ВВЕДЕНИЕ
Успехи в области медицины, достигнутые в последние десятилетия, позволили существенно увеличить продолжительность жизни населения, что привело к увеличению доли людей пожилого и старческого возраста [1]. Эта тенденция будет только нарастать: по прогнозам, доля лиц указанной возрастной группы в общей популяции в 2050 г. достигнет 21% [1]. Это, в свою очередь, влечет за собой повышение распространенности ряда возраст-ассоциированных заболеваний, являющихся признанными факторами риска развития когнитивных нарушений (КН): артериальной гипертензии (АГ), фибрилляции предсердий (ФП), хронической болезни почек (ХБП), хронической сердечной недостаточности (ХСН) и др. [2–5].
У больных с КН возникают трудности с соблюдением лекарственных назначений и выполнением рекомендаций лечащего врача как в стационарных, так и в амбулаторных условиях: затрудняется применение лекарственных средств (ЛС) согласно прописанной схеме, снижается приверженность к приему ЛС с узким терапевтическим диапазоном (высоким риском передозировок), происходит пропуск приема необходимых препаратов [6], что оказывает негативный эффект на продолжительность и качество жизни.
В 1987 г. профессор Мэри Э. Чарлсон с коллегами впервые предложила метод прогнозирования 10-летней выживаемости пациентов с помощью специального индекса, впоследствии получившего название в честь автора – индекс коморбидности Чарлсон [7]. Данный метод получил признание по всему миру и международную валидацию, благодаря чему может применяться в клинической практике врачами различных специальностей. Особенность метода – подсчет баллов по предложенной балльной системе в зависимости от возраста пациента и нозологии. Полученный суммарный балл применяется в формуле прогноза 10-летней выживаемости, выражаемой в процентах, что помогает специалисту принимать рациональные решения при длительном ведении пациентов.
Исходя из изложенного, цель исследования – оценить когнитивные функции (КФ) полиморбидных пациентов пожилого и старческого возраста с АГ в зависимости от значений индекса коморбидности Чарлсон.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено открытое, одномоментное (поперечное), когортное исследование.
Протокол исследования рассмотрел и одобрил этический комитет ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (протокол № 8 от 28.08.2023).
Критерии включения: пациенты обоего пола, 60 лет и старше, с эссенциальной АГ с уровнем артериального давления (АД) ≥ 140/90 мм рт. ст. для пациентов, не принимающих антигипертензивные препараты, и с любым уровнем АД для пациентов, принимающих медикаментозную антигипертензивную терапию [5].
Критерии невключения:
- возраст < 60 лет;
- вторичная (симптоматическая) АГ;
- скорость клубочковой фильтрации < 15 мл/ мин./1,73 м2;
- тяжелые сенсорные нарушения (слепота, глухота), препятствовавшие проведению исследования КФ;
- клинически значимые заболевания сердца (в том числе кардиогенный шок, недавно перенесенный (менее 3 мес. назад) инфаркт миокарда, атриовентрикулярная блокада III степени без искусственного водителя ритма, гипертрофическая кардиомиопатия, выраженный аортальный и митральный стеноз), печени (в том числе цирроз печени с асцитом);
- клинически значимое иммунологическое заболевание;
- онкологические заболевания;
- клинически значимые неврологические заболевания (в том числе острое нарушение мозгового кровообращения в течение предшествующего года и транзиторная ишемическая атака в анамнезе менее 3 мес. назад);
- уровень гемоглобина < 90 г/л;
- психические заболевания и расстройства, кроме деменции;
- хирургическая операция (за исключением стоматологических или косметических операций), травмы, переломы в течение предыдущих 6 мес. [5].
В исследование были включены 330 пациентов в возрасте 60 лет и старше с эссенциальной АГ, находившиеся на лечении в терапевтических отделениях ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн № 2 Департамента здравоохранения города Москвы» с 01.07.2022 по 30.04.2023. Медиана среднего возраста участников составила 79 лет, женщин и мужчин было примерно поровну (51 и 49% соответственно), 46,1% пациентов имели высшее образование. Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались: ХСН I–III функционального класса (ФК) – 71% случаев, ХБП 3-й стадии – 66,6% случаев, ФП – 50% случаев. Полная клиническая характеристика включенных в исследование пациентов представлена в таблице 1.
Всем участникам исследования выполнялось исследование КФ с помощью ряда нейропсихологических тестов: Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Monreal Cognitive Assessment, МоСА) [8], краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-mental State Examination, MMSE) [9], шкалы оценки болезни Альцгеймера – когнитивной субшкалы (Alzheimer Disease Assessment Scale-Cognitive, ADAS-cog) [10], теста построения маршрута (тест последовательных соединений) – части А и В (Trial Making Test, рart A, В) [11], теста замены цифровых символов (Digit Symbol Substitution Test, DSST) [12], теста вербальных ассоциаций (литеральные (буквы) и категориальные (животные) ассоциации – Verbal Fluency Test, VFT) [13], Бостонского теста называния (Boston Naming Test, BNT) [14], теста словесно-цветовой интерференции (теста Струпа – Stroop color-word conflict) [15], теста на запоминание максимального цифрового ряда (Digit Span Test) [16]. У всех пациентов рассчитывался индекс коморбидности Чарлсон [7].
