В течение более двух десятилетий нагрузочная (стресс-) эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) широко применяется в клинической практике как один из наиболее точных, доступных, не сопряженных с лучевой нагрузкой и недорогих методов оценки функции магистральных коронарных артерий (МКА) у пациентов с неясной природой боли в грудной клетке [1—3]. Диагностика ишемии при стресс-ЭхоКГ базируется на выявлении типичных электрокардиографических признаков и нарушений локальной сократимости (НЛС) в бассейне кровоснабжения стенозированной артерии [1]. Суммарная чувствительность стресс-ЭхоКГ при выявлении гемодинамически значимых стенозов МКА, по данным Американской (ASE) и Европейской (EAE) ассоциаций по эхокардиографии, достигает 77—88%, специфичность — 83—85% [4, 5]. При этом физическая нагрузка, высокие дозы добутамина и дипиридамола являются эквивалентными нагрузочными («стрессорными») агентами для индукции НЛС и выявления стенозирующего поражения МКА, демонстрируя не только близкую диагностическую точность, но и сопоставимую чувствительность [3, 6, 7].
Вместе с тем метод стресс-ЭхоКГ не лишен ряда ограничений, основными из которых являются полуколичественный характер оценки НЛС, базирующейся на визуальном определении движения стенок и существенно зависящей от опыта исследователя [1], а также невысокая чувствительность при небольшой распространенности и глубине ишемии миокарда [8], особенно в бассейнах огибающей артерии (ОА) и правой коронарной (ПКА) артерии. Последняя ситуация более характерна для лиц с однососудистым поражением [9], умеренными (50—70%) стенозами МКА и длительно принимающих кардиоактивные препараты [8, 10, 11].
В связи с этим в последние годы было предпринято немало усилий, направленных на повышение диагностических возможностей метода за счет улучшения визуализации эндокарда и введения количественных критериев, маркирующих нарушения региональной сократимости. В частности, в связи с усовершенствованием ультразвуковых приборов, датчиков, внедрением технологии тканевых гармоник существенно повысилось качество серошкального изображения левого желудочка (ЛЖ) и определения контура эндокарда [1]. Во многих странах были зарегистрированы эхоконтрастные препараты, дополнительно улучшающие визуализацию границы эндокард—кровь [12]. Появились блоки для стресс-ЭхоКГ, интегрированные в ультразвуковые системы и позволяющие сравнивать получаемые изображения на всех этапах теста. Были определены требования к подготовке врачей, выполняющих стресс-ЭхоКГ, и уделено особое внимание на повышение их тренированности в выполнении теста. Эти меры позволили частично преодолеть ограничения, связанные с визуальной оценкой кинеза, но не повлияли на чувствительность теста при диагностике субэндокардиальной ишемии [3, 7, 12].
В последние годы при трансторакальной ЭхоКГ стала возможной визуализация дистальных отделов передней нисходящей коронарной артерии (ПНА), что позволило использовать ультразвуковой метод для оценки функционального состояния сосуда и выявления стеноза на основании определения коронарного резерва (КР) [4, 13—17]. Его рассчитывают как отношение скорости кровотока на пике нагрузки к скорости кровотока в состоянии покоя. Первоначально определение КР в ПНА использовали в качестве самостоятельного диагностического нагрузочного теста, который, количественно отражая динамику потоковых характеристик в эпикардиальном сегменте артерии, оказался близок по представляемой информации к перфузионным методикам [18—21]. Позже были высказаны предположения, что оценку КР следует рассматривать не как альтернативу стресс-ЭхоКГ, а как дополняющий нагрузочный тест, поскольку динамика скорости кровотока в конкретной коронарной артерии может оказаться полезной для объективизации и расширения диагностической информации, получаемой при анализе движения стенок, тем более что в качестве нагрузочных агентов в обоих случаях могут быть использованы одни и те же препараты (дипиридамол, аденозин или добутамин) [14, 15]. В нескольких исследованиях, выполненных у диагностических больных и касающихся ПНА, комбинированный подход с анализом КР в ПНА и НЛС в бассейне кровоснабжения артерии показал более высокую чувствительность при выявлении ишемии, чем изолированная оценка НЛС [22—24]. Целесообразность дополнения фармакологической стресс-ЭхоКГ оценкой КР в ПНА была закреплена в качестве рекомендации Европейского консенсуса по стресс-ЭхоКГ [4]. В России официальные нормативные документы по этим вопросам отсутствуют, и научные исследования в данном направлении ранее не проводились. Более того, в последние годы определение КР у большинства больных стало возможным и в задней межжелудочковой артерии (ЗМЖА) [25—27], являющейся в большинстве случаев дистальным отделом ПКА. В связи с этим встает вопрос о возможности дальнейшего расширения протокола фармакологической стресс-ЭхоКГ в виде комбинированной оценки изменений на электрокардиограмме (ЭКГ), НЛС и КР сразу в двух артериях — ПНА и ЗМЖА. Однако целесообразность такого подхода не изучена. Неясно, позволит ли это улучшить диагностические возможности метода при стенозах различной выраженности и разном количестве пораженных коронарных артерий, прежде всего, для ПКА. Соответственно, не разработан протокол стресс-ЭхоКГ, дополненный оценкой КР в двух МКА (ПНА и ЗМЖА), что и послужило поводом для выполнения данного исследования.
