В настоящее время убедительно доказано преимущество первичного чрескожного коронарного вмешательства (пЧКВ) над консервативной и тромболитической терапией в качестве метода восстановления коронарной перфузии при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Согласно актуальным в настоящее время рекомендациям в рамках ИМпST показана целесообразность выполнения вмешательства лишь на инфаркт-связанной артерии (ИСА) [1, 2]. Таким образом, в тех случаях, когда выявляется многососудистое поражение (МП), пациентам чаще всего назначается тот или иной вариант поэтапной реваскуляризации (ПР), как эндоваскулярной, так и открытой. Более того, в последних европейских рекомендациях при определении тактики реваскуляризации не предусмотрены поправки на возраст пациента.
В рекомендациях по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (2014) впервые появилась детализация подходов к выбору стратегии реваскуляризации у пациентов с ИМпST при МП коронарного русла [1]. Несмотря на то что пЧКВ все еще должно ограничиваться только ИСА (за исключением случаев с кардиогенным шоком или персистирующей ишемией — класс IIa, уровень доказательности B), в случае манифестации ишемии ПР сосудов, не связанных с зоной инфаркта, должна выполняться в жестко лимитированные сроки — от нескольких дней до 1 нед (класс IIa, уровень доказательности B). Более того, рекомендации были дополнены стандартом, позволяющим выполнение ЧКВ не только на ИСА, но и поражений других коронарных артерий (КА) в рамках пЧКВ у определенных групп больных (класс IIb, уровень доказательности B). Эти стандарты появились благодаря публикации данных рандомизированного исследования PRAMI, в котором изучалась превентивная роль стентирования артерий, не связанных с областью инфаркта в рамках многососудистого пЧКВ [2]. В этом исследовании была показана превентивная роль стентирования не только ИСА, но и других КА, имеющих гемодинамически значимое стенотическое поражение в рамках одной чрескожной процедуры, что выражалось в существенном снижении частоты развития первичной конечной точки (кардиальной смерти, нефатального ИМ и рефрактерной стенокардии) по сравнению с таковой у больных, подвергающихся вмешательству лишь на ИСА при пЧКВ.
Таким образом, определение места стратегии одномоментного многососудистого стентирования (МС) у пациентов с ИМпST представляется весьма актуальным как с научной, так и с практической позиции.
Вопросы эффективности и безопасности МС при пЧКВ в литературе подняты достаточно давно [2, 3], однако авторы получали противоречивые результаты. Одно из наиболее значимых и современных исследований в этой области PRAMI демонстрирует превентивную роль МС в рамках пЧКВ, однако не отвечает на ключевой вопрос: в каких именно случаях данная стратегия реваскуляризации может быть целесообразной [4] или даже необходимой?
Не исключено, что пожилые пациенты с ИМпST являются одной из категорий больных, у которой реализация МС способна улучшить результаты лечения этой сложной для курации группы. Именно это определяет актуальность исследований, направленных на поиск оптимальных стратегий реваскуляризации у пожилых пациентов.
Несмотря на пока невысокий класс доказательности целесообразности МС в рамках пЧКВ, внедрение данного подхода, вероятно, позволит решить ряд важных вопросов, таких как доступность полной реваскуляризации миокарда, являющейся одним из основных предикторов поздней выживаемости, уменьшение частоты повторной госпитализации для плановой и экстренной реваскуляризации и ряд других.
Выполнение полной реваскуляризации миокарда в госпитальный период острого ИМ может представлять особенный интерес при ведении пациентов пожилого и старческого возраста. С одной стороны, имеются многочисленные данные о том, что такой возраст является независимым предиктором неблагоприятного исхода как в раннем, так и в отдаленном периодах, с другой — риск развития тяжелых осложнений за время ожидания реваскуляризации в этой группе крайне высок.
Следует принимать во внимание и возможное неблагоприятное влияние стратегии МС на результаты лечения пожилых пациентов. Так, существует вероятность переоценки гемодинамической значимости степени стенозов КА, не связанных с зоной инфаркта, с учетом выброса катехоламинов в острую стадию заболевания. Кроме того, острая стадия ИМ сопровождается повышением протромботической активности, что способно увеличить риск, связанный с ЧКВ на «стабильных» стенозах, по сравнению с выполнением вмешательства в подострую стадию заболевания [5].
