Микровольтная альтернация зубца Т как новый метод анализа изменений фазы реполяризации и выявления латентной электрической нестабильности миокарда

Татаринова А.А., Трешкур Т.В., Пармон Е.В.
ФГУ Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий, Санкт-Петербург

Рассматриваются современные представления о микровольтной альтернации зубца Т: патофизиологических ее основах на клеточном уровне, особенностях количественного анализа, модулирующем влиянии вегетативной нервной системы и лекарственных препаратов, о прогностической ценности положительного теста в отношении угрожающих жизни желудочковых тахиаритмий по сравнению с другими известными прогностическими факторами внезапной смерти.

альтернация зубца Т

спектральный анализ

ММА метод

прогностические факторы

аритмогенез

внезапная сердечная смерть

Одним из самых грозных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является внезапная сердечная смерть (ВСС). Оценить риск ее развития — чрезвычайно сложная и актуальная проблема в медицине, интерес к которой со временем только возрастает. По данным статистики Американской ассоциации сердца за 2008 г., ВСС составляет около 13% всех смертельных случаев и приблизительно 50% от всех смертей от ССЗ [1]. Так, в США до 460 000, в Европе до 400 000, в России до 200 000, а в мире около 5 000 000 пациентов в год умирают внезапно [1]. Несмотря на развитие терапевтических и профилактических возможностей в отношении проблемы ВСС (например, разработка и совершенствование внешних и имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов — ИКД), самым важным остается вопрос выявления пациентов из группы высокого риска ВСС. Поэтому активно продолжаются поиск и изучение новых прогностических факторов риска, а также сравнение их с известными маркерами риска, имеющими свои преимущества и недостатки. Так как основными пусковыми механизмами ВСС являются желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ) [2], то большинство научных работ направлено на изучение вероятности развития именно опасных для жизни желудочковых аритмий (ЖА) при помощи методик стратификации риска. Самым распространенным неинвазивным методом для скринингового определения аритмического риска является обычное холтеровское мониторирование (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ) с акцентом на выявление желудочковых нарушений ритма (ЖНР), оценкой их числа и морфологии. Кроме того, анализируя суточную запись ЭКГ, возможно обнаружение поздних потенциалов желудочков (ППЖ), определение длительности и дисперсии интервала QT, оценка вариабельности ритма сердца (ВРС) и турбулентности ритма сердца (ТРС), восстановления частоты сердечных сокращений (ЧСС) после физической нагрузки (ФН). Кроме ХМЭКГ к неинвазивным методам относится эхокардиография с определением фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). По данным большого числа проведенных исследований, систолическая дисфункция ЛЖ считается доказанным и самым доступным предиктором ВСС. Однако эпидемиологические исследования показывают, что только у ⅓ пациентов из группы риска с ФВЛЖ менее 30% развиваются первичные эпизоды аритмии [3].

В соответствии с результатами больших многоцентровых исследований — MADIT и MUSTT — было выдвинуто предположение, что эндокардиальное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) может расцениваться как ценный метод для выявления пациентов, у которых имплантация кардиовертера-дефибриллятора (КД) будет эффективна [4—6]. В то же время результаты исследования MUSTT позволяют предполагать, что ЭФИ — недостаточно чувствительный метод для выявления широких групп пациентов с риском ВСС [6].

К сожалению, такие неинвазивные маркеры риска, как ФВЛЖ, частая желудочковая эктопия (ЖЭ) и ППЖ при достаточной чувствительности страдают низкой специфичностью и прогностической ценностью (ПЦ) положительного результата [7, 8]. Оценка ВРС, особенно в комбинации с ФВЛЖ, ЖЭ и ППЖ, значительно повышает точность прогнозирования риска, но ПЦ положительного результата все же остается низкой [7]. ТСР при высокой специфичности (90%) обладает относительно низкой чувствительностью (43%).

Судя по данным проводимых исследований, большинство пациентов рассматриваются как кандидаты на специфическое лечение ЖА (имплантация КД) только в том случае, если они пережили документированную устойчивую ЖТ или остановку сердца, несмотря на то что риск повторных эпизодов аритмии у таких больных составляет лишь 2—3%. Кроме того, у многих людей в популяции с высоким риском ВСС эпизоды аритмии в анамнезе отсутствуют. В основном это пациенты со органическими заболеваниями миокарда на фоне коронарного атеросклероза или неишемической дилатационной кардиомиопатией (КМП), нуждающиеся в первичной профилактике ВСС, реже — пациенты с гипертрофической КМП или гипертрофией ЛЖ на фоне артериальной гипертензии, а также с синдромом удлиненного интервала QT, синдромом Бругада, аритмогенной кардиомиопатей/дисплазией правого желудочка [9]. Согласно данным многих исследований, профилактика ВСС с использованием ИКД достаточно эффективна, однако четкие показания к данной процедуре не выработаны [10—12].

Эти противоречия лишь подчеркивают необходимость поиска новой скрининговой процедуры, которая имела бы высокую чувствительность и специфичность с большей прогностической силой для выявления пациентов с высоким риском развития опасных для жизни ЖА.

В течение последних десятилетий в экспериментальных и клинических исследованиях активно изучаются процессы изменений реполяризации как на клеточном уровне, так и в миокарде в целом, которые могут стать причиной ЖА, — пространственная дисперсия реполяризации, альтернация клеточного потенциала действия (ПД), изменения в ионных токах, которые могут приводить к ЖА. В совокупности эти исследования подготовили основу для нового маркера — альтернации зубца Т (АЗТ), — отражающего поддающиеся количественной оценке электрофизиологические процессы, запускающие ФЖ.

В соответствии с результатами многочисленных исследований АЗТ связывают как с индуцируемыми и спонтанными ЖА, так и с основными электрофизиологическими механизмами, ведущими к их инициации [4, 13—18]. В данном обзоре мы подробно остановимся на особенностях количественного анализа микровольтной АЗТ (мвАЗТ), рассмотрим дискуссионные моменты влияния вегетативной нервной системы (ВНС) и лекарственных препаратов, а также приведем сведения о клинической значимости мвАЗТ в сравнении с другими известными прогностическими факторами риска.

Альтернация зубца Т: определение, история

АЗТ — это электрокардиографический показатель изменений формы, амплитуды, длительности или полярности зубца Т, возникающих с определенной регулярностью, обычно в каждом втором комплексе QRST. Характерно, что АЗТ отражает первичные колебания волны Т, в отличие от вторичных изменений, которые обусловлены общей электрической альтернацией (например, альтернация всех компонентов ЭКГ при выпотном перикардите). В таких случаях она может быть связана с периодическими колебаниями анатомического положения сердца, изменениями сердечного выброса.

О видимой АЗТ, наблюдающейся при синусовой тахикардии и ишемии миокарда, впервые было упомянуто в начале 1900-х годов в работах H. Hering и T. Lewis [19, 20]. Т. Lewis показал, что альтернация может быть как в нормальном сердце (при определенном ускорении ритма), так и при его органической патологии и интоксикационном поражении [20]. Впоследствии АЗТ, видимая на ЭКГ, была отмечена у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT, при стенокардии Принцметала, дисбалансе в автономной нервной системе, при нарушении электролитного гомеостаза, после кардиоверсии [15—18, 22—39]. Ниже представлены ЭКГ (рис. 1 А, В, С) с АЗТ с нарастанием изменений зубца Т.

Рисунок 1.

В 1948 г. H.H. Kalter и M.L. Schwartz [40] проанализировали ЭКГ 6059 пациентов и обнаружили лишь 5 случаев макроскопически видимой АЗТ. Таким образом, ее распространенность составила всего 0,08%. Возможно, вследствие такой очень низкой распространенности макроАЗТ оставалась на многие десятилетия не более чем электрокардиографической казуистикой.

Несмотря на то что изменения амплитуды и/или морфологии зубца Т от комплекса к комплексу QRSТ были замечены больше столетия назад, только в последние 2 десятилетия их стали ассоциировать с риском развития ЖА и ВСС, что обусловлено способностью АЗТ качественно и количественно отражать электрическую нестабильность миокарда и предшествовать развитию ЖА. Это связано с тем, что с помощью сигнал-усредняющих методик можно обнаружить микроскопическую (микровольтную) АЗТ, не видимую на ЭКГ невооруженным глазом. Впервые она была описана в 1982 г. [41]. В дальнейшем для выявления мвАЗТ был разработан и применен спектральный метод, основанный на быстром преобразовании Фурье, что способствовало определению взаимосвязи между мвАЗТ и порогом развития ФЖ в экспериментальных работах и оценке вероятности развития ЖА [4, 42, 43], но на технических аспектах анализа мвАЗТ остановимся чуть позже.

В 2005 г. данная методика наравне с сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) была одобрена FDA [44], а в 2006 г. в руководстве ACC/AHA/ESC по ведению пациентов с ЖА и профилактике ВСС (в разделе по электрокардиографии) рекомендации в отношении АЗТ в прогнозировании риска развития угрожающих жизни ЖА были представлены на уровне IIа класса (уровень доказательности В) [9].

Патологические состояния, при которых наблюдается мвАЗТ

• Синдром удлиненного интервала QT

• Ишемия миокарда и инфаркт миокарда (ИМ)

• Кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная, правого желудочка)

• Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

• Синдром внезапной детской смерти

• Лекарственно-индуцированная torsade de pointes

Патофизиологические аспекты альтернации реполяризации

Ионные токи, кальциевый гомеостаз и альтернация реполяризации. Некоторые исследователи предполагают, что электромеханическая альтернация тесно связана с изменениями в гомеостазе внутриклеточного кальция (Са2+) [45]. Он не только важен для сцепления процессов возбуждения—сокращения кардиомиоцитов, но и оказывает значительное влияние на профиль и длительность ПД. Процесс возбуждения ведет к открытию потенциалзависимых кальциевых каналов L-типа, через которые в клетку поступает небольшое количество Са2+. Оно запускает большее высвобождение Са2+ из саркоплазматической сети через каналы, высвобождающие Са2+, или посредством рианодиновых рецепторов (так называемое Са2+- индуцированное высвобождение Са2+). Резкое повышение концентрации ионов Са2+ в саркоплазме устраняет тропомиозиновую блокаду сокращения. Необходимость поступления ионов Са2+ из внеклеточной среды для сокращения кардиомиоцитов отличает сердечную мышцу от скелетной, в которой для инициации сокращения достаточно ионов Са2+, поступающих из саркоплазматической сети по потенциалзависимым каналам. Поэтому сократимость сердечной мышцы в значительной степени зависит от концентрации внеклеточного Са2+, а также действия биологически активных веществ, например катехоламинов, влияющих на поступление этих ионов в кардиомиоциты [46]. Изменения в концентрации интрацеллюлярного Са2+ и Са2+, поступающего извне (триггерного), в течение сердечного цикла оказывают прямые и непрямые влияния на ионные потоки в миоцитах желудочков и, соответственно, на профиль и длительность ПД. Интрацеллюлярный Са2+ в дополнение к основным влияниям на реполяризацию кардиомиоцитов влияет и на межклеточные контакты и, таким образом, на проведение электрических импульсов в сердце.