Цель исследования: оценить дополнительную диагностическую ценность одновременной оценки КР в ПНА и ЗМЖА при стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом для выявления стенозов ПНА и ПКА>50%.
Материал и методы
У 108 больных (средний возраст 50±11 лет, 87 мужчин, 21 женщина) с сердечно-болевым синдромом по типу стенокардии напряжения I—III функционального класса, вероятной стенокардии или с безболевой ишемией миокарда, направленных для проведения коронарографии (КГ), выполнена стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом с оценкой изменений на ЭКГ, нарушений локальной сократимости и КР в дистальных отделах ПНА ЗМЖА. Исследование одобрено локальным этическим комитетом, все пациенты дали информированное согласие на проведение нагрузочных и инвазивных тестов.
Основными критериями включения были возраст от 18 до 60 лет; синусовый ритм; нормальные размеры камер сердца и фракция выброса ЛЖ>50%; отсутствие нарушений локальной сократимости ЛЖ в состоянии покоя, по данным трансторакальной ЭхоКГ.
Критериями исключения служили: нарушения ритма и проводимости высоких градаций; клинические и инструментальные признаки недостаточности кровообращения >I функционального класса по классификации NYHA; клапанные поражения сердца >I степени; любые кардиохирургические и аритмологические открытые и транскатетерные вмешательства на сердце и сосудах в анамнезе, включая стентирование коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование, протезирование клапанов или аорты, имплантацию кардиовертерадефибриллятора и др.; острый инфаркт миокарда; нестабильная стенокардия; сахарный диабет; острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака давностью менее 1 мес; стеноз сонной артерии >70%; хроническая обструктивная болезнь легких в фазе обострения или дыхательная недостаточность >I степени; нервно-психические заболевания, затрудняющие контакт с врачом.
Основные антропометрические данные и результаты трансторакальной ЭхоКГ представлены в табл. 1. Среди включенных в исследование больных у 73% имелась дислипидемия, у 57% – артериальная гипертензия I—II степени, 36% курили, у 50% диагностировали атеросклеротические бляшки в бассейне сонных артерий, у 36% — в бассейне бедренных артерий (см. табл. 1).
Стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом. Исследование выполняли в течение 1 нед до КГ. Все продукты и напитки, содержащие ксантины и алкоголь, были исключены из рациона не позднее чем за 24 ч до теста, курение — за 12 ч, все кардиоактивные препараты короткого действия, кроме сублингвального нитроглицерина – за 24 ч до исследования, длительного действия — за 48 ч. Непосредственно перед тестом больному устанавливали периферический катетер для инфузии лекарственных препаратов.
Стресс-ЭхоКГ проводили в положении больного лежа на левом боку, натощак. Артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) оценивали с помощью полуавтоматической системы «Bosotron», ЭКГ регистрировали с помощью 6/12 канального электрокардиографа BIOSET 8000, оснащенного компьютерной обработкой данных. Одновременно мониторировали ЭКГ в одном модифицированном отведении на экране ультразвукового прибора. Исследование НЛС и КР проводили на ультразвуковых диагностических системах Vivid 7 и Vivid 7 Dimention с помощью широкополосных секторных матричных датчиков M3S (1,7—3,4 МГц) и M4S (1,5—4,3 МГц), используя режим второй тканевой гармоники.