Таким образом, вопросы безопасности, эффективности и целесообразности МС при ИМпST у пожилых больных представляют большой научный и практический интерес и нуждаются в пристальном изучении. Целью настоящей работы была оценка безопасности и эффективности одномоментной полной реваскуляризации миокарда посредством МС в рамках пЧКВ у пациентов пожилого возраста и средней возрастной группы с ИМпST.
Материал и методы
Данное исследование выполнено по материалам регистрового исследования в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом Научно-исследовательского института. Критериями включения стали следующие: ИМпST давностью <12 ч и пЧКВ; гемодинамически значимое поражение (≥70%) двух КА и более; техническая возможность для выполнения ЧКВ. Критериями исключения являлись острая сердечная недостаточность (ОСН) III—IV функционального класса (ФК) по классификации Killip (отек легких и кардиогенный шок); поражение ствола левой КА ≥50%.
В исследование включали пациентов с ИМпST и МП, которые подверглись пЧКВ. С 2009 по 2013 г. в Кузбасском кардиоцентре было выполнено 1690 первичных ЧКВ. Из этих больных 327 (19,3%) соответствовали критериям включения и вошли в настоящий анализ. Условно в зависимости от методологии включения больных вся когорта пациентов была представлена двумя группами: одноцентровый ретроспективный регистр (2009—2011 гг.; n=227) и рандомизированное исследование (2011—2013 гг.; n=100). Средний возраст больных составлял 59,8±10,2 года, половой состав группы характеризовался преобладанием мужчин (63,6%). Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), по данным эхокардиографии, находилась в диапазоне от 20 до 70% (средняя 50,8±8,1%). У 87,8% пациентов имелась артериальная гипертензия (АГ), более 20% больных имели такую сопутствующую патологию, как сахарный диабет (СД) и/или атеросклеротическое поражение периферических артерий (экстракраниальных и/или артерий нижних конечностей). ОСН II ФК по классификации Killip была диагностирована у 15,3% пациентов, тогда как резидуальные явления перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения – лишь у 3,7%.
Всем больным перед ЧКВ назначали нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты 250—500 мг и клопидогрела 300—600 мг с последующим приемом данных препаратов в дозе 100 мг/сут (длительно) и 75 мг/сут (не менее 12 мес) соответственно.
Пациенты, получившие реваскуляризацию посредством пЧКВ, были распределены в 2 группы в зависимости от возраста. В 1-ю группу вошли пожилые пациенты (возраст ≥65 лет; n=103), во 2-ю — пациенты средней возрастной группы (возраст ≤64 лет; n=224). В каждой из групп были выделены 2 подгруппы в зависимости от реализованной стратегии реваскуляризации: МС и ПР.
В рамках регистра проведено пилотное исследование стратегии МС, при этом вид реваскуляризации (многососудистое или поэтапное) в каждом случае определялся интервенционным кардиологом, выполняющим вмешательство. После получения предварительных результатов, показавших безопасность множественного стентирования в рамках пЧКВ, сравнение МС и поэтапного подхода проведено в рандомизированном исследовании. В нем распределение пациентов в группы проводилось методом закрытых конвертов в соотношении 1:1.
Под успехом ЧКВ понимали финальный кровоток по КА не ниже TIMI 3 в отсутствие осложнений. Конечными точками исследования на протяжении 30 дней и в отдаленном периоде (12 мес) были смерть, ИМ (фатальный и нефатальный), повторная незапланированная реваскуляризация целевого сосуда; кроме того, оценивали частоту комбинированной конечной точки. Определенный тромбоз стента (ТС) изучали на всем протяжении наблюдения согласно общепринятой классификации ARC (Academic Research Consortium). Оценку отдаленных результатов проводили с помощью сбора клинических данных при осмотре пациента в клинике или путем телефонного опроса.
Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием программного пакета Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Сравнение количественных признаков в группах проводили с помощью критерия Манна—Уитни. При оценке качественных признаков использовали критерий χ2 Пирсона с поправкой Йетса. Различия принимали как статистически значимые при р<0,05.
