В своей повседневной клинической практике российские врачи нередко используют препарат лаппаконитина гидробромид (аллапинин) для удержания синусового ритма у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП).
Этот препарат, разработанный в СССР в конце 70-х г. ХХ века, представляет собой бромистоводородную соль алкалоида лаппаконитина, получаемого из растительного сырья.
По данным С.Г. Канорского и соавт., в начале 90-х г. ХХ века лаппаконитин в сочетании с соталолом или амиодароном получали 45% пациентов с ФП, а спустя 15 лет — 59% [1]. По нашим данным, среди пациентов с ФП, поступающих в городскую клиническую больницу №29 г. Москвы, частота применения лаппаконитина при ФП в настоящее время составляет около 25%.
Вместе с тем в вопросе о необходимости использования этого препарата существует неоднозначность. Препарат не упоминается в руководстве Европейского общества кардиологов (ЕОК) по лечению ФП [2], а в Российских национальных рекомендациях по лечению ФП [3] лаппаконитина гидробромид предлагается использовать в нескольких случаях. Во-первых, лаппаконитин наряду с амиодароном, флекаинидом, ибутилидом, соталолом рекомендован «перед выполнением электрической кардиоверсии для повышения ее эффективности и предупреждения рецидивов ФП» (класс IIa C). Во-вторых, возможность использования лаппаконитина следует рассмотреть «у больных без серьезного структурного заболевания сердца для удержания синусового ритма» (класс IIa C).
Вместе с тем несмотря на довольно высокий класс рекомендаций, присвоенных препарату в российском руководстве, авторы отмечают, что данные о его высокой эффективности получены в «сравнительно немногочисленных нерандомизированных исследованиях». Однако при этом лаппаконитина гидробромид входит в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), в том числе в последний, утвержденный распоряжением правительства РФ на 2014 г. [4].
Таким образом, остается окончательно неясной доказательная база для использования препарата лаппаконитин в клинической практике, особенно с учетом его отсутствия в рекомендациях ЕОК.
Цель этого обзора состоит в изучении доказательной базы использования препарата лаппаконитина гидробромид у пациентов с ФП и в попытке понять причину несоответствия российских и европейских клинических руководств.
Поиск материалов, посвященных изучению применения лаппаконитина у пациентов с ФП, проводился в сети Интернет в поисковых системах по запросам «аллапинин», «лаппаконитина гидробромид», на сайте Национальной медицинской библиотеки национального института сердца США (ресурс Pubmed.gov), а также по ссылкам, относящимся к лаппаконитину, приведенным в тексте российских руководств по лечению ФП. Кроме того, поиск проводился на сайте www.allapinin.ru, поддерживаемом производителем препарата.
Результаты поиска на сайте Национальной медицинской библиотеки Национального института сердца США. В ресурсе Pubmed.gov. по запросу «allapinin» было найдено 55 материалов, по запросу «lappaconitine» — 71 материал, а по запросу «lappaconitine hydrobromide» — 11. Большинство найденных материалов представляет собой отчеты об изучении фармакокинетики и фармакодинамики, механизма действия лаппаконитина гидробромида, а также о воздействии этого антиаритмического препарата IС класса на желудочковые аритмии. В этом списке обнаружено всего 3 работы, посвященных изучению действия лаппаконитина при ФП. Одна из них была посвящена изучению механизма антиаритмического действия препарата при ФП [5], вторая являлась обзором исследований препарата при различных нарушениях ритма, включая ФП [6], в третьей были представлены результаты клинического исследования. Надо отметить, что эта работа [7] также носила экспериментальный характер. В ней проверялась эффективность воздействия различных антиаритмических препаратов (аллапинин, этацизин, ритмилен, хинидин, пропранолол и финоптин) как в виде монотерапии, так и в комбинациях при ФП, вызванной чреспищеводной электрокардиостимуляцией, у 44 пациентов. Как указывалось авторами в заключении, полученные данные способствовали выбору алгоритма для предупреждения пароксизмов ФП.
