Средний возраст пациентов при операциях на открытом сердце, в том числе при коронарном шунтировании (КШ), в последние годы увеличивается [1, 2]. Это связано как с общим старением населения в экономически развитых странах, так и с совершенствованием хирургической техники и медицинской аппаратуры, позволяющих выполнять такие вмешательства все более тяжелым пациентам.
Однако при выполнении КШ у больных старших возрастных групп возникает дилемма. С одной стороны, для этих пациентов характерны многососудистое поражение коронарных артерий (КА), снижение насосной функции сердца, высокий функциональный класс коронарной недостаточности, т. е. состояния, при которых проведение прямой реваскуляризации миокарда наиболее обосновано и сопровождается максимальным терапевтическим эффектом [3, 4]. С другой стороны, возрастные изменения органов и систем (саркопения, повышение жесткости сосудов и т.д.), сопутствующая патология (например, выраженный атеросклероз восходящего отдела аорты, хронические заболевания легких) могут ассоциироваться с большим количеством периоперационных осложнений, удлинением периода послеоперационного постельного режима [5], что ставит под сомнение возможность улучшения функционального состояния пациентов после такого рода вмешательств [6]. В связи с этим вопросы качества жизни (КЖ) после КШ в старших возрастных группах являются предметом пристального внимания исследователей [6—9].
Следует отметить, что КЖ пациента зависит не только от выраженности функциональных ограничений в результате заболевания или возраста, но и от его психологического состояния. В связи с этим в последние годы много внимания уделяется изучению личностных особенностей пациентов, подвергающихся высокотехнологическим вмешательствам [10—13]. В частности, показано, что больные с типом личности Д, который характеризуется сочетанием негативной возбудимости и выраженным социальным подавлением (т.е. склонностью испытывать отрицательные эмоции в повседневной жизни и подавлять их выражение в межличностных взаимодействиях) [14—16] имеют худшие показатели КЖ после операции КШ [11, 17], стентирования КА [18], имплантации кардиовертера-дефибриллятора [19], трансплантации сердца [20]. Взаимосвязь возраста, личностных факторов и состояния здоровья также остается предметом изучения [21—24]. Нельзя исключить, что связь между типом личности Д и КЖ неодинаково выражена в различных возрастных группах, однако этот вопрос до настоящего времени изучен недостаточно. Это и послужило предпосылкой к настоящему исследованию, целью которого было изучение влияния возраста и наличия типа личности Д на КЖ у больных через год после операции КШ.
Материал и методы
За период с 1 февраля 2009 по 31 января 2010 г. в клинике НИИ КПССЗ СО РАМН плановая операция КШ выполнена 866 больным. Оценка КЖ до проведения КШ выполнена 709 больным в возрасте от 31 до 79 лет, среди которых 578 (81,5%) мужчин и 131 (18,5%) женщина (некоторым пациентам операцию КШ выполняли по срочным показаниям и оценку КЖ у них до операции не проводили). Через год после операции не удалось связаться с 47 (6,6%) больными, со 118 (16,6%) пациентами проводилась беседа по телефону, 36 (5,1%) не заполнили опросники, хотя и обследовались у кардиолога. В конечном счете, повторное исследование КЖ выполнено у 408 больных, из которых было сформировано 2 группы: 1-я — больные моложе 60 лет (n=233), и 2-я — старше 60 лет (n=175). Проведено также сопоставление включенных в исследование пациентов с теми, у кого не удалось провести оценку КЖ; эти пациенты составили 3-ю (моложе 60 лет, n=163) и 4-ю (старше 60 лет, n=138) группы.
Для исследования показателей КЖ использован неспецифический опросник SF-36 [14]. Результаты оценивали в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка соответствовала более высокому КЖ. Шкалы сгруппированы в два интегральных показателя – физический компонент КЖ (Physical health — PH), включивший шкалы физического и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, интенсивностью боли и общего состояния здоровья, и психологический компонент КЖ (Mental Health — MH), в котором представлены шкалы психического здоровья, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, социальным функционированием и жизненной активностью.
Кроме того, у пациентов оценивали наличие типа личности Д до и через год после КШ с помощью опросника DS-14 [14, 16], который состоит из двух подшкал, содержащих по 7 вопросов, которые оценивают негативную аффективность (NA) и социальное подавление (SI). Ответ на каждый вопрос оценивали 5 баллами (от 0 до 4). При оценке ≥10 баллов по каждой из подшкал констатировали тип личности Д. Обе подшкалы имеют хорошую внутреннюю структуру, не зависят от эмоционального статуса и являются стабильными в течение длительного времени.
