Инвалидность является одним из основных показателей здоровья населения и зависит от многих факторов, в том числе от демографической ситуации, заболеваемости, деятельности органов здравоохранения и социальной защиты, от нормативно-правовой базы по проблеме инвалидности, в том числе законов и постановлений Правительства РФ по социальной поддержке различных категорий инвалидов [1]. В России, по данным Росстата на 1 января 2013 г., общая численность инвалидов составила более 13 млн, 50% из них — лица трудоспособного возраста. Первое место среди причин инвалидности занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), и прежде всего, ишемическая болезнь сердца (ИБС).
Одной из основных целей российского Национального проекта «Здоровье» является снижение смертности и инвалидности от ССЗ путем снижения в популяции факторов риска развития ССЗ, развития высокотехнологичных видов медицинской помощи. Строительство и ввод в эксплуатацию кардиохирургических центров нового поколения в рамках национальной программы «Здоровье» значительно повышают доступность и качество кардиохирургической помощи населению. Количество операций коронарного шунтирования (КШ), выполняемых в нашей стране за последние 5 лет, увеличилось более чем в 5 раз и достигло к 2012 г. более 34 тыс. [2]. Есть основания полагать, что их число будет увеличиваться. Клинический эффект прямой реваскуляризации миокарда определяется степенью уменьшения проявлений коронарной и миокардиальной недостаточности. Доказано, что КШ, восстанавливая адекватный кровоток в пораженных артериях, ликвидирует или уменьшает гипоксию миокарда, вызывающую коронарную недостаточность, предупреждает возникновение инфаркта миокарда (ИМ), улучшает сократительную функцию миокарда, повышает качество и продолжительность жизни больных после операции [3, 4]. В ряде исследований показано, что КШ имеет преимущество по сравнению с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) в плане более высокой отдаленной выживаемости больных с трехсосудистым поражением, низкой фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ), сахарным диабетом (СД). В то же время КШ сопровождается несколько более высокой частотой развития послеоперационных осложнений, в том числе острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), гипоксическими поражениями мозга и других органов. Недавно опубликованные отдаленные результаты исследований SYNTAX [5], ASCERT [6] и FREEDOM [7] подтвердили более высокую выживаемость больных после КШ по сравнению с ЧКВ.
КШ выполняется с целью улучшения качества жизни больных, в том числе сохранения трудоспособности. Однако, по данным различных публикаций, частота послеоперационного возвращения больных к трудовой деятельности, их социальная активность остаются низкими, что нивелирует высокий клинический эффект КШ и снижает социальную значимость этого вида лечения [8].
Однако структура существующих и новых кардиохирургических центров не предусматривает восстановительных отделений, а стационарный этап при кардиохирургическом лечении сокращен до 10 дней, и после операции больные вынуждены проходить лечение в общебольничной сети, что в значительной мере снижает эффективность реабилитации кардиохирургических пациентов. По мнению ряда специалистов, полноценная реабилитация недоступна для значительного числа оперированных больных [9].
Приведенные факты определяют актуальность анализа эффективности хирургической реваскуляризации миокарда в аспекте возвращения пациентов к трудовой деятельности в России. Проблема необходимости проведения тщательного анализа адекватности оценки трудоспособности у пациентов после реваскуляризации миокарда в России не нова. Еще 30 лет назад, в период активного освоения КШ, в исследовании С.А. Болдуевой показано, что без объективной оценки критериев трудоспособности после КШ пациент становится инвалидом. В более поздних российских исследованиях показано, что данная закономерность сохраняется.
Результаты исследования, проведенного в Главном бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) Воронежской области, показали, что среди впервые признанных инвалидами вследствие ИБС после КШ преобладают работающие пациенты, и при переосвидетельствовании полной реабилитации не удалось добиться ни у одного инвалида в течение всех 3 лет наблюдений (2005—2007 гг.). Авторы считают, что у инвалидов данной категории существующую к моменту операции комплексную патологию не удается полностью устранить в ходе КШ. Применение высокотехнологичного метода лечения не решает проблему восстановления трудоспособности больных данной категории [10, 11].