История изучения лаппаконитина гидробромида при ФП. Изучение препарата началось в 80-е гг. прошлого века, и не все оригинальные данные о тех работах доступны сейчас.
Поэтому важным источником информации о тех ранних работах стал обзор, доступный на сайте www.allapinin.ru [8].
Работы по изучению лаппаконитина начались в 1983 г. в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова. Препарат использовали у 78 пациентов (из них у 19 была пароксизмальная, у 3 — постоянная ФП), изучая его фармакодинамику и эффективность при различных нарушениях ритма сердца. Изучали возможности лаппаконитина купировать аритмию.
У пациентов с пароксизмальной ФП внутривенное введение 30 мг препарата устраняло аритмию через 90 мин только у 9 (47%) пациентов, из-за чего был сделан вывод, что «аллапинин как средство купирования пароксизмальной мерцательной аритмии не может составить конкуренцию ряду известных препаратов, вводимых внутривенно, но представляет альтернативу использования этих препаратов, а также хинидина для купирования приступов приемом внутрь». Изучение способности препарата устранять постоянную ФП в этой части работы (3 пациента) можно считать наблюдением единичных случаев.
В этой части работы проводилось также сравнение эффективности лаппаконитина с хинидином и ритмиленом.
В обзоре указывается, что у 15 пациентов с пароксизмальной ФП «аллапинин в дозе 100 мг/сут значительно превосходил по эффективности хинидин в суточной дозе 1,2 г и был несколько более активен по сравнению с ритмиленом в средней дозе 600 мг/сут». При этом ни методики исследования, ни результатов, выраженных в цифрах, не приводится.
На следующем этапе исследования (1985 г.) было изучено состояние 114 пациентов (из них 33 с пароксизмальной ФП).
Для исследования были отобраны 25 пациентов, «у которых применение обычных антиаритмических препаратов (β-адреноблокатор, хинидин, дизопирамид, кордарон) и их комбинации не давали эффекта». Этим пациентам после отмены других антиаритмиков назначали лаппаконитин в разных дозах (8 пациентам — 50—100 мг/сут 7 пациентам — 150 мг/сут).
За время наблюдения — от 3 до 18 дней — определяли число приступов ФП за сутки; было выявлено, что у 16 (64%) пациентов приступы полностью отсутствовали. Отсутствие возможности детально изучить дизайн и методы исследования не позволяет ответить на несколько важных вопросов, без которых невозможно оценить реальную эффективность лаппаконитина: 1) по каким критериям лечение другими антиаритмиками было признано неэффективным; 2) по каким признакам пациентам назначались разные дозы препарата; 3) почему оценка длительности антиаритмического эффекта препарата проводилась в такие разные сроки.
Другие небольшие работы по изучению эффекта лаппаконитина гидробромида при ФП. В других работах, посвященных изучению лаппаконитина при ФП, также встречаются неясности изложения. Так, в статье Ю.Н. Замотаева и соавт. [9], где в изучаемой группе из 64 мужчин 48—65 лет были 18 пациентов с пароксизмальной ФП, «купирующий эффект» лаппаконитина за 3 нед лечения наблюдался у 78% пациентов. При этом в заключении указывается, что этот эффект касался «предупреждения пароксизмов». Впрочем, изучаемая группа была настолько малой, что это не позволяет делать определенные выводы о клинической эффективности препарата.
Неоднородность группы и небольшой объем выборки также делают проблематичным клиническое использование результатов диссертационной работы О.А. Дмитриевой [10].
В одной из частей этой работы 20 пациентов (средний возраст 41 год) «с нарушениями ритма сердца и сопутствующей дисфункцией синусного и/или атриовентрикулярного узлов» получали лаппаконитин в дозе 37,5—50 мг/сут. Пароксизмальная ФП была у 6 пациентов этой группы. Отмечено, что если исходно частота эпизодов ФП за сутки составляла 4±0,02, то на фоне приема лаппаконитина эпизодов ФП не было (p<0,05). При этом длительность приема препарата не указана.