До операции КШ всем больным проводили коронарографию, эхокардиографию с оценкой размеров, объемных показателей и фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), ультразвуковое исследование аорты, брахиоцефального и периферического артериального бассейнов (аппарат Aloka 5500). В сонных артериях оценивали толщину интима—медиа (ТИМ). Ангиографические исследования экстракраниальных и артерий нижних конечностей проводили в случае выявления стенозов более 50%, по данным ультразвукового исследования. Критерием мультифокального атеросклероза (МФА) являлось значимое поражение (стенозы более 50%) двух артериальных бассейнов и более. Из лабораторных показателей оценивали уровни глюкозы, креатинина, общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой, очень низкой и высокой плотности с последующим расчетом индекса атерогенности.
При анализе периоперационного этапа, помимо оценки риска неблагоприятного исхода КШ по шкале EuroSCORE, учитывали длительность искусственного кровообращения (ИК), длительность пережатия аорты, процент выполнения операций с ИК и без него, сочетанных операций КШ с проведением радиочастотной аблации (РЧА), число накладываемых шунтов. В качестве неблагоприятных исходов после КШ учитывали развитие инфаркта миокарда (ИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), сердечной недостаточности (СН), требовавших пролонгированной инотропной терапии и/или внутриаортальной баллонной контрпульсации, а также пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП), острой почечной недостаточности (ОПН), синдрома полиорганной недостаточности и пневмонии.
Для статистической обработки данных использовали стандартный пакет прикладных программ Statistica 8.0. Для оценки распределения данных применяли критерий Шапиро—Уилка. При распределении переменных, отличных от нормального, данные представляли в виде медианы и квартильного размаха (Me и RQ). При сравнении более двух групп по качественному и количественному признакам использовали метод рангового анализа вариаций по Крускалу—Уоллису. При сопоставлении двух независимых групп по количественному признаку применяли критерий Манна—Уитни. Для сравнения двух связанных выборок по количественным признакам при распределении, отличном от нормального, использовали критерий Вилкоксона. Оценку взаимосвязи количественных признаков проводили методом ранговой корреляции по Спирмену. Влияние различных факторов на выявление низкого уровня КЖ (отнесение к нижней трети значений по каждому из компонентов) через год после хирургического вмешательства изучали с помощью модели логистической регрессии. В многофакторный анализ включали переменные, для которых критерий статистической значимости при однофакторном анализе составлял меньше 0,1. Многофакторный анализ выполняли методом пошагового включения. Первоначально выделяли признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к ранее отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне α≤0,1. Уровень статистической значимости показателей был определен как р<0,05.
Результаты
Среди обследованных пациентов преобладали мужчины (табл. 1), при этом среди пациентов моложе 60 лет их доля была выше (до 92%), чем в более старших возрастных группах (р=0,01 ). Достоверные межгрупповые различия получены также по числу курильщиков, наличию в анамнезе ИМ, артериальной гипертензии, ОНМК, ФП, синдрома перемежающейся хромоты и сахарного диабета (СД). Группы не различались по индексу массы тела и медикаментозной терапии. Пациенты обеих групп одинаково часто получали ацетилсалициловую кислоту, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины (р>0,05). С увеличением возраста также отмечено увеличение риска, связанного с вмешательством по шкале EuroScore (р=0,01). У больных старше 60 лет существенно возрастала частота выявления МФА до 33,7% — во 2-й и 41,3% — в 4-й группе (р=0,01).
По числу ранее выполненных операций: каротидной эндартерэктомии, реконструктивных операций на периферических артериях и аорте группы между собой не различались (р>0,05). Не выявлено достоверных различий между исследуемыми группами по размерам левых отделов сердца и ФВ ЛЖ, по данным ЭхоКГ, по ТИМ. Отсутствовали межгрупповые различия и по уровню общего холестерина, индекса атерогенности, уровней глюкозы и креатинина (см. табл. 1).
Операция КШ в условиях ИК относительно чаще проводилась больным 1-й и 2-й групп (79 и 79,4% соответственно) и реже — 3-й и 4-й групп (74,8 и 69,6% соответственно), однако различия не достигли статистической значимости. Остальным пациентам КШ выполнялось на работающем сердце (табл. 2). По длительности ИК и пережатия аорты группы между собой не различались. Не получено достоверных межгрупповых различий ни по количеству шунтированных КА, ни по частоте выполнения сочетанного вмешательства — КШ и РЧА.
