Хронические тотальные окклюзии (ХТО) встречаются у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) достаточно часто и выявляются примерно у 13—30% пациентов, направленных на коронарографию, или в 5—16% всех случаев проведения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [1—8]. ЧКВ при ХТО — одно из самых сложных коронарных вмешательств, для выполнения которых от оперирующего специалиста требуются огромный опыт и мастерство [9]. В связи с этим наличие ХТО является одной из наиболее частых причин направления больных на коронарное шунтирование (КШ), а многие ХТО оставляются без вмешательств в связи с неуверенностью оперирующего специалиста в успехе ЧКВ и пользе для больного в отдаленном периоде [10].
Частота успеха ЧКВ при ХТО значительно ниже, чем при таких же вмешательствах на субтотальных стенозах. Это связано с тем, что не всегда удается провести проводник за место ХТО [11—14]. К тому же следует отметить, что общая длительность процедуры и флюороскопии при ХТО значительно больше и требуется более сложное техническое оснащение, чем при ЧКВ на неокклюзированных сосудах [15]. Вмешательства на ХТО составляют небольшой процент от всех ЧКВ, многие же больные направляются либо на КШ, либо лечатся медикаментозно. Тем не менее по сравнению с 90-ми годами
XX века частота успеха ЧКВ на ХТО значительно увеличилась в последнее десятилетие, что связано с накопленным опытом и навыками оперирующих специалистов [11, 14], а также с появлением новых коронарных проводников и устройств для прохождения ХТО [16—23]. При этом использование стентов,
выделяющих лекарства (СВЛ), позволило значительно снизить частоту рестеноза и реокклюзии, так же, как и потребность в повторных реваскуляризациях [24—28]. Удивительно, но данные о результатах успешного открытия ХТО ограничены и порой значительно различаются в различных исследованиях. В связи с этим встает вопрос о целесообразности проведения ЧКВ при ХТО и их влиянии на выживаемость больных и на клиническое течение ИБС.
Одними из основных поводов для проведения ЧКВ при ХТО являются уменьшение выраженности симптомов ишемии миокарда после успешных ЧКВ и повышение толерантности к физическим нагрузкам. Так, в 2003 г. были опубликованы результаты исследования TOAST-GISE (Total Occlusion
Angioplasty Study — Società Italiana di Cardiologia Invasiva) [29]. В этом многоцентровом проспективном исследовании с июня 1999 г. по январь 2000 г. участвовали 29 итальянских центров. Все больные с ХТО нативных коронарных артерий (КА) последовательно оценивались для включения в этот проект. Критериями исключения были продолжительность окклюзии менее 30 дней или острый инфаркт миокарда (ИМ) в течение последних 30 дней. Другие критерии исключения или включения не использовались. Всего в этот период были выполнены 6322 ЧКВ, из которых 443 — при ХТО. В среднем частота ХТО на один центр составила 7,1±2,9% (от 2,9 до 13,5%). Из этого числа были исключены 19 ХТО в связи с отсутствием ангиограмм или в связи c низким качеством изображения на ангиограммах,
что не позволяло адекватно оценить результаты. Еще 34 ХТО были исключены, потому что в центральной лаборатории они были оценены как субтотальные окклюзии. В результате в исследовании осталось 376 больных с 390 ХТО КА.
Частота успеха вмешательства в данном проекте составила 73,3% (табл. 1).
Таблица 1. Успех вмешательства и осложнения, развившиеся в период пребывания больных в стационаре, в исследовании TOAST GISE [29].