Изменения в электрофизиологических процессах сердца, или электрическое ремоделирование, — частая причина миокардиальной недостаточности, которая связана с повышенным риском ВСС [47]. В эксперименте было обращено внимание на то, что как электрическая, так и механическая альтернация легче выявляются при помощи быстрой миокардиальной стимуляции у животных с сердечной недостаточностью [48, 49]. Возможно, аритмогенный субстрат является результатом изменений в функциональной экспрессии белков, ответственных за ионные токи в процессе реполяризации и Са2+ гомеостаз при ХСН.

Безусловно, калиевые каналы также могут играть важную роль в формировании АЗТ, индуцированной ишемией. Различная пространственная (эпикардиальная по сравнению с эндокардиальной) чувствительность активации калиевых каналов на фоне ишемии миокарда может быть сопряжена с альтернацией реполяризации на клеточном уровне [50—53].

Альтернация реполяризации и аритмогенез. Является ли АЗТ следствием или самостоятельной причиной, связанной с аритмогенезом, — это вопрос, интересующий многих исследователей. Как в экспериментальных моделях, так и в смоделированных записях ЭКГ наличие мвАЗТ равным образом связано с риском развития ЖТ/ФЖ [4, 41]. Поэтому можно предположить, что в дополнение к тому, что мвАЗТ — маркер уязвимости в отношении ЖА, она сама может быть проаритмогенной.

Судя по данным литературы, существуют две превалирующие и тесно связанные гипотезы об аритмогенных механизмах при наличии АЗТ. Одна из них базируется на концепции неравномерного удлинения реполяризации и значительного усиления дисперсии рефрактерности, что благоприятствует формированию аритмий по типу re-entry [54]. Согласно этой гипотезе истинная дисперсия желудочковой рефрактерности препятствует процессам деполяризации (через цикл) кардиомиоцитов с самым длинным периодом восстановления, приводя к проведению 2:1 на ЭКГ. Вследствие этого формируется негомогенность в процессах восстановления проведения, которая может привести к образованию в миокарде зон с замедленным восстановлением, содействуя формированию однонаправленного блока, который способствует фракционированию фазы 0 ПД и re-entry. Действительно, смоделированные данные показывают, что при достаточно существенной дисперсии рефрактерности некоторые области миокарда деполяризуются лишь частично (через раз), что приводит к альтернации реполяризации [55]. Экспериментально эта гипотеза подтверждается на модели с очаговой ишемией, в которой АЗТ была вызвана перемежающимся блоком проведения в ишемизированной зоне. Наблюдающийся при гипертрофической КМП феномен disarray — разобщение клеток и нарушение межклеточного проведения — может вести к нарастанию дисперсии рефрактерности и проводимости, что способствует появлению АЗТ. Таким образом, исходя из перечисленного, указанный феномен может являться потенциально аримогенным механизмом [56].

Вторая гипотеза предполагает, что альтернация ПД первична в серии событий, механически связанных с аритмогенезом [28, 57]. Эта гипотеза в дальнейшем была поддержана в экспериментальной работе J.M. Pastore и соавт., изучавших конкордантную и дискордантную альтернацию реполяризации в ходе нарастающей стимуляции желудочков и доказавших ее связь с повышенной уязвимостью в отношении ЖА [17].

Особенности качественного и количественного анализа мвАЗТ

Важность начальной ЧСС при измерении мвАЗТ. МвАЗТ наблюдается при определенном ускорении синусового ритма, что и диктует особенности ее оценки. Именно поэтому она измеряется при ЧСС выше уровня покоя, но ниже частоты, которая может привести к ложноположительным результатам. В первоначальных исследованиях для учащения ритма применялась предсердная электрокардиостимуляция (ЭКС), но в последующем вместо стимуляционного протокола стали использовать ФН, тем самым добившись изучения АЗТ полностью неинвазивным способом [13, 16, 58, 59]. Оба этих метода имеют преимущества и недостатки: проба с нагрузкой более физиологична и проста в проведении, однако при ЭКС снижается количество сомнительных/неопределенных тестов на АЗТ и предотвращаются колебания ЧСС, которые могут приводить к ошибочно завышенным значениям АЗТ [14, 58, 60, 61]. Замечено, что мвАЗТ, выявляемая при желудочковой стимуляции, в равной степени прогнозирует и индуцируемую, и спонтанную ЖА [14, 59].

В экспериментальных работах было продемонстрировано, что для индукции альтернации ПД требуется критически короткая длина сердечного цикла [62, 63] и что начальная ЧСС, при которой выявляется альтернация реполяризации, значительно ниже при наличии структурной патологии миокарда [64]. Это находит подтверждение в клинических исследованиях, в которых замечено, что пороговая ЧСС для возникновения мвАЗТ ниже у пациентов с органической патологией сердца и анамнезом устойчивой ЖТ, чем у пациентов без ССЗ или анамнеза аритмий [13, 65—71]. Кроме того, есть указания на то, что величина мвАЗТ строго зависит от ЧСС [72—75]. При этом оптимальная ЧСС для измерения мвАЗТ находится в пределах 95—120 уд/мин (в то время как альтернация QRS появляется и нарастает при большей ЧСС). Однако при интерпретации результатов должны приниматься во внимание динамические вариации АЗТ и ЧСС при тесте с ФН. Например, эпизодически встречающаяся альтернация и не выдерживающая четкую взаимосвязь с ЧСС вряд ли может быть связана с повышенным риском развития аритмии.

На вопрос о том, с помощью какого метода должна быть достигнута пороговая ЧСС, требуемая для выявления мвАЗТ, — при пробе с ФН или при ЭКС, — четкого ответа до сих пор нет. В исследовании H. Kitamura и соавт., сравнивавших среднюю ЧСС, при которой впервые появлялась мвАЗТ в ходе нагрузочной пробы и ЭКС, оказалось, что при ЭКС она составила 99±9 уд/мин, в то время как у тех же пациентов при нагрузке тест был положителен при ЧСС 100±13 уд/мин [74]. Это наводит на мысль о том, что именно ЧСС, а не изменения в автономной НС может быть главным фактором, определяющим появление АЗТ [75]. Однако в противовес изложенному S.H. Hohnloser и соавт. [73] показали, что у пациентов с устойчивой мвАЗТ амплитуда альтернации была выше на пике нагрузочной пробы, чем в ходе предсердной стимуляции при одинаковой ЧСС (11,4±7,3 мкВ против 5,7±1,8 мкв). По всей видимости, симпатическая активация, наблюдаемая при нагрузочной пробе, оказывает модулирующее влияние и способствует увеличению абсолютных значений мвАЗТ, таким образом потенциально влияя на чувствительность теста.

Обратим внимание на то, что несмотря на выявление значимой мвАЗТ при определенном пороге ЧСС, спонтанные аритмии нередко встречаются и при обычной (средней) частоте синусового ритма. Гипотетически в механизме АЗТ может играть роль «память сердца» посредством сохранения гетерогенности реполяризации при ЧСС ниже порогового уровня. В исследовании M.L. Walker и соавт. сравнивалась ЧСС, при которой в случае учащения ритма мвАЗТ появлялась впервые, с ЧСС, при которой в случае урежения ритма мвАЗТ еще сохранялась [76]. Результаты исследования показали, что альтернация реполяризации сохраняется после коротких периодов учащения ритма, предполагая роль «памяти сердца» в механизме клеточной альтернации.

В литературе также обращается внимание на то, что невзирая на причины, приводящие к урежению ритма даже у пациентов с ИКД, ассоциация большей амплитуды альтернации при соответствующей меньшей ЧСС всегда указывает на худший прогноз. Так, исследование Garcia, посвященное сравнению профиля мвАЗТ у здоровых людей и у пациентов с ИКД [77], подтверждает, что отличия в профиле мвАЗТ здоровых субъектов и пациентов с показаниями к ИКД основаны не только на амплитуде альтернации, но и на ЧСС, при которой она зарегистрирована: величина альтернации выше при низкой ЧСС у пациентов с ИКД. С этим согласуется и проспективное исследование K. Tanno и соавт. [78], в котором определялась связь мвАЗТ, возникающей при низкой ЧСС, с повышенной уязвимостью в отношении ЖА. Анализ мвАЗТ проводился при синусовом ритме и в ходе предсердной стимуляции 90, 100, 110 и 120 в минуту. Конечной точкой были первое появление ЖТ, ФЖ, антитахикардитическая стимуляция или разряды ИКД, ВСС. В течение 37±12 мес периода наблюдения у 22 пациентов была зарегистрирована устойчивая ЖТ, 5 пациентов внезапно умерли. У пациентов с амплитудой альтернации (Valt) >1,9 мкв на частотах 90, 100, 110 в минуту распространенность ЖТ/ФЖ/ВСС составила 56/28/18% соответственно. Valt > 2,9 мкв при частоте 90 в минуту имела 70% ПЦ положительного результата в отношении ЖТ/ФЖ/ВСС. Однако при частоте 120 в минуту Valt была <0,9 мкв, отрицательная ПЦ оказалась 100%. Таким образом, можно заключить, что у пациентов с мвАЗТ, возникающей при относительно низкой ЧСС, риск развития ЖА выше.

Методы расчета мвАЗТ. Существует несколько методов по определению мвАЗТ. Однако лишь два имеют широкое распространение — спектральный метод [4, 13] и модифицированный метод скользящего среднего (MMA) [79].

