Роль коронарного резерва в диагностике гемодинамически значимых стенозов передней нисходящей и правой коронарных артерий: трансторакальное ультразвуковое исследование

В настоящее время верифицирующим методом диагностики коронарного атеросклероза по-прежнему является коронарография (КГ). Дополнение ангиографии внутрисосудистым ультразвуковым исследованием повышает диагностическую ценность инвазивного метода, позволяя уточнять локализацию коронарных стенозов, оценить структуру атеросклеротических бляшек и степень коронарного ремоделирования [1, 2]. В последние годы активно развиваются технологии неинвазивной визуализации магистрального коронарного русла, в первую очередь мультиспиральная компьютерная томография [2—4]. Однако все эти методы, несмотря на их несомненные диагностические возможности, направлены на изучение только морфологического субстрата коронарного атеросклероза — атеросклеротической бляшки [2]. В то же время хорошо известно, что не всегда структурные изменения определяют функциональное состояние коронарных артерий, которое в большей степени, чем выраженность сужения просвета сосуда, влияет на клиническую симптоматику и прогноз у больных ишемической болезни сердца (ИБС) [5—10].

Внедрение интракоронарной ультразвуковой допплерографии и интракоронарной флоуметрии позволило изучать функцию коронарного русла на основании оценки коронарного резерва (КР), под которым понимают способность коронарной сосудистой сети увеличивать объемный кровоток соизмеримо потребности миокарда в кислороде в конкретной гемодинамической ситуации [5, 11, 12]. Однако инвазивный характер, высокая стоимость исследований и наличие лучевой нагрузки ограничивают применение интракоронарных методов определения КР не только в клинической, но и научно-исследовательской практике.

В последние годы появилось несколько визуализационных технологий, позволяющих неинвазивно оценивать КР [1, 2, 13, 14]. Позитронно-эмиссионная томография представляет информацию о кумулятивном резерве миокарда, однако является малодоступным, дорогостоящим и трудоемким методом исследования [2]. Возможности чреспищеводной ультразвуковой допплерографии ограничены диагностикой проксимальных стенозов артерий и непроксимальных стенозов передней нисходящей коронарной артерии (ПНА); кроме того, число чреспищеводных датчиков в России невелико, а исследование является технически сложным [13, 14].

До недавнего времени визуализация магистральных коронарных артерий (МКА) у взрослых при стандартной трансторакальной эхокардиографии (ТТ-ЭхоКГ) была возможна только в отдельных случаях [15]. Однако внедрение технологии второй тканевой гармоники, широкополосных высокочастотных ультразвуковых датчиков [16, 17] и эхоконтрастных препаратов [18—25] позволило значительно повысить частоту успешного выявления дистальных отделов ПНА [16—21, 24] и правой коронарной артерии (ПКА) [22—24] и рассматривать метод как перспективный для оценки КР. В целом ряде исследований [26—29] установлено, что уровень КР, определенный при ТТ-ЭхоКГ в дистальной трети ПНА и задней межжелудочковой артерии (ЗМЖА), представляющей дистальную треть ПКА, тесно взаимосвязан с уровнем дистального КР, оцененного при интракоронарной ультразвуковой допплерографии в соответствующих сосудах, с коэффициентом корреляции между двумя методами 0,87—0,97. ТТ-ЭхоКГ с оценкой КР в ПНА продемонстрировала высокую чувствительность и специфичность в первичной диагностике гемодинамически значимого стеноза ПНА [24, 26, 27, 30—32] и выявлении повторного стеноза ПНА после интракоронарных вмешательств [28, 33—35]. Однако большинство трансторакальных исследований КР, посвященных диагностике стенозов ПНА [26, 27, 30, 31, 33—35], и все единичные исследования по оценке КР в ПКА [22, 24] выполнены с применением эхоконтрастных препаратов, которые официально не регистрированы в России, а также чрезвычайно разнородны по критериям стеноза артерий и методике определения КР.

