Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) достаточна высока. Однако почти у каждого третьего амбулаторного больного с ХСН в реальной практике наблюдается гипердиагностика данного состояния [1]. Одышка, беспокоящая больных с ХСН, служит проявлением высокого давления наполнения левого желудочка [2]. Но специфичность одышки для ХСН достаточно низкая, так как причиной ее возникновения могут быть заболевания системы органов дыхания, ожирение, психоэмоциональные расстройства, анемия и многие другие патологические состояния. Это делает затруднительным трактовку происхождения одышки у пациента, не имеющего других проявлений кардиального застоя, даже с учетом наличия заболевания, которое может осложняться ХСН, что и ведет к гипердиагностике.
Давно известно, что петлевые диуретики лучше других препаратов устраняют клинические проявления ХСН, связанные с застоем [3]. Описана возможность использования пробного лечения фуросемидом для подтверждения диагноза ХСН [4]. Однако данные способы не являются стандартизированными. К тому же применение фуросемида сопровождается существенной потерей калия и магния, что делает необходимым дополнительное применение содержащих их препаратов. У торасемида описан антифиброзирующий эффект, заключающийся в уменьшении накопления коллагена I типа в миокарде на фоне применения препарата у больных с ХСН [5]. Совсем недавно установлено положительное влияние петлевых диуретиков на диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ), реализующееся через снижение давления наполнения ЛЖ [6]. В основу нашего исследования легла гипотеза, согласно которой уже через 1 сут после приема торасемида должно происходить достаточно быстрое уменьшение одышки и улучшение переносимости физической нагрузки у больного с ХСН, но при этом препарат не должен оказывать существенного влияния на одышку, которая обусловлена другими причинами.
Материал и методы
В исследование включен 21 амбулаторный больной (10 мужчин и 11 женщин) с сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ) и жалобой на одышку при ходьбе. Возраст пациентов составил от 35 до 78 лет. Среди ССЗ преобладали ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия. Критериями исключения явились прием петлевых диуретиков, непереносимость торасемида или наличие противопоказаний к его назначению, продолжительность одышки менее 1 мес, нестабильность проявлений одышки, обострение заболевания, способного повлиять на одышку в последние 2 нед, наличие другой причины, кроме одышки, ограничивающей физическую активность пациента.
Верификацию ХСН осуществляли на основании клинических проявлений и данных эхокардиографии с тканевой допплерометрией и оценкой скорости раннего диастолического смещения кольца митрального клапана в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по эхокардиографии и Американского общества эхокардиографии [7]. У 14 больных ХСН была подтверждена. Эти пациенты вошли в 1-ю группу. У 7 пациентов без структурно-функциональных изменений сердца ХСН была исключена. Данные пациенты составили 2-ю группу.
Всем пациентам назначали торасемид (тригрим, компании ОАО «АКРИХИН»)) в дозе 5 мг однократно. До приема препарата и через 1 сут проводили тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ) и оценку общего самочувствия по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Статистическую обработку данных выполняли с помощью программы Statistica 7.0. Оценку значимости отличий двух распространенностей признака проводили с помощью критерия Фишера, оценку значимости отличий двух средних величин — с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни. Корреляционный анализ осуществляли путем расчета коэффициента корреляции Спирмена (r). Корреляционные связи и различия сравниваемых показателей считали статистически значимыми при р<0,05. Определение средней ошибки коэффициентов, равных 100%, проводилось по формуле [8]:
где n — число случаев наблюдения, t — доверительный коэффициент (при 95% достоверности равен 2).
Результаты
После сбора жалоб, изучения анамнеза и осмотра проведено сопоставление клинических характеристик больных обеих групп (табл. 1).
Больные 1-й группы (с подтвержденной ХСН) были старше, чем пациенты 2-й группы (без ХСН). Статистически значимых различий клинических проявлений выявить не удалось.
Проведено сопоставление результатов эхокардиографического исследования пациентов двух групп (табл. 2).
При анализе средних величин основных эхокардио-графических параметров двух групп пациентов установлены статистически значимые различия размера левого предсердия, толщины задней стенки ЛЖ, систолического давления в легочной артерии, средней Em и степени нарушения диастолической функции.
У больных с подтвержденной ХСН среднее расстояние, пройденное при ТШХ, до применения торасемида составляло 494 м (при 95% доверительном интервале — ДИ от 452 до 536 м), через 1 сут оно увеличилось и составило 546 м (при 95% ДИ от 503 до 588 м). Таким образом, увеличение пройденного расстояния составило 52 м (при 95% ДИ от 36 до 69 м). В группе пациентов с одышкой, но с исключенной ХСН, исходно среднее расстояние, пройденное при ТШХ, составило 595 м (при 95% ДИ от 507 до 683 м), а через 1 сут стало меньше и составило 579 м (при 95% ДИ от 494 до 663 м). Таким образом, изменение пройденного расстояния составило –16 м (при 95% ДИ от –1 до –29 м). Динамика расстояния, пройденного при ТШХ, представлена на рисунке.