Статистическая обработка данных осуществлялась в программном пакете SPSS Statistics 27.0. Нормальность распределения полученных параметров оценивалась посредством критерия Шапиро – Уилка. Описание выборки для ненормально распределенных параметров производилась с помощью подсчета медианы (Ме) и интерквартильного размаха в виде 25 и 75 процентилей (С25 и С75), для нормально распределенных параметров – путем определения среднего значения (Mean, М) со стандартным отклонением (Standart Deviation, SD). Категориальные переменные оценивались с использованием точного критерия Фишера, непараметрические показатели – критерия хи-квадрат Пирсона. Статистически значимыми считались значения p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В зависимости от набранных баллов по индексу коморбидности Чарлсон мы разделили включенных в исследование пациентов с АГ на 3 группы:
- группа 1 – 0–4 балла (n = 69);
- группа 2 – 5–7 баллов (n = 182);
- группа 3 – ≥ 8 баллов (n = 79).
Клиническая характеристика пациентов с АГ в зависимости от количества баллов по шкале коморбидности Чарлсон приведена в таблице 2.
Медиана возраста оказалась наибольшей у пациентов 3-й группы, что статистически значимо отличало их от больных 1-й и 2-й групп (p1–2–3 < 0,001). В 1-й группе мужчин было статистически значимо больше (половина респондентов) по сравнению со 2-й и 3-й группами, где преобладали женщины (p1–2–3 = 0,021). При оценке сопутствующих заболеваний у исследованных пациентов были обнаружены статистически значимые межгрупповые различия по частоте встречаемости сопутствующей ФП, острого нарушения мозгового кровообращения и инфаркта миокарда в анамнезе, ХСН, сахарного диабета 2-го типа и анемии: все перечисленные заболевания наиболее часто встречались у больных 3-й группы и наиболее редко – в 1-й группе (табл. 2).
По результатам лабораторных исследований было выявлено статистически значимое различие между группами по уровню гемоглобина (p1–2–3 < 0,001). Также необходимо отметить статистически значимые межгрупповые различия по общему холестерину и креатинину (p1–2–3 = 0,029 и p1–2–3 = 0,024 соответственно).
При исследовании КФ с помощью МоСА было установлено статистически значимое различие между 1-й и 2-й, а также между 1-й и 3-й группами по медиане итогового количества баллов (p = 0,032 и p < 001 соответственно): максимальный показатель отмечался у пациентов 1-й группы, минимальный – в 3-й группе (табл. 3). Анализ результатов тестирования по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС) показал статистически значимое различие между 1-й и 3-й группами по медиане итогового количества баллов (27 и 26 баллов соответственно, p = 0,014). При изучении итогов тестирования по ADAS-Cog также были выявлены статистически значимые различия между группами по медиане итогового балла между 1-й и 3-й группами (12 и 15 баллов соответственно, p = 0,008). Согласно данным Бостонского теста называния, пациенты 3-й группы набрали статистически значимо меньшее количество баллов по сравнению с 1-й и 2-й группами (p1–2–3 = 0,008). В тесте вербальных (литеральных) ассоциаций пациенты 3-й группы назвали статистически значимо меньше слов, нежели больные 1-й и 2-й групп (p = 0,002 и p = 0,006 соответственно). При оценке результатов теста запоминания максимального числового ряда (Digit Span Test), несмотря на однородность медианы в трех группах, зафиксированы статистически значимые различия по этому параметру (p1–2–3 < 0,001). Наконец, в тесте замены цифровых символов (DSST) пациенты 3-й группы в итоге набрали наименьшее количество баллов относительно больных из 1-й и 2-й групп, при этом статистически значимые различия были зафиксированы между 1-й и 3-й группами (p = 0,022).
При оценке результатов теста построения маршрута (тест последовательных соединений – части А и В) и теста Струпа статистически значимых различий между группами обнаружено не было.
ОБСУЖДЕНИЕ
КН, в том числе тяжелые (деменция), часто встречаются у пациентов пожилого и старческого возраста и становятся все более признанной главной причиной снижения качества жизни и инвалидизации больных этой возрастной категории [1, 6]. У пожилых людей полиморбидность ассоциирована с более высоким риском инвалидизации и ускоренным снижением физических и когнитивный функций с течением времени, что установлено, в частности, в исследовании Wei M.Y. et al. [17] с длительным наблюдением (в течение 14 лет) за 14 265 пациентами (средний возраст 66,6 ± 9,1 года) и подсчетом взвешенного индекса мультиморбидности (Multimorbidity-Weighted Index, MWI), основанного на учете количества сопутствующих заболеваний и уровня физического функционирования пациента [17].