В спектральном методе расчета мвАЗТ анализируется 128 последовательно расположенных комплексов QRS [13, 80]. Для каждой точки волны T рассматривается соответствующая ей разность напряжения между двумя соседними комплексами QRS (комплексы QRS выравнивают по времени так, чтобы достигался максимум их корреляции). Полученную последовательность из 128 значений подвергают быстрому преобразованию Фурье. Затем спектры для каждой из точек волны T усредняются. Наличие выраженного пика в последней точке усредненного спектра (соответствующей нормированной частоте 0,5 — компоненте исходной последовательности с периодом в две точки, т.е. два комплекса QRS) говорит о присутствующей АЗТ (рис. 2, 3).

Рисунок 2.

Рисунок 3.

Отметим, что спектральный метод уязвим к наличию эктопических комплексов на анализируемом участке ЭКГ. Их присутствие может привести к изменению «фазы» АЗТ (т.е. порядка, в котором идут альтернирующие волны). Поэтому эктопический комплекс либо исключают из анализа, либо заменяют на усредненный.

Временно́й анализ АЗТ. На временно́м анализе мвАЗТ основан метод MMA [79, 81]. При данном методе комплексы QRS разбивают на две группы: четные и нечетные. В каждой группе скользящее среднее в какой-либо точке волны T определяют для каждого комплекса QRS как значение среднего для предыдущего комплекса, скорректированное в зависимости от его соотношения с текущим комплексом: увеличенного, если разница между текущим и средним в этой точке положительная, и уменьшенного, если эта разница отрицательная. Значение, на которое корректируют среднее, пропорционально разнице между текущим и средним, если эта разница не превосходит некоторого порога или в противном случае равна этому порогу. Значение альтернации для текущего комплекса определяют как максимум разности между средними для четных и нечетных комплексов для каждой точки волны T. Затем выбирают максимальное значение альтернации на протяжении 15 с (рис. 4).

Рисунок 4.

Таким образом, в отличие от спектрального, временной анализ теоретически может определить кратковременную мвАЗТ — в некоторых пилотных исследованиях мвАЗТ, измеренная в течение ≥ 15 с при ХМЭКГ, также являлась фактором стратификации риска ВСС у пациентов с перенесенным ИМ [81]. Результаты недавних исследований V. Shusterman [82] подчеркнули потенциальную способность ММА и других основанных на временно́м анализе методов в обнаружении резких скачков мвАЗТ непосредственно перед угрожающими ЖА. Однако ограничением для многообещающего ММА метода при ХМЭКГ является отсутствие установленных диагностических критериев. Кроме того, неясна его чувствительность, так как величина мвАЗТ, измеренная с помощью метода ММА (от 25 до 100 мкв), на порядок выше значений, полученных при спектральном анализе. Эти моменты, по-видимому, позволят уточнить дальнейшие проспективные исследования, проводимые с целью сравнения прогностической точности мвАЗТ, оцененной с помощью метода ММА и спектрального метода.

Приведем краткое, но наглядное сравнение методов расчета мвАЗТ:

■ Спектральный метод:

• анализ частотной области;

• требуется постоянство данных в течение 128 комплексов QRST;

• специальный протокол ФН;

• разрешение 1 мкв.

■ Модифицированный метод скользящего среднего:

• анализ временно́й области;

• не требуется специализированного протокола теста с ФН для достижения постоянной определенной ЧСС;

• используются стандартные электроды; возможно применение при ХМЭКГ;

• разрешение 1 мкв;

• значения амплитуды АЗТ от 4 до 10 раз выше, чем при спектральном методе.

Другие методы. Кроме описанных методов спектрального и ММА, исследователи предлагают использовать другие способы для выявления и количественного расчета мвАЗТ: автокорреляционный метод [83], сложный метод демодуляции (детекции) (т.е. удаление различных влияний на альтернацию для выявления истинных значений) [23] и авторегрессионный метод [84]. Мотивацией для разработок новых алгоритмов служит определение быстрых изменений в альтернации реполяризации, например, при ишемии миокарда. Однако для доказательства их эквивалентности спектральному методу необходимы дальнейшие исследования.

МвАЗТ характеризуется двумя количественными показателями: амплитудой альтернации (Valt) и коэффициентом альтернации (k). Valt представляет собой величину отклонения (в мкВ) в морфологии волны Т по сравнению со средней волной Т и определяется как корень из разницы между значением усредненного энергетического спектра, соответствующего частоте 0,5, и средним значением спектрального шума. Коэффициент альтернации отражает степень превышения значения шума измеренной мвАЗТ и передает статистическую значимость при ее измерении. Он равен отношению разницы к среднему стандартному отклонению шума. В этой связи одним из преимуществ спектрального анализа с использованием метода быстрого преобразования Фурье является способность дифференцировать между истинной альтернацией и неспецифическим шумом на ЭКГ.

Критерии по интерпретации полученных расчетов при спектральном анализе мвАЗТ были предложены D.M. Bloomfield и соавт. [85], в соответствии с которыми выделены 3 варианта результата теста на АЗТ: положительный, отрицательный и сомнительный/неопределенный тест. Положительный тест на мвАЗТ определяется как устойчивая мвАЗТ в течение более 1 мин с Valt ≥1,9 мкв и k>3 в любом из ортогональных отведений (X, Y, Z) или двух прекордиальных отведениях при условии, что мвАЗТ начинает регистрироваться при ЧСС менее 110 уд/мин. В качестве отступления заметим, что по некоторым данным чувствительность теста на АЗТ в прогнозировании устойчивой ЖТ выше в случае использования ортогональных отведений, но при этом снижается специфичность теста [72]. При положительном тесте на мвАЗТ должно быть менее 10% непригодных для анализа комплексов QRST и уровень спектрального шума < 2 мкВ для исключения ложной альтернации вследствие дыхательных движений и других причин. При этом уровень частоты движения педалей или шагов при пробе с нагрузкой должен быть не более ½. ЧСС, частота дыхательных движений не выше ¼. ЧСС, ЧСС должна меняться не быстрее чем на 30 уд/мин, а колебания интервала RR — не превышать 200 мс. «Максимально» отрицательный тест на мвАЗТ определяется в случае, если при самой высокой ЧСС как минимум в течение 1 мин отсутствует значимая мвАЗТ, уровень шума ≤1,8 мкВ, а эктопических сокращений менее 10%. Тест на АЗТ также считается отрицательным, если отсутствуют критерии положительности теста, но достигнута максимальная негативная ЧСС ≥ 105 уд/мин. Сомнительный/неопределенный тест на мвАЗТ включает все иные результаты: нет достижения критериев положительного или отрицательного теста (по ЧСС, Valt, k, длительности, отведениям; наличие большого количества артефактов и других причин, например, постоянная ЭКС, по которым невозможно корректно оценить мвАЗТ).

В некоторых исследованиях при изучении мвАЗТ у пациентов с дисфункцией ЛЖ вследствие перенесенного ИМ использовался простой подход в интерпретации теста на мвАЗТ: объединялись все положительные и сомнительные результаты в общее понятие «патологический» тест. Возможно, в этом есть доля рациональности, так как сомнительные результаты теста составляют, по некоторым данным, от 9 до 47% случаев, однако такое объединение правильно, только если «неопределенность» связана с повышенной эктопической активностью, а не с шумом на ЭКГ [66, 68, 85, 86]. Так, E.S. Kaufman и соавт. [87] предположили, что сомнительный/неопределенный тест на мвАЗТ вследствие физиологических причин (невозможность достичь ЧСС между 105—110 уд/мин в течение более 1 мин, неустойчивая мвАЗТ, чрезмерное количество эктопии) имеет прогностическое значение, сходное с таковым положительного теста. Техническими причинами могут стать зашумленная запись или быстрый подъем ЧСС, минуя целевой уровень ЧСС 105—110 уд/мин. В исследование E.S. Kaufman и соавт. были включены 549 пациентов. Критериями исключения послужили нестабильная стенокардия, ХСН IV функционального класса по классификации NYHA, фибрилляция предсердий или предшест вующая устойчивая ЖА. МвАЗТ изучалась у пациентов с синусовым ритмом и ФВЛЖ ≤40%. Авторы отметили, что число технически обусловленных сомнительных/неопределенных тестов может быть снижено путем повторения пробы. Первичной конечной точкой была выбрана смертность от всех причин или документированная нефатальная устойчивая ЖА. Большинство (94%) сомнительных/неопределенных результатов наблюдалось вследствие физиологических причин. При анализе данных 2-летняя смертность или частота развития устойчивой ЖА составила 17,8% у пациентов с сомнительным тестом на мвАЗТ по сравнению с 12,3% при положительном тесте. Таким образом, авторы предполагают, что «как положительный, так и сомнительный результат теста свидетельствует о высоком аритмическом риске и лишь у пациентов с отрицательным тестом риск развития аритмии действительно низкий».

Ограничения и трудности при оценке мвАЗТ, методы их устранения. Существует несколько клинических и технических ограничений при проведении теста на мвАЗТ. Во-первых, неясна роль мвАЗТ у пациентов с фибрилляцией предсердий. Отсутствие постепенного ускорения ритма при пробе с нагрузкой — одно из препятствий при измерении АЗТ, тогда как нерегулярность интервалов RR (следовательно, и QT) ставит под сомнение корректность значений для их интерпретации [88]. Хотя в некоторых пилотных исследованиях и использовали желудочковую стимуляцию для изучения мвАЗТ у пациентов с фибрилляцией предсердий [61], тем не менее необходимы дальнейшие подтверждения валидности этого метода.

Другими относительными противопоказаниями к измерению АЗТ являются частая предсердная или желудочковая эктопическая активность, постоянная ЭКС, невозможность достигнуть ЧСС более 105 уд/мин и аллергическая реакция кожи на электроды, а также невозможность снизить уровень основного шума.

Кроме того, должна быть стандартизирована интерпретация сомнительных/неопределенных результатов теста на мвАЗТ. Это обусловлено тем, что некоторые исследователи относят его к «аномальному» тесту, а другие — нет. Попытки уменьшить количество неопределенных тестов, например, оценка АЗТ при ЭКС [61], должны предприниматься и в дальнейшем. Уровень неопределенных тестов пытаются снизить путем продления времени протокола теста с ФН, разработкой устройств для снижения шума и новых алгоритмов, позволяющих измерять мвАЗТ даже при частой эктопии.

У пациентов, которые не могут выполнить нагрузочную пробу, методом выбора может служить фармакологический тест с атропином или допамином.

Исследование FINCAVAS: клинические аспекты мвАЗТ

Достоинства пробы с ФН с точки зрения прогностического значения хорошо изучены. Параметры ЭКГ, имеющие ПЦ в отношении ВСС и смертности от ССЗ, анализируемые в дополнение к оценке толерантности к ФН, реакции артериального давления и ЧСС на нагрузку, значимо увеличивают информативность пробы [89—91].