Из неблагоприятных исходов в периоперационном периоде обращает внимание более частое развитие пароксизмов ФП в группах больных старше 60 лет по сравнению с более молодыми (р=0,02). Подобная закономерность наблюдалась и по частоте развития ОПН, однако статистические различия носили пограничный характер (р=0,08). Летальные исходы среди больных в старших возрастных группах отмечались несколько чаще, чем среди более молодых пациентов (2,2 и 0,6% соответственно; р=0,17). Случаи смерти в стационаре отмечены лишь у больных, у которых не проводили оценку КЖ через год после КШ (0,6% в 3-й и 2,2% в 4-й группе), однако достоверных различий получено не было (р=0,17). Отсутствовали статистически значимые различия и при оценке частоты развития в периоперационном периоде ИМ, СН, ОНМК, пневмоний и синдрома полиорганной недостаточности (см. табл. 2).
При проведении через год после КШ повторного психологического тестирования сохранялись относительно низкие показатели уровня КЖ (рис. 1, 2). Тем не менее отмечен статистически значимый его прирост во всех исследуемых группах как по физическому (с 65,3±17,1 до 70,2±13,4 балла у больных моложе 60 лет и с 64,9±17,5 до 69,1±14,7 балла у больных старше 60 лет; р<0,05), так и по психологическому (с 65,3±16,7 до 70,2±15,4 балла у больных до 60 лет и с 61,5±17,7 до 65,9±14,5 балла у больных старше 60 лет; р<0,05) компонентам КЖ.
В тех же группах больных при оценке психологического статуса наличие типа личности Д (табл. 3) до КШ и через год после КШ выявлено у 93 (22,8%) и 91 (22,3%) больного из числа всех обследованных. При этом в группе больных старше 60 лет тип личности Д встречался достоверно чаще, чем в группе моложе 60 лет (р<0,01). Показатели подшкал NA и SI до операции КШ были достоверно больше в группе больных старше 60 лет (р<0,02). Однако спустя год после КШ, по результатам опросника DS-14, ни по одному из компонентов личностного типа Д достоверных различий между группами не получено.
Дополнительно проведена оценка КЖ до и спустя год после КШ у больных в различных возрастных группах в зависимости от наличия или отсутствия типа личности Д (рис. 3). При этом показано, что независимо от возраста больные с типом личности Д имели достоверно худшие показатели КЖ (p<0,01). Кроме того, выявлено статистически значимое улучшение обоих суммарных компонентов здоровья в течение года после КШ в группе больных моложе 60 лет с наличием типа личности Д и у больных старше 60 лет без типа личности Д, а в группе больных моложе 60 лет без типа личности Д по суммарному психологическому компоненту КЖ (p<0,03).
С целью выявления взаимосвязи типа личности Д с возрастом и показателями КЖ проведен ранговый корреляционный анализ (табл. 4), который показал наличие слабой, но статистически значимой прямой связи между типом личности Д и возрастом (р=0,003) и обратной (отрицательной) связи с показателями КЖ (р<0,01).
В однофакторной модели логистической регрессии (табл. 5) показана высокая зависимость физического (отношение шансов — ОШ=5,21 при 95% доверительном интервале — ДИ от 3,16 до 8,57; р<0,01) и психологического (ОШ=2,03 при 95% ДИ от 1,26 до 3,28; р<0,01) компонентов КЖ от наличия типа личности Д . Менее выраженная взаимосвязь с физическим компонентом КЖ отмечена для МФА (p<0,01) и индекса атерогенности (p=0,02). Пограничная статистическая значимость для данной взаимосвязи выявлена для синдрома перемежающейся хромоты (p=0,05), ФП (p=0,08) и показателей риска операции по шкале EuroSCORE (p=0,09). В свою очередь взаимосвязь психологического компонента КЖ с полом пациентов и наличием МФА не достигала статистической значимости (p<0,10).
При множественном логистическом регрессионном анализе выявлено выраженное влияние на суммарные показатели КЖ типа личности Д (ОШ=5,51 при 95% ДИ от 2,60 до 11,63; р<0,01 и ОШ=2,07 при 95% ДИ от 1,27 до 3,37; р<0,01 соответственно). Независимое влияние на уровень физического компонента КЖ оказывал также индекс атерогенности (ОШ=1,18 при 95% ДИ от 1,00 до 1,38; р=0,04).
