ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на достигнутые успехи в области лечения и профилактики, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) все еще остается серьезной проблемой здравоохранения во всем мире [1]. Распространенность этой патологии неуклонно растет и на сегодняшний день составляет от 1,5 до 2,0% в общей популяции, а среди лиц старше 65 лет достигает 6–17%. ХСН занимает лидирующие позиции среди причин инвалидизации и смертности населения, при этом большая часть пациентов умирает в течение 6 лет после дебюта клинических проявлений заболевания [2].
Основное место в развитии декомпенсации ХСН занимают различные формы ишемической болезни сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), врожденные пороки сердца, миокардиты [3]. По данным Фремингемского исследования, больше чем у половины пациентов с ХСН в основе развития лежит ИБС, а результаты эпидемиологических исследований последних лет свидетельствуют о существенном вкладе в этиологию обсуждаемой патологии дилатационной кардиомиопатии (ДКМП). Так, согласно данным международного исследования Euro Heart Survey Study (Clealand, 2001), ДКМП служит причиной развития ХСН у 11% пациентов и занимает по этому показателю 3-е место после ИБС и клапанных пороков сердца [4].
Один из важных моментов в диагностике и ведении обсуждаемой группы пациентов – своевременно начатая медикаментозная терапия. Однако практически 40–60% больных с ХСН не привержены лечению, что сопряжено с неблагоприятным течением заболевания, снижением уровня физической активности, ухудшением качества жизни, высоким риском госпитализаций и летальности. При непостоянном приеме лекарственных средств, отсутствии контроля за течением болезни ХСН быстро переходит в терминальную стадию, когда помочь может только трансплантация сердца [5, 6]. Ортотопическая трансплантация сердца (ТС) – единственный способ радикального эффективного лечения ХСН и стабилизации состояния пациента [7, 8].
В России также на протяжении последних лет отмечается значительное увеличение числа трансплантаций сердца и других органов [9]. По данным регистра Российского трансплантологического общества, в 2020 г. в нашей стране трансплантация сердца выполнялась в 16 клинических центрах [8, 10].
К наиболее часто встречающимся осложнениям, возникающим в послеоперационном периоде, относятся инфекционные заболевания, в том числе оппортунистические, возрастание риска развития злокачественных новообразований, стероидозависимый сахарный диабет, реакции отторжения трансплантата клеточного и гуморального типа [11].
Отторжение – основная проблема трансплантологии, которая может начаться в любой временной период после пересадки, и ее течение может быть различным. В настоящее время имеются экспериментальные и клинические данные, указывающие на участие Т-клеточного иммунитета в реакциях отторжения трансплантированного сердца, вовлеченность микробиоты кишечника реципиента в процессы регуляции поляризации Т-клеточного ответа, а также на возможную роль внеклеточных везикул в процессах презентации аллоантигенов Т-клеткам реципиента и соответственно развитии иммунного ответа [11, 12]. Подавляющая часть представленных осложнений патогенетически связана с проведением послеоперационной иммуносупрессивной терапии и требует пересмотра схем лечения, замены препаратов.
Врачи общей практики также могут столкнуться с неврологическими осложнениями, поскольку иммуносупрессивная терапия, в частности применение препарата такролимуса, обладает нейротоксичным действием. Риск развития нейротоксичных эффектов на фоне приема такролимуса варьирует в зависимости от того, какой орган был трансплантирован. Частота возникновения таких эффектов на фоне приема такролимуса колеблется от 25 до 31% [13]. Большинство неврологических нарушений появляется после трансплантации печени (3,6%) и значительно реже при пересадке сердца или легких.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка А., 57 лет, 08.08.2023 поступила в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздрава России (НМИЦ ТИО) с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке, боли в области сердца с иррадиацией в левую руку, без четкой связи с физической нагрузкой.
Данные анамнеза заболевания: пациентка страдает АГ около 6 лет, максимальные цифры артериального давления (АД) 165/100 мм рт. ст., в настоящее время наблюдается тенденция к гипотонии. 23.10.2022 больная впервые отметила возникновение боли в загрудинной области давящего характера, в связи с чем вызвала скорую медицинскую помощь (СМП). По приезду ей была выполнена электрокардиография (ЭКГ), позволившая установить признаки острого инфаркта миокарда (ОИМ) передней стенки левого желудочка (ЛЖ). Пациентка была госпитализирована в кардиологическое отделение ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (РостГМУ).
Результаты коронароангиографии: выявлено многососудистое поражение коронарного русла. Была выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) со стентированием передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), установлены 3 стента. Пациентка была выписана с улучшением, регулярно принимала медикаментозную терапию (тикагрелор, ацетилсалициловую кислоту, аторвастатин, омепразол, эплеренон, метопролол, валсартан + сакубитрил, этиловые эфиры омега-3 кислот). В ноябре 2022 г. ее повторно госпитализировали в кардиологическое отделение РостГМУ для выполнения ТЛБАП со стентированием правой коронарной артерии (ПКА), были имплантированы 2 стента. Пациентка была выписана в стабильном состоянии.
01.02.2023 вновь появились загрудинные боли давящего характера, сопровождающиеся нехваткой воздуха, слабостью, чувством страха. После применения нитроглицерина (спрея) боли купировались, но затем приняли рецидивирующий характер. По каналу СМП пациентка была госпитализирована в РостГМУ.