Удивительно, что за десятилетия проведенных исследований по мвАЗТ не изучалось прогностическое значение мвАЗТ в большой популяции при пробе с нагрузкой. Этот пробел может быть обусловлен ограничениями, присущими спектральному анализу мвАЗТ: необходимость стационарных данных, нестандартный протокол пробы с нагрузкой для нарастания и фиксирования ЧСС в течение определенного периода и требования специальных электродов. Чтобы обойти трудности для анализа мвАЗТ, был разработан метод ММА. К сожалению, он применялся лишь в небольших исследованиях, включающих пациентов с перенесенным ИМ и высоким риском развития угрожающих жизни ЖА. Со временем накопилось очень много причин для продолжения исследований в этом направлении. Прежде всего это высокая актуальность проблемы ВСС в общей популяции и отсутствие прогностических факторов риска у людей без факторов риска. Кроме того, это продолжающие поступать данные о высокой отрицательной прогностической точности мвАЗТ, а также наличие достаточно нового метода (ММА) для анализа мвАЗТ, позволяющего проводить скрининг при ХМЭКГ. Все перечисленное послужило поводом для разработки плана исследования, целью которого будет определение прогностического значения мвАЗТ в большой популяции, подлежащей проведению нагрузочной пробы. Так, было запланировано и проведено подисследование Финского сердечно-сосудистого исследования (FINCAVAS) [92]. Результаты исследования FINCAVAS показали, что индуцированная при ФН мвАЗТ — строгий прогностический фактор сердечной смерти, особенно ВСС. Эти наблюдения расширяют клиническую значимость теста на мвАЗТ в большой когорте пациентов, не страдающих систолической дисфункцией ЛЖ с сердечной недостаточностью или без нее. Относительный риск у пациентов с положительным тестом на мвАЗТ в настоящем исследовании сравним с суммарным относительным риском 3,8 (при 95% доверительном интервале — ДИ от 2,4 до 5,9) в других 19 исследованиях, связывающих мвАЗТ и фатальные и нефатальные эпизоды аритмии [93]. В них у 92% пациентов наблюдались застойная сердечная недостаточность, ИМ в анамнезе или была выполнена имплантация КД. Таким образом, эти исследования проводились у лиц из группы самого высокого риска смерти от ССЗ (4—10% в год). А в текущем исследовании она составила 0,9% в год. Кроме того, пациенты в исследовании FINCAVAS по уровню ФВЛЖ относятся к группе низкого риска — у большинства определялась нормальная ФВЛЖ, а у некоторых ее даже не измеряли вследствие отсутствия в этом необходимости. В исследовании FINCAVAS преобладали пациенты без ИМ в анамнезе или ХСН — исследователи основывались на предположении, что патологическая амплитуда мвАЗТ может также наблюдаться в миокарде без доказанного структурного субстрата для угрожающих жизни ЖА.

Именно в данном исследовании была указана возможность применения метода ММА при ХМЭКГ и в ходе нагрузочной пробы. Оказалось, что ПЦ отрицательного результата теста на мвАЗТ с использованием метода ММА в настоящем исследовании сопоставима с результатами при спектральном анализе и составила 97,2 (при 95% ДИ от 96,5 до 97,9) [92]. Полученные данные о ПЦ положительного результата, специфичности и чувствительности в отношении выбранных конечных точек в зависимости от пороговых значений Valt [92] представлены в табл. 1.

Таблица 1. Чувствительность, специфичность, ПЦ положительного и отрицательного результата теста в отношении внезапной, сердечно-сосудистой смерти и смерти от всех причин при использовании двух различных порогов для мвАЗТ при ММА

Примечание. ПЦ — прогностическая ценность; мвАЗТ — микровольтная альтернация зубца Т; ВСС — внезапная сердечная смерть.

На основании выбора порога амплитуды мвАЗТ в 65 мкВ, рассчитанной с использованием метода ММА, относительный риск составил:

— 7,4 (при 95% ДИ от 2,8 до 19,4; p<0,001) для ВСС, при этом ПЦ отрицательного результата 98,6%;

— 6,0 (при 95% ДИ от 2,8 до 12,8; p<0,001) для сердечно-сосудистой смертности;

— 3,3 (при 95% ДИ от 1,8 до 6,3; p=0,001) для общей смертности.

На рис. 5 представлены кривые выживаемости, построенные с учетом порогового значения амплитуды мвАЗТ в 65 мкВ [92].

Рисунок 5.

Выводы исследования FINCAVAS состоят в следующем: прогностическое значение метода ММА вполне сопоставимо с ПЦ спектрального анализа, поэтому мвАЗТ, определяемая с помощью метода ММА с использованием стандартных электродов в ходе обычной нагрузочной пробы, может считаться потенциальным кандидатом в группу клинически используемых прогностических маркеров. Патологический тест на мвАЗТ достаточно специфично прогнозирует повышенный 3—4-летний риск ВСС. Таким образом, метод ММА расширяет возможности анализа мвАЗТ как при обычных пробах с нагрузкой, так и при ХМЭКГ, и поэтому применим для скрининга у большого количества пациентов, в том числе у тех, кто не может выполнить нагрузочную пробу. Комбинация мвАЗТ и других маркеров, валидных в популяции низкого риска, может в дальнейшем использоваться для отбора в ней пациентов с высоким риском ВСС. И тогда к этим пациентам уже будут применяться агрессивные превентивные стратегии.

Показания к выполнению теста на мвАЗТ

Состояния, при которых рекомендована оценка АЗТ:

1. Синкопе и пресинкопе:

• неустойчивая ЖТ, частая ЖЭ, приступы сердцебиения;

• отягощенная наследственность по ВСС или состояниям с высоким риском ВСС, например, синдром удлиненного интервала QT или гипертрофическая КМП;

• ЖТ или ФЖ, сопряженные с какой-либо обратимой причиной, например, эпизодом острой ишемии.

2. Дисфункция ЛЖ:

• ХСН;

• КМП (ишемическая и неишемическая);

• ФВЛЖ ≤40%.

3. Инфаркт миокарда.

4. При планировании ЭФИ:

• тест на мвАЗТ целесообразен в тех случаях, когда ЭФИ дает неопределенные результаты (индуцированная полиморфная ЖТ или ФЖ). Принимая во внимание высокий уровень ложноотрицательных результатов ЭФИ (в исследовании MUSTT наблюдался 12% уровень событий при 2-летнем наблюдении среди пациентов с отрицательным тестом ЭФИ против 18% — среди пациентов с положительным тестом [11, 94]), мвАЗТ может быть использована для выбора терапии у пациентов из группы риска развития ЖА, если при программированной желудочковой стимуляции не удалась провокация;

• оценка риска развития ЖА у пациентов с суправентрикулярной аритмией и структурным заболеванием сердца.

Альтернация зубца Т: модулирующие факторы

■ Факторы, влияющие на АЗТ

• Усиливают

Ишемия миокарда
Реперфузия
Стимуляция симпатической части ВНС
Гипотермия
Быстрая кардиостимуляция (более 200 уд/мин в здоровом сердце)
Поведенческая активация (стресс, гнев)

• Снижают

Симпатэктомия
Стимуляция блуждающего нерва

Влияние селективной блокады ВНС на мвАЗТ. Как уже упоминалось, вопрос о влиянии автономной нервной системы на мвАЗТ остается нерешенным. В исследовании E.J. Rashba и соавт. изучалось влияние ВНС на величину мвАЗТ у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) из группы высокого риска [95]. МвАЗТ была определена у 60 пациентов с ИБС, дисфункцией ЛЖ и индуцируемой устойчивой ЖТ в ходе ЭФИ. Предсердная стимуляция проводилась с ЧСС 100, 109 и 120 уд/мин. Затем через 10 мин мвАЗТ была повторно измерена после медикаментозной блокады симпатической части ВНС (эсмололом), парасимпатической блокады (с помощью атропина), а также в контрольной группе. Оказалось, что амплитуда мвАЗТ в ортогональном отведении значительно уменьшилась после введения эсмолола (р<0,001), а число положительных тестов на мвАЗТ снизилось на 50% (70% против 35%, р<0,05). При этом при введении атропина и в группе контроля мвАЗТ не менялась.

Самая большая находка этого исследования состоит в том, что селективная β-адренергическая блокада заметно снижает величину мвАЗТ и число положительных тестов на мвАЗТ у пациентов с ишемической КМП и индуцируемой мономорфной ЖТ. Отметим, что подобные значимые изменения в мвАЗТ наблюдались даже у пациентов с частичной адренергической блокадой после введения эсмолола в максимальной дозе. В противовес этому селективная парасимпатическая блокада атропином не влияла на мвАЗТ. Важно отметить, что хорошая кратковременная воспроизводимость теста на мвАЗТ в контрольной группе подтвердила, что наблюдаемые эффекты не являются спонтанными колебаниями в величине мвАЗТ [18, 27].