Для анализа клинических и социальных результатов лечения (отражением последних является наличие инвалидности) были проведены сопоставление удовлетворенности результатами хирургического лечения пациентов, врачей и оценка уровня инвалидности до и после хирургического лечения. Хирургические операции пациентам были выполнены в различных клиниках Москвы. Число анкетированных пациентов составило 434, средний возраст — 62,8 года (от 45 до 97 лет). Период послеоперационного наблюдения длился от нескольких месяцев до 20 лет. Число проанкетированных врачей (кардиологов и участковых терапевтов) составило 635. По данным анкетирования, удовлетворены результатами кардиохирургического лечения были 306 (70,5%) больных и 504 (79,4%) врача. Однако у всех пациентов, имевших группу инвалидности до операции, зарегистрировано сохранение инвалидности. Среди пациентов, не имевших до операции группы инвалидности, у 44% после операции была определена группа инвалидности. И только 20,5% пациентов были трудоспособны до операции и сохранили трудоспособность после операции [12].
Несмотря на объективное улучшение клинического состояния большинства оперированных пациентов, по данным исследования, выполненного на базе Челябинского межобластного кардиохирургического центра за период с 2000 по 2009 г., показатели трудоспособности после КШ ухудшаются [13, 14]. В исследование были включены 2343 больных ИБС после КШ (в сочетании или без коррекции порока клапанов сердца и/или резекцией аневризмы ЛЖ), выписанных из стационара. За указанный период инвалидами были признаны 1450 человек. Средний возраст больных на момент операции составил 54,8±6,3 года, у мужчин — 54,5±5,8 года, у женщин — 57,3±7,1 года. До выполнения КШ инвалидность была определена у 34,5% пациентов, после выполнения КШ доля пациентов, получивших инвалидность, составила 60,5%, в то время как не имели инвалидности после лечения только 39,5% пациентов. Среди лиц, впервые признанных инвалидами после КШ, работающие составляли в целом 32,6%, неработающие — 67,4%.
При сопоставлении различных групп пациентов в зависимости от наличия или отсутствия инвалидности до и после операции выяснилось, что значимых различий по основным клинико-функциональным и анамнестическим характеристикам нет. Так, пациенты без инвалидности как до операции, так и после КШ не отличались от пациентов, которым была определена инвалидность до операции, и она была сохранена после КШ, а также от пациентов, у которых не было инвалидности до операции, но которым она была определена после операции, по таким показателям, как возрастно-половая структура, уровень общего холестерина и глюкозы в крови, а также размеры левого предсердия, степень поражения коронарных сосудов, наличие порока клапанов сердца, артериальной гипертензии, СД, ОНМК, хронической обструктивной болезни легких, ожирения, доля лиц пенсионного возраста (женщин в возрасте 55 лет и старше, мужчин в возрасте 60 лет и старше). Статистически значимые различия были отмечены только по частоте выявления постинфарктного кардиосклероза, аневризмы ЛЖ, снижения фракции выброса ЛЖ. Анализ причин выхода на инвалидность после КШ по классам МКБ-10 показал, что абсолютное большинство пациентов получили инвалидность по классу IX «Болезни системы кровообращения», доля таких пациентов составила 95,9%, но ИБС в качестве основной причины зарегистрирована у 56,9%. Среди пациентов с основным заболеванием ИБС 55,9% имели группу инвалидности до операции, и после операции всем пациентам группа инвалидности была сохранена.
Факторами, ассоциированными с инвалидностью, явились характер выполняемого труда до операции и образование пациентов. Среди пациентов с начальным общим и начальным профессиональным образованием доля пациентов, которым была определена инвалидность до операции КШ, составила 62,3%, среди пациентов со средним образованием — 62,6%; среди пациентов со средним профессиональным и неполным высшим — 53,7% и среди пациентов с высшим образованием — 48,3%. Статистически значимые различия (р=0,0001) между группами пациентов были выявлены в отношении характера трудовой деятельности: среди пациентов, которым определена группа инвалидности до КШ, доля лиц, занятых физическим трудом, составила 80,3% и была статистически значимо выше (р=0,003), чем в группе больных, получивших инвалидность после КШ (72,7%), а также в группе больных, у которых не было инвалидности (63,7%). Таким образом, инвалидность после КШ нельзя рассматривать как следствие выполненного хирургического вмешательства. Причины инвалидности у пациентов данной группы гетерогенны, в большинстве случаев обусловлены комплексной коморбидной патологией, имеющейся до операции, факторами, являющимися «внешними» по отношению к соматическому состоянию пациента (образование, характер труда), и только у небольшого числа пациентов инвалидность действительно обусловлена осложнениями послеоперационного периода.