В исходном состоянии оценивали АД, ЧСС, регистрировали ЭКГ, НЛС и коронарный кровоток в ПНА и ЗМЖА, после чего вводили дипиридамол как стресс-агент методом внутривенной инфузии в дозе 0,56 мг/кг за 4 мин. После этого следовала двухминутная пауза, в течение которой определяли клиническое состояние больного, по монитору приборов отслеживали ЭКГ и НЛС, анализировали прирост ЧСС и принимали решение о возможности продолжения теста. Затем дополнительно вводили 0,28 мг/кг дипиридамола за 2 мин до общей дозы 0,84 мг/кг.
Если после введения максимальной дозы препарата ЧСС возрастала менее чем на 10% от исходной, а тест был отрицательным, при отсутствии противопоказаний (глаукома, задержка мочи и др.) дополнительно вводили атропин в дозе 1 мг (0,1% раствора 1 мл внутривенно струйно) [2, 4]. На пике гиперемии, спустя 2 мин после окончания введения дипиридамола, повторно регистрировали ЭКГ в 12 отведениях, НЛС, спектры коронарного кровотока в ПНА, ЗМЖА, определяли АД и ЧСС. Третьей контрольной точкой исследования была 10-я минута восстановительного периода, в которой выполняли регистрацию АД, ЭКГ и НЛС. Дополнительное визуальное мониторирование НЛС и ЭКГ, контроль АД и ЧСС без протоколирования результатов проводили на протяжении всего периода введения препарата и 10 мин восстановительного периода.
Стресс-тест считали положительным по клиническим критериям при возникновении типичной ангинозной боли умеренной или высокой интенсивности. Пробу расценивали как положительную по электрокардиографическим критериям, если на пике теста развивалась стойкая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST глубиной не менее 1 мм через 0,08 с от точки J [1, 2]. Стресс-тест считали положительным по критериям НЛС, если 2 сегмента ЛЖ и более демонстрировали ухудшение собственного индекса на 1 градацию и более. Снижение уровня КР диагностировали при <2,0 [4, 21—23, 28, 29].
Оценка нарушений локальной сократимости. Для оценки НЛС использовали 4 стандартные эхокардиографические позиции: левую парастернальную по длинной оси ЛЖ, левую парастернальную по короткой оси ЛЖ на уровне папиллярных мышц, апикальную двух- и четырехкамерную позицию.
В спорных ситуациях дополнительно использовали апикальную пятикамерную позицию. ЛЖ был условно поделен на 16 сегментов (6 базальных, 6 средних и 4 апикальных). Анализ НЛС по сегментам был проведен полуколичественно: 1 — нормально сокращающийся сегмент, 2 — гипокинез, 3 — акинезия, 4 — дискинезия. Индекс НЛС был получен путем суммирования индивидуальных значений всех сегментов и его деления на число оцененных сегментов. Девять сегментов ЛЖ (апикальные, перегородочные и передние сегменты) считали территорией кровоснабжения ПНА, 4 сегмента (задние и заднебоковые) — территорией кровоснабжения ПКА.
Оценка КР. Исследование КР проводили в дистальной трети ПНА и ПКА с помощью трансторакальной допплерографии из апикального доступа в режиме цветового допплеровского картирования, предел Найквиста составлял 18—20 см/с. Дистальную треть ПНА визуализировали в модифицированной двух- или пятикамерной позиции в передней межжелудочковой борозде дистальнее передней латеральной папиллярной мышцы (рис. 1, см. цв. вклейку). Дистальной третью ПКА у всех пациентов условно считали ЗМЖА, которую визуализировали из того же доступа в двух- или трехкамерной позиции ЛЖ в задней межжелудочковой борозде (см. рис. 1). После получения устойчивого изображения фрагмента сосудов длиной на менее 1 см на протяжении всего кардиоцикла регистрировали спектр коронарного кровотока в ПНА и ЗМЖА в режиме импульсноволнового допплеровского исследования (см. рис. 1).
Для корректной регистрации спектра оптимизировали угол между направлением ультразвукового луча и длинной осью артерии таким образом, чтобы он не превышал 30°. Ширина контрольного объема составляла 1,5—2 мм. Определяли пиковую диастолическую скорость коронарного кровотока (Vpd). Повторную регистрацию допплеровского спектра коронарного кровотока в сосудах выполняли на пике гиперемии, через 2 мин после введения полной дозы дипиридамола непосредственно перед оценкой НЛС. Коронарный резерв рассчитывали отдельно для ПНА и ЗМЖА как отношение гиперемической Vpd к базальной (см. рис. 1).