Невозможность провести коронарный проводник за место окклюзии, доставить баллон в место окклюзии или «раздилатировать» поражение были причинами неудачных ЧКВ соответственно в 81,0, 11,4 и 7,6% случаев. Один больной умер от массивной тромбоэмболии легочной артерии через 48 ч
после успешного ЧКВ; 2 пациентам было выполнено КШ: у одного развилась ретроградная диссекция ствола левой КА в результате попытки реканализации передней межжелудочковой артерии (ПМЖА), у другого — подострый тромбоз имплантированного стента в неокклюзированном сосуде после безуспешного ЧКВ по поводу ХТО. В одном случае было выполнено повторное ЧКВ и затем КШ и в конечном счете у этого больного развился ИМ с зубцом Q. Еще у одного больного развился подострый тромбоз в стенте и ему выполнили повторное ЧКВ, однако в дальнейшем развился ИМ без зубца Q. В постпроцедурном периоде у 15 больных были выявлены повышение активности общей креатинфосфокиназы и ее фракции МВ, и им был диагностирован ИМ без зубца Q. Перфорация сосуда произошла у 8 (2,1%) больных без развития клинически значимых осложнений. В общей сложности
выраженные сердечные осложнения и события (ВCОС) в стационаре были зарегистрированы у 19 (5,1%) больных.
В исследовании использовались различные типы коронарных проводников. Так, мягкие проводники применялись в 35,1% случаев, проводники средней жесткости — в 34,4%, а жесткие коронарные проводники или проводники, предназначенные специально для ХТО, — в 30,5%. Ингибиторы IIb/
IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов вводились 39 (10,4%) больным. После успешного ЧКВ средний проксимальный диаметр сосуда равнялся 3,13±1,66 мм, минимальный — 2,27±0,56 мм, а диаметр остаточного стеноза — 22,53±13,32%. У 76 больных ЧКВ проводились как минимум
еще на одном дополнительном сосуде.
Годичное наблюдение было проведено за 369 из 373 (98,9%) больных, которые были выписаны без ИМ с зубцом Q или экстренного КШ. В течение периода наблюдения у больных после успешных ЧКВ отмечались значительно более низкие частота ВСОС в целом, смертность от кардиальных причин, а также развития сложной конечной точки (кардиальная смертность или ИМ), как и более низкая частота КШ (табл. 2).
Таблица 2. Результаты 12 месячного наблюдения за 369 больными без ИМ с зубцом Q или КШ [29].
Таблица 3. Клинические данные больных и характеристики поражений коронарного русла в исследовании S. Aziz и соавт. [30].
Через 12 мес у больных после успешных ЧКВ по поводу ХТО по сравнению с больными после безуспешных ЧКВ было значительно меньше симптомов ишемии миокарда и чаще определялись отрицательные тесты с физической нагрузкой (73,0% против 46,7%; р=0,0001).
Подводя итог, можно констатировать, что в исследовании TOAST-GISE высокая частота успеха ЧКВ при ХТО в проекте сочеталась с низкой частотой развития осложнений. В качестве предикторов безуспешных реканализаций ХТО авторы выявили следующие: протяженность окклюзии (≥15 мм), длительность (≥180 дней) и кальцинирование окклюзии (умеренный или выраженный кальциноз). У больных после успешных ЧКВ зарегистрированы лучшие клинические исходы через 1 год, отмечена значительно более низкая потребность в проведении КШ, низкий совокупный риск смерти от кардиальной причины и развития ИМ и лучшее клиническое состояние (меньше симптомов ишемии и выше толерантность к физической нагрузке).
Целью другого исследования была оценка влияния успешных ЧКВ при ХТО на выживаемость больных [30]. В ретроспективное исследование включали больных, которые подверглись ЧКВ по поводу ХТО с января 2000 г. по июнь 2004 г. в Liverpool’s Cardiothoracic Centre. Всего в этот период были выполнены 5803 ЧКВ, из которых у 543 (9,4%) больных вмешательства выполнялись по поводу как минимум одной ХТО. Общее число ХТО составило 572, причем при 394 ХТО кровоток был TIMI 0, а в 178 поражениях — TIMI 1. Клинические данные больных и характеристики поражений коронарного
русла (КР) представлены в табл. 3.
Технический успех ЧКВ был достигнут у 377 (69,4%) из 543 больных на 400 поражениях КА. У больных после успешных ЧКВ в 52,5% случаев было выполнено ЧКВ по поводу ХТО. У больных с многососудистыми поражениями КР и безуспешными ЧКВ на ХТО в 73,1% случаев выполнялись
вмешательства при неокклюзирующих поражениях в течение одной процедуры. Стандартные металлические стенты имплантировались в 97,7% (391) случаев от всех успешно леченных
ХТО, а СВЛ были использованы в 17,3% (69) случаев.