По данным другого регистрового исследования, проводимого кемеровскими кардиологами, были обследованы 427 пациентов трудоспособного возраста с ИБС, подвергшихся КШ [15]. Прежде всего сделан вывод о высокой распространенности инвалидности до проведения КШ (39%) с преобладанием II группы инвалидности (61%). Несмотря на то что КШ у большинства пациентов явилось эффективным в отношении повышения толерантности к физической нагрузке, оптимизации показателей гемодинамики, число больных, занятых на работе после КШ, сократилось по сравнению с дооперационным уровнем на 26%. В послеоперационном периоде все пациенты, имевшие до операции инвалидность, были переосвидетельствованы на МСЭ с дальнейшим подтверждением инвалидности. Анализ клинико-функциональных характеристик пациентов, впервые направленных после операции на МСЭ, и пациентов, сохранивших после операции трудо-способность, не выявил их принципиальных различий. Так, при анализе клинико-анамнестических показателей, которые могли бы повлиять на определение инвалидности после КШ (ИМ в анамнезе, наличие аневризмы сердца, выраженной хронической сердечной недостаточности, тяжелых сопутствующих заболеваний — СД, ОНМК, сопутствующего мультифокального атеросклероза), оказалось, что в группе пациентов с инвалидностью достоверно чаще встречался перенесенный ранее ИМ (p=0,0001).
Анализ послеоперационных осложнений показал, что пациенты обеих групп достоверно не различались по частоте развития фибрилляции предсердий (p=0,40), интраоперационного ИМ (p=0,91), полиорганной недостаточности (p=0,61), острой почечной недостаточности (p=0,61), послеоперационного гидроторакса (p=0,49).
Отсутствовала связь между заключениями МСЭ о стойкой утрате трудоспособности с послеоперационной динамикой клинико-функциональных показателей. Динамика среднего функционального класса (ФК) стенокардии у пациентов, подвергшихся КШ, продемонстрировала, что средний ФК стенокардии у впервые направленных на МСЭ (по данным актов освидетельствования) уменьшился с 2,5±0,4 до 1,7±0,3, т.е. на 32% (p=0,0001). По результатам наблюдения специалистами учреждения, проводившего КШ (в рамках регистра), средний ФК стенокардии уменьшился с 2,5±0,4 до 0,3±0,2, т.е. на 88% (p=0,0001). Таким образом, амбулаторные врачи не готовы были менять в послеоперационном периоде исходные диагнозы. Этот факт подтверждают и показатели объективной оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Более чем у 50% пациентов при направлении на МСЭ и определении стойкой нетрудоспособности отсутствовала объективная оценка степени функциональных нарушений. Так, эхокардиография была проведена только у 58 (53%) пациентов, направленных на МСЭ. Оценка толерантности к физической нагрузке, являющаяся необходимым условием определения ФК стенокардии (в частности, велоэргометрическая проба), проведена у 32 (30%), при этом признаки скрытой коронарной недостаточности выявлены только у 4 (4%), частая желудочковая экстрасистолия — у 2 (2%).
При выборе наиболее значимых факторов (социальных и клинических), влияющих на определение инвалидности, с применением пошаговой логистической регрессии методом Forward авторами сделан вывод о том, что на установление инвалидности влияют наличие ее у больного до операции (p=0,0001), место жительства пациента (проживание пациента не в крупных городах) (p=0,0001), а также категория труда пациента (наибольшее влияние на факт определения у пациента инвалидности оказывает его принадлежность к квалифицированной категории труда, а наименьшее — к высококвалифицированной (p=0,006).
Обращает внимание и то, что пациенты направляются на МСЭ несвоевременно — в среднем через 3—4 мес, независимо от прогноза. Вместе с тем известно, что такие сроки определены только для пациентов с очевидно неблагоприятным клиническим и трудовым прогнозом. В то же время у пациентов с благоприятным прогнозом период временной нетрудоспособности может составлять до 10 мес.
Несмотря на то что само понятие инвалидности в разных странах воспринимается по-разному, во многих странах изучаются вопросы, связанные с возвращением к труду, особенностями трудоспособности пациентов, перенесших операции на сердце. Изучаются факторы, влияющие на инвалидность и возврат к прежней трудовой деятельности. Так, в выполненном в Норвегии исследовании, включавшем 348 пациентов после КШ или ЧКВ, одним из наиболее значимых факторов, влияющих на возвращение к труду после операции, был уровень образования [16]. По данным E. Söderman и соавт., уровень образования наряду с депрессией являются наиболее значимыми факторами, влияющими на трудоспособность пациентов с ИБС [17].