МвАЗТ и симпатическая часть ВНС. В 1975 г. P.J. Schwartz и A. Malliani [33] описали случай возникновения явной АЗТ в момент испуга у ребенка с врожденным синдромом удлиненного интервала QT. Впоследствии они описывали, что при односторонней стимуляции левого звездчатого ганглия можно вызвать видимую АЗТ у анестезированных кошек. B.D. Nearing и соавт. [23] подтвердили эти данные при использовании сложного алгоритма демодуляции для измерения микровольтного уровня АЗТ у анестезированных собак. В этом исследовании коронарная обструкция способствовала большому приросту значений амплитуды мвАЗТ, что исчезало при билатеральной аблации звездчатого ганглия. Стимуляция левого звездчатого ганглия восстанавливала величину альтернации к значениям, статистически значимо не отличимым от предшествующего уровня. Эти же исследователи замечали, что подобное гневу состояние значительно увеличивало мвАЗТ у собак, и данный эффект мог быть усилен присоединением миокардиальной ишемии [32]. При этом острая β-адренергическая блокада путем внутривенного введения метопролола приводила к снижению амплитуды мвАЗТ. В противовес этому стимуляция звездчатого ганглия увеличивала порог ЧСС, который необходим для выявления мвАЗТ у здоровых собак [96]. Однако существенным недостатком большинства этих исследований было отсутствие контроля ЧСС, что крайне важно при измерении мвАЗТ по критериям теста. Поэтому возможно, что хронотропные эффекты, а не адренергические воздействия сами по себе, опосредовали наблюдаемые влияния на мвАЗТ в экспериментальных моделях. Недостаточная информация находится в нашем распоряжении в отношении последствий вмешательств в симпатическую иннервацию у людей. По данным S.H. Hohnloser, ФН и стимуляция правого предсердия дают одинаковые результаты теста на мвАЗТ у 84% пациентов [73]. Так как ФН вызывает симпатическую активацию и ослабление парасимпатических влияний, эти данные могут быть интерпретированы как непрямое доказательство отсутствия важного симпатического влияния на мвАЗТ. Однако стоит заметить, что симпатическая активация на тех уровнях ФН, что использовались для выявления мвАЗТ, невелика [97], а Valt была выше в ходе пробы с ФН в сравнении с той, что получена при ЭКС [74]. E.S. Kaufman [31] определял эффекты β-адренергической стимуляции на мвАЗТ с помощью изопротеренола в небольшой группе пациентов в ходе предсердной стимуляции с частотой 100 уд/мин и не выявил никаких изменений. Возможно, симпатическая стимуляция не усиливала мвАЗТ в исследованиях S.H. Hohnloser и E.S. Kaufman потому, что базовый симпатический тонус у пациентов с ХСН и дисфункцией ЛЖ был высоким [98]. В исследовании же E.J. Rashba и соавт. оценивались эффекты селективной β-адренергической блокады в однородной группе пациентов с ИБС, дисфункцией ЛЖ и индуцируемой мономорфной ЖТ [95]. Важно, что исследователи наблюдали значительное снижение ЧСС после введения эсмолола, предполагая, что данные влияния на мвАЗТ были следствием симпатической блокады. Хотя альтернация реполяризации присуща миоцитам и может быть индуцирована и без симпатической стимуляции [18], полученные результаты четко показывают, что адренергическая блокада модулирует мвАЗТ посредством не вполне ясного механизма. Этот феномен аналогичен врожденному синдрому удлиненного интервала QT, при котором имеются генетические дефекты ионных каналов сердца, однако на клинический фенотип большое влияние оказывает и симпатическая часть ВНС [99].

Возможные механизмы адренергических влияний на мвАЗТ. β-Адренергическая блокада может уменьшать мвАЗТ посредством сниженного образования интрацеллюлярной цАМФ, что препятствует поступлению Са2+ в клетку через кальциевые каналы L-типа [100]. Если мвАЗТ действительно тесно связана с генезом ЖА, то уменьшение амплитуды АЗТ или даже ее исчезновение вследствие β-адренергической блокады может быть указанием на снижение риска развития аритмий у пациентов с положительной пробой на β-адреноблокаторы, что подтверждает необходимость их постоянного приема.

МвАЗТ и парасимпатическая часть ВНС. Известно, что в эксперименте стимуляция блуждающего нерва оказывает антифибрилляторное действие в ходе острой ишемии миокарда [101], а клинические показатели повышенной вагусной активности ассоциированы с улучшенным прогнозом после ИМ [102]. Существуют ограниченные доказательства того, что вагусная стимуляция может редуцировать мвАЗТ и на практике [103]. В исследовании E.J. Rashba и соавт. [95] по оценке влияния селективной блокады парасимпатической части ВНС на мвАЗТ под контролем ЧСС не было обнаружено влияния атропина на результаты теста на мвАЗТ. Это навело авторов на мысль, что вагусная тоническая активность не оказывает большого влияния на мвАЗТ у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ. Поэтому атропин может быть потенциально использован для увеличения ЧСС у пациентов с хронотропной недостаточностью или патологией атриовентрикулярного узла.

Влияние антиаритмической терапии на мвАЗТ

Усиливают

• применение амиодарона непосредственно перед возникновением полиморфной ЖТ типа «пируэт».

Ослабляют

• блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем);

• β-адреноблокаторы (метопролол);

• донаторы NO (нитроглицерин);

• амиодарон;

• прокаинамид.

Антиаритмические препараты могут модифицировать маркеры риска, поэтому важно знать, как антиаритмическая терапия влияет на АЗТ. Показано, что прокаинамид [104], амиодарон и β-адреноблокаторы [95, 105—107] в среднем снижают амплитуду мвАЗТ, тогда как при приеме флекаинида отмечается тенденция к ее нарастанию [108].

В литературе описан случай назначения сотатола, приведший к конверсии негативного теста на мвАЗТ в положительный в сочетании с чрезмерным удлинением интервала QT [109]. T. Klingenheben и соавт. [107] представили данные о пациентах с документированными или предполагаемыми ЖА, у которых назначение метопролола (острая проба) и соталола снижало амплитуду мвАЗТ на 35 и 38% соответственно. У 8 пациентов (5 в группе метопролола и 3 в группе соталола) тест на мвАЗТ стал негативным после кратковременного применения лекарственных препаратов. Необходимо отметить, что в случае, если тест на мвАЗТ конвертировался в отрицательный, наблюдалась более низкая Valt на этапе до лечения, в отличие от ситуаций, при которых сохранялся положительный тест. Это исследование наводит на мысль, что мвАЗТ может изменяться, по крайней мере у некоторых пациентов, под действием симпатической активности [107]. Однако интерпретация влияния β-адреноблокаторов на клиническое значение мвАЗТ осложняется, как минимум, двумя факторами: во-первых, ослаблением хронотропного ответа на нагрузку, что может препятствовать достижению некоторыми пациентами пороговой ЧСС для определения мвАЗТ и, таким образом, приводя к сомнительным/неопределенным результатам [110]; во-вторых, снижением величины Valt [107]. В то же время изменение Valt у пациентов, находящихся на лечении соталолом, возможно, предполагает недоказанную возможность использования теста на АЗТ при терапии ААП III класса для минимизации риска проаритмии.

Однако в проспективном исследовании E.S. Zacks и соавт. [111] получили другие данные в отношении терапии β-адреноблокаторами при изучении мвАЗТ. В исследование были включены 387 пациентов для оценки влияния на величину и прогностическое значение мвАЗТ и результат ЭФИ β-адреноблокаторов, принимаемых в течение 24 ч до процедуры. Всем больным ИБС с ФВЛЖ ≤40% и неустойчивой ЖТ выполнили ЭФИ и тест на мвАЗТ на фоне исходной терапии без β-адреноблокаторов (n=62) и на фоне терапии β-адреноблокаторами (n=325). Не было выявлено значительных различий между группами пациентов по полу, возрасту, ФВЛЖ, длительности комплекса QRS и случаям имплантации КД. Не оказалось также различий при ЭФИ: у 31 (50%) пациента индукция аритмии без β-адреноблокаторов против 166 (51%) на фоне приема β-адреноблокаторов или по тесту на мвАЗТ: у 26 (42%) пациентов положительный тест, у 17 (27%) сомнительный тест — без β-адреноблокаторов против 136 (42%) с положительным и 81 (25%) с сомнительным — на фоне терапии β-адреноблокаторами. Таким образом, авторы склоняются к тому, что β-адреноблокаторы, используемые в течение 24 ч до проведения теста, не влияют на прогностическое значение теста на мвАЗТ или ЭФИ в отношении общей или 2-летней выживаемости без эпизодов аритмии.

С учетом перечисленных противоречивых мнений исследователей о влиянии ВНС на мвАЗТ требуются дальнейшие дополнительные исследования для того, чтобы уточнить, должна ли стратификация риск на основе мвАЗТ проводиться на фоне отмены терапии или возможна на фоне оптимальной терапии, включая β-адреноблокаторы.

Периферические отеки и мвАЗТ. Изменения в амплитуде мвАЗТ могут быть обусловлены как электрофизиологическими (истинными), так и экстракардиальными (мнимыми) причинами. Некоторые исследователи продемонстрировали влияние периферических отеков (часто возникающих при ХСН) на обратимое снижение амплитуды волны Р, комплекса QRS и волны Т [112—114] с соответствующими изменениями комплекса QRS и интервала QT [115, 116]. Возникает вопрос, почему же величина мвАЗТ должна быть устойчива к этим изменениям, если все другие амплитуды и интервалы подвергаются влиянию изменений в экстракардиальной обстановке? Так, некоторые исследователи считают, что для корректной оценки мвАЗТ при снижении вольтажа ЭКГ необходимо обращать внимание не только на наличие, но и на значение амплитуды мвАЗТ [112—114], ведь волна Т также подвергается снижению амплитуды при состояниях, сопровождающихся отечным синдромом, включая ХСН. Стоит подчеркнуть, что он не столь редко отмечается у пациентов с ХСН, даже если клинически не так ярко проявляется, — большое количество жидкости может задерживаться в интерстициальном пространстве, прежде чем появятся периферические отеки. Вследствие данного экстракардиального механизма значение Valt может оказаться менее 1,9 мкВ, а результат будет ложноотрицательным. Иногда трудно отличить электрофизиологические и экстракардиальные влияния на величину мвАЗТ. Кроме того, у пациентов, находящихся в стабильном состоянии, может подчас меняться амплитуда волны Т без очевидной причины и эти изменения касаются как количественной, так и качественной оценки. Таким образом, изменения амплитуды зубца Т не всегда служат отражением вариации риска ВСС, так как могут быть следствием многообразия причин, известных по влиянию на амплитуду волны Т. Это наводит на мысль о необходимости введения в будущем поправочного коэффициента мвАЗТ (TWAI) [117], который может помочь в корректировке и стандартизации амплитуды волны Т во временно́й точке для определения истинной мвАЗТ.