Для диагностики КН необходимо применение валидированных тестов, опросников, шкал, позволяющих не только подтвердить факт наличия КН, но и максимально точно определить степень их тяжести [18]. Отметим, что все существующие в настоящее время нейропсихологические методы исследования КН направлены на оценку разных доменов КФ (внимание, память, праксис, регуляторные функции, речь, восприятие), а также на определение вида КН (сосудистые и нейродегенеративные) [18].
В научных работах, посвященных КН у пожилых полиморбидных пациентов, чаще всего проблема рассматривается с позиций пола, возраста, этнической и расовой принадлежности, конкретных нозологических форм, приема определенных ЛС, но при этом крайне мало исследований, где вопросы КН изучаются с позиции распределения групп пациентов в зависимости от бремени полиморбидности, определенного по индексу коморбидности Чарлсон. Данный аспект может представлять интерес для дальнейших исследований в этой области.
В нашем исследовании обнаружено, что пациенты с большим бременем полиморбидности, выражаемым индексом коморбидности Чарлсон (группа 3, значения индекса ≥ 8 баллов), имеют более выраженные КН по сравнению с пациентами 1-й и 2-й групп (значения индекса 0–4 и 5–7 баллов соответственно). Так, итоговой балл по шкалам КШОПС и MoCA у больных 3-й группы был статистически значимо меньше, чем в 1-й группе. При тестировании с помощью шкалы ADAS-Cog прослеживается четкая зависимость между набранным баллом и величиной индекса коморбидности Чарлсон: чем выше этот индекс, тем выше итоговый балл по ADAS-Cog. Мы также выявили снижение количества воспроизводимых слов по тесту беглости речи, но только в категории литеральных ассоциаций с ухудшением результата от 1-й к 3-й группе. Согласно результатам Бостонского теста называния, у пожилых полиморбидных пациентов с АГ наблюдалось уменьшение медианы итогового балла от 1-й к 3-й группе (различия между группами оказались статистически значимы: p1–2–3 = 0,001), т. е. по мере увеличения индекса коморбидности Чарлсон. Анализ результатов теста DSST также продемонстрировал снижение медианы количества набранных баллов от 1-й к 3-й группе, при этом различия между этими группами были статистически значимы (p = 0,022). Наконец, были зафиксированы статистически значимые различия между группами по медиане баллов в тесте на запоминание максимального цифрового ряда (p1–2–3 = 0,025).
МоСА используется для диагностики умеренных КН и деменции и позволяет оценить внимание и концентрацию внимания, исполнительные функции, память, речь, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию [12]. Его рекомендуют проводить с целью верификации сосудистых КН [18], тогда как КШОПС и ADAS-Cog традиционно используют для оценки нейродегенеративных КН (при болезни Альцгеймера) [13, 14]. Тест символьно-цифрового кодирования (DSST) [16, 18], разработанный в 1939 г. и валидированный в 1940 г., нацелен на диагностику нарушения ассоциативного восприятия, скорости мыслительных процессов и концентрации внимания [16, 18]. Тест на запоминание максимального числового ряда (Digit Span Test) [12, 18] относится к группе тестов Векслера и является одним из самых часто используемых в клинической практике. Главная цель теста – оценка кратковременной памяти и концентрации внимания, так как пациент должен запомнить цифровой ряд, произносимый врачом, с каждым последующим рядом увеличивающийся на одну цифру, что также требует повышенного внимания. Чем длиннее ряд цифр, которые смог повторить пациент, тем лучше сохранена кратковременная память [12, 18].
Бостонский тест называния (BNT) [14, 18], разработанный в 1983 г., направлен на оценку номинативной функции речи и зрительного восприятия, так как пациент должен правильно назвать увиденный предмет на карточке. Чем больше показанных предметов названо без подсказок, тем лучше показатели номинативной функции речи и зрительного восприятия [14, 18].
Тест вербальных ассоциаций (литеральные (буквы) и категориальные (животные) ассоциации – VFT) [13, 18], впервые предложенный в 1976 г., необходим для выявления нарушений речевой активности различного генеза (семантической памяти). В рамках этого теста пациенту с закрытыми глазами в течение минуты необходимо сначала перечислить все слова на определенную букву, выбранную врачом, а затем также в течение минуты – все слова, относящиеся к определенной категории (ее также определяет врач). В норме взрослый человек должен уметь назвать более 12 фонетических и более 15 семантических ассоциаций. Обратное соотношение свидетельствует о нарушении семантической памяти, что чаще всего наблюдается при болезни Альцгеймера [13, 18].
