндотрахеальным наркозом выполнены срединная стернотомия, канюляция аорты и правых отделов сердца. С использованием микрохирургической техники выполнены дистальные анастомозы аутовен с огибающей артерией, правой коронарной артерией, анастомоз с передней нисходящей артерией. Наложены 3 проксимальных анастомоза аутовенозных шунтов с аортой. Анастомозы проходимы, герметичны. Одномоментная чрескожная пункция левой общей бедренной артерии. Установлен интродьюсер, по мягкому проводнику в восходящий отдел аорты проведен диагностический катетер. Выполнена диагностическая аортография, выбрана оптимальная проекция для имплантации. Турникеты кисетных швов ослаблены, выполнена пункция аорты, установлен интродьюсер 6F. Через интродьюсер с помощью катетера Amplatzer Left 1 в ЛЖ проведен мягкий гидрофильный проводник, который затем сменен на супержесткий Amplatz Super Stiff с помощью катетера Judkins. Смена интродьюсера 6F на интродьюсер 24F. Введена система для баллонной вальвулопластики АК Edwards Ascendra. Выполнена баллонная вальвулопластика АК 20F баллоном на фоне тахистимуляции под контролем ангиографии и эхокардиографии — ЭхоКГ (рис. 2). Удаление системы Ascendra. Выполнен «кримпинг» биопротеза АК Edwards Sapien с помощью специального обжимающего устройства. На супержестком проводнике в позицию АК введен (рис. 3), позиционирован и имплантирован на фоне тахистимуляции, под контролем транспищеводной ЭхоКГ, баллон-расширяемый биопротез АК Edwards Sapien №26 (рис. 4). По данным транспищеводной ЭхоКГ, выполненной после конт-рольной ангиографии, отмечена удовлетворительная функция биопротеза АК, параклапанных регургитаций не обнаружено. Удаление системы доставки, проводника, интродьюсера. Кисетные швы затянуты. Введение протамина. Гемостаз. Дренирование средостения, перикарда, левой плевральной полости. Послойное ушивание раны. Асептические повязки.
Послеоперационный период. В течение 24 ч после операции пациент находился в отделении интенсивной терапии. Состояние пациента было стабильным, приступов стенокардии, недостаточности кровообращения, дыхательной и почечной недостаточности не отмечалось. Продолжительность послеоперационного периода в стационаре составила 9 дней. Пациент вернулся к своей трудовой активности.
Данные постоперационной ЭхоКГ: успешная имплантация биопротеза АК без признаков регургитации, максимальная скорость потока через АК 2,2 м/с, пиковый градиент давления на протезе 20 мм рт.ст., средний — 9 мм рт.ст. Через 1 нед после вмешательства было отмечено увеличение фракции выброса ЛЖ до 38%.
Обсуждение. ТИАК в настоящее время является альтернативой у неоперабельных больных или пациентов из группы высокого хиругического риска [12]. Выбор оптимального доступа зависит от многих факторов. Трансфеморальный подход является базисным в зависимости от состояния подвздошных артерий. Пациентам с патологией подвздошных артерий показан трансапикальный подход, однако этот доступ связан с возможностью хирургических осложнений (кровотечение, ложная аневризма, травма коронарных артерий), критически сказывающихся на результатах и состоянии пациента.
Первый опыт трансаортальной имплантации был представлен V. Bapat и соавт. [13], которые использовали биопротез АК Edwards Sapien, и R. Bauernschmitt и соавт., G. Bruschi и соавт. [14, 15], применявшими биопротез АК CoreValve. В настоящее время данный подход используется только у пациентов, которым противопоказано применение трансфеморального и трансапикального доступов.
