Клиническое значение нитевидных структур (экскреценций Ламбла) на створках клапанов сердца

Все более широкое применение чреспищеводной эхо­кардиографии (ЧП-ЭхоКГ), обладающей высоким вре­менным и пространственным разрешением, приводит к пересмотру распространенности и клинического зна­чения некоторых внутрисердечных образований. При ЧП-ЭхоКГ на клапанах сердца, преимущественно мит­ральном и аортальном, в ряде случаев регистрируются тонкие (1—2 мм), нитевидные (длиной более 10 мм), подвижные дополнительные эхопозитивные структу­ры, нередко множественные, которые прикрепляются к створкам клапанов сердца в местах их коаптации (рису­нок, см. цветную вклейку). Эти структуры представляют собой экскреценции Ламбла (ЭЛ). Настоящий обзор посвящен анализу данных литературы о клиническом значении ЭЛ.

В 1856 г. физиолог из Богемии (Чехия) Vilém Dušan Lambl первым сообщил о наличии небольших нитевид­ных структур на желудочковой стороне неизмененных и патологически измененных створок аортального клапана (АК) [1]. ЭЛ позднее были описаны на всех клапанах сердца, но чаще они встречаются на клапанах левого сердца. При патологоанатомических исследованиях ЭЛ на неизмененных клапанах сердца выявлялись в 70—90% случаев: на митральном клапане (МК) — от 70 до 85%, на аортальном — от 62 до 90% и на клапанах правых отделов сердца – от 8 до 20% [2—4]. На атриовентрикулярных кла­панах ЭЛ обычно располагаются в местах соприкоснове­ния створок, а на полулунных клапанах могут встречаться на всей поверхности полулуний. ЭЛ представляют собой тонкие (1—2 мм толщиной), нитевидные (длиной 10 мм и более), подвижные структуры, нередко множественные, которые прикрепляются к створкам клапанов сердца в местах их коаптации, на предсердной стороне атриовен­трикулярных клапанов и на желудочковой стороне полу­лунных клапанов.

ЭЛ встречаются у лиц разного возраста. По данным J.F. Nistal и соавт. [5, 6], частота выявления ЭЛ на АК увеличивается с возрастом и ассоциируется с боль­шим содержанием кальция в створках. Однако позднéе в исследованиях с применением ЭхоКГ эти данные не нашли подтверждения [7].

ЭЛ состоят из соединительнотканной сердцевины — коллагеновых и эластичных волокон c гиалиновыми включениями, покрытых эндотелием [2—4]. В работах с использованием электронной микроскопии частота выявления ЭЛ на неизмененных клапанах достигает 90% [4]. При этом выделяют две формы ЭЛ в зависимости от характера их роста: нитевидные и пластинчатые [4, 8]. Нитевидные встречаются чаще (80%) пластинчатых форм [8]. ЭЛ в 90% случаев прикреплялись к свободной части коаптационной поверхности створок, в 7% случаев — к соединительнотканным узелкам Аррантиуса и в 3% — к подузелковой части коаптационной поверхности ство­рок [8].

Причина образования клапанных экскреценций оста­ется неясной. Постоянный изгиб и деформация ство­рок могут приводить к разрывам субэндокардиальных коллагеновых и эластичных волокон с их последующей эндотелизацией [2—4]. Этим может быть объяснено пре­имущественное расположение ЭЛ на клапанах левого

F.R. Magarey [3] на основе патологоанатомического иссле­дования пришел к выводу, что ЭЛ чаще обнаруживаются с увеличением возраста. Исходя из этого он предположил, что ЭЛ формируются на поврежденной эндокардиальной поверхности клапанов из отложений фибрина, который в последующем частично отделяется от клапана, уплот­няется, гиалинизируется и, в конечном счете, фибрози­руется. В свежих отложениях фибрина встречаются эрит­роциты и лейкоциты. F.R. Magarey сообщил также, что ЭЛ обычно обнаруживаются на утолщенных клапанах и предрасполагают к растрескиванию их эндокардиальной поверхности с увеличением ее тромбогенности.

Однако наличие ЭЛ на нормальных клапанах в первые годы жизни и примерно одинаковая частота их выявления в разных возрастных группах позволяет предположить, что они образуются не только при повреждении или не связаны с возрастными процессами. Кроме того, по дан­ным некоторых эхокардиографических исследований, ЭЛ были более свойственны неизмененным, а не утолщен­ным клапанам [7].