По данным эхокардиографии (ЭхоКГ), отмечались дилатация левых камер сердца, диффузный гипокинез, снижение фракции выброса (ФВ) ЛЖ до 20–22%, недостаточность митрального клапана 2–3-й степени, недостаточность трикуспидального клапана 1–2-й степени, умеренная легочная гипертензия.
В отделении было проведено лечение с применением следующих препаратов: гепарин натрия, тикагрелор, ацетилсалициловая кислота, аторвастатин, омепразол, метопролол, эплеренон, валсартан + сакубитрил. Пациентка была выписана в стабильном состоянии.
30.03.2023 проходила стационарное обследование в кардиологическом отделении ГБУ Ростовской области «Ростовская областная клиническая больница» по программе потенциального реципиента трансплантации сердца. По результатам обследования была показана трансплантация сердца, в связи с чем больная получила направление в НМИЦ ТИО на амбулаторную консультацию, где ей была рекомендована госпитализация в кардиологическое отделение. Цель госпитализации – обследование пациентки по программе потенциального реципиента трансплантации сердца.
Объективное состояние пациентки: средней тяжести. Уровень сознания по шкале Глазго – 15 баллов. Кожные покровы бледной окраски, без патологических изменений. Определяются отеки нижних конечностей. Видимые слизистые розовой окраски. Состояние подкожно-жировой клетчатки нормальное. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система без особенностей.
Данные физикального обследования. Результаты аускультации легких: дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) 16 в минуту. Сатурация 99%. Результаты перкуссии и аускультации сердца: границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, неритмичные, дополнительные шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений (ЧСС): 70 уд./мин., АД 110/70 мм рт. ст. Результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно): живот мягкий, безболезненный, увеличен в размере за счет развитой подкожно-жировой клетчатки (ПЖК). Печень у края реберной дуги, край печени эластичный, безболезненный. Селезенка: не пальпируется, размеры в норме. Оценка характера стула и кратности дефекации: стул однократный, имеется склонность к запору. Наличие симптомов раздражения брюшины: не выявлено. Результаты пальцевого ректального исследования: без особенностей. Результаты обследования мочеполовой системы: область поясницы визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Оценка характера мочеиспускания: дизурических расстройств нет. Наличие менингеальных симптомов: не выявлено. Термометрия: 36,5 °С. Антропометрия: рост 166 см, масса тела 82 кг.
По результатам ранее выполненной ЭхоКГ от 01.08.2023 обнаружены: дилатация всех камер сердца со значительным преобладанием левых камер и их объемной перегрузкой, пролапс митрального клапана 3-й степени (до 1 см). Значительная митральная (3–4-я степень), выраженная трикуспидальная (2-я степень), небольшая аортальная (1-я степень) недостаточность. Значительное снижение глобальной систолической функции (ФВ 20%) ЛЖ. Легочная гипертензия 2-й степени (среднее давление в легочной артерии 56 мм рт. ст.).
По данным ранее выполненной ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей от 01.08.2023, гемодинамически значимого стенотического поражения выявлено не было.
По результатам ранее проведенной мультиспиральной компьютерной томография (МСКТ) от 01.08.2023, дополнительных образований обнаружено не было.
Данные ранее выполненной катетеризации правых отделов сердца от 03.04.2023: давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) 30 мм рт. ст.; легочная артерия (ЛА): 45/25/35 мм рт. ст.; правый желудочек (ПЖ): 45/9/11 мм рт. ст.; правое предсердие: 4/3/3 мм рт. ст. Расчетные индексы: сердечный выброс (СВ) 2,62 л/мин., сердечный индекс (СИ) 1,35 л/мин./м2, общее легочное сосудистое сопротивление 1,9 Ед. Вуда, транспульмональный градиент 5 мм рт. ст.
В связи с изложенным был проведен консилиум, по результатам которого, учитывая жалобы пациентки и данные проведенного клинико-инструментального обследования, был поставлен диагноз.
Основное заболевание: ишемическая кардиомиопатия (код по МКБ: I25.5).
Осложнения основного заболевания: застойная сердечная недостаточность, недостаточность кровообращения (НК) 2А, функциональный класс (ФК) I по NYHA (код по МКБ: I50.0); дисфункция сердечного трансплантата (код по МКБ: Т86.2); ИБС; стенотическое поражение коронарных артерий (код по МКБ: I25.1).
Сопутствующие заболевания: хронический гастрит вне обострения (код по МКБ: К29.5); дислипидемия (код по МКБ: Е78.9); нарушение толерантности к глюкозе (код по МКБ: R73.1); хронический гингивит (код по МКБ: К05.1); синдром Жильбера (код по МКБ: Е80.4); хронический тонзиллит, ремиссия (код по МКБ: J35.0); гипертоническая болезнь III стадии, риск ССО 4 (очень высокий) (код по МКБ: I11.9).
В связи с бесперспективностью применявшейся медикаментозной терапии пациентке была показана трансплантации сердца. Консилиум принял решение включить пациентку в лист ожидания на операцию ортотопической трансплантации сердца. Была проведена подробная беседа с объяснением предполагаемых рисков и осложнений, получено согласие пациентки на операцию. В связи с наличием донорского органа (сердца) больная была госпитализирована в кардиохирургическое отделение (КХО) № 3 НМИЦ ТИО для выполнения операции.