Результаты
При анализе клинико-демографических характеристик исследуемых групп обращают внимание следующие особенности пациентов пожилого возраста по сравнению с пациентами средней возрастной группы: более высокая доля пациентов женского пола, сниженная глобальная сократительная способность ЛЖ, крайне высокая распространенность АГ. Кроме того, в группе пожилых пациентов отмечена более высокая распространенность таких факторов риска и ассоциированных заболеваний, как СД, мультифокальный атеросклероз (МФА) и ОСН II ФК по классификации Killip.
Подгруппы МС и ПР внутри каждой возрастной группы были сопоставимы по всему комплексу клинико-демографических показателей (табл. 1). При этом для подгрупп пожилых больных по сравнению с пациентами средней возрастной группы оказался характерным закономерно более старший возраст (71,9±4,3 и 54,1±6,6 года соответственно; р=0,0001), более высокая доля пациентов женского пола (60,2 и 21,9% соответственно; р=0,0001), сниженная ФВ ЛЖ (49,4±7,7 и 51,3±8,1% соответственно; р=0,02), крайне высокая распространенность АГ (98 и 87% соответственно; р=0,003), таких факторов риска и ассоциированных заболеваний, как СД и МФА, однако различия по этим показателям не достигали статистической значимости. Следует отметить, что при сравнении подгрупп МС у пожилых и пациентов средней возрастной группы выявлена тенденция к большей распространенности ОСН II ФК по классификации Killip (23,1 и 7,7% соответственно; р=0,09). Это объясняется тем, что большинство пациентов были включены в исследование в рамках регистра, в котором стратегия реваскуляризации выбиралась интервенционным кардиологом, значительное число больных с ОСН II ФК по классификации Killip получали МС при пЧКВ.
Анализ анатомо-ангиографических показателей и особенностей ЧКВ показал, что в выборке пациентов пожилого возраста по сравнению с пациентами средней возрастной группы при МП коронарного русла имеется тенденция к менее высокой распространенности успешного ЧКВ, а также большая выраженность коронарного атеросклероза по шкале SYNTAX. Следует отметить, что как для пожилых, так и для пациентов средней возрастной группы исследуемой выборки характерно преобладание трехсосудистого поражения коронарного русла, довольно высокий процент реализации стратегии МС в рамках первичного ЧКВ (25—29%) и применения стентов с лекарственным покрытием (27—32%).
В табл. 2 отражена сопоставимость подгрупп МС и ПР внутри групп пациентов пожилого возраста и средней возрастной группы по большинству показателей. Следует отметить, что статистически значимые различия выявлены между сравниваемыми подгруппами по таким параметрам, как доля стентов с лекарственным покрытием (значительно чаще применялись при реализации стратегии МС по сравнению с ПР, как у пожилых, так и пациентов средней возрастной группы) и объем используемого рентгеноконтрастного вещества — он также был выше при МС внутри каждой из групп. Обращает внимание существенная особенность — доля успешности ЧКВ при реализации стратегии МС в группе пожилых была существенно ниже таковой у пациентов средней возрастной группы (84,6 и 98,5% соответственно; р=0,03). Для подгруппы ПР пациентов средней возрастной группы была свойственна более высокая выраженность коронарного атеросклероза по шкале SYNTAX.
Средний период времени между этапами ЧКВ составил 86,4±123 дня для пожилых и 77,7±86,9 для пациентов средней возрастной группы.
На протяжении 30-дневного периода наблюдения отмечено значительное увеличение частоты фатального исхода в группе пациентов пожилого возраста по сравнению с пациентами средней возрастной группы (9,7 и 1,8% соответственно; р=0,003). Все случаи смерти у пожилых больных имели кардиальный характер, их основными причинами стали прогрессирование ОСН вследствие большого объема повреждения миокарда и/или неуспешного ЧКВ. Два случая ИМ были обусловлены подострым ТС, что послужило показанием к выполнению повторной экстренной реваскуляризации миокарда. Оба этих эпизода носили нефатальный характер.