Экскреценции Ламбла и эмболические осложнения. D. Fitzgerald и соавт. [9] сообщили о случае эмболии под­коленной артерии. Удаленный хирургически эмбол пред­ставлял собой конгломерат нитевидных структур, при гистологическом исследовании которого были выявлены множественные ЭЛ. Позднее в ряде работ была показана ассоциация между ЭЛ и эмболическими осложнениями в различных сосудистых бассейнах: в глазничной артерии, коронарных артериях, сосудах мозга и легких [10, 11].

ЭЛ могут быть выявлены при жизни только с помо­щью ЧП-ЭхоКГ. R.J. Lee и соавт. [12] первыми описали нитевидные структуры на МК при ЧП-ЭхоКГ у 11 (22%) пациентов из 50 с эмболией сосудов мозга в анамнезе и высоким риском развития инсульта по клиническим признакам. У 9 из 11 пациентов имелись утолщение и кальциноз створок клапанов. В данной работе R.J. Lee и соавт. назвали эти структуры «strands» и высказали пред­положение об идентичности этих структур ЭЛ, описан­ным при патологоанатомических исследованиях. Позднее

R.S. Freedberg и соавт. [7] ретроспективно оценили серию из 1559 пациентов, которым были выполнены ЧП-ЭхоКГ исследования в течение 2 лет, и обнаружили ЭЛ на МК у 63 (4%) пациентов. Кроме того, у 26 (1,7%) пациентов ЭЛ были обнаружены на АК. У пациентов, которым выпол­няли ЧП-ЭхоКГ по поводу перенесенных эмболических осложнений (10,6%), ЭЛ обнаруживались чаще, чем у пациентов, направленных на обследование по поводу иных причин (2,3%). Необходимо отметить, что в это исследование вошли пожилые пациенты с высокой часто­той протезированных и измененных клапанов (более 10% от всех обследованных) и эти факторы могли внести сущес­твенный вклад, независимо от наличия ЭЛ. Несмотря на эти ограничения, авторы пришли к выводу, что ЭЛ МК ассоциированы с системными эмболиями. Аналогичный вывод сделали F.D. Tice и соавт. [13], проанализировав данные ЧП-ЭхоКГ у 968 пациентов. При этом авторы обнаружили, что у больных, направленных на ЧП-ЭхоКГ по поводу предшествующих эмболий, ЭЛ МК выявлялись чаще, чем у остальных пациентов (6,3 и 0,3% соответст­венно). У пациентов с эмболическими осложнениями в возрасте 50 лет и моложе частота выявления ЭЛ на МК составила 16%. На этом основании авторы сделали вывод, что эмболические осложнения у пациентов с ЭЛ более свойственны пациентам данной возрастной группы.

C.A. Roldan и соавт. [14] сообщили о значительно более высокой частоте выявления ЭЛ (42%) по сравнению с предшествовавшими работами, в которых частота была менее 22% [7, 12, 15, 16]. Наряду с этим C.A. Roldan и соавт. не подтвердили связи между эмболическими осложнениями и ЭЛ у лиц разного пола и возраста. В другой работе в группе пожилых лиц с мозговыми инсуль­тами нитевидные структуры на МК выявлялись чаще (22,5%), чем в контрольной группе (12,1%) [16]. При этом нитевидные структуры МК не являлись независимым предиктором мозговых инсультов у лиц 60 лет и старше (относительный риск 1,3 при 95% доверительном интер­вале от 0,5 дo 3,0; р=0,54) [16]. Таким образом, несмотря на отсутствие строгих доказательств того, что ЭЛ служат причиной мозговых инсультов, в нескольких исследова­ниях обнаружена связь между наличием ЭЛ и мозговыми инсультами, особенно у молодых пациентов [7, 12, 13, 17]. Возможными механизмами эмболических осложне­ний является отрыв собственно ЭЛ или формирование тромбов на экскреценциях с последующей эмболией. Имеются сообщения в пользу первого и второго меха­низмов формирования эмболов [9, 18]. Однако точный механизм ассоциации между ЭЛ и мозговыми инсультами остается невыясненным.