08.08.2023 была сделана ортотопическая трансплантация сердца. Ранний послеоперационный период протекал на фоне миокардиальной недостаточности, требовавшей введения инотропных препаратов, работы системы бивентрикулярного обхода желудочков сердца, дополненной экстракорпоральной мембранной оксигенацией. На фоне почечной недостаточности проводились сеансы заместительной почечной терапии. Лечение сопровождалось положительной динамикой, на 1-е сутки после операции была выполнена экстубация трахеи, 14.08.2023 удалена система бивентрикулярного обхода желудочков. В связи с регрессирующей миокардиальной недостаточности пациентка 21.08.2023 была переведена для дальнейшего наблюдения и лечения в КХО № 2.
В отделении состояние оставалось гемодинамически стабильным.
Данные общего анализа крови (ОАК) от 28.08.2023: гемоглобин – 103 г/л; эритроциты – 3,55 × 1012/л; средний объем тромбоцитов – 8 fl; средний объем эритроцитов – 89,5 fl; гемоглобин в отдельном эритроците – 29 pg; гемоглобин в эритроците – 325 g/l; лейкоциты – 11,7 × 109/л; тромбоциты – 169 × 109/л; тромбокрит – 0,13%; эозинофилы – 0,2%; базофилы – 0,4%; нейтрофилы – 74,6%; лимфоциты – 16,8%; моноциты – 8%; гематокрит – 0,32%.
Биохимический анализ крови от 28.08.2023: аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 10,56 Ед./л; аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 12,69 Ед./л; мочевина – 16,11 ммоль/л; креатинин – 90,99 мкмоль/л; глюкоза – 4,85 ммоль/л; общий билирубин – 41,66 мкмоль/л; прямой билирубин – 8,01 мкмоль/л; непрямой билирубин – 33,65 мкмоль/л; общий белок – 58,52 г/л; альбумин – 32,65 г/л; щелочная фосфатаза – 110,83 Ед./л.
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) от 28.08.2023: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – 30 сек.; международное нормализованное отношение (МНО) – 1,28; протромбиновый индекс – 70%; фибриноген – 2,35 г/л; агрегация тромбоцитов с АДФ 10 мкмоль – 76%; агрегация тромбоцитов с адреналином 2,5 × 10% – 8.
Кислотно-щелочной состав крови от 28.08.2023: ABE – -2,6 с ммоль/л; Ca2+ – 0,89 ммоль/л; cCl- – 104 ммоль/л; cGlu – 5 ммоль/л; cHCO3-(P,st) – 21,5 c ммоль/л; cLac – 2,7 ммоль/л; cNa+ – 135 ммоль/л; ctHB – 10,4 г/дл; Hct – 32,2 c; mOsm – 275,6 c ммоль/кг; pCO2 – 28,7 mmHg; pH – 7,46; pO2 – 30,9 mmHg; SBE – -3,2 c ммоль/л; sO2% – 50,4%; cK+ – 4,5 ммоль/л.
Иммунохимия от 22.08.2023: прокальцитонин: 0,098 ng/ml.
Гликемический профиль от 24.08.2023: глюкоза в 09:00 – 5,7 ммоль/л; в 12:00 – 6,5 ммоль/л; в 15:00 – 9 ммоль/л; в 18:00 – 7,9 ммоль/л; в 21:00 – 5,3 ммоль/л.
Данные ЭКГ от 22.08.2023: PQ = 128 мс, QRS = 136 мс, QTc(B) = 480 мс, синусовая тахикардия, ЧСС 120 уд./мин., электрическая ось сердца (ЭОС) вертикальная, блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).
Цветовое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей от 22.08.2023: выполнено прицельное исследование места стояния канюли экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) правой бедренной артерии – убедительных данных в пользу наличия аневризмы не получено.
Результаты коронарографии от 29.08.2023: тип коронарного кровоснабжения: правый ствол левой коронарной артерии (ЛКА) – стеноз в терминальном отделе с переходом на ПМЖВ 50%. ПМЖВ: диффузно изменена, протяженный стеноз в проксимальном – среднем сегментах от устья 75%, дистальнее без значимого стенозирования. Огибающая ветвь: стенотического поражения не выявлено. ПКА: диффузно изменена, протяженный стеноз в среднем сегменте 75%, стеноз в дистальном сегменте 50%. Показана баллонная вазодилатация (БВД) со стентированием коронарных артерий.
ЭхоКГ комплексная (М- и В-режим, цветным допплеровским картированием, допплерография) от 30.08.2023: состояние после ТС. ФВ 63% (4- + 2-камерная позиция, Biplane). Легочная гипертензия 1-й степени. Умеренное количество жидкости в плевральных полостях: справа – до 400 мл с наличием фибринозных наложений, слева – 275–300 мл.
Эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) от 29.08.2023: иммуногистохимические признаки антителоопосредованного отторжения (pAMRi I+). № биопсии: 7905-07 в двух фрагментах – склероз эндокарда (при окраске по Массону), очаговый липоматоз интерстиция, гиалиноз артериол (донорская патология). Во всех фрагментах диффузно-очаговая умеренная зернистая белковая дистрофия кардиомиоцитов, диффузно-очаговый отек интерстиция в сосудах микроциркуляторного русла. Единичные васкулиты.
По данным обследований, функция трансплантата удовлетворительная. Послеоперационный шов был без признаков воспаления, заживал первичным натяжением. В отделении проводилась терапия такролимусом и микофенолата мофетилом. На фоне их приема с титрованием дозировки такролимуса под контролем концентрации препарата в крови, а также гастропротективной, антиагрегантной, антибактериальной, диуретической, противогрибковой терапии наблюдался положительный эффект.
Пациентке была показана госпитализация в отделение кардиологии с целью проведения сеансов плазмофереза для лечения острого гуморального отторжения.
30.08.2023 больная была выписана со следующим диагнозом.
Основное заболевание: ишемическая кардиомиопатия (код по МКБ: I25.5).
Осложнения основного заболевания: застойная сердечная недостаточность, НК 2А, ФК I по NYHA (код по МКБ: I50.0); дисфункция сердечного трансплантата (код по МКБ: Т86.2); ИБС; стенотическое поражение коронарных артерий (код по МКБ: I25.1).
Сопутствующие заболевания: хронический гастрит вне обострения (код по МКБ: К29.5); дислипидемия (код по МКБ: Е78.9); нарушение толерантности к глюкозе (код по МКБ: R73.1); хронический гингивит (код по МКБ: К05.1); синдром Жильбера (код по МКБ: Е80.4); хронический тонзиллит, ремиссия (код по МКБ: J35.0); гипертоническая болезнь III стадии, риск ССО 4 (очень высокий) (код по МКБ: I11.9).
Рекомендовано следующее лечение (при первой выписке).
1. Такролимус 3 мг 2 р./сут. (в 09:00 и 21:00).
2. Микофенолата мофетил 250 мг внутрь (в 10:00 и 22:00).
3. Метилпреднизолон 12 мг внутрь 1 р./сут. (в 9:30).
4. Ко-тримоксазол 480 мг 1 р./сут.
5. Валганцикловир 450 мг 1 р./сут.
6. Омепразол 20 мг 1 р/сут. внутрь.
7. Имипенем + циластатин 1000 мг 2 р./сут. внутривенно.
8. Ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 р./сут. (вечером).
9. Фамотидин 20 мг 1 р./сут. внутрь.
10. Фуросемид 40 мг утром и 40 мг вечером внутривенно.
11. Альбумин 10% 100 мл внутривенно.
12. Урсодезоксихолевая кислота 2 капсулы 3 р./сут. внутрь.
Пациентка была госпитализирована в отделение кардиологии 31.08.2023. Результаты лабораторного исследования представлены в таблицах 1–4.
Гликемический профиль от 01.09.2023: глюкоза в 09:00 – 7,8 ммоль/л.
Гликемический профиль от 02.09.2023: глюкоза в 09:00 – 13,2 ммоль/л; в 15:00 – 9,6 ммоль/л; в 18:00 – 8,5 ммоль/л.
ЭКГ от 20.09.2023: PQ = 118 мс, QRS = 80 мс, QTc = 463 мс. Заключение: ритм синусовый, ЧСС 120 уд./мин. ЭОС вертикальная. БПНПГ.
ЭхоКГ комплексная (М- и В-режим, цветное допплеровское картирование, допплерография) от 01.09.2023: состояние после ТС; ФB 58%; легочная гипертензия 1-й степени; жидкость в плевральных полостях справа – L = 6,3 см с фибрином; слева – L = 3,5 см.
ЭхоКГ комплексная (М- и В-режим, цветное допплеровское картирование, допплерография) от 21.09.2023: состояние после ТС; ФВ 62% (4- + 2-камерная позиция, Biplane); легочная гипертензия 1-й степени; жидкость в плевральных полостях: незначительное количество в синусах с обеих сторон.
Цветовое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей от 04.09.2023: назначение требует обоснованного анализа – удаление ЭКМО от 14.08.2023 – наличие 2 УЗИ-заключений от 18.08.2023 и 22.08.2023, где наличие сосудистой патологии не отмечено – при возникновении новых клинических проявлений показана консультация сосудистого хирурга.
Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (в том числе исследование почечных артерий) от 06.09.2023: КТ-картина артериовенозной фистулы правой поверхностной бедренной артерии, тромбоз левых наружной подвздошной и бедренной вен; тромбы в нижних полых венах (НПВ).
КТ-пульмонография от 12.09.2023: состояние после ТС от 08.08.2023; проволочные швы на грудине состоятельны, диастаза нет. В правой плевральной полости жидкость, толщина слоя 30 мм, в левой плевральной полости следы жидкости. В нижних долях с двух сторон участки ателектазов. В нижней доле слева кальцинат. Просвет трахеи, главных, долевых и сегментарных бронхов прослеживается. В полости перикарда жидкости не отмечено, листки перикарда уплотнены. Кальцинаты по ходу коронарных артерий. Медиастинальные лимфоузлы в размерах не увеличены. Компрессионный перелом тела Th12 позвонка в стадии консолидации. На границе сканирования: следы жидкости вокруг печени, тяжистость клетчатки по ходу почечной фасции.