Обсуждение
Главный результат, полученный в настоящем исследовании — КЖ после операции КШ не зависело от возраста пациента, в большей степени оно определялось личностными особенностями больных и, прежде всего, принадлежностью пациентов к типу личности Д.
Улучшение КЖ пациентов после операции КШ отмечено у различных категорий больных [25], в том числе у больных пожилого возраста [7, 8, 26]. Например, показано, что через год после операции КШ улучшение КЖ у больных старше 70 лет отмечалось как по данным опросника EQ-5D (р=0,038), так и по визуальной шкале EQ-VAS, отражающей субъективное самоощущение пациентов (р=0,003). Следует отметить, что при этом возрастали показатели по таким подшкалам, как мобильность (р=0,016), боль и дискомфорт (р=0,15), тревожность (р=0,036) [8]. Среди больных старше 80 лет после операции КШ при длительном наблюдении показатели КЖ были либо сопоставимы с КЖ лиц в общей популяции соответствующего возраста [7, 9], либо выше общепопуляционных [7, 26]. В то же время известно, что послеоперационная динамика КЖ у отдельных пациентов сильно различается, поэтому не прекращаются попытки выявления факторов, ее определяющих.
Среди различных клинических показателей предикторами ухудшения КЖ через 6 мес после операции КШ были женский пол, наличие СД [27], низкая ФВ ЛЖ и наличие периоперационных осложнений [28]. Существенное влияние на физический компонент КЖ после КШ оказывали его дооперационный уровень, перенесенный ИМ и уровень фракции МВ креатинфосфокиназы в 1-й день после операции [29], семейный анамнез ишемической болезни сердца (ИБС), высокие оценки по шкале Euroscore [27]. К факторам, влияющим на физический компонент КЖ через год после КШ, относились выраженность стенокардии, наличие сопутствующей патологии и уровень физической активности. Кроме того, некоторые психологические факторы влияли и на уровень физического компонента КЖ: низкий уровень образования [27], наличие тревоги и депрессии [30], хотя эти факторы в большей степени определяли психологический компонент КЖ. Так, на него влияли уровень тревожности до операции, перенесенный ИМ, возраст, привычки питания, симптомы депрессии и тревожности после КШ [30], дооперационный психологический статус (симптомы тревоги или депрессии, уровень психологического компонента КЖ) и необходимость в плевральных дренажах [29], женский пол и более молодой возраст пациентов [27].
Оценка типа личности Д у больных после КШ позволила взглянуть по-новому на эту проблему. Было показано, что при его наличии у больных через год после КШ в 2 раза чаще выявлялись низкие значения физического компонента КЖ и в 5 раз чаще — низкие значения психологического компонента КЖ, чем у больных без типа Д [17].
В исследовании S. Dannemann и соавт. [11] у больных со стабильным типом личности Д (который выявляли у 11% обследованных как до, так и после операции) отмечен как высокий уровень психологического дистресса, так и низкое КЖ. Отличие этого исследования от проведенных ранее в том, что у 15% больных тип Д выявляли только до операции, у 13% — только после операции [11]. Данные нашей работы согласуются с традиционной точкой зрения, согласно которой тип личности Д является стабильным (в том числе после КШ) и соотносится с низким КЖ. Находка исследования состоит в выявлении факта, что возрастное снижение КЖ обусловлено более высокой распространенностью типа личности Д среди пациентов старше 60 лет. Соответственно и физический, и психологический компоненты КЖ в наибольшей степени зависели от наличия типа личности Д, а возраст не оказывал существенного влияния на эти показатели.
Нельзя исключить, что предрасположенность пациентов с типом Д чаще испытывать психологический дистресс (в частности, симптомы депрессии и тревоги) неблагоприятно влияет на их показатели КЖ. Во всяком случае, именно в когорте пожилых людей, по данным линейного регрессионного анализа оценки по шкале HADS, депрессии оказывали наибольшее влияние на КЖ [23]. Между возрастом и уровнем психологического дистресса отмечается U-образная связь, при этом различные факторы определяли выраженность психологического дистресса у пациентов среднего и пожилого возрастов [21]. Тем не менее в некоторых недавних исследованиях не выявлено различий в уровне психологического дистресса в различных возрастных группах. Так, это не удалось показать у онкологических больных [31], в популяционном исследовании [32], у лиц с клиническими проявлениями депрессии [24]. Возможно, на эту связь оказывает характер лиц изученной когорты, которая в нашем исследовании была представлена пациентами с ИБС, подвергнутыми операции КШ.