Тактика ведения таких пациентов не разработана. A. Cohen и соавт. [16] в нерандомизированном иссле­довании показали, что наличие нитевидных структур не увеличивает риск повторного инсульта у пациентов 60 лет и старше. В литературе имеются наблюдения, в которых показано, что у больного инсультом на фоне терапии ацетилсалициловой кислотой в дозе 100 мг через 10 дней наблюдалось исчезновение нитевидных структур на клапанах сердца [19]. В других исследованиях ЭЛ на протяжении нескольких лет оставались неизменными [20]. В многоцентровом двойном слепом рандомизиро­ванном исследовании S. Homma и соавт. [21] у больных, перенесших инсульт, установили, что на фоне меди­каментозной терапии частота повторных инсультов и летальных исходов была одинаковой у пациентов с нали­чием нитевидных структур на клапанах и без таковых. При этом хирургических вмешательств по поводу ните­видных структур на клапанах сердца не проводилось. В то же время при сравнении эффективности терапии вар­фарином и ацетилсалициловой кислотой существенных различий выявлено не было. Однако поскольку в этом исследовании терапию получали все пациенты, осталось невыясненным, влияет ли медикаментозная терапия на частоту развития осложнений.

Наряду с этим в литературе имеются отдельные сооб­щения о выполнении хирургических вмешательств на клапанах по поводу ЭЛ у пациентов с эмболическими осложнениями [22, 23]. Эти же авторы считают необходи­мым хирургически удалять ЭЛ у пациентов с повторными инсультами. В ряде сообщений указывается на удаление ЭЛ хирургическим путем у пациентов, у которых опера­ция была выполнена по другим причинам [24, 25].

Нитевидные образования структур, имплантированных в сердце. При ЧП-ЭхоКГ протезированных клапанов нередко выявляются нитевидные структуры, подобные ЭЛ [7, 26–29]. Обычно эти нитевидные структуры шири­ной 1–2 мм и длиной несколько миллиметров представ­ляют собой подвижные линейные эхопозитивные струк­туры, прикрепленные к пришивному кольцу протеза или к его элементам. Эти нитевидные структуры отчетливо отличаются по форме и размерам от более крупных веге­таций и тромбов. Они также отличаются и от шовных элементов, которые обычно короче, ярче и расположены в регулярном порядке вокруг пришивного кольца. Эти нитевидные структуры явно отличаются и от микропу­зырьков, образующихся при работе клапанных протезов. Микропузырьки выглядят как яркие, высокоподвиж­ные эхосигналы, которые быстро движутся от клапана в момент его закрытия. Нитевидные же структуры фикси­рованы к клапану и регистрируются постоянно в той же позиции на клапане от цикла к циклу.

Частота выявления нитевидных структур на протезиро­ванных клапанах сердца, по разным данным, колеблется от 5,5% [7] до 43% [27]. При этом нитевидные структуры чаще выявляются на механических клапанах и в митраль­ной позиции [7, 28, 29]. Частота выявления нитевидных структур на протезах клапанов не зависит от типа про­теза и времени с момента его установки [30]. По данным некоторых ранних работ, при повторных исследованиях нитевидные структуры на клапанных протезах визуализируются непостоянно [26]. Следует отметить, что в этих ранних исследованиях в значительном числе случаев использовались моноплановые и биплановые чреспищеводные датчики. Они имеют ограниченные возможности в выведении позиций по сравнению с многоплановыми датчиками, и невыявление нитевидных структур при повторных исследованиях могло быть этим обусловлено.

D.A. Orsinelli и A.C. Pearson [28] выявляли нитевидные структуры на протезированном МК при ЧП-ЭхоКГ у 214 пациентов с частотой 26%. Эти структуры встре­чались у пациентов с эмболическими осложнениями достоверно чаще, чем у пациентов, которым ЧП-ЭхоКГ выполняли по другим причинам (53 и 15% соответствен­но; p=0,0004). L.R. Isada и соавт. [29] также установили связь между выявлением нитевидных структур протези­рованных клапанов сердца и эмболическими осложнени­ями на небольшой группе пациентов. Однако некоторым авторам не удалось выявить связи между нитевидными структурами на протезированных клапанах и эмболичес­кими осложнениями [26].

Нитевидные структуры на протезированных клапанах при ЧП-ЭхоКГ очень похожи на нитевидные структуры на нативных клапанах сердца, которые были описаны Vilém Dušan Lambl (ЭЛ). Однако вопрос об их иден­тичности остается открытым. Это нашло отражение и в терминологии. Если нитевидные структуры на нативных клапанах обычно называют ЭЛ, то структуры, идентич­ные эхокардиографически при ЧП-ЭхоКГ на протезах и на других экстракардиальных структурах (например, на электродах кардиостимулятора), обычно называют «strands» (нитевидные структуры). Отдельные патолого­анатомические исследования этих нитевидных структур хирургически удаленных протезов показали, что основ­ным компонентом этих структур является фибрин [28].