20.09.2023 пациентке была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца (в том числе с использованием программ кино-МР методики «с черной кровью»). Общая сократительная функция ЛЖ – ФВ 68%. Дискинезия межжелудочковой перегородки (МЖП) и нижней стенки ЛЖ. Нет очагов раннего контрастирования в миокарде ЛЖ. При отсроченном контрастировании имеется зона трансмурального контрастирования переднеперегородочного сегмента МЖП. Накопления контраста стенкой ПЖ и перикардом. Тромбы в полостях сердца отсутствуют. Пристеночный тромб в верхней полой вене (ВПВ). Заключение: состояние после ТС; участки фиброза в миокарде ЛЖ; накопление контрастного вещества перикардом; пристеночный тромб в ВПВ.
ЭМБ от 14.09.2023: в одном из фрагментов – склероз эндокарда (при окраске по Массону), под эндокардом – разрастание жировой клетчатки. Во всех фрагментах – зернистая белковая дистрофия кардиомиоцитов. Умеренная экспрессия в 50% капилляров. Заключение: ROG. pAMR1 (I+).
Проведены сеансы плазмообмена 02.09.2023, 04.09.2023, 18.09.2023, 20.09.2023 – без осложнений.
Гемодиафильтрация (ГДФ) от 15.09.2023: ГДФ время, ч: 4Qb, мл/мин.: 250; Qd: 300; АП: 5008 No: 7; диализатор FX: 80; Na+: 141; K+: 4,0; Ca: 1,5; VУф, л: 2000; V замещ., л: 16; скорость, МЕ/ч: 1500; глюкоза, ммоль/л: 10,0; Td: 36 °C.
Гемодиафильтрация от 19.09.2023: ГДФ время, ч: 4Qb, мл/мин.: 20; Qd: 50; АПП: 5008 No: 1; диализатор FX: 80; Na+: 31; K+: 40; Ca: 1,5; VУф, л: 1000; V замещ., л: 18,8; скорость, МЕ/ч: 1500; глюкоза, ммоль/л: 10,0; Td: 36 °С.
Препараты, применявшиеся пациенткой с 31.08 по 21.09.2023:
- перорально: такролимус 1,5 мг 2 р./сут., микофенолата мофетил 500 мг 2 р./сут., метилпреднизолон 8 мг 1 р./сут., урсодезоксихолевая кислота 250 мг 3 р./сут., ко-тримоксазол 480 мг 1 р./сут., флуконазол 100 мг 1 р./сут.;
- внутривенно: фуросемид 20 мг 1 р./сут., омепразол 20 мг 1 р./сут.;
- подкожно: далтепарин натрия 0,4 мл 2 р./сут.;
- внутривенно с 13.09 по 20.09.2023: допамин 200/50 мл через день с V = 3,0 мл, с постепенной отменой.
Пациентка была выписана со следующим диагнозом.
Основное заболевание: дисфункция сердечного трансплантата; наличие сердечного трансплантата от 08.08.2023; острое антителоопосредованное отторжение (50% капилляров, pAMR 1 I+); васкулопатия трансплантата; стенотическое поражение коронарных артерий, код по МКБ: Т86.2.
Осложнения основного заболевания: хроническая сердечная недостаточность, НК А2, ФК II–III по NYHA (код по МКБ: I50.0).
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, нормотензия, риск ССО 4 (очень высокий) (код по МКБ: I11.9); дислипидемия (код по МКБ: Е78.9); нарушение толерантности к глюкозе (код по МКБ: R73.8); синдром Жильбера (код по МКБ: Е80.4); хронический гингивит (код по МКБ: К05.1); хронический тонзиллит (код по МКБ: J35.0); хронический гастрит (код по МКБ: К29.5); острое почечное повреждение от 14.09.2023 на фоне хронической болезни почек, гемодиализ 15.09.2023, 19.09.2023 (код по МКБ: N18.5); ложная аневризма правой поверхностной бедренной артерии со сбросом контрастного вещества в бедренную вену, ложная аневризма правой глубокой артерии бедра (код по МКБ: I72.4); тромбоз глубоких вен левой нижней конечности без признаков флотации (код по МКБ: I82.8).
Рекомендовано следующее лечение (при второй выписке).
1. Такролимус 1,5 мг 2 р./сут.
2. Микофенолата мофетил 500 мг 2 р./сут.
3. Метилпреднизолон 8 мг 1 р./сут. (во время завтрака, с последней ложкой каши).
4. Урсодезоксихолевая кислота 250 мг 3 р./сут.
5. Ко-тримоксазол 480 мг 1 р./сут.
6. Флуконазол 100 мг 1 р./сут.
7. Фуросемид 20 мг 1 р./сут.
8. Омепразол 20 мг 1 р./сут.
9. Далтепарин натрия 0,4 мл 2 р./сут.
22.09.2023 пациентка была вновь госпитализирована с жалобами на одышку при физической нагрузке, слабость, утомляемость, умеренные боли в области послеоперационной раны.