Результаты еще одной небольшой работы, в которой изучался лаппаконитин по сравнению с другими антиаритмическими средствами для предупреждения пароксизмов ФП, представлены в обзоре С.Ф. Соколова [11], а также в его докладе на симпозиуме «Медикаментозная терапия нарушений ритма сердца» в рамках 5-го Всероссийского съезда аритмологов в июне 2013 г. [12].
В презентации к этому выступлению указана ссылка на диссертационную работу Г.Н. Алиханова [13]. В этой работе перекрестное сравнение хинидина бисульфата (750—1000 мг/сут), дизопирамида фосфата (400—600 мг/сут) и лаппаконитина гидробромида показало, что число приступов ФП за сутки через 7 дней было достоверно меньше при использовании лаппаконитина — 0,14 против 0,37 при приеме хинидина и 0,32 при приеме дизопирамида (р<0,05).
В упоминаемом уже обзоре [11] есть ссылка на результат еще одного небольшого исследования, представленного в виде тезисов в 1993 г. на I Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Бомонина Е.В. и соавт. «Эффективность аллапинина, этацизина и кордарона в предупреждении приступов мерцательной аритмии: открытое рандомизированное параллельное сравнение»). К сожалению, ни самого текста тезисов, ни статьи по этим материалам обнаружить не удалось. В этой работе пациентам с пароксизмальной ФП назначали либо лаппаконитин (средняя доза 109±27 мг/сут), либо этацизин (158±19 мг/сут), либо амиодарон в дозе 90±35 мг/сут, а затем 340±173 мг/сут. В каждой группе было по 30 пациентов. Оценка эффективности проводилась через 90 дней. За этот срок в группе лаппаконитина остались около 50% пациентов без пароксизмов ФП, в группе пациентов, принимавших амиодарон, — около 25% (р=0,08), а в группе принимавших этацизин – около 20% (р<0,05 по сравнению с лаппаконитином). Таким образом, был сделан вывод, что лаппаконитин по сравнению с этацизином, но не с амиодароном, может достоверно удлинять время до первого рецидива ФП.
Кроме того, что сама эта работа в силу малой мощности, как и ранее описанные, не может служить основанием для клинического использования лаппаконитина, вызывает вопрос другой факт. В заключении к обзору указано, что показанием к использованию лаппаконитина может быть ФП «у больных с отсутствием органических заболеваний сердца». При этом в приведенной выше работе среди пациентов, принимавших лаппаконитин, более чем у 70% была стенокардия, а 17% перенесли инфаркт миокарда (ИМ) или имели хроническую сердечную недостаточность (ХСН).
Исследование антиаритмической активности лаппаконитина с несколько бо'льшим числом пациентов провели Ф.К. Рахматуллов и соавт. [14]. Целями этого исследования были, во-первых, разработка алгоритмов антиаритмической терапии при ФП, а во-вторых, «оценка эффективности и побочных проявлений соталекса, пропанорма, аллапинина, комбинации соталекса с пропанормом и соталекса с аллапинином у больных с адренергической и вагусной ФП». Были обследованы 137 пациентов с частыми пароксизмами ФП (75 с адренергической формой ФП, 62 с вагусной формой ФП). Эффективность изучаемых препаратов оценивали с помощью электрофизиологического исследования (ЭФИ) на фоне лечения (длительность которого не приводится).
При адренергической форме ФП 24 пациента получали лаппаконитин в виде монотерапии и 24 — лаппаконитин в комбинации с соталексом. При этом, по данным ЭФИ, «профилактическое действие» при использовании лаппаконитина было выявлено у 5 (21%) пациентов, а при сочетании с соталексом — у 8 (33%).