Рентгеноконтрастная селективная КГ. Исследование было выполнено всем больным в течение 1 нед после стресс-ЭхоКГ. Многопроекционную правую, затем левую КГ проводили из феморального или радиального доступов с помощью ангиографических комплексов Coroskop Plus («Siemens», Германия) и Cardoskop U («Siemens», Германия). Оценивали локализацию стенозов в ПНА и ПКА, максимальный процент стеноза сосудов по диаметру, число пораженных коронарных артерий. Стеноз считали значимым, если он превышал 50%. Стенозы от 51 до 70% расценивали как умеренные, 71—90% — значительные, >90% — выраженные.
Статистический анализ. Полученные данные обрабатывали с помощью пакета программ Statistica for Windows 10,0 (StatSoft, США). Результаты представлены как среднее значение и стандартное отклонение (M±SD). Дихотомические и порядковые качественные данные выражены в виде абсолютного числа (n) и процента от общего. Для оценки динамики показателей использовали парный t-критерий Стьюдента. Достоверность различий распределений признаков оценивали с помощью c2-критерия согласия с поправкой Йетса, точного критерия Фишера. Взаимосвязь признаков оценивали с помощью линейного регрессионного анализа, значение выражали в виде коэффициента корреляции r. Статистически значимым считали различия при р<0,05. Расчет чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного или отрицательного результата теста и диагностической точности показателя изменений ЭКГ, НЛС, КР и комбинации методов для диагностики стенозов ПНА и ПКА>50% в сравнении с КАГ проводили с использованием стандартных формул [30].
Результаты
Выполнимость стресс-теста с дипиридамолом с одновременной оценкой НЛС и КР в ПНА и ПКА. Адекватная оценка ЭКГ, НЛС в бассейне кровоснабжения ПНА и оценка КР в ПНА была возможна у 97 (90%) из 108 больных. У 5 больных не удалось оценить движение сегментов в области верхушки ЛЖ на пике стресс-теста, у 6 зарегистрировать КР в ПНА. Оценка ЭКГ, НЛС в бассейне кровоснабжения ПКА и КР в ЗМЖА была успешно выполнена у 90 (83%) из 108 больных: в 5 случаях некачественно визуализирована задняя стенка ЛЖ, в 13 не удалось оценить КР в ЗМЖА.
Данные КГ. По данным КГ, стеноз >50% выявлен в 38 сегментах ПНА. Поскольку у 4 больных стенозы локализовались в двух сегментах (проксимальном и среднем) ПНА одновременно, суммарно из 97 больных с оцененным КР в ПНА и НЛС сосуд был стенозирован у 34 (табл. 2). При этом ПНА был единственным пораженным сосудом у 16 (47%) больных. Стеноз >50% выявлен в 25 сегментах ПКА. Так как у 3 больных стенозы локализовались в двух сегментах ПКА одновременно, то суммарно из 90 больных с оцененными КР в ЗМЖА и НЛС сосуд был стенозирован у 22 (см. табл. 2). Изолированное поражение ПКА диагностировано у 6 (27%) больных.
Таким образом, из 187 доступных исследованию ПНА и ЗМЖА стенозирование >50% было суммарно обнаружено в 56, при этом однососудистое поражение диагностировано в 39% случаев (см. табл. 2). Стеноз 50—70% зафиксирован в 19 (34%) из 56 пораженных артерий, стеноз 71—90% — в 17 (30%) и >90% — в 20 (36%) артериях.
Гемодинамические изменения во время стресс-теста с дипиридамолом. Дипиридамол на пике действия приводил к статистически значимому приросту ЧСС (с 61±9 до 87±16 уд/мин; p<0,001) на фоне небольшого снижения ДАД (с 74±14 до 70±13 уд/мин; p<0,001) и неизменного САД (125±18 и 124±20 мм рт.ст.; p=NS).
Анализ НЛС. Нарушений локальной сократимости ЛЖ в исходном состоянии в бассейне ПНА и ПКА не было. На пике теста индекс НЛС составил 1,12±0,16 (p<0,001 при сравнении с исходным). Нарушения локальной сократимости показали весьма умеренную чувствительность и высокую специфичность при диагностике стенозов ПНА и ПКА>50% (табл. 3). Чувствительность теста незначительно повышалась при сочетанном анализе НЛС и ишемических изменений на ЭКГ, составив для бассейна ПНА 62%, ПКА – 64%, для бассейна обеих артерий – 63% при специфичности 84, 91 и 88% соответственно.
