Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — широко распространенное проявление различных форм заболеваний сердца, характеризующееся высокой смертностью [1]. Особенно неблагоприятный прогноз имеют пациенты с расширенным комплексом QRS, блокадами ножек пучка Гиса [2]. Плохой прогноз у этих пациентов может быть обусловлен двумя причинами. Во-первых, блокада внутрижелудочкового проведения может свидетельствовать о более тяжелом поражении сердца при заболеваниях, которые приводят к ХСН (инфаркт миокарда, миокардит и т.д.). Во-вторых, нарушенное распространение волны деполяризации по миокарду ведет к тому, что часть миокарда сокращается с запаздыванием, что приводит к снижению эффективности сокращения. Запаздывающее возбуждение части миокарда и связанное с этим асинхронное сокращение различных его участков принято называть диссинхронией. Различная скорость распространения возбуждения по миокарду называется электрической диссинхронией. Несинхронное сокращение различных участков миокарда определяется как механическая диссинхрония [3]. Для коррекции электрической диссинхронии, устранение которой влечет за собой коррекцию механической диссинхронии, разработан метод сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) [4].
СРТ проводится с помощью бивентрикулярного (БВ) электрокардиостимулятора (ЭКС) с электродами как в правом желудочке (ПЖ), так и в левом желудочке (ЛЖ). Таким образом, устраняется запаздывание возбуждения части миокарда, что сопровождается увеличением эффективности сокращения. БВЭКС имеет электрод также в правом предсердии, позволяющий оптимизировать интервал между возбуждением и сокращением предсердий и желудочков и тем самым нормализовать диастолическое наполнение желудочков. В ПЖ и правое предсердие электроды устанавливаются через подключичную вену, а электрод для стимуляции ЛЖ устанавливается в коронарный синус (вена сердца, впадающая в правое предсердие) или фиксируется к миокарду ЛЖ во время открытой операции на сердце.
В ряде рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) доказана эффективность СРТ в улучшении клинического течения ХСН и прогноза. Так, в мета-анализе 12 РКИ, опубликованном в 2011 г. [5], показано, что по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ) СРТ достоверно уменьшает относительный риск смерти на 27%, а проведение СРТ с помощью БВЭКС с функцией имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) — СРТ-Д по сравнению с имплантацией ИКД без функции СРТ на фоне ОМТ уменьшает относительный риск смерти на 17%. Однако есть данные, указывающие на то, что у 30—45% пациентов отсутствует улучшение клинического состояния или увеличение фракции выброса (ФВ) ЛЖ на фоне СРТ [6].
Улучшение состояния больного на фоне СРТ в англоязычной литературе принято называть ответом (response). При этом чаще под ответом подразумевают улучшение клинического состояния пациентов, которое наблюдается в 70% случаев [7]. В то же время обратное ремоделирование сердца наблюдается только у 50—60% пациентов [7, 8]. Улучшение клинического течения ХСН может не сопровождаться увеличением ФВ ЛЖ и уменьшением размеров сердца и наоборот: положительная динамика этих показателей может не сопровождаться уменьшением выраженности симптоматики ХСН [9].
Иное представление об ответе на СРТ дает работа W. Mullens и соавт. [10]. В ней у 40 пациентов, не отметивших улучшения после имплантации ЭКС во время госпитализации, связанной с декомпенсацией ХСН, БВЭКС был временно отключен. При этом 35 (87,5%) пациентов отметили ухудшение состояния, которое сопровождалось снижением артериального давления, увеличением диастолического давления в левом предсердии, снижением сердечного выброса. Исходя из данных этой работы можно предположить, что у отдельных пациентов имплантация ЭКС не приводит к клиническому улучшению или увеличению ФВ ЛЖ и уменьшению размеров сердца, но замедляет прогрессирование заболевания. Обратное ремоделирование ЛЖ на фоне СРТ свидетельствует об улучшении прогноза у пациентов [11], уменьшении риска желудочковых нарушений ритма сердца и внезапной сердечной смерти [12].
Одной из возможных причин отсутствия положительной динамики симптомов ХСН, величины ФВ ЛЖ и объемов сердца на фоне применения СРТ является то, что у некоторых пациентов, которым имплантируются БВЭКС, нет диссинхронии. Возникает вопрос: каким методом можно выявить диссинхронию и отобрать пациентов для проведения СРТ?