Целью настоящего исследования явилась оценка возможностей ТТ-ЭхоКГ, выполненной без эхоконтрастного усиления, в диагностике гемодинамически значимых стенозов ПНА и ПКА разных градаций на основании допплерографической оценки КР.

Материал и методы

Клиническая характеристика больных. Обследованы 73 больных с сердечно-болевым синдромом (средний возраст 48±7 лет, 60 мужчин, 13 женщин), направленных в центр для проведения КГ и подписавших информированное согласие на участие в исследовании. У всех больных были регулярный синусовый ритм, сохраненная дромотропная функция сердца, неизмененные размеры камер и толщина стенок сердца, нормальное артериальное давление. В исследование не включали больных с клапанными поражениями сердца, клиническими и ультразвуковыми признаками недостаточности кровообращения, сахарным диабетом, а также пациентов с противопоказаниями к проведению стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом (острый инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца высоких градаций, хроническая обструктивная болезнь легких и др.). Основные антропометрические параметры, факторы риска и данные анамнеза больных представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованныхбольных

Примечание. Данные представлены в виде частот в % или среднего значения и стандартного отклонения. ИМТ — индекс массы тела.

Трансторакальная ультразвуковая визуализация коронарных артерий. За 24 ч до ТТ-ЭхоКГ больным были отменены все лекарственные препараты, кроме сублингвального нитроглицерина. ТТ-ЭхоКГ с оценкой КР в дистальной трети ПНА и ПКА проводили на ультразвуковой диагностической системе Vivid 7 (GE Healthcare) с помощью широкополосного датчика 1,6—3,5 МГц в режиме второй тканевой гармоники без эхоконтрастного усиления в течение недели до КГ. Ход исследования записывали на жесткий диск прибора, после окончания исследования данные перемещали на индивидуальный CD.

Поиск дистальных сегментов ПНА и ПКА осуществляли из апикального доступа в модифицированной 2-, 3- или 5-камерной позиции в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК), предел Найквиста составлял 12—20 см/с [36, 37]. Дистальную треть ПНА визуализировали в модифицированной 2- или 5-камерной позиции в передней межжелудочковой борозде дистальнее передней латеральной папиллярной мышцы (рис. 1, а). В норме кровоток в дистальной трети ПНА в данной позиции был направлен от основания к верхушке сердца, сосуд в режиме ЦДК был окрашен в красный цвет. Дистальной третью ПКА у всех пациентов условно считали ЗМЖА, которую визуализировали в задней межжелудочковой борозде в апикальной 2- или 3-камерной позиции (рис. 1, б). Иногда для лучшей визуализации ЗМЖА требовалась ангуляция датчика в каудальном направлении. Направление кровотока в ЗМЖВ в данной позиции было аналогично направлению кровотока в дистальной трети ПНА. Добивались такой визуализации ПНА и ЗМЖА, чтобы угол между направлением хода сосуда и направлением ультразвукового луча не превышал 30°.

Рисунок 1.

Допплеровский спектр коронарного кровотока. После получения устойчивого изображения фрагмента сосудов длиной не менее 1 см на протяжении всего кардиоцикла, используя импульсноволновой допплеровский режим, регистрировали систолодиастолический спектр коронарного кровотока в ПНА и ЗМЖА (рис. 1, в). Ширина контрольного объема составляла 2—3 мм. Анализировали диастолическую фазу коронарного кровотока в ПНА и ЗМЖА. Определяли пиковую (Vp, см/c), среднюю (Vm, см/c) скорости коронарного кровотока, интеграл скорости (VTI, см) и время ускорения кровотока в фазу диастолы (АТ, с). Показатели рассчитывали в трех последовательных кардиоциклах, после чего значения каждого из них усредняли.