КР при диагностике стенозов >50%. Уровень КР в ПНА у лиц со стенозами ПНА>50% был статистически значимо ниже, чем у лиц со стенозами ≤50%, составив 1,51±0,64 и 2,69±0,87 соответственно (р<0,001). КР в ЗМЖА у лиц со стенозами ПКА>50% составил 1,35±0,57, у лиц без стенозов — 2,52±0,81 (р<0,001). КР<2,0 показал высокую чувствительность и хорошую специфичность при диагностике стенозов ПНА и ПКА>50% (см. табл. 3).
Сочетанная оценка КР, НЛС и ЭКГ. Появление зон с НЛС в бассейнах кровоснабжения ПНА и ПКА обнаружено в 30 случаях, сниженный КР — в 48. Конкордантные результаты двух тестов получены в 74% случаев для бассейна ПНА и 68% случаев для бассейна ПКА. Кроме того, выявлена тесная обратная связь между индексом НЛС в бассейне ПНА и КР в ПНА (r=-0,43; p<0,001), а также индексом НЛС в бассейне ПКА и КР в ЗМЖА (r=-0,52; p<0,001). Дополнительное определение КР в ПНА и ЗМЖА при стандартной стресс-ЭхоКГ не приводило к повышению диагностической точности теста при выявлении стенозов ПНА и ПКА>50% (80% для НЛС+ЭКГ, 82% для КР в ПНА и ЗМЖА и 80% для комбинации методов) (см. табл. 3). Однако оно сопровождалось достоверным повышением чувствительности (54% для НЛС, 63% для ЭКГ+НЛС, 86% для КР в ПНА и ЗМЖА и 91% для комбинации методов) и прогностической ценности отрицательного теста (82% для НЛС, 85% для ЭКГ+НЛС, 93% для КР и 95% для комбинации методов) при небольшой утрате специфичности. Комбинированный тест с анализом ЭКГ, НЛС и КР в обеих артериях имел преимущества не только перед стандартной стресс-ЭхоКГ с оценкой ЭКГ и НЛС, но и перед стресс-ЭхоКГ с дополнительной оценкой КР только в ПНА в виде дополнительного повышения чувствительности (см. табл. 3). Это обусловлено в первую очередь улучшением диагностики однососудистого стенозирования ПКА, при котором стандартная стресс-ЭхоКГ выявляла только 50% всех случаев поражения (50% для НЛС+ЭКГ и 83% при добавлении оценки КР) (табл. 4).
Кроме того, одновременная оценка изменений ЭКГ, НЛС и КР в ПНА и ЗМЖА по сравнению со стандартной стресс-ЭхоКГ улучшала диагностику умеренного стеноза артерий (чувствительность 47% для НЛС+ЭКГ и 79% НЛС+ЭКГ+КР), особенно ПКА (табл. 5).
Обсуждение
Согласно современной концепции ишемического каскада, нарушения локальной сократимости миокарда являются достаточно ранним маркером ишемии и существенно превосходят по чувствительности изменения ЭКГ и клинические симптомы, уступая только нарушениям перфузии [1, 2]. В связи с этим метод стресс-ЭхоКГ продолжает занимать одну из ведущих позиций при выявлении гемодинамически значимых стенозов. Одновременно активно ведется поиск инструментов, позволяющих повысить диагностические возможности метода. Попытки количественно обозначить НЛС, предпринятые с помощью технологий цветового кинеза (Сolor Kinesis), допплеровской и недопплеровской оценок скоростей движения и деформации миокарда существенно не повлияли на точность метода при выявлении стенозов МКА [4, 31]. Более обнадеживающие результаты были получены при контрастной стресс-ЭхоКГ, позволяющей сопоставлять информацию, полученную на основании изменений движения стенки ЛЖ в зоне кровоснабжения суженной артерии с дефектами контрастирования миокарда, обусловленными нарушением микроциркуляции этой же зоны [12].
Однако использование данного подхода в России до недавнего времени было невозможно, поскольку эхоконтрастные препараты, проходящие через легочный барьер, до 2014 г. не имели официальной регистрации. В последние годы в качестве альтернативного способа, комбинирующего исследование движения стенок ЛЖ и потоковых характеристик в коронарных артериях, была предложена стандартная фармакологическая стресс-ЭхоКГ, дополненная оценкой КР в ПНА как наиболее хорошо визуализируемом из трансторакального доступа сосуде [22—24].