Стандартным способом определения диссинхронии для отбора пациентов на СРТ является измерение продолжительности комплекса QRS. По данным американских рекомендаций по лечению ХСН (2012), СРТ показана пациентам с синусовым ритмом, ФВ ЛЖ ≤35%, функциональным классом (ФК) ХСН II—III, шириной комплекса QRS ≥150 мс. Имплантация БВЭКС также может быть рассмотрена при ФВ ЛЖ ≤35%, ФК II—III, QRS 120—150 мс и у пациентов IV ФК с QRS ≥120 мс и ФВ ЛЖ ≤35% [13]. Длительность комплекса QRS использовалась в целях отбора больных для СРТ в большинстве РКИ, изучавших эффективность применения СРТ. Это простой и быстрый метод, но при его использовании многие пациенты не отмечают улучшения на фоне СРТ. В англоязычной литературе таких пациентов называют «не-ответчики» (non responders). Безусловно, увеличение длительности комплекса QRS отражает наличие электрической диссинхронии и коррелирует с наличием механической диссинхронии [14]. Более того, как показывают данные РКИ, эффект от СРТ тем выше, чем больше длительность комплекса QRS. Так, в мета-анализе РКИ, сделанном в 2012 г., проанализировано в общей сложности 6500 пациентов (4437 — с QRS ≥150 мс и 2064 — с QRS <150 мс) [15]. В группе пациентов с QRS>150 мс применение СРТ достоверно влияло на частоту смерти или госпитализации по поводу ХСН (отношение рисков 0,58 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,50 до 0,68; р<0,00001). В группе пациентов с QRS <150 мс достоверного влияния на смертность и частоту госпитализации по поводу ХСН не отмечено (отношение рисков 0,95 при 95% ДИ от 0,83 до 1,10; р=0,51).
Использование критерия QRS >150 мс вместо более мягкого критерия (QRS >120 мс) не может полностью решить проблему отбора пациентов, так как в этом случае будет отказано в имплантации БВЭКС некоторым пациентам, нуждающимся в них. При этом в группе QRS >150 мс останутся пациенты, не отметившие улучшения состояния после имплантации ЭКС.
Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) также свидетельствует о наличии электрической диссинхронии и позволяет прогнозировать эффект от СРТ. Это положение иллюстрирует многофакторный анализ 1820 пациентов, включенных в крупное исследование MADIT CRT, по сравнительной оценке использования СРТ-Д и ИКД у пациентов с ХСН I—II ФК, ФВ <30%, QRS >130 мс [16]. Анализ показал, что у пациентов с БЛНПГ риск развития комбинированной «конечной точки» (смерть или госпитализация из-за ХСН) достоверно снижался на 53% при имплантации БВЭКС с функцией ИКД по сравнению с использованием ИКД без функции СРТ (отношение рисков 0,47; р<0,001). При этом достоверное, но менее выраженное снижение частоты развития комбинированной «конечной точки» отмечалось даже в подгруппе пациентов с QRS 130— 150 мс. У пациентов с другой морфологией QRS достоверная положительная динамика первичной «конечной точки» на фоне применения БВЭКС отсутствовала (отношение рисков 1,24; р=0,257). Более того, данные обзора основных РКИ показывают, что при БПНПГ применение СРТ не оказывает положительного эффекта на состояние пациентов [17]. В американских рекомендациях по лечению ХСН указано, что при БПНПГ имплантация БВЭКС не показана [13].
Данные группы А. Auricchio [18] позволяют объяснить, почему длительность и даже морфология QRS не всегда позволяют гарантированно выделить больных, которые отметят улучшение на фоне СРТ.
На основании построения карт распространения волны деполяризации по миокарду желудочков при помощи системы внутрисердечного электроанатомического картирования показано, что у пациентов с одинаковой морфологией и одинаковой длительностью QRS процессы распространения волны возбуждения могут идти по-разному, а значит, разные области будут местом самой поздней активации. Это означает, что постановка желудочковых электродов без учета самого позднего места активации не может гарантировать эффекта от БВЭКС. Сложность и дороговизна построения карт при помощи внутрисердечного электромеханического картирования и недостаточная разработанность методов неинвазивного картирования не позволяют обсуждать вопрос о внедрении этих методов для повседневной диагностики перед постановкой БВЭКС в настоящее время.
Ограничением внедрения таких карт может стать физиологическая внутри- и межжелудочковая задержка распространения волны деполяризации по миокарду [19]. Надо учитывать, что локальная электрическая асинхрония не всегда приводит к механической асинхронности сокращения желудочков сердца [20]. Более того, уменьшение длительности QRS на фоне проведения СРТ слабо коррелирует с уменьшением выраженности симптомов ХСН и обратным ремоделированием сердца.