Трансторакальное исследование коронарного резерва. В качестве нагрузочного воздействия применяли внутривенную инфузию дипиридамола (Persantin, Boehringer Ingelheim, Австрия) в дозе 0,56 мг/кг за 4 мин. В случае неадекватного прироста частоты сердечных сокращений — ЧСС (<10% от исходного уровня) после 2-минутной паузы дополнительно вводили 0,28 мг/кг препарата за 2 мин до суммарной дозы 0,84 мг/кг (E. Picano, 1999) [38]. Повторную регистрацию допплеровского спектра коронарного кровотока в сосудах выполняли через 2 мин после окончания введения дипиридамола на пике его действия. КР рассчитывали как отношение гиперемической пиковой диастолической скорости коронарного кровотока (Vp) к базальной (рис. 2). КР менее 2,0 считали сниженным [5, 11].

Одновременно с исследованием КР в исходном состоянии и на максимуме действия дипиридамола определяли систолическое (САД), диастолическое (ДАД) артериальное давление и ЧСС с помощью автоматической системы Bosotron 2 (Bosch + Sohn, Германия).

Коронарография. КГ проводили в течение недели после ТТ-ЭхоКГ из феморального доступа по стандартной методике M. Judkins (1967) на ангиографическом комплексе Coroscop Plus (Siemens, Германия). Оценивали локализацию стенозов в ПНА и ПКА, максимальный процент стеноза сосудов по диаметру. На основании данных КГ все больные были разделены на 3 группы: в 1-ю группу были включены больные со стенозами от 0 до 50%, во 2-ю группу — больные со стенозами 50—70%, в 3-ю группу — больные с выраженными стенозами (>70%).

Статистическая обработка данных. Для статистической обработки данных применяли пакет прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Результаты представлены в виде среднего и его стандартного отклонения (M±SD). Для оценки межгрупповых различий в 3 группах использовали дисперсионный анализ (модуль ANOVA/MANOVA) с поправкой Шеффе при множественном сравнении. Анализ динамики показателей в группе выполняли с помощью парного t-критерия Стьюдента. Поиск взаимосвязи между показателями абсолютного КР и максимальным процентом стеноза сосудов по данным КГ проводили с помощью корреляционного анализа. Расчет чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного результата теста (ПЦПРТ) и прогностической ценности отрицательного теста (ПЦОРТ) КР в диагностике стенозов ПНА и ПКА осуществляли по стандартным формулам:

• чувствительность = истинноположительные результаты (ИП)/(ИП+ложноотрицательные результаты (ЛО));

• специфичность = истинноотрицательные результаты (ИО)/(ИО+ ложноположительные результаты (ЛП));

• ППЦ=ИП/(ИП+ЛП);

• ОПЦ=ИО/(ИО+ЛО).

В качестве референтного метода выступала КГ.

Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Трансторакальная ультразвуковая оценка коронарного кровотока и КР. Адекватная визуализация ПНА с возможностью оценки КР была получена у 66 из 73 (90%) больных, ЗМЖА — у 63 из 73 (86%), обоих сосудов — у 60 из 73 (82%). В окончательный анализ включены 60 пациентов, у которых было возможно изучение КР в обоих сосудах.

Коронарография. Согласно данным КГ для исследования ПНА 1-ю группу составили 42 больных, 2-ю группу — 8, 3-ю группу — 10. Для исследования ПКА в 1-ю группу были включены 43 больных, во 2-ю — 5, в 3-ю — 12. Максимальный процент стеноза сосуда в группах закономерно различался и составил для ПНА 7±15, 67±5 и 84±12% в 1, 2 и 3-ей группах соответственно (во всех случаях сравнения р<0,001) для ПКА — 8±15, 60±10 и 97±7% соответственно (во всех случаях р<0,001).

Больные в 3-й группе были достоверно старше, чем в 1-й группе, только для ПНА (44±13, 52±10 и 58±5 лет в 1, 2 и 3-й группах соответственно; p1—3<0,01; остальные р>0,05). Для ПКА возраст в группах был сопоставим (45±13, 58±7 и 52±8 лет в 1, 2 и 3-й группах соответственно; p>0,05).