Сопоставимость теста на мвАЗТ с другими прогностическими факторами риска ВСС

Многие исследователи сравнивали тест на мвАЗТ с результатами СУ-ЭКГ. Так как в исследовании MUSTT [118] было показано, что патологическая СУ-ЭКГ, свидетельствующая о наличии очагов медленного проведения в миокарде, в частности при постинфарктном кардиосклерозе, служит прогностическим фактором аритмии, было сделано предположение, что она сможет дополнить такой показатель дисперсии реполяризации, как мвАЗТ. У перенесших ИМ пациентов, включенных в исследование Ikeda [119], ПЦ положительного результата патологической СУ-ЭКГ в отношении аритмии была выше, чем у теста на мвАЗТ, в то время как у последнего были выше ПЦ отрицательного результата и чувствительность. Однако по данным M.R. Gold [16], относительный риск (СУ-ЭКГ (3,4 для развития аритмии) был ниже, чем у мвАЗТ (6,1). В исследованиях S.H. Hohnloser [120], A.A. Armoundas [121] и T. Klingenheben [122], в некоторые из которых включались только пациенты с неишемической КМП, СУ-ЭКГ не оказалась предиктором аритмий, тогда как у теста на мвАЗТ относительный риск составил 2,5 и 6,8. Несомненно, что целесообразность комбинации СУ-ЭКГ и мвАЗТ зависит от исследуемой популяции и все еще нуждается в окончательном уточнении у пациентов с перенесенным ИМ. Чтобы выяснить, как дополняют другие показатели прогностическое значение мвАЗТ, было выполнено лишь небольшое число исследований, и поэтому этот вопрос также остается открытым. По данным некоторых работ, мвАЗТ прогностически более ценна в отношении ВСС, чем широкие комплексы QRS, аномальная БРЧ, ВРС или неустойчивая ЖТ [17, 120, 122]. Однако в нескольких исследованиях авторы также разошлись во мнении, являются ли такие показатели, как БРЧ, прогностически значимыми или нет [110]. Очевидно, требуются дальнейшие исследования, чтобы определить оптимальную комбинацию маркеров, стратифицирующих риск, для его оценки в различных группах пациентов.

Цель одного из последних исследований, объединяющего современные прогностические факторы риска ВСС, — REFINE [123] состояла в том, чтобы изучить, идентифицируют ли комбинированная оценка состояния автономной нервной системы (ВРС, БРЧ, ТСР) и выявление электрической нестабильности миокарда (спектральный метод определения мвАЗТ при тесте с ФН, метод ММА для определения АЗТ при ХМЭКГ, ширина комплекса QRS) пациентов с риском развития тяжелых аритмий после ИМ. Показатели сравнивались на 2—4-й и 10—14-й неделях после ИМ. Оказалось, что при обследовании на 2—4-й неделе, в отличие от обследования, выполненного на 10—14-й неделе, пациенты с высоким риском достоверно не выявляются. У 20% пациентов со сниженной ТСР, патологической АЗТ и ФВЛЖ менее 50% после 8 нед ИМ риск смерти от ССЗ или остановки сердца был выше в 5,2 раза (при 95% ДИ от 2,4 до 11,3; р<0,001). Данная комбинация показателей с хорошей ПЦ положительного (23% при 95% ДИ от 17 до 26%) и отрицательного (95% при 95% ДИ от 93 до 97%) результата позволяет выявить 52% пациентов из группы высокого риска ВСС. Сходные результаты получены и в отношении общей смертности. Таким образом, патологическая ТСР, положительный тест на мвАЗТ и ФВЛЖ менее 50%, оцениваемые спустя 8 нед от начала ИМ, достоверно идентифицируют пациентов с риском угрожающих жизни нарушений ритма.

В табл. 2 мы представили суммированные данные некоторых пилотных исследований по чувствительности, специфичности, ПЦ положительного и отрицательного результата, относительному риску методик, используемых для стратификации риска угрожающих жизни нарушений ритма.

Таблица 2. Комплексная оценка показателей для прогнозирования аритмий и стратификации риска

Примечание. ПЦ — прогностическая ценность; ИМ — инфаркт миокарда; АЗТ — микровольтная альтернация зубца Т; ВСС — внезапная сердечная смерть; ПП — поздние потенциалы; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ЖА — желудочковая аритмия; ЭФИ — электрофизиологическое исследование; ЭКГ — электрокардиограмма; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ДКМП — дилатационная кардиомиопатия; ЖТ — желудочковая тахикардия; ФЖ — фибрилляция желудочков; СУ-ЭКГ — сигнал-усредненная электрокардиограмма.

Интересно проспективное исследование B.S. Sarzi, включающее пациентов с ишемической и неишемической ХСН, в котором большинство тестов на мвАЗТ были положительными, а частота смерти от заболеваний сердца в таких случаях была значительно выше, чем у пациентов с отрицательным тестом [71]. Однако самым надежным фактором риска сердечной смерти было максимальное количество потребления кислорода (VO2 макс.), определяемое, как и мвАЗТ, в ходе нагрузочной пробы. VO2 макс. как самостоятельный показатель имел более высокую диагностическую точность в прогностическом отношении, чем тест на мвАЗТ.

МвАЗТ при широких комплексах QRS. Известно, что блокада левой ножки пучка Гиса является одним из предикторов высокого риска летального исхода у пациентов с дисфункцией ЛЖ [124]. В одном из исследований мвАЗТ стала более надежным прогностическим фактором риска, чем широкие комплексы QRS, у 68% пациентов, удовлетворяющих критериям MADIT-II [17]. Однако в исследовании E.J. Rashba и соавт. из 108 пациентов с ИБС и ФВЛЖ ≤40% мвАЗТ теряла прогностическую значимость при длительности комплекса QRS более 120 мс [125]. Таким образом, корректность и ценность теста на мвАЗТ при широком комплексе QRS нуждаются в дальнейшем изучении.

Несколько с иных позиций рассматривали широкие комплексы QRS и тест на мвАЗТ D.M. Bloomfield и соавт. [18], которые сравнивали способность мвАЗТ и длительности комплексов QRS идентифицировать группы высокого и низкого риска смерти среди пациентов с ХСН, удовлетворяющих критериям включения в исследование MADITII. В исследование были включены 549 пациентов, при этом 32% удовлетворяли критериям MADIT-II. Первичной конечной точкой была смертность от всех причин. В группе из 177 пациентов с критериями MADIT-II у 32% длительность комплекса QRS составила более 120 мс, а у 68% — патологический (положительный или сомнительный/неопределенный) тест на мвАЗТ. Авторы сравнили пациентов с патологическим тестом на мвАЗТ и с нормальным (отрицательным) тестом и пациентов с широкими и узкими QRS комплексами: отношение риска составило 4,8 (p=0,020) и 1,5 (p=0,367) соответственно. Регистрируемый уровень смертности был существенно ниже среди пациентов с нормальным тестом на мвАЗТ (3,8% при 95% ДИ от 0 до 9,0), чем уровень смертности у пациентов с узким комплексом QRS (12,0% при 95% ДИ от 5,6 до 18,5). Уровень ложноотрицательных результатов составил 3,5 и 10,2% соответственно. На основании полученных результатов авторы сделали вывод о том, что у пациентов, удовлетворяющих критериям MADIT-II, тест на мвАЗТ предпочтительнее оценки длительности QRS в выделении группы высокого риска, а также в идентификации пациентов группы низкого риска, у которых польза от ИКД маловероятна. Это заключение совпадает с результатами мета-анализа S.H. Hohnloser и соавт. [126].

Заключение

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что в клинической практике может быть использован новый электрокардиографический маркер риска ВСС, тесно связанный с аритмогенезом, — показатель изменений формы, амплитуды, длительности или полярности зубца Т. В отличие от других маркеров риска, высокая прогностическая ценность отрицательного результата теста на микровольтной альтернации зубца Т у пациентов, удовлетворяющих критериям исследования MADIT II, а также сопоставимость с результатами электрофизиологического исследования указывают на потенциальную возможность его использования для выявления пациентов, которые не нуждаются в профилактической имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Очевидно, в будущих исследованиях для оптимизации теста на микровольтной альтернации зубца Т будет улучшено преобразование сигнала, присоединен количественный анализ для выявления специфического для данного заболевания порога, применение которого особенно необходимо для пациентов с низким риском без предшествующих эпизодов аритмии.

Дальнейшее изучение влияния вегетативной нервной системы на альтернацию зубца Т, возможно, поможет в уточнении роли микровольтной альтернации зубца Т в рекомендациях по эффективности терапии β-адреноблокаторами, а также прогнозировании проаритмогенного эффекта антиаритмических препаратов.

1. AHA/ACC Foundation/Heart Rhythm Society. Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death. Circulation 2008;118:1497—1518.

2. Zheng Z.J., Croft J.B., Giles W.H., Mensah G.A. Sudden cardiac death in the United States, 1989 to 1998. Circulation 2001;104:2158—2163.

3. Ganz L.I., Traub D.M. VT, VF and SCD: the present and the future. Heart Rhythm 2008. Available at URL address http:.www.cardiosource.com/rapidnewssummaries/summary.asp?SumID=322

4. Smith J., Clancy E., Valeri C. et al. Electrical alternans and cardiac electrical instability. Circulation 1988;77:110—121.

5. Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S. et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N Engl J Med 1996;335:1933.

6. Prystowsky E.N. Screening and therapy for patients with nonsustained ventricular tachycardia. Am J Cardiol 2000;86:34—39.

7. Farrell T.G., Bashir Y., Cripps T. et al. Risk stratification for arrhythmic events in postinfarction patients based on heart rate variability, ambulatory electrocardiographic variables and the signal-averaged electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 1991;18:687—697.

8. Woo M.A. Use of heart rate variability in specific populations. Futura Publishing 1999;163—185.

9. Zipes D. et al. ACC/AHA/ESC PRACTICE GUIDELINES ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. JACC 2006;48:e247—e346.

10. Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S. et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N Engl J Med 1996;335:1933.

11. Buxton A.E., Lee K.L., Fisher J.D. et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery diseaseMulticenter Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT). N Engl J Med 1999;341:1882—1890.

12. Moss A.J., Zareba W., Hall W.J. et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877—883.

13. Rosenbaum D.S., Jackson L.E., Smith J.M. et al. Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1994;330:235—241.

14. Narayan S.M., Smith J.M. Exploiting rate hysteresis in repolarization alternans to optimize the sensitivity and specificity for ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2000;35:1485—1492.

15. Kleinfeld M.J., Rozanski J.J. Alternans of the ST segment in Prinzmetal’s angina. Circulation 1977;55:574—577.

16. Gold M.R., Bloomfield D.M., Anderson K. et al. A comparison of T-wave alternans, signal averaged electrocardiography and programmed ventricular stimulation for arrhythmia risk stratification. J Am Coll Cardiol 2000;36:2247—2253.

17. Pastore J.M., Girouard S.D., Laurita K.R. et al. Mechanism linking T-wave alternans to the genesis of cardiac fibrillation. Circulation 1999;99:1385—1394.

18. Bloomfield D.M., Steinman R.C., Namerow P.B. et al. Microvolt T-wave alternans distinguishes between patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac defibrillator therapya solution to the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) II conundrum. Circulation 2004;110:1885—1889.