Если использование методов для определения электрической диссинхронии не может гарантированно определить лиц, нуждающихся в установке БВЭКС, то что нам может дать изучение механической диссинхронии? Механическая диссинхрония связана с электрической: ее выраженность тем выше, чем шире комплекс QRS. По данным S. Ghio и соавт., обследовавших 158 пациентов, межжелудочковая диссинхрония (измерялась как разница в начале выброса в аорту и легочный ствол с использованием импульсной допплерографии) встречается у 12,5% больных при QRS <120 мс, у 52,4% — при QRS 120—149 мс и у 72% — при QRS =150 мс, а внутрижелудочковая диссинхрония (измерялась методом тканевой допплерографии миокарда — ТДМ) выявлена у 29,5; 57,1 и 71% больных при QRS >120 мс, 120—149 мс и 150 мс соответственно [21]. При определении механической диссинхронии другими методами также прослеживается связь между шириной комплекса QRS и выраженностью механической диссинхронии [22, 23].
Механическую диссинхронию можно выявлять напрямую с помощью методов визуализации (эхокардиография, сцинтиграфия, магнитно-резонансная терапия — МРТ, компьютерная томография — КТ), из которых наиболее доступна эхокардиография (ЭхоКГ). Разработаны различные критерии диссинхронии по ЭхоКГ. Используются М-режим, импульсная допплерография, ТДМ, оценка деформации (strain, strain-rate), метод тканевого следа (tissue tracking), трехмерная ЭхоКГ. Для ряда критериев показана прогностическая ценность в определении эффекта от СРТ в небольших обсервационных исследованиях.
Исследование PROSPECT [8] было первым проспективным многоцентровым исследованием, в котором оценивали возможности ряда эхокардиографических критериев механической диссинхронии в прогнозировании улучшения клинического состояния пациентов и обратного ремоделирования ЛЖ на фоне СРТ. Работа показала недостаточную эффективность всех изучаемых критериев механической диссинхронии (М-режим, пульсовая допплерография, ряд параметров ТДМ). Площадь под ROC-кривой всех исследуемых параметров была не более 0,62, исследование показало также высокую вариабельность измерений.
При помощи M-режима можно измерить интервал между пиками сокращения задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки. Существенной разницей считается интервал больше 130 мс. Метод мало информативен при наличии рубцов по задней стенке ЛЖ или межжелудочковой перегородки и при плохом ультразвуковом окне. В исследовании PROSPECT чувствительность и специфичность метода в определении клинического ответа составили соответственно 55 и 50%, а в определении обратного ремоделирования — 63,6 и 52,1%.
При помощи импульсной допплерографии можно определить электромеханическую разницу между началом выброса крови в аорту и легочную артерию. Для этого сначала измеряется время между началом комплекса QRS и началом выброса крови в аорту и легочную артерию, а затем вычисляется разница между полученными величинами. Считается, что она должна быть не больше 40 мс. В исследовании PROSPECT ее специфичность и чувствительность в определении клинического ответа составили 55,2 и 56,4%, а в прогнозировании обратного ремоделирования — 59,7 и 54,1% соответственно. В исследовании использовали также ряд параметров метода ТДМ, позволяющего определить скорость движения миокарда. В отличие от обычной допплерографии, фиксирующей высокоамплитудное движение крови, ТДМ фиксирует низкоамплитудное движение миокарда. ТДМ позволяет определить скорость смещения каждого сегмента, а также измерить время начала смещения и время максимального смещения миокарда. Недостатком ТДМ является то, что любое смещение ультразвукового датчика во время проведения исследования искажает полученные данные, в результате ТДМ имеет высокую внутри- и межоператорскую вариабельность. В исследовании PROSPECT использовался ряд параметров ТДМ, при этом максимальная чувствительность была 74,1% в определении клинического ответа и 77,5% в определении обратного ремоделирования при низкой специфичности (35,3 и 30,9%) у индекса внутрижелудочковой диссинхронии по 12 сегментам (Ts-SD >33 мс). При этом максимальная специфичность была у другого показателя (разница в пиках сокращения базального отдела латеральной стенки и перегородки): 56,95% для клинического ответа и 69,2% для прогнозирования обратного ремоделирования, но в этом случае чувствительность составляла всего 42,4 и 52,9% соответственно.
После неудачи исследования PROSPECT большие надежды возлагались на метод двухмерной деформации (двухмерный стрейн — speckle tracking), позволяющий измерять локальную деформацию миокарда, при этом методика имеет более высокую воспроизводимость по сравнению с ТДМ и позволяет оценить все виды смещения (сокращения) миокарда ЛЖ.
В исследовании STAR [24] показана высокая эффективность двухмерной деформации в сравнении с ТДМ, пульсовой допплерографией и M-режимом ЭхоКГ (площадь под ROC-кривой 0,75—0,79 для радиального и поперечного стрейна) в прогнозировании эффекта от СРТ. При этом максимальная чувствительность (86%) в прогнозировании обратного ремоделирования (увеличение ФВ ЛЖ) была у радиального стрейна при специфичности 67%.