Почему тип Д чаще встречается у более старших пациентов в обследованной нами когорте больных? По-видимому, дело в том, что у более молодых пациентов с типом личности Д сказываются поведенческие особенности (склонность скрывать свои ощущения от врачей, неготовность следовать рекомендациям врачей), поэтому они реже проходят инвазивное обследование и дают согласие на операцию КШ. С течением времени при нарастании симптомов заболевания пациенты с типом Д осознают необходимость серьезных вмешательств, что приводит к повышению частоты выявления этого типа личности в старших возрастных группах в кардиохирургических клиниках.
Показанное нами влияние типа личности Д на КЖ в различных возрастных группах имеет, на наш взгляд, несомненное клиническое значение. Это подчеркивает роль психологических факторов в изменении КЖ после операции КШ и вполне согласуется с данными Z. Škodová и соавт. [12]. В данном исследовании показано, что изменение КЖ после реваскуляризации миокарда зависело, прежде всего, от психологических факторов (исходного уровня КЖ, наличия депрессии, тревоги, признаков жизненного истощения), а не от соматических параметров (не выявлено, например, влияния ФВ ЛЖ на динамику КЖ). При множественном регрессионном анализе было показано, что уровни тревожности и депрессии до КШ были ассоциированы с инвалидизацией пациентов (р<0,01), физическим компонентом качества жизни (р<0,01) и наличием депрессивных симптомов после операции. Показатели тяжести заболевания не опосредовали ассоциации между представлениями о болезни и исходами КШ [10]. При этом показано, что противоположные личностные характеристики (обратные проявлениям психологического дистресса) оказывают благоприятное влияние на клинические исходы. Так, оптимизм у больных после КШ приводит к уменьшению числа госпитализаций в течение последующего года наблюдения, а также к более успешному лечению послеоперационной депрессии [13].
Дополнительной мотивацией к определению показателей КЖ у больных, подвергающихся КШ, могут служить данные международного исследования, включавшего 4811 больных из 17 стран. В нем показано, что снижение на 10 баллов психологического компонента КЖ при оценке до КШ было связано с повышением периоперационной летальности (отношение рисков — ОР=1,17 при 95% ДИ от 1,004 до 1,37; р=0,04) и более длительным пребыванием в стационаре (ОР=1,11 при 95% ДИ от 1,01 до 1,21; р=0,03). Оценки физического компонента КЖ до операции служили надежными предикторами длительности пребывания в стационаре (ОР=1,20 при 95% ДИ от 1,09 до 1,33; р<0,001) [33]. Вполне возможно, что пациенты с низким исходным КЖ, наличием типа личности Д (а таких больных особенно много в старших возрастных группах) могут составить «целевую» группу для направленных пред- и послеоперационных воздействий, например в рамках индивидуального структурированного терапевтического обучения [34]. В литературе есть свидетельства достаточной эффективности таких вмешательств [35, 36]. Так, показано, что 8-недельная стресс-лимитирующая программа более выраженно снижала уровень как негативной возбудимости, так и социального подавления в группе вмешательства по сравнению с контролем [36]. По-видимому, о перспективности таких целенаправленных вмешательств свидетельствуют и наши данные о большем абсолютном приросте показателей КЖ в течение года после операции КШ у больных с типом Д по сравнению с пациентами без нарушений психологического состояния.
Заключение
У больных старших возрастных групп перед операцией коронарного шунтирования «дистрессорный» тип личности Д выявляется чаще (30,3%), чем у более молодых пациентов (17,2%; р=0,01). Через год после операции коронарного шунтирования отмечен прирост показателей качества жизни в группах больных как моложе, так и старше 60 лет, при этом различий в качестве жизни между этими группами не отмечалось. В то же время у больных с типом личности Д качество жизни было ниже, чем у больных без такого типа. При множественном логистическом регрессионном анализе независимым предиктором низкого уровня как физического (наряду с индексом атерогенности до операции), так и психологического компонентов качества жизни было наличие типа личности Д. Оценка личностных особенностей пациентов перед коронарным шунтированием может помочь в проведении мероприятий, направленных на повышение качества жизни, что особенно актуально для старших возрастных групп.
