Одним из основных клинических проявлений хронической сердечной недостаточности (СН) служит низкая толерантность к физическим нагрузкам с появлением одышки, препятствующей их продолжению. Не вызывает сомнения, что в основе патологического процесса у таких больных, наряду со снижением сократительной способности миокарда, лежит дисфункция вегетативной нервной системы (ВНС), регулирующей жизнедеятельность организма. В последнее время в литературе все чаще встречается описание сочетания признаков СН с обструктивным апноэ во время сна (ОАС), в формировании которого принимают участие как обструкция дыхательных путей, так и формирующийся дисбаланс ВНС [1]. Однако взаимосвязи ответов сердечно-сосудистой системы и ВНС у больных с СН при выполнении нагрузок и во время сна до конца не изучены, что и явилось целью проведенного исследования.
Материал и методы
Обследованы 84 больных (71 мужчина и 13 женщин) с клинико-инструментальными признаками хронической СН I—IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Диагностика систолической СН основывалась на данных комплексного обследования: наличии одышки при выполнении физической нагрузки бытового уровня, увеличении в крови концентрации мозгового натрийуретического пептида выше 100 пкг/мл [2] и снижении фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) по данным эхокардиографии менее 50% [2]. По данным анамнеза устанавливали наличие артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС).
Наличие эпизодов апноэ/гипопноэ во время сна определяли при сочетанном мониторировании электрокардиографических показателей и дыхания с использованием аппаратно-программного комплекса «Кардиотехника» (Инкарт, Санкт-Петербург). Диагностически значимыми считали индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) >5 в час, выделяя легкую форму (ИАГ 5—14 в час), среднюю (ИАГ 15—19 в час) и тяжелую (ИАГ > 30 в час) [3].
Всем пациентам проводили симптом-лимитированную велоэргометрию (ВЭМ) методом непрерывно возрастающих нагрузок. Критерием прекращения считали достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) для данного возраста и пола, развитие типичного приступа стенокардии, а также появление выраженной усталости или одышки, не позволявших продолжить исследование [4]. Одновременно с этим оценивали уровень хронотропного резерва (ХР), учитывая его индекс (ИХР). Последний рассчитывали по формуле: ЧССнагрузка – ЧССисходно/220 – ЧССдолжное [5]. За снижение ХР принимали невозможность достижения 80% от должной ЧСС [6]. Одновременно изучали характер восстановления ЧСС в первую минуту отдыха после прекращения ВЭМ. Нарушенным считали его снижение за этот период менее чем на 12 уд/мин [7].
В исследование не включали больных со стабильной стенокардией III—IV ФК, фибрилляцией предсердий, врожденными или приобретенными клапанными пороками сердца, хроническими обструктивными заболеваниями легких, анемией (снижение уровня гемоглобина в крови <10 г/дл).
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ Statistica 5.3 с применением критериев U Манна—Уитни и χ² Пирсона. Результаты представлены в виде M±SD (где М — среднее выборки; SD — стандартное отклонение). Для оценки связей между параметрами использовали критерий корреляции Спирмена. Для оценки сопряженности процессов использовали корреляционный анализ с определением достоверности корреляции и пошаговый регрессионный анализ. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
У включенных в исследование пациентов с СН средний ФК по классификации NYHA составил 2,4, средняя ФВ ЛЖ — 41%. Этиология систолической дисфункции ЛЖ у 54 (64,3%) больных была ишемической, у 30 (35,7%) — неишемической. Все больные находились на лекарственной терапии, включавшей прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (94%), диуретиков (70,2%), β-адреноблокаторов (53,6%), спиронолактона (29,8%) и дигоксина (22,6%).
По данным ВЭМ, спустя 1 мин после прекращения на грузки ЧСС в среднем по группе снизилась на 24,6±12,2 уд/мин (от 4 до 61 уд/мин). При этом у 26 (31%) пациентов снижение ЧСС оказалось недостаточным (менее 12 уд/мин), и эти больные составили 1-ю группу. Результаты сопоставления клинико-инструментальных показателей этих пациентов с остальными 58 больными, у которых ЧСС снизилась более чем на 12 уд/мин (2-я группа), приведены в табл. 1. Как следует из представленных данных, различия по большинству сравниваемых показателей отсутствовали, за исключением более высокого ФК и более низкой ФВ ЛЖ в 1-й группе (в 1,24 и 1,13 раза соответственно).
Таблица 1. Особенности клинико-функционального состояния больных в зависимости от уровня снижения ЧСС на 1-й минутеотдыха после ВЭМ
Примечание. Здесь и в табл. 2—4: данные представлены в виде абсолютных и относительных частот — n (%) или среднего значения и стандартного отклонения (M±SD); ЧСС — частота сердечных сокращений; ВЭМ — велоэргометрия; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ФК — функциональный класс; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца; АГ — артериальная гипертония; АД — артериальное давление.