19. Hering H. Experimentelle studien an saugentieren uber das electrocardiogram. Z Exper Med 1909;7:363.

20. Lewis T. Notes upon alternation of the heart. Q J Med 1910;4:141—144.

21. Raeder E.A., Rosenbaum D.S., Bhasin R., Cohen R.J. Alternans of electrocardiographic T-wave may predict life-threatening ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1992;271—272.

22. Salerno J., Previtali M., Panciroli C. et al. Ventricular arrhythmias during acute myocardial ischaemia in man. The role and significance of R—ST—T alternans and the prevention of ischaemic sudden death by medical treatment. Eur Heart J 1986;7(Suppl A):63—75.

23. Nearing B.D., Huang A.H., Verrier R.L. Dynamic tracking of cardiac vulnerability by complex demodulation of the T-wave. Science 1991;252:437—440.

24. Nearing B.D., Hutter J.J., Verrier R.L. Potent antifibrillatory effect of combined blockade of calcium channels and 5-HT2 receptors with nexopamil during myocardial ischemia and reperfusion in dogs: comparison to diltiazem. J Cardiovasc Pharmacol 1996;27:777—787.

25. Cheng T.C. Electrical alternans. An association with coronary artery spasm. Arch Intern Med 1983;143:1052—1053.

26. Hashimoto H., Asano M., Nakashima M. Potentiating effects of a ventricular premature beat on the alternation of the ST—T complex of epicardial electrograms and the incidence of ventricular arrhythmias during acute coronary occlusion in dogs. J Electrocardiol 1984;17:289—301.

27. Hashimoto H., Nakashima M. Effects of calcium antagonists on the alternation of the ST-T complex and associated conduction abnormalities during coronary occlusion in dogs. Br J Pharmacol 1981;74:371—380.

28. Konta T., Ikeda K., Yamaki M. et al. Significance of discordant ST alternans in ventricular fibrillation. Circulation 1990;82:2185—2189.

29. Puletti M., Curione M., Righetti G., Jacobellis G. Alternans of the ST segment and T wave in acute myocardial infarction. J Electrocardiol 1980;13:297—300.

30. Reddy C., Kiok J., Khan R.G., El-Sherif N. Repolarization alternans associated with alcoholism and hypomagnesemia. Am J Cardiol 1984;53:390—391.

31. Kaufman E.S., Mackall J.A., Julka B. et al. Influence of heart rate and sympathetic stimulation on arrhythmogenic T wave alternans. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000;279:1248—1255.

32. Kovach J.A., Nearing B.D., Verrier R.L. Angerlike behavioral state potentiates myocardial ischemia-induced T-wave alternans in canines. J Am Coll Cardiol 2001;37:1719—1725.

33. Schwartz P.J., Malliani A. Electrical alternation of the T-wave: clinical and experimental evidence of its relationship with the sympathetic nervous system and with the long Q—T syndrome. Am Heart J 1975;89:45—50.

34. Platt S.B., Vijgen J.M., Albrecht P et al. Occult T-wave alternans in long QT syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 1996;7:144—148.

35. Armoundas A.A., Nanke T., Cohen R.J. Images in cardiovascular medicine. T-wave alternans preceding torsade de pointes ventricular tachycardia. Circulation 2000;101:2550.

36. Habbab M.A., El-Sherif N. TU alternans, long QTU, and torsade de pointes in clinical and experimental observations. Pacing Clin Electrophysiol 1992;15:916—931.

37. Narayan S.M., Lindsay B.D., Smith J.M. Demonstrating the pro-arrhythmic preconditioning of single premature extrastimuli using the magnitude, phase and temporal distribution of repolarization alternans. Circulation 1999;100:1887—1893.

38. Roden D.M., Lazzara R., Rosen M. et al. Multiple mechanisms in the long-QT syndrome: current knowledge, gaps, and future directions. Circulation 1996; 94:1996—2012.

39. Wellens H.J. Isolated electrical alternans of the T-wave. Chest 1972;62:319—321.

40. Kalter H.H., Schwartz M.L. Electrical alternans. N Y State J Med 1948;1:1164—1166.

41. Adam D.R., Powell A., Gordon H., Cohen R.J. Ventricular fibrillation and fluctuations in the magnitude of the repolarization vector. IEEE Comput Cardiol 1982;241—244.

42. Adam D.R., Smith J.M., Akselrod S. et al. Fluctuations in T-wave morphology and susceptibility to ventricular fibrillation. J Electrocardiol 1984; 17:209—218.

43. Ritzenberg A.L., Adam D.R., Cohen R.J. Period multupling-evidence for nonlinear behaviour of the canine heart. Nature 1984;307:157—161.

44. U.S.Food and Drug Administration (FDA). Center for Devices and Radiological Health (CDRH). Available at URL address: http:.www.fda.gov/cdrh/pdf5/k050225.pdf.

45. Choi B.R., Salama G. Simultaneous maps of optical action potentials and calcium transients in guinea-pig heartsmechanisms underlying concordant alternans. J Physiol 2000;529:171—188.

46. БарабановС.В., ЕвлаховВ.И., ПуговкинА.П. и др. Физиология сердца. Ст-Петербург: Специальная литература 1998:25—26.

47. Cohn J.N., Archibald D.G., Ziesche S. et al. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J Med 1986; 314:1547—1552.

48. Narayan P., McCune S.A., Robitaille P.M. et al. Mechanical alternans and the force-frequency relationship in failing rat hearts. J Mol Cell Cardiol 1995;27:523—530.

49. Brooks W.W., Bing O.H., Litwin S.E. et al. Effects of treppe and calcium on intracellular calcium and function in the failing heart from the spontaneously hypertensive rat. Hypertension 1994;24:347—356.

50. Miyoshi S., Miyazaki T., Moritani K., Ogawa S. Different responses of epicardium and endocardium to KATP channel modulators during regional ischemia. Am J Physiol 1996;271:140—147.

51. Downar E., Janse M.J., Durrer D. The effect of acute coronary artery occlusion on subepicardial transmembrane potentials in the intact porcine heart. Circulation 1977;56:217—224.

52. Kleber A.G., Janse M.J., Capelle F.J. et al. Mechanism and time course of S-T and T—Q segment changes during acute regional myocardial ischemia in the pig heart determined by extracellular and intracellular recordings. Circ Res 1978;42:603—613.

53. Dilly S.G., Lab M.J. Electrophysiological alternans and restitution during acute regional ischaemia in myocardium of anaesthetized pig. J Physiol 1988;402:315—333.

54. Kuo C.S., Amlie J., Munakata K. et al. Dispersion of monophasic action potential durations and activation times during atrial pacing, ventricular pacing, and ventricular premature stimulation in canine ventricles. Cardiovasc Res 1983;17:152—161.

55. Smith J.M., Cohen R.J. Simple finite-element model accounts for a wide range of cardiac dysrhythmias. Proc Natl Acad Sci USA 1984;81:233—237.

56. Kon-No Y., Watanabe J., Koseki Y. et al. Microvolt T-wave alternans in human hypertrophy electrical instability and abnormal myocardial arrangement. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:759—763.

57. Chinushi M., Restivo M., Caref E.B., El-Sherif N. Electrophysiological basis of arrhythmogenicity of QT/T alternans in the long QT syndrome tridimensional analysis of the kinetics of cardiac repolarization. Circ Res1998;83:614—628.

58. Rashba E.J., Osman A.F., MacMurdy K. et al. Exercise is superior to pacing for the measurement of T-wave alternans. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:845—850.

59. Narayan S.M., Smith J.M., Schechtman K.B. et al. T-wave alternans phase following ventricular extrasystoles predicts arrhythmia-free survival. Heart Rhythm 2005;2:234—241.

60. Walker M.L., Wan X., Kirsch G.E., Rosenbaum D.S. Hysteresis effect implicates calcium cycling as a mechanism of repolarization alternans. Circulation 2003;108:2704—2709.

61. Raatikainen M., Jokinen V., Virtanen V. et al. Microvolt T-wave alternans during exercise and pacing in patients with acute myocardial infarction. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28(Suppl 1):S193—S197.

62. Cinca J., Sassine A., Deceuninck P. et al. The dependence of T-wave alternans on diastolic resting period duration. Eur J Cardiol 1978;7:299—309.

63. Wohlfart B. Analysis of mechanical alternans in rabbit papillary muscle. Acta Physiol Scand 1982;115:405—414.

64. Pastore J.M., Rosenbaum D.S. Role of structural barriers in the mechanism of alternans-induced reentry. Circ Res 2000;87:1157—1163.

65. Barron H. T-wave alternans and serious ventricular arrhythmias: a tale of two T-waves. J Am Coll Cardiol 2000;36:2254—2256.

66. Costantini O., Drabek C., Rosenbaum D. Can sudden cardiac death be predicted from the Twave of the ECG? A critical examination of T wave alternans and QT interval dispersion. Pacing Clin Electrophysiol 2000;23:1407—1416.

67. Cohen R.J. Use of microvolt T-wave alternans testing in clinical practice to reduce sudden cardiac arrest and death. EP Lab Digest 2001;1:1—7.

68. Armoundas A.A., Tomaselli G.F., Esperer H.D. Pathophysiological basis and clinical application of T-wave alternans. Am Coll Cardiol 2002;40:207—217.

69. Gold M.R., Spencer W. T wave alternans for ventricular arrhythmia risk stratification. Curr Opin Cardiol 2003;18:1—5.

70. Walker M.L., Rosenbaum D.S. Repolarization alternans: implications for the mechanism and prevention of sudden cardiac death. Cardiovasc Res 2003;57:599—614.

71. Sarzi B.S., Vaninetti R., Laporta A. et al. T wave alternans is a predictor of death in patients with congestive heart failure. Int J Cardiol 2004;93:31—38.

72. Kavesh N.G., Shorofsky S.R., Sarang S.E. et al. Effect of heart rate on T-wave alternans. J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9:703—708.

73. Hohnloser S.H., Klingenheben T., Zabel M. et al. T-wave alternans during exercise and atrial pacing in humans. J Cardiovasc Electrophysiol 1997;8:987—993.

74. Kitamura H., Ohnishi Y., Okajima K. et al. Onset heart rate of microvolt-level T-wave alternans provides clinical and prognostic value in nonischemic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2002;39:295—300.