Физикальное обследование: состояние пациента средней тяжести; уровень сознания по шкале Глазго – 15 баллов. Кожные покровы бледной окраски, без патологических изменений. Отеки не определяются. Видимые слизистые розовой окраски. Состояние ПЖК нормальное. Периферические лимфоузлы пальпируются. Костно-мышечная система без особенностей. Результаты аускультации легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в минуту; сатурация 98%.
Результаты перкуссии и аускультации сердца: тоны сердца приглушены, сокращения ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 78 в минуту. Результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно): живот не увеличен, при пальпации мягкий болезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Оценка характера стула и кратности дефекации: стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Симптомов раздражения брюшины нет. Результаты пальцевого ректального исследования: без особенностей. Результаты обследования мочеполовой системы: область почек визуально не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не учащенное, безболезненное. Диурез адекватный. Антропометрия: рост 166 см, масса тела 82 кг.
Иммунохимия от 25.09.2023: прокальцитонин – 0,125 нг/мл.
ОАК от 25.09.2023: гемоглобин – 102 г/л; эритроциты – 3,52 × 1012/л; средний объем тромбоцитов – 7,4 fl; средний объем эритроцитов – 90,3 fl; гемоглобин в отдельном эритроците – 29 pg; гемоглобин в эритроците – 321 g/l; лейкоциты – 6,8 × 109/л; тромбоциты – 188 × 109/л; тромбокрит – 0,14%; эозинофилы – 0,3%; базофилы – 0,7%; нейтрофилы – 68,7%; лимфоциты – 21,4%; моноциты – 7,5%; гематокрит – 31,8%.
ОАК от 26.09.2023: гемоглобин – 102 г/л; эритроциты – 3,53 × 1012/л; средний объем тромбоцитов – 7,1 fl; средний объем эритроцитов – 89,2 fl; гемоглобин в отдельном эритроците – 28,9 pg; гемоглобин в эритроците – 324 g/l; лейкоциты – 5,4 × 109/л; тромбоциты – 171 × 109/л; тромбокрит – 0,12%; эозинофилы – 0,2%; базофилы – 0,8%; нейтрофилы – 68,3%; лимфоциты – 21,4%; моноциты – 9,3%; гематокрит – 31,5%.
Биохимический анализ крови от 25.09.2023: АЛТ – 13,95 ед./л; АСТ – 10,39 Ед./л; мочевина – 13,72 ммоль/л; креатинин – 75,18 мкмоль/л; мочевая кислота – 344,19 мкмоль/л; глюкоза – 9,43 ммоль/л; общий билирубин – 15,44 мкмоль/л; общий белок – 56,53 г/л; альбумин – 38,69 г/л; щелочная фосфатаза – 45,03 Ед./л; гамма-глутамилтрансфераза – 50,76 Ед./л; С-реактивный белок – 3,7 мг/л; железо – 6,23 мкмоль/л.
Коагулограмма от 25.09.2023: АЧТВ – 32 сек.; МНО – 1,08; протромбиновый индекс – 89%; фибриноген – 2,33 г/л; агрегация тромбоцитов с АДФ 10 мкмоль – 79%; агрегация тромбоцитов с адреналином 2,5 × 10% – 12.
ЭхоКГ с допплеровским анализом от 26.09.2023: состояние после ТС; легочная гипертензия 1-й степени; жидкость в плевральных полостях: незначительное количество в синусах с обеих сторон.
25.09.2023 была выполнена БВД с установкой стента в ЛКА (1 стент).
Проведенное лечение с 22.09 по 27.09.2023:
- перорально: такролимус 1,5 мг 2 р./сут., микофенолата мофетил 750 мг 2 р./сут., метилиреднизолон 8 мг 1 р./сут., флуконазол 100 мг 1 р./сут., калия и магния аспарагинат по 3 таблетки 3 р./сут., ко-тримоксазол 480 мг 1 р./сут., урсодезоксихолевая кислота 250 мг 3 р./сут.;
- внутривенно: омепразол 40 мг 1 р./сут., фамотидин 40 мг 1 р./сут., фуросемид 20 мг 1 р./сут.;
- подкожно: далтепарин натрия 0,4 мл 2 р./сут.
Диагноз при выписке.
Основное заболевание: васкулопатия сердечного трансплантата; стенотическое поражение коронарных артерий; наличие трансплантированного сердца от 08.08.2023; антителоопосредованное отторжение AMR1 (I+) 50% (код по МКБ: I25.1).
Осложнения основного заболевания: застойная сердечная недостаточность, НК А2, ФК II по NYHA (код во МКБ: I50.0).
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, нормотензия, риск ССО 4 (очень высокий) (код по МКБ: I11.9); гипердислипидемия (код по МКБ: Е78.2); нарушение толерантности к глюкозе (код по МКБ: R73.0); синдром Жильбера (код по МКБ: Е80.4); хронический гингивит (код по МКБ: К05.1); хронический тонзиллит (код по МКБ: J35.0); эрозивный гастрит (код по МКБ: К29.5); острое почечное повреждение от 14.09.2023 на фоне хронической болезни почек, гемодиализ 15.09.2023, 19.09.2023 (код по МКБ: N18.1); ложная аневризма правой поверхностной бедренной артерии со сбросом контрастного вещества в бедренную вену, ложная аневризма правой глубокой артерии бедра (код по МКБ: I72.4); тромбоз глубоких вен левой нижней конечности без признаков флотации (код по МКБ: I82.8).