При вагусной форме ФП лаппаконитин в виде монотерапии получал 21 пациент, а в сочетании с соталексом — 26. Эффективность контроля ритма, оцененная с помощью ЭФИ, была выявлена у 6 (29%) пациентов, принимавших лаппаконитин, и у 9 (35%) пациентов, принимавших комбинацию с соталексом. Важно отметить, что эти же показатели для других препаратов и их сочетаний были сопоставимыми — от 21 до 41% (статистического сравнения этих показателей не проводилось). Таким образом, по представленным результатам сложно судить о преимуществах какой-то из применявшихся схем лечения.
В печати отражены результаты еще одного открытого нерандомизированного одноцентрового наблюдательного исследования [15], в котором пациенты с «высокосимптоматичной персистирующей ФП» получали препараты IC класса: лаппаконитин в средней дозе 67±12 мг/сут (n=28) или пропафенон в дозе 385±44 мг/сут (n=24), или этацизин в средней дозе 126±20 мг/сут (n=25). Через 12 мес частота сохранения синусового ритма в этом исследовании на фоне приема лаппаконитина, пропафенона или этацизина составляла 64, 38 и 44% соответственно, а среднее число кардиоверсий за этот период было 5,4±2,6; 4,8±3,0 и 5,5±3,3 соответственно.
В публикации не представлено статистического сравнения исходных данных и нет сведений о статистическом различии полученных результатов. Это обстоятельство с учетом дизайна работы также не может быть основанием для того, чтобы сделать выводы об антиаритмической эффективности лаппаконитина.
В следующей работе антиаритмическая эффективность лаппаконитина при ФП изучалась у пациентов в периоперационном периоде коронарного шунтирования (КШ) [16].
Это исследование представляло собой ретроспективный анализ историй болезни 112 пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФП в анамнезе, подвергнутых КШ. Ряд пациентов (n=43) получали только β-адреноблокатор метопролол (25—100 мг/сут), другим в дополнение к β-адреноблокатору за 7—8 дней до операции назначался лаппаконитин (n=39) в дозе 75 мг/сут до операции и 25—37,5 мг/сут после операции или амиодарон (n=30) по общепринятой схеме. Применение антиаритмических препаратов продолжалось в течение 10—12 дней. За это время пароксизмы ФП не возникли у 5% пациентов, получавших только β-адреноблоктор, у 47%, принимавших амиодарон, и у 77% пациентов, принимавших лаппаконитин. Описание статистического различия этих значений в работе ограничено упоминанием «р<0,05», но без пояснений, касается оно различий между группами лаппаконитина и амиодарона или имеются в виду различия при сравнении дополнительного антиаритмического лечения с одним β-адреноблокатором. При этом в заключении указано, что «при сравнении антиаритмической активности аллапинин достоверно превосходит амиодарон». В целом ретроспективный характер этой работы требует проведения проспективного исследования для проверки достоверности полученных результатов.
Единственное исследование лаппаконитина гидробромида при ФП с участием более 100 пациентов. Как указано в обзоре исследований [11], в 80-х — начале 90-х гг. прошлого века в Институте кардиологии им. А.Л. Мясникова в рамках различных научно-исследовательских программ лаппаконитин назначался 883 пациентам. Из них у 385 была пароксизмальная, у 115 — персистирующая форма ФП. Результаты длительного наблюдения за этими пациентами были представлены С.Ф. Соколовым в докладе на 5-м Всероссийском съезде аритмологов 13—15 июня 2013 г. [12]. Для длительного наблюдения отбирались только те пациенты, у которых «аллапинин был эффективен в коротком курсе лечения».
В группе длительного наблюдения были 123 пациента (женщины 34%; средний возраст 57±10 лет; ИМ или ХСН — у 15%).