В группе пациентов средней возрастной группы на протяжении 30 дней наблюдения отмечено 6 случаев подострого ТС, в 5 из них данное осложнение стало причиной повторного ИМ. Во всех 6 случаях выполнялось экстренное ЧКВ, несмотря на это у 4 больных ТС привел к смертельному исходу вследствие критического объема повреждения миокарда и прогрессирования ОСН.
При сравнении 30-дневных результатов реваскуляризации между подгруппами МС и ПР внутри групп различного возраста существенных различий не выявлено, что свидетельствует о сопоставимой эффективности обеих стратегий реваскуляризации у пожилых и пациентов средней возрастной группы в этот временной интервал наблюдения (см. табл. 3).
На протяжении последующих 11 мес наблюдения в группе пожилых больных отмечены еще 3 эпизода ТС, приведших к развитию повторного ИМ и ставших показанием к экстренному ЧКВ. Дополнительно к 30-дневным результатам отмечен лишь 1 фатальный исход вследствие ТС и повторного ИМ. В 2 случаях причиной ИМ стала дестабилизация стенозов в КА, не связанных с зоной первичного ИМ, что послужило основанием для экстренного ЧКВ. Причиной 2 из 3 ТС в отдаленном периоде стала самовольная отмена пациентами препаратов двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии. Следует отметить, что 6 из 7 повторных ИМ в данной группе больных были нефатальными (табл. 4).
В группе пациентов среднего возраста в течение последующего наблюдения (30 дней — 12 мес) дополнительно произошел 1 случай ТС на фоне отсутствия приверженности больного к назначенной антитромбоцитарной терапии, приведший к развитию ИМ; этот случай стал фатальным, несмотря на экстренную реваскуляризацию миокарда. В 3 случаях причиной развития нефатального ИМ стала дестабилизация стенозов в КА, не связанных с зоной первичного ИМ. У всех этих пациентов проведено экстренное ЧКВ, позволившее стабилизировать их состояние. Еще у одного пациента нефатальный ИМ развился вследствие критического рестеноза в стенте без лекарственного покрытия спустя 6 мес после первичного ЧКВ. В данном случае выполнено повторное ЧКВ с применением стента с лекарственным покрытием.
Обращает внимание, что при сравнении годовых результатов реваскуляризации между подгруппами МС и ПР внутри групп пациентов пожилого возраста и средней возрастной группы существенных различий не получено (см. табл. 4). Несмотря на это, отмечены определенные преимущества стратегии МС по сравнению с ПР как у пожилых, так и пациентов средней возрастной группы. Это касалось уменьшения частоты развития таких сердечно-сосудистых осложнений (ССО), как ИМ, повторная незапланированная реваскуляризация целевого и нецелевого сосуда, ТС и комбинированной конечной точки.
Таким образом, полученные результаты позволяют утверждать, что у пожилых пациентов имеются более тяжелое поражение коронарного русла, а также в большей степени отягощенность ассоциированных ССО. В данном исследовании не получено данных, свидетельствующих о преимуществе стратегии МС для пожилых пациентов в отношении 30-дневной и отдаленной выживаемости. Однако полученные результаты дают основание считать эту стратегию безопасной и целесо-образной для пациентов вне зависимости от возраста.
Обсуждение
В настоящее время ввиду стойкой тенденции к увеличению продолжительности жизни населения экономически развитых и развивающихся стран в возрастной структуре пациентов с острым ИМ увеличилась доля лиц пожилого и старческого возраста [5—7].
Бесспорным в настоящее время является преимущество эндоваскулярной методики реперфузии миокарда над другими стратегиями ведения пациентов. Эта проблема наиболее актуальна для категории больных высокого риска: с многососудистым коронарным атеросклерозом, наличием СД, МФА или у лиц старших возрастных групп, у которых зачастую могут объединяться перечисленные характеристики [6, 8].