По сравнению с трансапикальным подходом трансаортальный подход имеет следующие преимущества: верхняя мини-стернотомия более благополучно переносится пациентами с минимальным затруднением дыхательной функции, без затрагивания диафрагмы. В сравнении с трансапикальным доступом данный метод позволяет избежать вскрытия левой плевральной полости и необходимости установки плеврального дренажа. Для лечения послеоперационного болевого синдрома из-за повреждения межреберных нервов или смещения ребра после передней мини-торакотомии часто требуются бо'льшие усилия, чем после мини-стернотомии; гемостаз восходящей аорты с легкостью достигается после удаления катетеров, даже в случае истончения стенки аорты. Это общепринятое место канюляции аорты для начала искусственного кровообращения. Аортальные канюли по размерам сопоставимы с системой Edwards Ascendra. Напротив, гемостаз верхушки сердца в ряде случаев является крайне проблематичным, а истончение стенки желудочка служит противопоказанием к использованию данного подхода; у пациентов с очень низкой фракцией выброса сдавливание гематомой или миокардиальными стяжками узлов верхушки ЛЖ может привести к еще большему уменьшению контрактильного резерва; ретроградное прохождение АК мягким проводником осуществить довольно просто, так как близкая к АК ориентация пункционной иглы позволяет осуществить точную установку катетера под контролем ЭхоКГ.
Малое расстояние между местом пункции восходящей аорты и АК создает стабильную основу для имплантации по сравнению с другими подходами, что особенно важно в случае горизонтально расположенной аорты или асимметричного кальциноза АК. Аналогично трансапикальному подходу в сравнении с трансфеморальным облегчаются манипуляции в ходе имплантации биопротеза АК.
В случае угрожающих осложнений (разрыв фиброзного кольца, миграция клапана, окклюзия коронарных устьев) возможна быстрая конверсия в открытое хирургическое вмешательство посредством расширения стернотомного разреза.
В сравнении с трансфеморальным подходом трансаортальный доступ исключает манипуляции в дуге аорты, тем самым сводится к минимуму риск атеротромботических эмболий и неврологических нарушений. Тщательное предоперационное исследование восходящей аорты с помощью МСКТ дает возможность выбрать наиболее свободную от атеросклеротического процесса зону
для пункции аорты, что в сочетании с использованием внутрисосудистых ловушек позволяет минимизировать риск инсульта.
Применение трансаортального доступа сопровождается меньшими летальностью и частотой развития осложнений (инсульт, миграция протеза, конверсия, осложнения в области доступа и т.д.) по сравнению с результатами исследования PARTNER (когорта A) при сопоставимых клинических характеристиках пациентов [V. Bapat, Edwards Sapien Valve; N. Moat, Medtronic CoreValve, STS 2011]. Преимущества данного доступа проявляются также в технической простоте установки эмболической ловушки и высокой степени контролируемости системы доставки во время позиционирования и имплантации биопротеза АК.
Описанный гибридный хирургический подход в лечении пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий и критическим аортальным стенозом с одномоментным выполнением КШ и TИАК представляет собой удачную альтернативу сочетанному открытому хирургическому вмешательству.
Нами выполнена первая на территории Российской Федерации и стран СНГ успешная операция ТИАК с использованием трансаортального доступа. Зарубежный опыт свидетельствует о безопасности и эффективности данного доступа, а также указал на возможность использования такого подхода вместо трансапикального у тщательно отобранных пациентов [16]. Трансаортальный подход имеет значительные преимущества по сравнению с подключичным и трансапикальным доступами у крайне тяжелых, тучных пациентов, в случае выраженной гипертрофии сердца, дисфункции ЛЖ, истончения стенки ЛЖ, при противопоказаниях к боковой торакотомии, повторных вмешательствах. При соблюдении ряда предосторожностей трансаортальная имплантация биопротеза АК возможна даже при наличии «фарфоровой» аорты [17]. Для оценки долгосрочных результатов использования метода необходимы многоцентровые рандомизированные исследования различных подходов при TИАК [18].
Мы полагаем, что использование трансаортального подхода приведет к расширению возможностей выполнения TИАК у пациентов с аортальным стенозом и сопутствующим поражением магистральных коронарных артерий, не позволяющим применить транссосудистый доступ, а также у больных с сопутствующей постинфарктной дисфункцией ЛЖ. Будущее методики видится в эволюции ретракторов и прочего инструментария, минимизации размеров доставляющего устройства, улучшении управляемости и гибкости системы доставки, создании специального порта-интродьюсера, более широком использовании противоэмболических ловушек.