Ранее на примере ПНА было показано, что при раздельной оценке НЛС и КР демонстрируют различный профиль получения, анализа изображения и спектра представляемой диагностической информации [24]. Так, при фармакологической стресс-ЭхоКГ оказалось достаточно легко получать основные проекции сердца, однако из-за визуальной, а следовательно, субъективной и полуколичественной оценки 16 сегментов ЛЖ трудно интерпретировать характер движения стенки. В связи с этим выполнимость теста, по данным разных авторов, составила 90—95%, но внутрии межисследовательская вариабельность индекса НЛС была высокой, достигая 20% и более, особенно при измененных движениях стенки в состоянии покоя (нарушениях внутрижелудочковой проводимости, исходных НЛС и др.) [1]. Регистрация спектра кровотока в ПНА в режиме импульсноволнового допплеровского исследования оказалась более сложной, особенно на пике стресс-теста при повышенной экскурсии стенок ЛЖ, но после успешной регистрации спектра расчет и оценка значения КР в ПНА не представляла трудностей. Вариабельность расчета КР, по данным разных исследователей, составила 3—4,5%, не превышая 7,5% даже в сложных случаях [5, 32].
Малые различия по возможности получения информации о НЛС и КР во время стресс-теста, простоте анализа и интерпретации были получены и в нашем исследовании не только для ПНА, но и впервые для ПКА. Так, регистрация изображений, достаточных для корректной оценки НЛС, была возможна в 95% случаев при исследовании бассейнов кровоснабжения ПНА и ПКА, тогда как расчет КР в ПНА был успешно выполнен в 90%, КР в ЗМЖА — только в 83% случаев.
Вместе с тем внутриисследовательская вариабельность индекса НЛС в бассейне ПНА в нашей работе составила 8,8%, в бассейне ПКА – 10,4%, а для показателя КР в ПНА — только 3,5%, КР в ЗМЖА — 4,2%, т.е. НЛС было просто фиксировать, но трудно интерпретировать, тогда как КР оказалось сложнее зарегистрировать, но проще и быстрее интерпретировать.
Кроме того, ранее КР в ПНА со значением <2,0 и НЛС показали различный диагностический профиль при выявлении стенозов ПНА: КР имел высокую чувствительность (81—94%) и умеренную специфичность (65—84%), в отличие от НЛС, которые демонстрировали весьма умеренную чувствительность (69—74%), но высокую специфичность (82—95% соответственно) [22, 23, 33—36]. Мы выявили подобные закономерности диагностики не только для ПНА, но и для ПКА. Так, стандартная стресс-ЭхоКГ с оценкой НЛС позволяла нам выявлять стенозы ПКА>50% с чувствительностью 64% и специфичностью 91%, а КР в ЗМЖА<2,0 — с чувствительностью 96% и специфичностью 75%.
Чувствительность и специфичность критерия, основанного на оценке НЛС, суммарно для бассейнов ПНА и ПКА составила 63 и 88% соответственно, а критерия, основанного на определении КР — 86 и 80% соответственно. Таким образом, оценка КР, обладая высокой чувствительностью и прогностической ценностью отрицательного результата, при нормальных значениях (≥2,0) позволяет более уверенно исключать стенозы ПНА и ПКА, а обнаружение НЛС, имеющих высокую специфичность, — с большей уверенностью выявлять стенозы ПНА и ПКА>50%.
К 2009 г. было выработано единое мнение о том, что оценка потоковых характеристик в виде КР и локальной функции ЛЖ в виде НЛС должны быть не альтернативными, а дополняющими методами, которые следует оценивать и анализировать в рамках единого стресс-теста [4]. Дополнение стандартной стресс-ЭхоКГ оценкой КР в ПНА привело к повышению чувствительности комбинированного теста при диагностике стенозов ПНА на 18—20% за счет демаскирования поражения у лиц с отрицательными результатами исследования по критериям НЛС [15, 22, 24]. Так, в работе J. Lowenstein и соавт. [22] чувствительность метода составила 68,8% при оценке только изменений ЭКГ и НЛС и возрастала до 86,8% при дополнительном определении КР в ПНА. Вместе с тем целесообразность комбинированной оценки НЛС и КР при диагностике стенозов ранее была доказана только для ПНА. Дополнение стандартной стресс-ЭхоКГ оценкой КР в ПНА в нашем исследовании привело к значительному повышению чувствительности (с 62 до 85%) и прогностической ценности отрицательного результата теста (с 80 до 93%) для бассейна ПНА, но не очень существенно повысило чувствительность метода стресс-ЭхоКГ в целом (с 63 до 73%; р<0,05). Это можно объяснить тем, что КР отражаетизменение скоростных характеристик только в исследуемой артерии, поэтому оценка резерва в ПНА не способна повлиять на качество диагностики стенозов в бассейнах ПКА и ОА.