Медиана длительности наблюдения составила 24 мес (при 95% доверительном интервале — ДИ от 22 до 26,4 мес). Исчезновение антиаритмического эффекта в течение 1 года наблюдения на фоне приема лаппаконитина составило 8,9%, а при комбинированном лечении — 4,5%.
Сам наблюдательный характер этой работы, отбор пациентов по эффективности лаппаконитина, отсутствие статистического анализа результатов не позволяют использовать ее результаты для заключения об антиаритмической эффективности препарата и возможности его использовать в клинической практике.
Исследования с лаппаконитином гидробромидом, упоминающиеся в списке литературы к Российским национальным рекомендациям по лечению ФП. «Длительное применение после кардиоверсии… лаппаконитина гидробромида (аллапинина)… характеризуется результатами немногочисленных и небольших открытых исследований», — говорится в тексте Российских рекомендаций по диагностике и лечению ФП. При этом в тексте есть ссылки на 8 источников, связанных с упоминанием лаппаконитина.
Два из них — руководство и справочник, еще два посвящены изучению фармакокинетики препарата. Еще одна работа — упоминавшийся выше обзор [6], и еще одна посвящена «влиянию лаппаконитина на функцию предсердно-желудочковой проводящей системы сердца». Таким образом, есть два оригинальных исследования с лаппаконитином при ФП, на которые ссылаются авторы Российских рекомендаций.
Первая — кандидатская диссертационная работа М.М. Кадыровой [17]. Цель этой работы состояла в том, чтобы «изучить клиническую эффективность и гемодинамические влияния… аллапинина у больных с постоянной формой мерцательной аритмии до и после восстановления синусового ритма в сравнении с хинидином бисульфатом», а одной из задач было «наблюдение за частотой возникновения рецидивов мерцательной аритмии в течение 12 мес на фоне постоянного приема изучаемых антиаритмических препаратов». В исследование, которое проводилось в 1988—1989 гг. в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, не включались женщины, лица старше 60 лет, пациенты с длительностью ФП более 36 мес, с частыми (>1 раза в 3 мес) пароксизмами ФП, с ХСН IIB—III стадии, тиреотоксикозом, сахарным диабетом (СД), хронической почечной и печеночной недостаточностью, хронической церебрально-сосудистой недостаточностью, а также некоторые другие группы пациентов. В исследование, которое по дизайну было открытым рандомизированным сравнительным в параллельных группах, были включены 75 мужчин с мерцанием-трепетанием предсердий. Все пациенты были «случайным методом» разделены на 2 группы: лаппаконитина (n=38) в дозе 1,5 мг на 1 кг массы тела (средняя доза 121±15 мг/сут) и хинидина бисульфата (n=37) в дозе 12,5 мг на 1 кг массы тела (средняя доза 870±130 мг/сут). Всем пациентам проводилась попытка восстановления синусового ритма с помощью 5—6-дневного курса изучаемых препаратов, а в случае отсутствия эффекта — электроимпульсной терапии (ЭИТ).
Медикаментозное восстановление синусового ритма отмечалось у 13% пациентов, принимавших лаппаконитин, и у 11% — принимавших хинидин. При этом у 2 (5%) пациентов в группе лаппаконитина ЭИТ осложнилась развитием фибрилляции желудочков. Анализ антиаритмического эффекта в короткий период, проводившийся с помощью мониторирования электрокардиограммы, показал, что в группе лаппаконитина (n=25) в 1-е сутки после восстановления ритма пароксизмы ФП регистрировались у 16%, а на 7-й день — у 9% пациентов, а в группе хинидина (n=20) —у 36 и 20% соответственно. Статистическое сравнение между группами по этому показателю в работе не приводится.
Длительное наблюдение показало, что в группе лаппаконитина (n=36) синусовый ритм через 1 мес сохранялся у 84%, через 3 мес — у 62%, через 6 мес — 57%, и через 12 мес — у 57% пациентов. В группе хинидина (n=34) синусовый ритм в те же сроки сохранялся у 71, 58, 52 и 36% соответственно. Различие через 12 мес между группами было статистически значимым (р<0,01).