F. Victor и соавт. [31] обнаружили у 5 (29%) из 17 пациентов с имплантированными кардиостимуляторами нитевидные структуры, подобные ЭЛ. У 4 пациентов эти структуры были единичными, а у одного имелось две нитевидные структуры шириной 1–2 мм и длиной 3–5 мм, которые прикреплялись к электроду кардиостимулятора. Все структуры располагались на той части электрода, которая была в предсердии. Трехстворчатый клапан у всех пациентов изменен не был.

Дифференциальная диагностика с другими допол­нительными образованиями на клапанах сердца. Дифференциальный диагноз ЭЛ следует проводить с тромбами, вегетациями, оторвавшейся хордой, метаста­тическим поражением, миксомой, фиброэластомой и другими первичными опухолями сердца [32].

Основными показаниями к выполнению ЧП-ЭхоКГ являются подозрение на кардиальный генез эмболии и инфекционный эндокардит. Вегетации при инфекци­онном эндокардите прикрепляются к клапанам серд­ца и нередко по характеру движения напоминают ЭЛ. Несмотря на то что обычно диаметр вегетаций у больных с подозрением на инфекционный эндокардит превышает 3 мм, их бывает непросто отдифференцировать от ЭЛ, особенно при небольших размерах вегетаций и в дебюте заболевания. В таких случаях вегетации, в отличие от ЭЛ, могут исчезнуть или наоборот прогрессировать со време­нем [33]. Важно отметить, что в исследованиях с большим количеством ЧП-ЭхоКГ, проведенных по поводу инфек­ционного эндокардита, ЭЛ обычно не рассматривают как причину ложноположительных результатов [34—36].

ЭЛ достаточно просто отличить от разрыва хорд. Оторвавшаяся хорда обычно имеет толщину более 3 мм, сопровождается эксцентричной регургитацией и пролап­сом соответствующей створки, которая нередко бывает миксоматозно утолщена [14].

ЭЛ больших размеров называют гигантскими (giant) ЭЛ и их бывает трудно отличить от папиллярной фиброэлас­томы [18, 37]. Следует отметить, что в литературе обсуж­дается вопрос об идентичности ЭЛ и фиброэластомы. Некоторые исследователи пришли к выводу об их гис­тологическом сходстве [38—40], другие же полагают, что эти структуры различны [37, 41]. Несмотря на гистологи­ческое сходство этих структур, они существенно различа­ются по ряду эхоморфологических признаков, в частнос­ти по их локализации и размерам. Эхокардиографически фиброэластома определяется как более объемное образование с ножкой или на толстом основании, в отличие от нитевидных ЭЛ. Фиброэластома имеет бóльшие размеры по сравнению с ЭЛ, которая обычно менее 1 см, но может достигать 3–4 см [42]. Фиброэластома обычно располага­ется на той части створки клапана, которая не участвует собственно в смыкании створок; обычно это средняя часть клапана. ЭЛ всегда располагаются на коаптацион­ной поверхности клапана, что ограничивает их рост [10]. ЭЛ встречаются значительно чаще, чем фиброэластома, и нередко бывают множественными [43]. ЭЛ и папилляр­ная фиброэластома обычно не приводят к дисфункции клапана.

Таким образом, ЭЛ представляют собой нитевидные образования у взрослых лиц, нередко выявляемые при ЧП-ЭхоКГ на клапанах сердца в виде структур, прикреп­ленных к коаптационной поверхности створок. Чаще всего они множественные и располагаются на МК и АК, могут быть и на протезированных клапанах. Редко ЭЛ встре­чаются на трехстворчатом или легочном клапане [44, 45].

Несмотря на неоднократные указания в литературе на бóльшую частоту встречаемости ЭЛ у больных с инсульта­ми и ряд публикаций, в которых эти образования высту­пали в качестве эмболов, вопрос о непосредственной причинной связи между эмболическими осложнениями и ЭЛ остается открытым. Об этих структурах необходимо знать для адекватной дифференциальной диагностики с другими клинически более значимыми поражениями клапанов: вегетациями, тромбами и опухолями.