Параметры системной гемодинамики. В исходном состоянии различий в группах по САД, ДАД и ЧСС не выявлено при исследовании ни ПНА, ни ПКА. На пике инфузии дипиридамола зарегистрировано достоверное увеличение ЧСС (с 63±10 до 90±18 уд/мин; p<0,001) на фоне небольшого снижения ДАД (с 78±14 до 70±15 мм рт.ст.; p<0,01) и неизменного САД (128±18 и 123±21 мм рт.ст.; p>0,05). Динамика параметров системной гемодинамики в группах на фоне гиперемии была однонаправленной (табл. 2, 3). Выраженных побочных эффектов при введении дипиридамола не зафиксировано. В ⅓ случаев возникала головная боль умеренной интенсивности, одышка, 70% больных отмечали появление чувства жара и сердцебиения.

Таблица 2. Параметры системной, коронарной гемодинамики и КР в ПНА при тесте с дипиридамолом

Примечание. Здесь и в табл. 3:* — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — при сравнении с 1-й группой; # — p<0,05; ## — p<0,01; ### — p<0,001 — на пике гиперемии при сравнении с исходным состоянием. ПНА — передняя нисходящая коронарная артерия; ЧСС — частота сердечных сокращений; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; Vp — пиковая диастолическая скорость.

Таблица 3. Параметры системной, коронарной гемодинамики и КР в ПКА при тесте с дипиридамолом

Примечание.  — p<0,01 — при сравнении со 2-й группой. ПКА — передняя коронарная артерия.

Коронарный кровоток и коронарный резерв в ПНА и ЗМЖА, групповой анализ. Параметры диастолической фазы коронарного кровотока в ПНА в покое в группах были сопоставимы (см. табл. 2). Однако на пике гиперемии в группе больных со стенозами от 0 до 50% был зарегистрирован значительный прирост скоростных показателей кровотока, тогда как у больных со стенозами 50—70% скорости кровотока возрастали меньше, а в группе больных со стенозами >70% достоверного повышения скоростей на пике гиперемии зарегистрировано не было. Это послужило причиной снижения КР в ПНА во 2-й и 3-й группах по сравнению с 1-й группой (КР 2,78±0,99, 1,85±0,72 и 1,45±0,37 в 1, 2 и 3-й группах соответственно; p1—2 <0,05; p1—3<0,001; p2—3>0,05).

В ЗМЖА у больных со стенозами ПКА 50—70% и >70% регистрировали постстенотическое ускорение кровотока в покое, тогда как на пике гиперемии скорости кровотока во всех группах были сопоставимы (см. табл. 3). Вследствие меньшего прироста скоростных параметров коронарного кровотока на пике гиперемии при стенозе ПКА >50% абсолютный КР в ЗМЖА во 2-й и 3-й группах был ниже, чем в 1-й группе (2,79±0,85, 1,68±0,95 и 1,36±0,69 соответственно; p1—2<0,05; p1—3<0,001; p2—3>0,05).

Выявлена обратная корреляция между максимальным процентом стеноза сосуда и КР для ПНА (r=–0,59; p<0,001) и ПКА (r=–0,61; p<0,001) (рис. 3).

Рисунок 3.

Коронарный резерв в ПНА и ПКА, индивидуальный анализ. При индивидуальном анализе было установлено, что КР в ПНА <2,0 имелся у 14 из 18 больных ИБС со стенозами ПНА >50%, и только у 7 из 42 больных со стенозами ПНА <50%. Таким образом, чувствительность, специфичность, ПЦПРТ и ПЦРТ трансторакальной оценки КР в диагностике стенозов ПНА>50% составила 78, 85, 67 и 90% соответственно. В селективной группе больных со стенозами ПНА>70% чувствительность и ПЦОРТ метода повышались до 100%.