Рекомендовано следующее лечение (при третьей выписке).
1. Такролимус 1,5 мг 2 р./сут.
2. Микофенолата мофетил 750 мг 2 р./сут.
3. Метилпреднизолон 6 мг 1 р./сут. (с последней ложкой каши).
4. Флуконазол 100 мг 1 р./сут.
5. Калия и магния аспарагинат 3 таблетки 3 р./сут.
6. Ко-тримоксазол 480 мг 1 р./сут.
7. Далтепарин натрия 0,2 мл 2 р./сут.
8. Ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 р./сут.
9. Клопидогрел 75 мг 1 р./сут.
10. Омепразол 40 мг 1 р./сут.
11. Фамотидин 40 мг 1 р./сут.
12. Торасемид 10 мг 2 р./сут.
13. Железа гидроксида полимальтозат 200 мг 1 р./сут.
28.09.2023 пациентка была госпитализирована в КХО № 3 для обследования и эндоваскулярного лечения трансмиссивного атеросклероза сердечного трансплантата (стенозирующее поражение ствола ЛКА и ПМЖВ) после ранее проведенной БВД со стентированием ПКА от 25.09.2023. Вторым этапом лечения 02.10.2023 стала БВД с установкой стента в область ствола ЛКА (1 стент) и ПМЖВ (1 стент).
Диагностирована сопутствующая ложная аневризма правой поверхностной бедренной артерии со сбросом контрастного вещества в бедренную вену, ложная аневризма правой глубокой артерии. 05.10.2023 была выполнена мануальная компрессия с положительной динамикой. Проводилась активизация пациентки, активность самостоятельная в пределах отделения.
ЭКГ от 05.10.2023: синусовая тахикардия (ЧСС 120 уд./мин.), нормальное положение ЭОС.
Проводились контроль и коррекция доз препаратов иммуносупрессивной терапии, были достигнуты целевые концентрации такролимуса, рекомендован контроль его уровня в динамике.
В связи с наджелудочковой тахикардией пациентке требовалась госпитализация с целью хирургического лечения в отделение сложных нарушений ритма сердца (ХЛСНРС) и электрокардиостимуляции (ЭКС) с целью имплантации кардиомонитора.
Пациентка была выписана с диагнозом.
Основное заболевание: васкулопатия сердечного трансплантата, стенотическое поражение коронарных артерий, состояние после БВД со стентированием ПМЖВ (1 стент) и ствол ЛКА (1 стент), определение МРІ ПМЖВ и ствола ЛКА от 02.10.2023, БВД со стентированием ПКА (1 стент) от 25.09.2023 (код по МКБ: I25.1).
Осложнения основного заболевания: застойная сердечная недостаточность, НК 2Б ФК I по NYHA (код по МКБ: I50.0).
Сопутствующие заболевания: антителоопосредованное отторжение AMR1 (I+) 50% (код по МКБ: Т86.2); наличие трансплантированного сердца от 08.08.2023 (код по МКБ: Z94.1); гипертоническая болезнь III стадии, нормотензия, риск ССО 4 (очень высокий) (код по МКБ: I11.9); дислипидемия (код по МКБ: Е78.9); нарушение толерантности к глюкозе (код по МКБ: R73.0); синдром Жильбера (код по МКБ: Е80.4); хронический гингивит (код по МКБ: К05.1); хронический тонзиллит (код по МКБ: J35.0); хронический гастрит (код по МКБ: К29.5); острое почечное повреждение от 14.09.2023, гемодиализ 15.09.2023, 19.09.2023, с исходом в хроническую болезнь почек 2-й стадии (код по МКБ: N18.2); ложная аневризма правой поверхностной бедренной артерии, ложная аневризма правой глубокой артерии бедра, компрессия от 05.10.2023 (код по МКБ: I72.4); тромбоз глубоких вен левой нижней конечности без признаков флотации (код по МКБ: I82.8).
Рекомендовано следующее лечение (при четвертой выписке).
1. Такролимус 10 мг 2 р./сут.
2. Микофенолата мофетил 750 мг 2 р./сут.
3. Метилпреднизолон 4 мг 1 р./сут. (с последней ложкой каши).
4. Ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 р./сут. (вечером).
5. Клопидогрел 75 мг 1 р./сут.
6. Омепразол 20 мг 1 р./сут.
7. Железа гидроксида полимальтозат 200 мг 1 р./ сут.
06.10.2023 пациентка была госпитализирована в отделение ХЛСНРС ЭКС, где ей был имплантирован подкожный кардиомонитор ConfirmRx sn3386142, без осложнений. По причине ранее выявленной ложной аневризмы правой бедренной артерии проводились мануальная компрессия, трансфузия свежезамороженной плазмы. При контрольной МСКТ была выявлена положительная динамика, показаний к хирургическому лечению в настоящий момент нет. Рекомендовано выполнение контрольной МСКТ артерий нижних конечностей с внутривенным контрастированием через 3 мес. В стабильном состоянии пациентка выписывается под наблюдение кардиолога по месту жительства со следующим диагнозом.
Основное заболевание: наджелудочковая тахикардия (код по МКБ: I47.1).