В исследуемой нами группе пожилых больных встречались общеизвестные клинико-анамнестические закономерности. Так, отмечена высокая доля пациентов женского пола. Этот результат есть отражение тенденции большей продолжительности жизни женщин по сравнению с мужчинами. Это в свою очередь приводит к нарушению полового равновесия с увеличением возраста. Группа пожилых пациентов характеризовалась ожидаемо более тяжелым коморбидным фоном, часто сочетая как факторы риска развития ССЗ, так и ассоциированные заболевания. Описанное привело к тому, что при поступлении эти пациенты значительно чаще демонстрировали признаки дисфункции миокарда, которая, вероятно, явилась следствием длительно предсуществующей АГ и наличия постинфарктного кардиосклероза.
В настоящем исследовании показаны безопасность и эффективность МС, в том числе в группе пациентов пожилого возраста. Представленные результаты продемонстрировали, что стратегия МС в рамках пЧКВ по сравнению со стандартным подходом (ПР) не увеличивает риск развития ССО на протяжении 12 мес наблюдения. Более того, одномоментное достижение полной реваскуляризации миокарда положительно отражается на снижении риска развития повторного ИМ, незапланированной реваскуляризации миокарда, комбинированной конечной точки в отдаленном периоде наблюдения. Помимо этого, выполнение полной реваскуляризации в рамках госпитализации пожилого больного позволяет значительно сократить необходимость повторной госпитализации пациентов для выполнения плановой или экстренной реваскуляризации.
Более тяжелые клинико-анамнестические и ангиографические показатели в группе больных пожилого возраста, вероятно, обусловили сравнительно высокие показатели как 30-дневной, так и годовой летальности независимо от реализованной стратегии реваскуляризации [5]. При этом пожилые пациенты имели существенно худший прогноз по выживаемости только в 30-дневный интервал времени после индексного события, тогда как на протяжении последующих 11 мес наблюдения количество фатальных исходов в исследуемых группах было минимальным.
Более высокая распространенность ОСН у пожилых пациентов, которым выполняли МС, по сравнению с подгруппой пожилых с ПР в рамках одноцентрового регистра не позволяет сделать окончательных выводов относительно места такой важной опции, как многососудистое пЧКВ, в лечении пожилых больных ИМпST, что обусловливает необходимость проведения дальнейших рандомизированных исследований в данном направлении [6, 9]. Однако полученные данные показывают эффективность и безопасность МС у пожилых пациентов и определенный превентивный вклад данной стратегии лечения на протяжении одного года наблюдения.
Согласно полученным данным, МС в рамках клинической практики применяли у более тяжелой категории пациентов, что, с одной стороны, делает группы исходно несопоставимыми по ряду показателей, а с другой — открывает перспективы применения стратегии МС у заведомо более тяжелой категории пациентов, в том числе пожилых с манифестирующими явлениями ОСН.
Таким образом, в проведенном исследовании показано, что стратегия МС не приводит к увеличению риска развития ССО у пациентов пожилого и среднего возраста. Более того, ее применение у больных с манифестацией ОСН позволило сохранить минимально возможный уровень госпитальной и отдаленной летальности и оказать превентивное влияние на частоту развития повторного ИМ и комбинированной конечной точки.
Заключение
Проблема выбора оптимальной стратегии чрескожного коронарного вмешательства для пациентов пожилого возраста при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST и многососудистом коронарном атеросклерозе является актуальной с научной и практической точки зрения, но мало изученной. В настоящем исследовании получены результаты, свидетельствующие, что пожилой возраст является важнейшим фактором, связанным с высоким риском фатального исхода на протяжении 30 дней наблюдения у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, имеющих многососудистое поражение и подвергающихся первичному чрескожному коронарному вмешательству, независимо от реализованной стратегии реваскуляризации. Это связано с такими причинами, как более выраженный кальциноз коронарных артерий и коронарный атеросклероз и менее высокий процент успешного чрескожного коронарного вмешательства, сниженная глобальная сократительная способность миокарда левого желудочка и более высокая распространенность ряда факторов риска и ассоциированных заболеваний. На основании описанных данных нельзя сделать одно-значного вывода о месте стратегии многососудистого стентирования в лечении пожилых больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и многососудистым поражением. Тем не менее полученные данные должны быть рассмотрены как стимул для проведения рандомизированных исследований, целью которых будет являться определение критериев целесообразности многососудистого стентирования.