КР <2,0 в ЗМЖА был зарегистрирован у 15 из 17 больных со стенозами ПКА >50% и только у 6 из 43 больных со стенозами ПКА <50%. Таким образом, КР в ЗМЖА <2,0 являлся предиктором стенозирования ПКА >50% с чувствительностью 88%, специфичностью 86%, ПЦПРТ 68% и ПЦОРТ 95%. В селективной группе больных со стенозами ПКА >70% чувствительность и ПЦОРТ критерия возрастали до 92 и 97% соответственно.

На рис. 4 представлены примеры нормального КР в ПНА у больного без стенозов сосуда (рис. 4, а) и сниженного КР у больных со стенозами ПНА разных градаций (рис. 4, б; рис. 4, в).

Рисунок 4.

Обсуждение

Современные подходы к стратификации риска и тактике лечения ИБС основаны не только на оценке структурных изменений коронарных артерий, но и на анализе функционального состояния коронарного русла. Это актуально как на этапе выявления больных, нуждающихся в проведении интервенционных вмешательств [5, 7], и определении прогноза [8—10], так и на этапе контроля эффективности и проспективного наблюдения после интервенционных вмешательств [6], особенно при расхождении клинических и ангиографических данных. Разработано немало нагрузочных методов исследования, таких как велоэргометрия, тредмил-тест, ЭхоКГ с нагрузкой, сцинтиграфия миокарда и ряд других, которые позволяют косвенно, а потому не всегда с необходимой чувствительностью и специфичностью, судить о функции коронарных артерий. Потребность в прямом исследовании коронарной гемодинамики у человека была реализована только в конце XX века с внедрением интракоронарной ультразвуковой допплерографии и интракоронарной флоуметрии, которые и до настоящего времени остаются эталонными методами оценки коронарного кровотока и КР [5, 11, 12]. КР рассчитывают как отношение максимально достигаемого уровня коронарного кровотока после введения вазодилататоров (аденозин) к уровню коронарного кровотока в покое [5]. Интракоронарные исследования продемонстрировали, что снижение КР при гемодинамически значимом стенозировании происходит непосредственно в зоне стеноза и дистальнее по ходу сосуда, тогда как зона сосуда проксимальнее стеноза сохраняет способность к дилатации [12], поэтому определение КР для анализа функции артерии на всем протяжении целесообразно проводить в максимально дистальных отделах эпикардиальных сегментов МКА.

Еще в 1997 г. K. Fusejima и соавт. [15] доказали, что неинвазивная визуализация дистальной трети ПНА при ТТ-ЭхоКГ возможна в 33—50% случаях (табл. 4). В последующем для оптимизации изображения ПНА из трансторакального доступа, учитывая небольшую глубину залегания дистальных отделов артерии в грудной клетке (3—5 см от поверхности кожи), применяли датчики с частотой 7—12 МГц. Однако только с внедрением эхоконтрастных препаратов, проходящих через легочный барьер, и технологии второй тканевой гармоники были достигнуты высокая частота обнаружения не только ПНА, но и ЗМЖА (см. табл. 4), хорошее качество доплеровского спектра коронарного кровотока, достаточное для количественного анализа скоростей, и получено основание для неинвазивного исследования КР. Огибающая артерия (ОА) из-за особенностей своего хода по-прежнему выявляется с частотой от 0 до 33% [37, 41] и находится за пределами визуализационных возможностей ТТ-ЭхоКГ.

Таблица 4. Частота успешной визуализации дистальных отделов магистральных коронарных артерий из трансторакального доступа

Примечание. ВТ-гармоника — вторая тканевая гармоника.