K. Zetterström и соавт. [18] изучали степень потери трудоспособности, клинические и социально-демографических факторы, влияющие на возврат к труду в течение 5 лет (1994—2003 гг.). Исследование основано на шведском регистре 34 643 пациентов в возрасте 30—63 лет, которым впервые выполнены: КШ (n=14 107) или стентирование коронарных артерий (n=20 536). На момент включения в исследование не было пациентов с инвалидностью или пенсионеров (по возрасту). Проведение многофакторного регрессионного анализа Кокса показало, что в течение 5 лет пенсию в связи с потерей трудоспособности стали получать 32,4% пациентов, чаще женщины (относительный риск — ОР 1,55 при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,48 до 1,62), а также пациенты после КШ по сравнению с пациентами после стентирования (ОР 1,35 при 95% ДИ от 1,30 до 1,40). Длительный период нетрудоспособности в течение года до выполнения вмешательства был самым сильным предиктором нетрудо-способности после реваскуляризации.
Следует отметить, что доля пациентов, возвращающихся к трудовой деятельности после кардиохирургического лечения, значительно варьирует в различных странах. По мнению ряда авторов, это определяется в первую очередь системами страхования, условиями на рынке труда, принципами оценки трудоспособности больных, а также принятыми в каждой стране стандартами и традициями медицинского сопровождения данного контингента [19].
В Австралии P.J. Bradshaw и соавт. [20] с помощью почтового опроса была проведена оценка взаимосвязи между возвращением к работе, качеством жизни (HRQOL — опросник SF-36) после КШ, клиническими и социально-демографическими факторами. В исследование были включены 2500 пациентов через 6—20 лет после КШ. До операции работали 56% пациентов, через год после КШ — 42%. Пациенты, профессии которых отнесены к категории «синих воротничков», чаще, чем пациенты, чьи профессии были отнесены к «белым воротничкам», прекращали работу или уменьшали объем работы (46% против 29%; р<0,001). Независимыми прогностическими факторами снижения занятости (нетрудоспособности) были возраст (9% в год при 99% ДИ от 1,06 до 1,11; р<0,001), принадлежность к «синим воротничкам» (отношение шансов — ОШ 2,1 при 99% ДИ от 1,4 до 3,1) и женский пол (ОШ 2,1 при 99% ДИ от 1,1 до 3,6). Качество жизни в возрасте моложе 60 лет было лучше у тех, кто вернулся к работе после операции КШ. По данным N. Pinto и соавт. (Австралия) [21], из 172 пациентов в возрасте моложе 50 лет, которым выполнено первичное КШ (2000—2006 гг.), до операции работали 79%, и 69% всех пациентов прошли курс реабилитации. Из числа тех, кто до операции работал, вернулись к работе после операции 93%. В противоположность предыдущему исследованию принадлежность пациентов к «синим воротничкам» была фактором, прогнозирующим возврат к работе. Кроме того, мужской пол и занятость на работе до операции были независимыми прогностическими факторами возвращения на работу. Пациенты, которые вернулись к работе, имели значительно более высокие показатели качества жизни (SF-36).
По данным V. Hällberg и соавт. (в Финляндии в исследование включены 569 пациентов в возрасте до 65 лет после КШ), многофакторный анализ показал, что предикторами возвращения к работе были молодой возраст, трудовая занятость до операции, отсутствие СД и периоперационных осложнений [22]. Почти 50% пациентов в возрасте моложе 60 лет и работавшие до операции работали и через год после КШ. Через 5 лет после операции 85% пациентов в возрасте моложе 60 лет и вернувшиеся к работе после операции продолжали работать. В целом через 5 лет соотношение числа работавших и не работавших пациентов не отличалось от аналогичных пропорций среди населения соответствующего возраста в целом. E. Fiabane и соавт. [23] в Италии провели небольшое исследование (83 пациента), в котором изучалась взаимосвязь возврата к труду в течение 6 мес после КШ либо стентирования коронарных артерий в зависимости от удовлетворенности работой до операции. Удовлетворенность работой измеряли с помощью шкалы The Occupational Stress Indicator. Анализ учитывал влияние таких факторов, как социально-демографические показатели, тип вмешательства, фракция выброса ЛЖ, уровень депрессии, самооценки тяжести болезни. По данным авторов, вероятность возврата к работе после операции была значительно выше у пациентов с высоким уровнем удовлетворенности выполняемой работой (ОШ 5,92 при 95% ДИ от 1,69 до 20,73) по сравнению с пациентами с низкой удовлетворенностью работой. Полученные результаты свидетельствуют, что пациенты, довольные своей работой и положительно воспринимающие рабочую среду, более склонны к раннему возвращению к своим обязанностям независимо от социально-демографических, медицинских и психологических факторов. По данным