Осложнения, развившиеся в период пребывания больных в стационаре, представлены в табл. 4.
Таблица 4. Осложнения, развившиеся в период пребывания больных в стационаре, в исследовании S. Aziz и соавт. [30].
Таблица 5. Клинические характеристики больных в исследовании A. Hoye и соавт. [31].
Таблица 6. ВСОС на 2 й и 30 й дни после ЧКВ в исследовании A. Hoye и соавт. [31].
Согласно представленным данным, летальность была недостоверно выше у больных после безуспешных ЧКВ (0,3 и 1,2% соответственно; р=0,17). Частота развития ИМ в обеих группах не различалась (6,4 и 4,8%; р=0,48).
Наблюдение за больными проводилось в течение 1,7±0,5 года. За время наблюдения зарегистрированы 19 смертей, из которых только 2 были несердечные. Смертность после успешных ЧКВ через 2 года составила 2,5% по сравнению с 7,3% после безуспешных ЧКВ. У больных с однососудистыми поражениями КР безуспешные ЧКВ ассоциировались с повышенной смертностью в среднеотдаленном периоде. Такая же тенденция наблюдалась в группе больных с многососудистыми поражениями КР. КШ достоверно чаще выполнялось у больных после безуспешных ЧКВ (21,7% по сравнению с 3,2% после успешных ЧКВ;
p<0,001). Повторные ЧКВ на целевом сосуде по клиническим показаниям были выполнены у 6,4% больных за время наблюдения. При многофакторном анализе выявлено, что безуспешное ЧКВ является независимым фактором риска смерти (относительный риск — ОР — 4,95 при 95% доверительном интервале — ДИ — от 1,03 до 23,8; р=0,046).
Таким образом, основный вывод данного исследования, по мнению авторов, заключается в том, что успешная реваскуляризация ХТО с последующим стентированием поражения ассоциируется с увеличением выживаемости больных и снижением частоты КШ по сравнению с аналогичными показателями у больных после безуспешных ЧКВ.
В исследовании A. Hoye и соавт. оценивалась выживаемость больных в отдаленном периоде после ЧКВ на ХТО (средняя длительность наблюдения 4,47±2,69 года) [31]. Ретроспективно были проанализированы все ЧКВ, выполненные в период с 1 января 1992 г. по 31 декабря 2002 г. Из 2131 ЧКВ при ХТО исключили вмешательства, выполненные по поводу ИМ и окклюзий <1 мес, в результате чего осталось 874 больных, которым ЧКВ выполнялись по поводу ХТО. Реваскуляризации были успешными на 65,1% (576) поражений и безуспешными — на 34,9% (309). Из исследования были исключены 3 больных, которым ЧКВ выполнялись по поводу сразу 2 ХТО, а реваскуляризировать удалось только одну ХТО. Исходные клини- ческие характеристики оставшихся для наблюдения больных
представлены в табл. 5.
Приведенные данные свидетельствуют, что между группами не было достоверных различий по основным характеристикам, однако в группе безуспешных ЧКВ отмечался больший процент
больных с двух- и трехсосудистыми поражениями КР.
ВСОС напрямую были связаны с ЧКВ и отмечались уже в первые 48 ч (табл. 6).
Как видно, безуспешная реканализация ХТО ассоциировалась со значительно более высокой частотой развития ВСОС в ближайшем постпроцедурном периоде. В отдаленном периоде наблюдения все исходы были значительно хуже после безуспешного ЧКВ. Так, 5-летняя выживаемость была значительно ниже после безуспешных ЧКВ (88,0% по сравнению с 93,5%; ОР 1,86 при 95% ДИ от 1,12 до 3,10; р=0,02), также после безуспешных ЧКВ значительно ниже была выживаемость без ВСОС (41,7% по сравнению с 63,7%; ОР 2,14 при 95% ДИ от 1,74 до 2,63; p<0,001).
При многофакторном анализе были выявлены независимые предикторы выживаемости и ВСОС после ЧКВ по поводу ХТО (табл. 7).
Таблица 7. Независимые факторы риска смерти и ВСОС после ЧКВ при ХТО в исследовании A. Hoye и соавт. [31].