В нашем исследовании для визуализации ПНА и ЗМЖА использованы широкополосный датчик (1,7—3,5 МГц) и режим второй тканевой гармоники, позволяющий работать на низких излучающих частотах стандартного фазированного датчика (1,7—3,5 МГц), как при исследовании ПНА, так и ЗМЖА, и высоких частотах (3,5—7 МГц) для восприятия отраженной ультразвуковой энергии. Мы смогли получить адекватную визуализацию артерий, в том числе на пике гиперемии, у большей части больных: у 90% для ПНА, у 86% для ЗМЖА и у 82% для обеих артерий. Такая частота определения КР была сопоставима с соответствующим показателем для исследований, выполненных с применением эхоконтрастных средств и/или с помощью высокочастотных датчиков (см. табл. 4), но, из-за отсутствия необходимости контрастирования себестоимость наших исследований была значительно ниже, а выполнение исследования — более простым и менее затратным по времени. Более успешная визуализация ПНА, чем ЗМЖА, закономерна, поскольку ПНА расположена на меньшем удалении от датчика, что позволяет получать ее изображение в ближней зоне, используя самую высокую частоту сканирования (до 6,8—7 МГц при применении второй гармоники). Кроме того, экскурсия задней стенки ЛЖ в апикальной двухкамерной позиции превосходит экскурсию передней стенки, из-за чего сложнее корректно позиционировать допплеровский контрольный объем и получить качественной спектр коронарного кровотока в ЗМЖА, чем в ПНА, особенно на пике гиперемии.

В данном исследовании мы применяли дипиридамол в качестве стресс-агента. Такой выбор был сделан неслучайно. При физической нагрузке на велоэргометре или тредмиле происходит постепенный прирост ЧСС, двигательной и дыхательной экскурсии грудной клетки, что при вертикальном или полувертикальном положении больного вызывает значительные трудности выведения МКА, особенно на пике нагрузки. Чреспищеводная электрокардиостимуляция при увеличении частоты навязанного ритма более 100 уд/мин также вызывает ухудшение визуализации артерий вследствие гиперкинеза стенок сердца и возникающего лимита диастолы. Добутамин в дозе 5, 10 и 20 мкг/кг приводит к меньшему приросту скоростных параметров коронарного кровотока и обеспечивает более низкий КР, чем аденозин, используемый для эталонных интракоронарных исследований КР [43]. Уровень КР, сопоставимый с таковым при использовании аденозина, может быть получен только при введении добутамина в дозе 40 мкг/кг/мин, которая вызывает большой прирост ЧСС, гиперконтрактильность стенок сердца с ухудшением изображения артерий и может быть введена не всем больным, особенно при ишемии. В качестве стресс-агентов для трансторакальной оценки КР могут быть использованы только инфузии прямого вазодилататора аденозина (140 мкг/кг/мин, 2 мин) и опосредованного вазодилататора дипиридамола, ингибирующего внутриклеточный захват аденозина (0,56 мг/кг за 4 мин или 0,84 мг/кг за 6 мин). В сравнительном исследовании H.E. Lim и соавт. [44] было показано, что уровни КР сходные с таковыми при введении аденозина, обеспечивает дипиридамол в дозе до 0,84 мг/кг. Поскольку мы проводили не изолированную оценку КР, а дополняли стандартную стресс-ЭхоКГ оценкой КР в обеих артериях, что в среднем удлиняло исследование на 8±5 мин, то считали оправданным применение не короткодействующего аденозина, введение которого необходимо было бы повторять трехкратно, а дипиридамола в дозе до 0,84 мг/кг.

Мы обнаружили снижение КР у больных со стенозами >50% и особенно значимое — у больных со стенозами >70% по сравнению с больными со стенозами <50%, как в ПНА, так и в ПКА. Ограничение прироста скоростных параметров кровотока дистальнее стеноза на пике гиперемии происходило из-за уменьшения способности суженной и ригидной артерии к вазодилатации, вплоть до полного ее отсутствия при выраженных стенозах [31, 45]. Дополнительным подтверждением этого была выявленная обратная корреляция между выраженностью стеноза, базирующейся на максимальном проценте стенозирования артерии, и уровнем КР.