Так как минимальный прирост расстояния при ТШХ у больных с подтвержденной ХСН составил 15 м (2 случая), то такой прирост можно признать диагностически значимым для решения вопроса о наличии у больного связи одышки с ХСН. С учетом размера выборки больных с подтвержденной ХСН (n=14) с 95% достоверностью была определена ошибка коэффициента чувствительности данной диагностической методики. Ошибка коэффициента чувствительности оказалась равной 22%. Таким образом, чувствительность метода для определения связи одышки с ХСН составила 89% (при 95% ДИ от 78 до 100%).
Максимальный прирост расстояния при ТШХ у больных с одышкой без структурно-функциональных изменений сердца составил 0 (3 случая). Такой прирост, вернее, его отсутствие, можно признать диагностически значимым для решения вопроса об отсутствии связи одышки с ХСН. Приняв во внимание размер выборки (n=7), с 95% достоверностью мы определили специфичность описанной пробы с торасемидом. Ошибка коэффициента специфичности оказалась равной 36%. Таким образом, специфичность метода для определения связи одышки с ХСН составила 82% (при 95% ДИ от 64 до 100%).
Другими словами, если прирост расстояния в ТШХ при проведении пробы с торасемидом составит не менее 15 м, то вероятность связи одышки с ХСН составит 89%, если же у пациента не будет наблюдаться прироста расстояния в ТШХ, то вероятность отсутствия связи одышки с ХСН составит 82%. Однако данная методика не дает ответа на вопрос о связи одышки с ХСН, если прирост расстояния в ТШХ составляет от 0 до 14 м.
При оценке динамики показателя общего самочувствия больных по ВАШ через 1 сут после приема торасемида достоверных различий по динамике показателя между группами не найдено. В группе больных с ХСН исходно этот показатель составлял 5,0 (при 95% ДИ от 4,1 до 5,9), а через 1 сут увеличился до 5,9 (при 95% ДИ от 5,1 до 6,7), в группе пациентов с одышкой иного происхождения исходно этот показатель составлял 6,0 (при 95% ДИ от 3,6 до 8,4) и в динамике незначимо увеличился до 6,6 (при 95% ДИ от 4,9 до 8,2).
Обсуждение
Использование наличия одышки у больного с ССЗ в качестве доказательства наличия ХСН ведет к существенной гипердиагностике [9]. Использование эхокардиографии с тканевой допплерометрией помогает объективизировать нарушение функции сердца, но пока остается малодоступной методикой.
Для диагностики ХСН используется также оценка уровня натрийуретических пептидов. Но большой индивидуальный разброс уровня данных веществ даже у здоровых людей [10] обусловливает наличие большой «серой» зоны, не позволяющей получить однозначного ответа на вопрос о наличии ХСН. Кроме того, у больных с фибрилляцией предсердий наблюдается повышение концентрации натрийуретических пептидов даже в отсутствие ХСН [11]. R.S. Vasan и D. Levy в обзорной статье [12], посвященной критериям диагностики диастолической сердечной недостаточности, писали, что лиц с диастолической сердечной недостаточностью легко распознать по появлению симптомов застоя в ответ на введение в организм дополнительного объема жидкости. Но для практики эта методика не применима, так как подвергает больного дополнительному риску.
Проба с торасемидом может использоваться в дифференциальной диагностике одышки у больных с ССЗ. При этом данная технология не требует высокой квалификации персонала и вполне может быть проведена средним медицинским работником. Единственным препятствием для внедрения во все медицинские учреждения данной диагностической методики может быть отсутствие возможности проведения ТШХ.
Субъективные ощущения пациента в виде изменения общего самочувствия не следует принимать во внимание при интерпретации результатов теста с торасемидом, так как изменение показателя общего самочувствия было однонаправленным в обеих группах и в отличие от динамики не было статистически значимым.
Заключение
В результате проведенного исследования предложена новая методика для дифференциальной диагностики одышки у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Прирост расстояния при тесте с 6-минутной ходьбой через 1 сут после приема 5 мг торасемида на 15 м и более свидетельствует в пользу кардиального происхождения одышки с чувствительностью 89%. Отсутствие прироста расстояния при тесте с 6-минутной ходьбой свидетельствует против связи одышки с хронической сердечной недостаточностью со специфичностью 82%.