Осложнения основного заболевания: застойная сердечная недостаточность, НК І, ФК І по NYHA (код по МКБ: I50.0).
Сопутствующие заболевания: наличие трансплантированного сердца от 08.08.2023 (код по МКБ: Z94.1); антителоопосредованное отторжение AMR1 (I+) 50% (код по МКБ: Т86.2); васкулопатия сердечного трансплантата: стенотическое поражение коронарных артерий (код по МКБ: I25.1); гипертоническая болезнь I стадии, нормотензия, риск ССО 4 (очень высокий) (код по МКБ: I11.9); дислипидемия (код по МКБ: Е78.9); нарушение толерантности к глюкозе (код по МКБ: R73.0); синдром Жильбера (код по МКБ: Е80.4); хронический гингивит (код по МКБ: К05.1); хронический тонзиллит (код по МКБ: I35.0); хронический гастрит (код по МКБ: К29.5); острое почечное повреждение от 14.09.2023, гемодиализ 15.09.2023, 19.09.2023, с восстановлением почечной функции (код по МКБ: N18.5); ложная аневризма правой поверхностной бедренной артерии со сбросом контрастного вещества в бедренную вену, ложная аневризма правой глубокой артерии бедра (код по МКБ: I72.4); тромбоз глубоких вен левой нижней конечности без признаков флотации (код по МКБ: I82.8).
При выписке пациентке были даны следующие рекомендации и назначения.
1. Иммуносупрессивная терапия пожизненно с соблюдением времени приема, с возможной коррекцией дозы:
- такролимус 1,0 мг 2 р./сут.;
- микофенолата мофетил 1000 мг 2 р./сут.;
- метилпреднизолон 4 мг 1 р./сут. (утром с последней ложкой каши).
2. Противомикробная, противовирусная и противогрибковая терапия:
- валганцикловир 450 мг 1 р./сут. через день;
- флуконазол 150 мг 1 р./сут. (утром) через день;
- ко-тримоксазол 480 мг 1 р./сут. (в обед).
3. Диуретическая терапия:
- торасемид 5 мг 1 р./сут.;
- спиронолактон 25 мг 1 р./сут.
4. Антиагрегантная терапия:
- ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 р./сут.;
- клопидогрел 75 мг 1 р./сут.
5. Гастропротективная терапия: омепразол 20 мг 1 р./сут.
6. Коррекция дефицита железа: железа гидроксида полимальтозат 200 мг 1 р./сут.
ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Согласно данным литературного анализа, частота выживания после ТС в течение первого года составляет 85%, а ежегодная смертность в дальнейшем – около 4%.
Улучшение выживаемости без нежелательных событий у реципиентов сердца обусловлено в первую очередь снижением периоперационной и ранней послеоперационной смертности [8]. Факторы, определяющие прогноз пациента, отличаются в зависимости от времени, прошедшего после операции. Риск отторжения сердечного трансплантата сохраняется пожизненно, при этом, как правило, он наиболее неблагоприятен в течение первого года. В отдаленные сроки после ТС основными причинами необратимой дисфункции сердечного трансплантата и гибели пациентов, помимо отторжения, становятся болезнь коронарных артерий трансплантированного сердца и осложнения, связанные с приемом иммуносупрессивной терапии, инфекции, АГ, новообразования, нефропатия, сахарный диабет [14].
Благодаря достигнутым успехам в вопросах ТС и возможностям современной иммуносупрессивной терапии, медиана выживаемости у взрослых пациентов составляет 14 лет [12, 14].
В описанном клиническом случае представлена пациентка, которой были выполнены ортотопическая ТС по бикавальной методике, а также БВД со стентированием коронарных артерий и реваскуляризация миокарда под контролем мгновенного резерва кровотока вследствие терминальной стадии ХСН. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии с увеличением толерантности к физической нагрузке и рекомендациями, включающими обязательную пожизненную иммуносупрессивную терапию.
Следует отметить, что пациенты после ТС должны находиться под постоянным наблюдением центра трансплантации и по месту жительства [15]. Наблюдение обязательно включает образовательную программу (с объяснением режима приема препаратов, цели их назначения и потенциальных побочных эффектов), поддержание постоянной терапии, диеты, физической нагрузки, профилактику инфекционных заболеваний. Также таким пациентам необходима психологическая поддержка. Так, в одном из исследований было установлено, что выраженная тревожность и депрессивное состояние чаще встречаются у пациентов именно после ТС. Другие же пациенты после трансплантации, наоборот, склонны отрицать наличие у себя заболевания или отдельных его симптомов, что соответствует анозогнозическому типу отношения к болезни [16]. В связи с этим постоянное сопровождение амбулаторного этапа специалистами центра трансплантации улучшает прогноз в плане долгосрочной выживаемости пациентов после вмешательства, а также облегчает раннее выявление реакции отторжения, которая может возникнуть при несоблюдении режима и вследствие осложнений принимаемой иммуносупрессивной терапии, развития инфекционных осложнений [17]. Пациентам после выполненной трансплантации необходим лабораторно-инструментальный контроль, а также психологическая, физическая и социальная реабилитация, цель которой – лечение и профилактика депрессивных расстройств, повышение толерантности к физической нагрузке и социализация.
Информированное согласие
От пациентки было получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов обследования и лечения.