75. Kitamura H., Ohnishi Y., Okajima K. et al. Onset heart rate of microvolt-level T-wave alternans provides clinical and prognostic value in nonischemic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2002;39:295—300.

76. Walker M.L., Rosenbaum D.S. Role of Cardiac Memory in Mechanism of T-wave Alternans. PACE 2001;24(4 pt 2):544.

77. de Vilhena G.E., Samesima N., Filho H.G. et al. Ann Noninvasive Comparison of quantitative T-wave alternans profiles of healthy subjects and ICD patients. Electrocardiol 2009;14:108—118.

78. Tanno K., Ryu S., Watanabe N. et al. Microvolt T-wave alternans as a predictor of ventricular tachyarrhythmias. A prospective study using atrial pacing. Circulation 2004;109:1854—1858.

79. Nearing B.D., Verrier R.L. Modified moving average analysis of T-wave alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy. J Appl Physiol 2002;92:541—549.

80. Narayan S.M. T-Wave Alternans and the Susceptibility to Ventricular Arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2006;47:269—281.

81. Verrier R.L., Nearing B.D., La Rovere M.T. et al. Ambulatory electrocardiogram-based tracking of T wave alternans in postmyocardial infarction patients to assess risk of cardiac arrest or arrhythmic events. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:705—711.

82. Shusterman V., Goldberg A., London B. Upsurge in T-wave alternans and nonalternating repolarization instability precedes spontaneous initiation of ventricular tachyarrhythmias in humans. Circulation 2006;113:2880—2887.

83. Zareba W., Moss A.J., le Cessie S., Hall W.J. T-wave alternans in idiopathic long QT syndrome. J Am Coll Cardiol 1994;23:1541—1546.

84. Zareba W., Moss A.J., le Cessie S. et al. Risk of cardiac events in family members of patients with long QT syndrome. J Am Coll Cardiol 1995;26:1685—1691.

85. Bloomfield D.M., Hohnloser S.H., Cohen R.J. Interpretation and classification of microvolt T-wave alternans tests. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:502—512.

86. Verrier R.L., Tolat A.V., Josephson M.E. T-Wave alternans for arrhythmia risk stratification in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2003;41:2225—2227.

87. Kaufman E.S., Bloomfield D.M., Steinman R.C. et al. “Indeterminate” microvolt T-wave alternans tests predict high risk of death or sustained ventricular arrhythmias in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2006;48:1399—1404.

88. Estes N., Michaud G., Zipes D. et al. Electrical alternans during rest and exercise as predictors of vulnerability to ventricular arrhythmias. Am J Cardiol 1997;80:1314—1318.

89. Myers J., Prakash M., Froelicher V. et al. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med 2002;346:793—801.

90. Mundal R., Kjeldsen S.E., Sandvik L. et al. Exercise blood pressure predicts mortality from myocardial infarction. Hypertension 1996;27:324—329.

91. Jouven X., Empana J.V., Schwartz P.J. et al. Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death. N Engl J Med 2005;352:1951—1958.

92. Nieminen T., Lehtinen R., Viik J. et al. T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a clinically indicated exercise test (As a part of FINCAVAS). Eur Heart J 2007;28:2332—2337.

93. Gehi A.K., Stein R.H., Metz L.D., Gomes J.A. Microvolt T-wave alternans for the risk stratification of ventricular tachyarrhythmic events: a metaanalysis. J Am Coll Cardiol 2005;46:75—82.

94. Buxton A.E., Lee K.L., DiCarlo L. et al. Electrophysiologic testing to identify patients with coronary artery disease who are at risk for sudden death. N Engl J Med 2000;342:1937—1945.

95. Rashba E.J., Cooklin M., MacMurdy K. et al. Effects of selective autonomic blockade on T-wave alternans in humans. Circulation 2002;105:837—842.

96. Euler D.E., Guo H., Olshansky B. Sympathetic influences on electrical and mechanical alternans in the canine heart. Cardiovasc Res 1996;32:854—860.

97. Tidgren B., Hjemdahl P., Theodorsson E. et al. Renal neurohormonal and vascular responses to dynamic exercise in humans. J Appl Physiol 1991;70:2279—2286.

98. Cohn J.N., Levine T.B., Olivari M.T. et al. Plasma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1984;311:819—823.

99. Schwartz P.J. Another role for the sympathetic nervous system in the long QT syndrome? J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:500—502.

100. Gao T., Yatani A., Dell’Acqua M.L. et al. cAMP-dependent regulation of cardiac L-type Ca2+ channels requires membrane targeting of PKA and phosphorylation of channel subunits. Neuron 1997;19:185—196.

101. De Ferrari G.M., Vanoli E., Schwartz P.J. Vagal activity and ventricular fibrillation. In: Levy M.N., Schwartz P.J., eds. Vagal Control of the Heart: Experimental Basis and Clinical Implications. Armonk, NY: Futura Publishing Co. 1994:613—636.

102. La Rovere M.T., Bigger J.T.Jr, Marcus F.I. et al. Baroreflex sensitivity and heart rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction. Lancet 1998;351:487—494.

103. Navarro-Lopez F., Cinca J., Sanz G. et al. Isolated T wave alternans. Am Heart J 1978;95:369—374.

104. Kavesh N.G., Shorofsky S.R., Sarang S.E. et al. The effect of procainamide on T wave alternans. J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10:649—654.

105. Groh W.J., Shinn T.S., Engelstein E.E. et al. Amiodarone reduces the prevalence of T wave alternans in a population with ventricular tachyarrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10:1335—1339.

106. Kirk M.K., Cooklin M., Shorofsky S.R. et al. Beta adrenergic blockade decreases T-wave alternans. J Am Coll Cardiol 1999;33:108A

107. Klingenheben T., Gronefeld G., Li Y.G., Hohnloser S.H. Effect of metoprolol and d,l-sotalol on microvolt-level T-wave alternans. Results of a prospective, double-blind, randomized study. J Am Coll Cardiol 2001;38:2013—2019.

108. Tachibana H., Yamaki M., Kubota I. Intracoronary flecainide induces ST alternans and reentrant arrhythmia on intact canine heart: a role of 4-aminopyridine-sensitive current. Circulation 1999;99:1637—1643.

109. Tan H.L., Wilde A.A. T wave alternans after sotalol: evidence for increased sensitivity to sotalol after conversion from atrial fibrillation to sinus rhythm. Heart 1998;80:303—306.

110. Tapanainen J.M., Still A.-M., Airaksinen K.E.J., Huikuri H. Prognostic significance of risk stratifiers of mortality, including T wave alternans, after acute myocardial infarction: results of a prospective follow-up study. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:645—652.

111. Zacks E.S., Morin D.V., Ageno S. et al. Effect of oral beta-blocker therapy on microvolt T-wave alternans and electrophysiology testing in patients with ischemic cardiomyopathy. Am Heart J 2007;153:392—397.

112. Madias J.E., Bazaz R., Agarwal H. et al. Anasarca-mediated attenuation of the amplitude of electrocardiogram complexes: a description of a heretofore unrecognized phenomenon. J Am Coll Cardiol 2001;38:756—764.

113. Madias J.E, Attanti S., Narayan V. Relationship among electrocardiographic potential amplitude, weight, and resistance/reactance/impedance in a patient with peripheral edema treated for congestive heart failure. J Electrocardiol 2003;36:167—171.

114. Madias J.E. P waves in patients with changing edematous states: implications on interpreting repeat P wave measurements in patients developing anasarca or undergoing hemodialysis. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:749—756.

115. Madias J.E. Significance of shortening of the mean QRS duration of the standard electrocardiogram in patients developing peripheral edema. Am J Cardiol 2002;89:1444—1446.

116. Madias J.E. QTc Interval in patients with changing edematous states: Implications on interpreting repeat QTc interval measurements in patients with anasarca of varying etiology, and those undergoing hemodialysis. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:54—61.

117. Madias J.E. The Need for Studies to Evaluate the Reproducibility of the T-Wave Alternans (TWA), and the Rationale for a Correction Index of the TWA. Indian Pacing and Electrophysiol J 2007;7:176—183.

118. Gomes J.A., Cain M.E., Buxton A.E. et al. Prediction of long-term outcomes by signal-averaged electrocardiography in patients with unsustained ventricular tachycardia, coronary artery disease, and left ventricular dysfunction. Circulation 2001;104:436—441.

119. Ikeda T., Sakata T., Takami M. et al. Combined assessment of T-wave alternans and late potentials used to predict arrhythmic events after myocardial infarction. A prospective study. J Am Coll Cardiol 2000;35:722—730.

120. Hohnloser S.H., Klingenheben T., Li Y.-G., Zabel M. et al. T-wave alternans as a predictor of recurrent ventricular tachyarrhythmias in ICD recipientsprospective comparison with conventional risk markers. J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9:1258—1268.

121. Armoundas A.A., Rosenbaum D.S., Ruskin J.N. et al. Prognostic significance of electrical alternans versus signal averaged electrocardiography in predicting the outcome of electrophysiologic testing and arrhythmia-free survival. Heart 1998;80:251—256.

122. Klingenheben T., Zabel M., D’Agostino Sr R.B. et al. Predictive value of T-wave alternans for arrhythmic events in patients with congestive heart failure. Lancet 2000;356:651—652.

123. Exner D.V., Kavanagh K.M., Slawnych M. et al. Noninvasive Risk Assessment Early After a Myocardial Infarction. The REFINE Study. J Am Coll Cardiol 2007;50:2275—2284.

124. Zimetbaum P.J., Buxton A.E., Batsford W. et al. Electrocardiographic predictors of arrhythmic death and total mortality in the Multicenter Unsustained Tachycardia Trial. Circulation 2004;110:766—769.

125. Rashba E.J., Osman A.F., MacMurdy K. et al. Influence of QRS duration on the prognostic value of T wave alternans. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:770—775.

126. Hohnloser S.H., Ikeda T., Bloomfield D.M. et al. T-wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit from defibrillator implantation. Lancet 2003;362:125—126.

ФГE Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург
НИЛ электрофизиологии сердца
Татаринова А.А. - н.с.
Трешкур Т.В. - к.м.н., зав. лабораторией.
Пармон Е.В. - к.м.н., вед.н.с.
E-mail: antsvet.18@mail.ru

Микровольтная альтернация зубца Т как новый метод анализа изменений фазы реполяризации и выявления латентной электрической нестабильности миокарда

Татаринова А.А., Трешкур Т.В., Пармон Е.В.

Ключевые слова