Результаты ВЭМ в сравниваемых группах представлены в табл. 2. У больных 2-й группы выявлены лучшие показатели нагрузочного тестирования. Так, они переносили нагрузки более продолжительное время (в 1,45 раза), у них были выше хронотропный резерв (в 1,25 раза) и более высокая ЧСС при нагрузке (в 1,07 раза). При этом в 1-й группе чаще (в 1,72 раза) выявлялась хронотропная недостаточность, и пороговая нагрузка оказалась существенно ниже (в 1,25 раза), чем у пациентов 2-й группы.
Таблица 2. Особенности показателей ВЭМ у обследованных больных
Примечание. Здесь и в табл. 3: ИХР — индекс хронотропного резерва.
Анализ результатов суточного мониторирования электрокардиограммы и дыхания у 39 пациентов выявил значимые эпизоды апноэ и гипопноэ, что позволило диагностировать у них синдром ОАС. У остальных 45 больных он отсутствовал. При этом синдром ОАС значительно чаще наблюдался в 1-й группе (76,9%), чем у больных 2-й группы (32,7%; p<0,01). Необходимо отметить, что у лиц 1-й группы оказался выше как индекс апноэ (соответственно 19,1±2,4 и 7,9±3,8 эпизодов в час; p<0,01), так и ИАГ (соответственно 29,4±11,1 и 16,8±9,9 эпизодов в час; p<0,05).
Результаты сравнения групп больных с наличием и отсутствием синдрома ОАС представлены в табл. 3. Согласно приведенным данным, ЧСС в покое и ЧСС на высоте нагрузки у больных с ОАС была значительно выше (в 1,25 и 1,06 раза соответственно), чем у лиц без ОАС. Напротив, при сопоставимом ХР величина пороговой нагрузки у них оказалась существенно ниже (в 1,13 раза), что характерно для снижения толерантности к физическим нагрузкам.
Таблица 3. Особенности функциональных показателей больных в зависимости от наличия синдрома ОАС
Примечание. ОАС — обструктивное апноэ во время сна.
В целом хронотропная недостаточность констатирована у 53 пациентов, что позволило провести регрессионный анализ показателей их функционального состояния при сопоставлении с данными у 39 больных с синдромом ОАС. Результаты отражены в табл. 4.
Таблица 4. Регрессионный анализ связей хронотропной недостаточности и синдрома ОАС
Примечание. ОР — относительный риск; ДИ — доверительный интервал.
Приведенные данные свидетельствуют, что наиболее неблагоприятными факторами у пациентов с ОАС можно считать низкий уровень достигаемой пороговой нагрузки, снижение общего времени работы на велоэргометре и нарушение восстановления ЧСС в течение 1-й минуты после прекращения исследования.
Обсуждение
В литературе имеются сообщения о значительном ухудшении прогноза выживаемости у больных с СН и синдромом ОАС [8, 9]. Считается, что застой жидко сти при СН, стимулируя вагусные рецепторы, вызы вает эпизоды гиповентиляции и гипокапнию. Это, в свою очередь, стимулирует симпатическую активность, приводя к выраженному дисбалансу указанных отделов ВНС [10]. В то же время с дисбалансом этих влияний связано и изменение ЧСС при нагрузочных пробах; в частности, выявлены подобные нарушения в восстановлении ЧСС при систолической дисфункции ЛЖ в 1-ю минуту отдыха после ВЭМ [11]. Поэтому можно предполагать более значимое влияние вегетативных процессов у больных при сочетании апноэ во время сна с СН, у которых выявлены хронотропная недостаточность и нарушения восстановления ЧСС после нагрузки. Хронотропная недостаточность считается важным маркером риска при СН [12]. Действительно, среди включенных в исследование больных она встречается часто, преимущественно (88%) при сочетании с недостаточным снижением ЧСС после нагрузочной пробы. В то же время она реже (56,4%) регистрировалась у пациентов с апноэ во время сна, следовательно, характеризовалась разнонаправленными изменениями. Напротив, недостаточное (менее 12 уд/мин) снижение ЧСС на 1-й минуте отдыха одинаково хорошо ассоциировалось с систолической дисфункцией ЛЖ и наличием ОАС, играя важную роль наряду с параметрами ВЭМ, такими как уровень пороговой нагрузки и время работы на велоэргометре.
Заключение
Полученные данные свидетельствуют о большом значении оценки частоты сердечных сокращений в 1-ю минуту отдыха после нагрузочного тестирования как еще одного маркера риска у больных с сочетанием систолической дисфункции левого желудочка и синдрома обструктивного апноэ во время сна.