Мы показали возможность успешного одновременного определения в рамках одного стресс-теста с дипиридамолом не только КР в ПНА, но и КР в ЗМЖА. Это позволило нам интегрировать в стандартную оценку стресс-ЭхоКГ КР в двух МКА и проанализировать значение такого подхода для диагностики стенозов ПНА и ПКА>50%. Выполнимость стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом, интегрированной с оценкой КР в ПНА и ЗМЖА, оказалась несколько ниже, чем стандартного теста, оценивающего только НЛС (87 и 95% соответственно; р=0,062), но превышала показатели, ранее сообщенные для стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой (выполнимость 81%) [5].
Подобно результатам, полученным для ПНА, в нашем исследовании совместная оценка НЛС, изменений ЭКГ и КР в ПНА и ЗМЖА была более чувствительным методом диагностики стеноза ПНА и ПКА, чем НЛС+ЭКГ, за счет выявления 16 стенозов, не приводящих к НЛС. Поскольку 7 из 16 стенозов, обнаруженных только с помощью оценки КР, оказались расположенными в ПКА, дополнительное определение КР в ПНА и ЗМЖА существенно повышало (до 91%) чувствительность комбинированного теста не только по отношению к стандартному (чувствительность 63%), но и по отношению к стандартному, дополненному оценкой КР изолированно в ПНА (73%).
В нашем исследовании чувствительность стандартного теста с оценкой НЛС при диагностике стенозов ПНА и ПКА оказалась невысокой — 63%. Это можно объяснить большой долей больных, длительно получающих антиангинальную терапию.
У данной группы отмены препаратов даже на 48 ч часто бывает недостаточно для восстановления исходного функционального состояния. Кроме того, в нашем исследовании оказалась высокой доля больных с однососудистым поражением (39%). Ранее было показано, что диагностические возможности стресс-ЭхоКГ зависят от числа стенозированных коронарных артерий, и метод не всегда хорошо выявляет поражения, приводящие к ишемии небольшой территории ЛЖ [8, 10, 11]. Так, сообщалось о чувствительности метода при однососудистом поражении для дипиридамола 61—71%, добутамина — 69—74%, физической нагрузки — 67% и аденозина — только 52% [10], с возрастанием до 90—92% при трехсосудистом поражении [11]. Кроме того, при однососудистом поражении установлена дополнительная зависимость чувствительности метода от бассейна пораженной артерии, которая оказалась наиболее высокой (в среднем 69%) для ПНА и наименьшей — для ОА [8]. Мы включали в диагностический ряд не только значительные и выраженные (>70%), но и умеренные (50—70%) коронарные стенозы, требующие решения вопросов по тактике ведения, а хорошо известно, что диагностические возможности стандартного теста зависят также от выраженности коронарных стенозов [4]. Поэтому, добавив к стандартной стресс-ЭхоКГ оценку КР в ПНА и ЗМЖА, мы получили повышение чувствительности комбинированного теста именно за счет более успешного выявления однососудистого поражения коронарного русла, особенно ПКА (прирост чувствительности с 50 до 83%), а также умеренных стенозов в бассейнах обеих артерий (прирост чувствительности с 47 до 79%). Причиной улучшения диагностики однососудистого поражения при комбинированном тесте послужила возможность раздельной оценки функции каждой из двух артерий — ПНА и ЗМЖА, а повышение качества выявления умеренного стеноза произошло благодаря более чувствительному реагированию скоростных характеристик кровотока на раннюю субэндокардиальную ишемию, когда еще отсутствует глубокий перфузионный дефицит стенки, приводящий к НЛС.
Ограничением исследования следует признать невозможность оценки КР в огибающей артерии в связи с низкой частотой визуализации этой артерии даже в состоянии покоя. Недостатком сочетанной оценки НЛС и КР в ПНА и ЗМЖА следует признать также некоторое снижение специфичности комбинированного теста по сравнению со стандартной стресс-ЭхоКГ.