Таблица 8. Клинические характеристики больных в исследовании D. Safley и соавт. [32].
Так, многососудистые поражения КР были независимыми предикторами как смерти, так и ВСОС. У больных сахарным диабетом 5-летняя выживаемость достигала 84,9% после успешных ЧКВ и 79,1% после неудачной реваскуляризации (р=0,4). При этом положительный эффект успешных ЧКВ при
ХТО очевиден при анализе выживаемости больных без ВСОС (92,7% по сравнению с 83,6% при сахарном диабете; ОР 2,70 при 95% ДИ от 1,46 до 5,02; р=0,001).
Таким образом, подводя итог данному исследованию, можно сделать вывод, что успешные ЧКВ при ХТО приводят к увеличению выживаемости больных и значительному снижению частоты развития ВСОС в течение последующих 5 лет после ЧКВ. Безуспешные же реваскуляризации значительно увеличивают частоту ВСОС, в связи с этим очевидно, что необходимо сфокусировать усилия на развитии безопасных техник для повышения частоты успешных реваскуляризаций при ХТО.
Несмотря на то что описанное выше исследование показало положительное влияние успешных ЧКВ при ХТО на выживаемость и частоту развития ВСОС, возникает вопрос: реваскуляризация какой локализации ХТО больше всего влияет на выживаемость и частоту развития ВСОС?
Целью следующего исследования были определение частоты процедурного успеха, исходов в период пребывания больных в стационаре и отдаленной выживаемости у больных, подвергшихся ЧКВ по поводу ХТО, и сравнение клинических исходов после ЧКВ по всем трем основным эпикардиальным КА между собой [32].
В исследование, проведенное D. Safley и соавт., больные отбирались из ЧКВ регистра Mid America Heart Institute [32]. Все больные, которым выполнялись ЧКВ по поводу ХТО одной КА с июня 1980 г. по май 2004 г., были включены в данное ретроспективное исследование. Выживаемость в отдаленном периоде оценивалась с использованием архива клиники и U.S. Social Security Death Master File, который является эквивалентом National Death Index [33].
Всего за указанный период были выполнены 2979 ЧКВ при ХТО, из которых 2608 случаев подходили для данного анализа. По локализации поражений больные были разделены следующим образом: ЧКВ на ПМЖА выполнялись в 936 (36%) случаях, а на огибающей артерии (ОА) и правой коронарной артерии (ПКА) – соответственно в 682 (26%) и 990 (38%). Основные клинические характеристики больных представлены в табл. 8.
В группе ЧКВ на ОА было больше мужчин и ранее перенесших КШ, но курильщиков оказалось больше среди пациентов с ХТО ПКА. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) у больных с окклюзией ПКА была значительно выше, чем у больных с поражениями ПМЖА и ОА (37±24, 37±25 и 40±24% соответственно; р=0,006). Однако по тяжести стенокардии достоверных различий между группами больных не было.
В стационаре осложнения, включающие смерть, реваскуляризацию целевого сосуда и ВСОС, чаще происходили в группе больных с ХТО ПМЖА (табл. 9).
Таблица 9. Осложнения, развившиеся в период пребывания больных в стационаре, в исследовании D. Safley и соавт. [32].
Непосредственный успех процедуры при ЧКВ на ПМЖА, ОА и ПКА достигал соответственно 75, 75 и 71% (р=0,06). Летальность была значительно выше в группе ПМЖА по сравнению с другими группами (см. табл. 9). Повторные реваскуляризации сосудов также чаще выполнялись в группе ПМЖА. В целом частота развития ВСОС у больных с ХТО ПМЖА была достоверно выше, чем при окклюзиях ОА и ПКА (4,0, 1,6 и 1,9% соответственно; р=0,003).
Результаты были отслежены в среднем в течение 10,5 лет у больных с поражениями ПМЖА, 9,8 и 9,9 лет — у больных с поражениями ОА и ПКА соответственно. Процедурный успех по сравнению с безуспешной процедурой ассоциировался с повышенной 5-летней выживаемостью для ПМЖА (88,9%
по сравнению с 80,2%; p<0,001), но не для ОА (86,1% по сравнению с 82,1%; р=0,21) и ПКА (87,7% и 84,9% соответственно; р=0,23).