Несмотря на то, что снижение КР и в ПНА, и в ПКА было обусловлено лимитом прироста скорости кровотока после введения дипиридамола, механизм снижения КР в сосудах в нашем исследовании был различным. В ПНА скорость кровотока в покое у больных со стенозами разных градаций была сопоставима, а причиной снижения КР у больных с промежуточными и выраженными стенозами являлись более низкие скорости кровотока на пике гиперемии. В ЗМЖА скорость кровотока у больных 2-й и 3-й групп была повышена уже в исходном состоянии, что препятствовало дальнейшему ускорению кровотока после введения дипиридамола. Такое различие в механизмах было обусловлено разницей в распределении локализации стенозов в ПНА и ПКА. В ПНА большую часть составили проксимальные стенозы (78%), расположенные далеко от зоны трансторакальной оценки КР. В ПКА большая часть стенозов (58%) была представлена стенозами среднего и дистального сегментов артерии, в том числе в двух случаях они локализовались в устье ЗМЖА. Поэтому нередко регистрация допплеровского спектра кровотока при ТТ-ЭхоКГ была проведена в зоне непосредственной близости к стенозу ПКА, где сохранялось постстенотическое ускорение кровотока.

По данным многочисленных исследований, в норме уровень КР для артериального звена составляет 2,0—3,0 [7, 9, 19, 28, 30—32, 34, 35, 47]. В последнее время большинство исследователей применяют показатель ≥2,0 как наиболее точно отражающий данные, полученные при интракоронарном допплерографическом исследовании. В ранее выполненных исследованиях (табл. 5) продемонстрировано, что чувствительность и специфичность КР <2,0 колеблется от умеренной до высокой в зависимости от применяемого стресс-агента, дозы стресс-агента и выраженности сужения сосуда в первичной диагностике стеноза ПНА и выявлении рестенозирования ПНА после баллонной ангиопластики и стентирования. Значимость КР <2,0 в диагностике стеноза ПКА была показана лишь в 2 исследованиях [22, 24], выполненных с эхоконтрастным усилением и аденозином; чувствительность метода составила 81 и 92%, специфичность 84 и 82% соответственно, при этом из-за гипервентиляции, индуцированной аденозином, во втором исследовании КР удалось оценить лишь у 54% больных [24]. В данном исследовании деление больных на группы было проведено не по принципу анатомической выраженности стеноза, характерному для ангиографической классификации (0—30%, 30—70% и >70%), а в зависимости от гемодинамической значимости стенозов (<50%, 50—70% и >70%). Основанием для этого послужило исследование F. Pizzuto и соавт. [34], продемонстрировавшее нормальный уровень КР в ПНА при стенозах <50%, сопоставимый с уровнем КР у здоровых лиц. Мы установили, что КР <2,0 обеспечивает хороший диагностический уровень в выявлении стенозов >50% как в ПНА, так и в ЗМЖА, а в селективной группе больных со стенозами >70% чувствительность метода и ПЦОРТ повышается для ПНА до 100 и 100% соответственно, для ПКА — до 92 и 97% соответственно. Таким образом, результаты нашего исследования, выполненного без применения эхоконтрастных препаратов на ультразвуковой диагностической системе, до этого практически не использовавшейся для трансторакального исследования коронарных артерий (Vivid 7), продемонстрировали сопоставимую с ранее выполненными исследованиями чувствительность и специфичность метода оценки КР в диагностике гемодинамически значимых стенозов ПНА [24, 26, 27, 30, 31]. Для ПКА подобные результаты с дифференцированным подходом к стенозам разных градаций получены впервые. Очень важно также, что метод ТТ-ЭхоКГ продемонстрировал высокую ПЦОРТ для обоих сосудов, т.е. в случае выявления КР ≥2,0 вероятность обнаружения стеноза >70% при КГ не превышает 0—3%, а вероятность обнаружения стеноза 50—70% не превышает 5—10%.