При относительно «положительном» для лаппаконитина результате этого исследования надо отметить важные его ограничения, которые обязательно следует учитывать в формулировании показаний к приему препарата Так, в исследовании лаппаконитин был изучен только у мужчин моложе 60 лет с нечастыми пароксизмами ФП, без СД и некоторых других заболеваний. Исследование проводилось 25 лет назад, и тогда хинидин мог считаться приемлемым препаратом для сравнения, а сейчас он не используется в клинической практике.
Несмотря на указанные ограничения, результаты этой работы в тексте Российских рекомендаций прокомментированы так: «В условиях постоянного приема лаппаконитина у 57% больных сохраняется синусовый ритм в течение 1 года после кардиоверсии. Такой показатель эффективности убеждает в целесообразности использования препарата в этих целях, а его назначение перед ЭИТ потенциально способно снизить риск немедленных и ранних рецидивов».
Надо напомнить, что эта работа в Российских рекомендациях фигурирует как автореферат диссертации. Совсем недавно она была напечатана в виде статьи [18]. Следует отметить, что более поздний вариант несколько отличается от раннего. Так, в позднем анализе в каждой группе на одного пациента меньше. При этом в раннем варианте длительность ФП в группах лаппаконитина и хинидина составила 12 и 11 мес соответственно (р>0,05), а в позднем — 24 и 9 мес соответственно (р<0,008). В позднем варианте нет данных о половой принадлежности пациентов и не указано, что среди них не было женщин. В раннем варианте указано, что наличие СД было критерием исключения, а в позднем СД был у 2 пациентов в группе лаппаконитина и у 5 в группе хинидина. Некоторое различие между работами есть и в результатах: так, в раннем варианте число пациентов с сохранившимся синусовым ритмом в группе лаппаконитина через 1, 3, 6 и 12 мес составило 31, 23, 21 и 21 соответственно, а в позднем — 32, 25, 22 и 22 соответственно (хотя исходное число пациентов в позднем варианте было меньше). Эти же значения в группе хинидина совпадают в разных версиях работы.
Важно отметить, что в позднем варианте результаты исследования дополнены новыми данными. Так, относительный риск (ОР) приема лаппаконитина против хинидина составляет 0,58 (при 95% ДИ от 0,37 до 0,91; р<0,02). При исключении из анализа пациентов, выбывших из-за побочных действий хинидина, ОР становится статистически незначимым — 0,62 (при 95% ДИ от 0,39 до 1,0; р=0,052).
В заключении к позднему варианту работы указывается, что лаппаконитин не уступает хинидину по эффективности предотвращения рецидивов персистирующей формы ФП после восстановления синусового ритма.
Еще одним оригинальным исследованием, ставшим основанием для включения лаппаконитина в Российские рекомендации, было исследование А.Л. Сыркина и соавт. [19]. Из 157 пациентов, наблюдавшихся в этом исследовании, у 105 была пароксизмальная ФП. Как указано в тексте, «для сохранения синусового ритма больным с пароксизмальной ФП назначали атенолол или аллапинин, или соталол в средних дозах 75—100, 37,5—75 и 80—160 мг/сут соответственно, либо амиодарон в дозе 200 мг/сут». Наиболее важная особенность этой работы состояла в том, что она была посвящена не сравнению антиаритмического эффекта препаратов, а «…оценке возможности прогнозирования успеха антиаритмической терапии». Авторы специально указывают: «Так как целью исследования не являлось сравнение эффективности отдельных антиаритмических препаратов, поддерживающую антиаритмическую терапию назначали произвольно в соответствии с клинической ситуацией». Таким образом, это исследование в отношении антиаритмической эффективности лаппаконитина можно считать наблюдательным. В результате этого наблюдения через 4—5 дней лечения наибольшая антиаритмическая эффективность отмечалась у атенолола — 57%. Для лаппаконитина этот показатель был 48%, для соталола — 26%, а для амиодарона (через 10—12 дней) — 38%. Таким образом, дизайн и результаты этого исследования не дают оснований использовать лаппаконитин при ФП.