Поэтому в случаях, когда КР составляет <2,0, чувствительно маркируя дефицит кровотока, а НЛС не обнаруживается, не всегда можно ответить на вопрос, вызвано снижение КР макро- или микрососудистым поражением. Однако при диссоциации данных в виде отсутствия НЛС и нарушенного КР в бассейнах обеих артерий (ПНА и ПКА) дальнейшим диагностическим шагом, по-видимому, следует признать КГ, поскольку вероятность обнаружения гемодинамически значимого стеноза ПНА и ПКА достаточно велика (80%).
Мы предлагаем суммированный алгоритм последовательности интерпретации результатов стресс-ЭхоКГ, интегрированной с оценкой КР в ПНА и ЗМЖА, который на первом этапе предполагает оценку изменений ЭКГ и НЛС и учет уровня КР только при отрицательных результатах стандартного теста (рис. 2).
Протокол стресс-ЭхоКГ, интегрированной с одновременной оценкой КР в ПНА и ЗМЖА. Ранее был предложен протокол стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом [14], комбинирующий оценку НЛС и КР изолированно в ПНА, который закреплен в официальных Европейских рекомендациях [4]. Протокол включает одноэтапный тест с дипиридамолом (0,84 мг/кг за 6 мин) с регистрацией НЛС, затем КР в ПНА в исходном состоянии и через 2 мин после окончания введения препарата. При этом предполагается, что сбор информации должен быть интермиттирующим, т.е. для оценки НЛС и КР используются разные настройки ультразвукового прибора и датчики разной частоты — стандартный низкочастотный для визуализации сердца и высокочастотный для обнаружения дистальной трети ПНА. При недостаточном качестве спектра коронарного кровотока в ПНА рекомендуется дополнительное введение эхоконтрастного агента.
Опираясь на результаты данного исследования, мы предлагаем дополнительно модифицировать протокол стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом в следующем виде:
- интегрирование в одном исследовании оценки изменений ЭКГ, НЛС и КР в двух коронарных артериях — ПНА и ЗМЖА
- проведение стресс-теста не в один этап, а стандартно [1, 2], с двухэтапной инфузией дипиридамола с введением на первом этапе 0,56 мг/кг препарата за 4 мин с последующей двухминутной паузой и продолжением инфузии дипиридамола в дозе 0,28 мг/кг препарата за 2 мин. Пауза между этапами оправдана для своевременной оценки состояния больного и прекращения теста после первого этапа в случае развития типичной ангинозной боли высокой интенсивности, изменений ЭКГ или НЛС, которые обладают наиболее высокой специфичностью при обнаружении ишемии. Такой подход позволяет минимизировать серьезные побочные эффекты стресс-теста;
- выполнение стресс-ЭхоКГ не в интермиттирующем режиме со сменой датчиков, а в виде одновременно оценки КР в ПНА и ЗМЖА и НЛС с помощью стандартного широкополосного низкочастотного датчика, режима второй тканевой гармоники и набора опций для визуализации МКА, без переключения на высокочастотный датчик. Это позволяет непрерывно мониторировать в ходе исследования как НЛС, так и степень дилатации и ускорения кровотока в ПНА и ЗМЖА, а также существенно экономить время получения данных на пике гиперемии;
- регистрация на пике гиперемии первоначально спектров кровотока в ПНА и ЗМЖА, затем видеофрагментов для оценки НЛС, а не наоборот. Это актуально в связи с тем, что КР является потоковой характеристикой, более зависимой от уровня АД, дыхательной и двигательной экскурсии грудной клетки, дополнительного стресса виде ангинозной боли, и быстрее восстанавливающей исходные значения после окончания введения стресс-агента, чем НЛС.
Выводы
Проведение стресс-эхокардиографии с дипиридамолом, интегрированной с одновременной оценкой коронарного резерва в передней нисходящей артерии и задней межжелудочковой артерии, возможно у большинства диагностических больных с болью в левой половине грудной клетки.
Комбинированный тест является полезным инструментом для выявления ишемии миокарда в бассейнах кровоснабжения передней нисходящей артерии и правой коронарной артерии, обладающим более высокими чувствительностью и прогностической ценностью отрицательного результата при диагностике стенозов >50%, чем стандартная стресс-эхокардиография и стресс-эхокардиография с оценкой коронарного резерва только в передней нисходящей артерии.
Повышение чувствительности комбинированного теста происходит за счет обнаружения регионального дефицита кровотока у больных с отрицательными результатами исследования по критериям нарушений локальной сократимости и обусловлено в первую очередь улучшением диагностики умеренных (50—70%) стенозов передней нисходящей артерии и правой коронарной артерии и однососудистого поражения артерий.