Таблица 5. Чувствительность и специфичность показателя сниженного трансторакального КР в ПНА в диагностике стеноза сосуда

Примечание. КР — коронарный резерв; Ч — чувствительность показателя КР в диагностике стенозов; СП — специфичность показателя КР в диагностике стенозов

Ограничения исследования. Одним из ограничений исследования следует признать не очень большую выборку пациентов в группах со стенозами 50—70% для обеих артерий. Поскольку ТТ-ЭхоКГ предшествовала КГ, мы не могли влиять на наполняемость групп.

В 3 случаях ложноотрицательные результаты ТТ-ЭхоКГ (2 — для ПНА, один — для ПКА) были выявлены у относительно молодых больных (40—50 лет) с изолированными однососудистыми промежуточными стенозами.

Метод ТТ-ЭхоКГ с оценкой КР продемонстрировал умеренную ПЦПРТ для ПНА и ПКА из-за ложноположительных результатов у ряда пациентов. Так, снижение КР <2,0 в обоих сосудах было зарегистрировано у 4 больных с микрососудистым поражением коронарного русла без значимого стеноза МКА. Сниженный КР выявлен у 2 больных (у одного в ПНА, у другого в ПКА) с хроническими проксимальными окклюзиями, имеющих антероградное заполнение дистального звена через плохо развитые септальные коллатерали. У одного больного с КР в ЗМЖА, равным 1,67, при КГ обнаружен абсолютно левый тип кровоснабжения, при котором ЗМЖА представляла не ПКА, не имеющую стенозов, а стенозированную на 75% ОА.

Клиническое применение. Мы полагаем, что трансторакальное исследование КР может быть рекомендовано для следующих целей:

— оценка функционального состояния ПНА и ПКА и определения тактики лечения при стенозировании >50%;

— повторное или серийное изучение состояния ПНА и ПКА после интракоронарных вмешательств и раннее выявление рестеноза;

— оценка функционального состояния коронарных артерий у больных с сердечно-болевым синдромом и интактными коронарными артериями [48, 49];

— однократная или серийная неинвазивная оценка гемодинамики коронарных артерий в патофизиологических исследованиях; в этом случае в качестве референтного сосуда можно использовать ПНА;

— при стресс-ЭхоКГ у пациентов с нарушениями внутрижелудочковой проводимости, затрудняющих интерпретацию движения стенок [50].

ТТ-ЭхоКГ с оценкой КР в ПНА и ПКА является доступным, неинвазивным, недорогим, выполнимым у большинства пациентов методом диагностики гемодинамически значимого стеноза ПНА и ПКА. Накопленный к настоящему времени мировой опыт позволил группе итальянских исследователей под руководством E. Picano выйти с предложением к Европейской ассоциации по эхокардиографии дополнить Европейские рекомендации по стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом оценкой КР в ПНА. Основываясь на результатах настоящего исследования, мы полагаем, что это можно сделать и в отношении ПКА.

Выводы

Трансторакальная эхокардиография — простой и неинвазивный метод оценки коронарного резерва в дистальной трети передней нисходящей артерии и правой коронарной артерии, представленной задней межжелудочковой артерией, который может быть выполнен у 90 и 86% больных соответственно.

Гемодинамически значимые стенозы передней нисходящей и правой коронарных артерий являются причиной снижения коронарного резерва дистальнее зоны стеноза. Снижение коронарного резерва в передней нисходящей и правой коронарных артериях зависит от степени стеноза сосудов.

Коронарный резерв <2,0 в дистальной трети передней нисходящей артерии является предиктором стенозирования сосуда >50% с чувствительностью 78%, специфичностью 85%, прогностической ценностью положительного результата теста 67% и прогностической ценностью отрицательного результата теста 90%; при стенозировании >70% чувствительность показателя достигает 100%.

Коронарный резерв <2,0 в задней межжелудочковой артерии служит маркером стенозирования правой коронарной артерии >50% с чувствительностью 88%, специфичностью 86%, прогностической ценностью положительного результата теста 68% и прогностической ценностью отрицательного результата теста 95%; при стенозировании >70% чувствительность критерия возрастает до 92%.