Вместе с тем в тексте Российских рекомендаций со ссылкой на эту работу указано: «В сравнительно немногочисленных нерандомизированных исследованиях при пароксизмальной ФП аллапинин оказался весьма эффективен. Так, в одном из небольших открытых сравнительных исследований его эффективность составила 48% и оказалась более высокой, чем у амиодарона и соталола».
Обсуждение результатов обзора клинических исследований. Современные принципы лечения и подходы к ведению пациентов при большинстве самых разных заболеваний описаны в специально созданных для этого документах — руководствах. Большинство основных положений этих руководств разработаны на основании результатов крупных клинических рандомизированных исследований. Поэтому есть несомненные основания считать, что следование этим руководствам приведет к более качественному лечению пациентов и улучшению его результатов. Основываясь на руководствах, которые разработаны экспертами ЕОК, специалисты Российского кардиологического общества (РКО) формулируют собственные национальные рекомендации. В большинстве положений эти документы совпадают, но по редким пунктам расходятся. В настоящем обзоре была предпринята попытка понять причину одного из таких расхождений, а именно, наличие в руководствах РКО по лечению ФП рекомендаций использовать препарат лаппаконитина гидробромид для поддержания синусового ритма. При этом в руководствах ЕОК данный препарат не упоминается. Обзор исследований по оценке антиаритмического эффекта лаппаконитина позволил бы оценить наличие у этого препарата достаточной доказательной базы для того, чтобы понять обоснованность его упоминания в руководствах РКО.
Кратко резюмируя результаты обзора клинических исследований, можно сделать вывод, что, присутствуя на отечественном рынке более 25 лет, лаппаконитин остается плохо изученным препаратом. Несмотря на то что препарат входит в перечень ЖНВЛП, не было ни одного проспективного исследования, в котором лаппаконитин принимали бы более 100 пациентов с ФП, а всего более чем за 25 лет в 10 исследованиях чуть более 400 пациентов с ФП принимали лаппаконитин. Только одно исследование было рандомизированным, но в нем участвовали только мужчины моложе 60 лет, число пациентов было малым, а лаппаконитин в нем сравнивался с хинидином, который в настоящее время в клинической практике не используется как средство поддержания синусового ритма. Впрочем, во многих других исследованиях лаппаконитин также сравнивался с препаратами, которые не входят в число рекомендованных для лечения ФП.
Анализ исследований с лаппаконитином также заставляет обратить вниманиена то, что в работах использовались различные дозы препарата — от 37,5 до 150 мг/сут.
Заключение
Обзор клинических исследований, посвященных изучению антиаритмического эффекта лаппаконитина гидробромида (аллапинина) для удержания синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий, показывает, что методика их проведения, а также результаты, которые в них представлены, не дают достаточно убедительных оснований для использования препарата в клинической практике. Создается впечатление, что эксперты Российского кардиологического общества, создавая дополнения к существующему руководству по лечению фибрилляции предсердий или новое руководство, не учитывают, что в настоящее время нет ни одного исследования, которое позволило бы включить лаппаконитин в список препаратов для лечения фибрилляции предсердий и в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
При том что в некоторых исследованиях была выявлена тенденция лаппаконитина способствовать удержанию синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий, для подтверждения этих тенденций требуется проведение крупного рандомизированного слепого исследования, в котором лаппаконитина гидробромид (аллапинин) сравнивался бы с современными антиаритмическими средствами.
Автор выражает признательность в предоставлении материалов для подготовки настоящего обзора С.Г. Канорскому, Н.А. Булановой, И.Г. Зубаревой.