После коррекции демографических и процедурных расхождений между группами успешных и безуспешных ЧКВ, успешные ЧКВ при ХТО по-прежнему ассоциировались с более высокой выживаемостью в группе ПМЖА (ОР 0,61 при 95% ДИ от 0,42 до 0,89). Возраст (увеличение возраста на 10 лет) являлся предиктором смерти во всех 3 группах, а многососудистые поражения КР и использование ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов — предикторами смерти только в группе ПМЖА.
Результаты данного исследования показали, что на выживаемость больных положительно влияют успешные ЧКВ при ХТО ПМЖА (по сравнению с безуспешными ЧКВ), но не при ХТО ОА и ПКА, т.е. процедурный успех ассоциировался с повышенной выживаемостью только при ХТО ПМЖА.
Таким образом, полученные результаты позволяют ставить вопрос об оптимальном отборе больных для ЧКВ при ХТО. В предыдущих исследованиях были получены противоречивые результаты при оценке отдаленной выживаемости после ЧКВ по поводу ХТО. Так, исследователи из клиники Мейо доложили,
что безуспешные ЧКВ при ХТО не ассоциируются с повышенной 10-летней смертностью [34]. Напротив, в 5 других исследованиях были наглядно продемонстрировано, что выживаемость достоверно увеличивается после успешных ЧКВ [11, 29—31, 35]. Абсолютное снижение смертности на 3,8—8,4% было получено после успешных ЧКВ при ХТО по сравнению с безуспешными ЧКВ. Результаты перечисленных исследований подтверждают предположение об улучшении выживаемости после успешных ЧКВ, но данная гипотеза должна быть проверена в проспективных рандомизированных исследованиях.
Основными механизмами, которыми можно бы было объяснить улучшение повышение больных после успешных ЧКВ при ХТО, на наш взгляд, являются увеличение ФВ ЛЖ [36, 37], лучшая толерантность к последующим ишемическим эпизодам и снижение предрасположенности к аритмиям.
Однако стоит помнить, что более высокая выживаемость больных — не единственное преимущество успешных ЧКВ по поводу ХТО. Другими преимуществами после успешных ЧКВ является улучшение клинических исходов, т.е. снижение частоты развития ИМ, потребности в КШ, уменьшение выраженности симптомов стенокардии [29, 38]. Улучшение локальной и глобальной сократимости после успешных ЧКВ при ХТО было зарегистрировано с помощью перфузионной сцинтиграфии, эхокардиографии и левой вентрикулографии [36, 39, 40]. Кроме того, было доложено о положительном ремоделировании ЛЖ у больных, обследованных с помощью магнитно-резонансной томографии в сроки до 3 лет после успешных вмешательств [41]. Перечисленные преимущества, по нашему мнению, полностью оправдывают попытки ЧКВ при ХТО, несмотря на отсутствие значи-
тельных преимуществ по выживаемости у больных отдельных групп и возможные неудачи.
В настоящее время основным фактором, препятствующим успешному ЧКВ, является невозможность проведения проводника за место окклюзии КА или доставки баллона к пораженному участку. Использование жестких проводников, разработанных специально для работы на окклюзиях, позволяет
повысить частоту успешных ЧКВ при ХТО [42]. При этом применение новой техники управляемой диссекции, техники параллельных проводников, ретроградного доступа к окклюзии [43—46] и новых устройств для прохождения тотальных окклюзий дает возможность успешно использовать данный
метод при ХТО [47—50].
Таким образом, современное оснащение и накопленный опыт позволяют в большинстве случаев успешно выполнять ЧКВ при ХТО. Эти ЧКВ безопасны и приводят к уменьшению выраженности симптомов стенокардии, улучшению функции ЛЖ и повышают выживаемость пациентов в отдаленном периоде. Однако ввиду сложности выполнения таких процедур, ЧКВ по поводу ХТО, на наш взгляд, целесообразно сосредоточить в руках специалистов, выполняющих ежегодно большое количество ЧКВ.