Таким образом, зная точку приложения каждой из существующих методик оценки КФ, целесообразно выполнять комплексную оценку всех когнитивных доменов с помощью комбинации из нескольких тестов. Это позволяет формировать наиболее точный когнитивный статус для разработки персонализированных алгоритмов лечения, ориентированных на коррекцию выявленных КН и/или предотвращение их дальнейшего прогрессирования [18].
Полученные нами результаты говорят о прямом влиянии количества определенных сопутствующих заболеваний и возраста пациентов (что отражает индекс коморбидности Чарлсон) на выраженность КН у полиморбидных пациентов пожилого и старческого возраста с АГ. Из этого вытекает необходимость разработки дифференцированной тактики ведения таких пациентов с учетом бремени полиморбидности.
Более высокие значения индекса коморбидности Чарлсон при наличии КН среди прочего были обнаружены в ретроспективном исследовании Qian Y. et al., где анализировались данные за 2000–2014 гг. на предмет распространенности диагнозов, связанных с изменениями в домене памяти у пациентов с начальными признаками КН по данным «Модифицированного телефонного интервью на предмет когнитивного статуса» (Modified Telephone Interview for Cognitive Status). Анализ включил 1225 пациентов в возрасте ≥ 66 лет. Было установлено, что на момент выявления КН индекс коморбидности Чарлсон имел большее значение по сравнению с его исходной величиной (когда КН отсутствовали): 2,1 ± 2,3 и 1,4 ± 1,7 балла соответственно (значения р в публикации не приводятся) [19].
В другом исследовании изучалась взаимосвязь между дефицитом витамина С и КН у пожилых госпитализированных пациентов. В работу вошли 160 человек в возрасте ≥ 75 лет, поступивших в гериатрическое отделение в Австралии. КФ оценивались посредством КШОПС: пациенты с менее чем 24 баллами по этой шкале классифицировались как имеющие КН. Согласно результатам этого исследования, больные с КН были старше, имели более высокие значения индекса коморбидности Чарлсон, а также реже имели высшее образование, чем пациенты без КН (p < 0,05 во всех случаях) [20].
Ассоциация более высоких значений индекса коморбидности Чарлсон с наличием КН была также продемонстрирована в исследовании Fogg C. еt al. [21], основной целью которого являлось изучение влияния КН у госпитализированных пожилых пациентов (n = 21 399, средний возраст 84,4 ± 5,8 года) на клинические исходы. При анализе исходных характеристик пациентов в этой работе обращает на себя внимание тот факт, что в группе больных с деменцией (n = 3547) индекс коморбидности Чарлсон ≥ 6 баллов встречался у 89,3% пациентов, тогда как среди участников с додементными КН (n = 2227) и без таковых (n = 15 625) – только в 59,0 и 46,2% соответственно. И наоборот, значение индекса коморбидности Чарлсон, равное 0, в группе больных с деменцией регистрировалось реже (7,3%), чем в группах пациентов с додементными КН (27,4%) и отсутствием КН (34,1%) [21].
В одной из отечественных работ оценивалось влияние коморбидности на КФ у постменопаузальных женщин с первичным остеоартритом [22]. В одномоментное исследование были включены 682 женщины в возрасте от 48 до 62 лет (медиана 56 лет; 25–75%: 52,0–60,0) в постменопаузе (6,8 (2,0–11,55) года) с остеоартритом коленных и/или тазобедренных суставов 2–3-й рентгенологической стадии по Келлгрену, КН выявлялись с помощью КШОПС [22]. Для всех пациенток рассчитывались индивидуальный риск преждевременной смерти и индекс коморбидности Чарлсон [22]. Авторы установили, что при возрастании индекса коморбидности наблюдается снижение итогового балла по КШОПС, причем эти различия оказались статистически значимыми [22].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенного нами нейропсихологического тестирования свидетельствуют о неблагоприятном влиянии высоких значений индекса коморбидности Чарлсон, отражающих высокое бремя полиморбидности, на КФ полиморбидных пациентов пожилого и старческого возраста с АГ. Полученные результаты доказывают важность диагностики КН у пожилых больных с АГ и необходимость расчета индекса коморбидности Чарлсон ввиду высокого бремени полиморбидности у лиц этой возрастной группы, что, в свою очередь, оказывает синергетическое негативное влияние на все когнитивные домены и, как следствие, обусловливает снижение качества жизни. Использование этих инструментов дает специалистам возможность разработать реабилитационные мероприятия с приоритетом на коррекцию наиболее значимых нозологий, влияющих на прогноз 5-летней выживаемости. Это будет способствовать повышению качества жизни и снижению риска инвалидизации пожилых полиморбидных пациентов.