M.U. Worcester и соавт. [24], «невозвращение» на работу более вероятно, если у пациентов исходно до КШ не было желания вернуться на работу, имелись негативное восприятие состояния своего здоровья, сопутствующие заболевания, такие как СД и депрессия. Помимо этого факторами, влияющими на невозвращение к работе, были длительное пребывание в стационаре, сохранение приступов стенокардии, физический труд и неудовлетворенность работой. Учитывая результаты проведенных исследований, можно утверждать, что структура и причины инвалидности (и/или невозвращения к труду) после операций на сердце гетерогенны. Более 90% случаев инвалидности после КШ, согласно данным МСЭ, обусловлены наличием у пациентов ИБС, в то же время, согласно полученным в исследованиях данным, существенное значение для определения группы инвалидности имеют не клинико-функциональное состояние пациента и тяжесть болезни, а иные причины, к которым, по-видимому, следует отнести социальные и психологические факторы. Нельзя исключить, что этому способствует появившаяся несколько десятков лет назад и сохраняющаяся в настоящее время точка зрения врачей и пациентов, что операция на сердце выполняется только при очень тяжелом заболевании сердца, а после операции пациент нуждается в постоянном лечебно-охранительном режиме, при этом ставится знак равенства между необходимостью лечения, наблюдения и ограничением трудоспособности этих больных. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения мультидисциплинарного исследования, в котором должны участвовать кардиологи, сердечно-сосудистые хирурги и специалисты в области МСЭ, для уточнения причин инвалидности после КШ и разработки критериев оценки трудоспособности больных, подвергающихся кардиохирургическому лечению.
Помимо этого, одной из важных причин низкого процента пациентов, вернувшихся после КШ к профессиональной трудовой деятельности, является отсутствие в стране единой междисциплинарной программы реабилитации после кардиохирургических вмешательств. Вместе с тем имеются неоспоримые доказательства успешности таких программ в отношении как прогноза, так и показателей качества жизни, в том числе возвращения пациента к трудовой деятельности. Фактически реабилитация кардиохирургических пациентов «не успевает» за успехами кардиохирургии. В России реабилитация после КШ редуцирована, наблюдается выпадение ее этапов и/или их сроков. Кроме того, она недоступна значительной части оперированных больных, что порождает множество как медицинских, так и социальных проблем, и снижает потенциальную эффективность проведенных операций. Особенно остро эти вопросы стоят в тех городах и селах, где отсутствуют реабилитационные отделения. В результате пациенты после короткого стационарного этапа вынуждены после операции реабилитироваться в общебольничной сети без пристального внимании кардиохирургов, кардиологов и специалистов-реабилитологов. Пациенты в сельской местности зачастую попадают под наблюдение даже не терапевтов, а фельдшеров общебольничной сети, что в конечном итоге снижает качество реабилитации. Итогом этого у пациента после КШ являются низкие показатели качества жизни, нежелание возвращаться к труду и, соответственно, высокий уровень послеоперационной инвалидности. В последние годы Россия переживает ренессанс системы реабилитации. Ее возрождение, научное обоснование, индивидуализация для пациентов после открытых вмешательств на сердце, вероятно, позволят увеличить количество пациентов, возвращающихся к труду.
Большие экономические затраты на каждую операцию КШ и ежегодное увеличение их количества являются тяжелым бременем для общества. Эта ноша была бы значительно легче, если бы большая часть оперированных больных возвращалась к труду. Тем не менее в реальной практике как у врачей, так и у пациентов сложилось убеждение, что сам факт проведенного КШ ассоциируется с неизбежной инвалидностью. До сих пор отсутствует обоснованная информация, позволяющая определить наиболее важные факторы, влияющие на возвращение больного к труду.
Таким образом, до сих пор вопросы МСЭ больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда разработаны недостаточно: отсутствуют научно-обоснованные принципы МСЭ у больных данной категории, подходы к оценке медико-социальных результатов хирургического лечения ИБС. В частности, в отечественной литературе отсутствуют работы, посвященные динамике получения инвалидности больными данной категории в ближайшем и отдаленном периодах после операции, не выявлены факторы, влияющие на этот процесс, отсутствуют результаты сравнительного анализа социально-демографических и клинико-функциональных характеристик больных в зависимости от наличия или отсутствия инвалидности до и после операции, что определяет актуальность дальнейших исследований.