Исследование STAR проводилось у пациентов с широким комплексом QRS (в среднем 159 мс), при этом эффект у СРТ был тем выше, чем шире был комплекс QRS. Значение метода двухмерной деформации у пациентов с узким комплексом QRS изучается в РКИ ECHOCRT.
Возникает вопрос, насколько необходим дальнейший поиск способов определения механической диссинхронии или построения сложных карт электрической активации сердца, если выявить электрическую диссинхронию в большинстве случаев можно с помощью простой регистрации электрокардиограммы.
Как уже отмечалось, эффективность СРТ при QRS длительностью 120—150 мс ниже, чем при QRS более 150 мс [25, 26]. Несмотря на то что в большинстве РКИ включались пациенты с QRS 120—130 мс и выше, средняя длительность QRS в большинстве исследований была значимо больше (150—170 мс). Таким образом, реальной доказательной базы у СРТ при QRS менее 150 мс очень мало. Следует отметить, что в исследовании CARE-HF, в отличие от других работ, выживаемость пациентов при СРТ не зависела от длительности комплекса QRS [27]. В этом исследовании при QRS 120—150 мс для отбора пациентов применялись дополнительные эхокардиографические параметры, свидетельствующие о наличии механической диссинхронии. Возможно, именно это имело значение для полученных результатов.
Данные исследования DESIRE [28] также подтверждают перспективность дальнейшего поиска критериев механической диссинхронии для принятия решения о необходимости имплантации БВЭКС у пациентов с длительностью QRS менее 150 мс. В исследование были включены 59 больных, средняя продолжительность комплекса QRS составляла 121 мс. Всем пациентам были имплантированы ЭКС. В тех случаях, когда механическая диссинхрония была подтверждена данными ЭхоКГ, эффективность СРТ составила 70%, а в отсутствие механической диссинхронии — лишь 42%. Пациенты с положительными и отрицательными результатами применения СРТ не отличались друг от друга по продолжительности комплекса QRS.
Таким образом, результаты исследований CARE-HF и DESIRE указывают на значимую прогностическую роль эхокардиографических признаков механической диссинхронии для успеха применения СРТ при лечении больных с ХСН. Как уже отмечалось, это положение не находит подтверждения в результатах исследования PROSPECT. Противоречия видятся не в отсутствии роли механической диссинхронии, а в методах ее оценки с помощью ЭхоКГ [29]. Другой причиной может быть то, что в исследовании PROSPECT каждый параметр механической диссинхронии оценивался отдельно, а в исследованиях CARE-HF и DESIRE использовалась комбинация параметров. Можно предположить, что нарушение синхронности работы сердца нельзя описывать одним параметром, и для ее оценки необходимо применять комплекс показателей. Возможно, использование трехмерной ЭхоКГ позволит решить эту проблему, но значение данного метода нуждается в проверке в условиях РКИ [30].
Другой причиной неэффективности СРТ является необратимый характер ремоделирования ЛЖ [31]. Показано, что СРТ оказывает меньший эффект у пациентов с конечным диастолическим размером ЛЖ >7,5 см, при этом отсутствие выраженного ремоделирования ЛЖ (конечный диастолический объем 180—240 мл, ФВ ЛЖ 30—35%), а также неишемическая этиология ХСН являются предикторами значимого улучшения функции ЛЖ на фоне СРТ [32].
Выраженная легочная гипертензия, тяжелая степень трикуспидальной или митральной регургитации, снижение функции ПЖ также являются предикторами меньшего ответа на СРТ [31].
Результаты применения СРТ зависят и от наличия рубцовой ткани в области имплантации левожелудочкового электрода при постинфарктном поражении заднелатеральной стенки ЛЖ. Так, по данным G. Bleeker и соавт. [33], эффективность СРТ у таких пациентов составляет всего лишь 14%, а в отсутствие такого поражения — 81%. Работа С. Ypenburg [34] показала, что не только локализация рубца в зоне имплантации левожелудочкового электрода, но и объем рубцового поражения коррелируют с шансами на улучшение от применения СРТ.
Очевидно, что мало найти пациента с наличием диссинхронии (электрической или механической), нужно расположить электрод в ЛЖ так, чтобы на фоне БВ стимуляции степень диссинхронии уменьшалась, а гемодинамика сокращения улучшалась. Исследование TARGET (220 пациентов) [35] показывает, что если имплантировать электрод в зону максимальной задержки сокращения ЛЖ, то число пациентов, отмечающих улучшение на фоне СРТ, увеличится. В исследовании сравнивалась группа, в которой место имплантации определялось по максимальной задержке сокращения (по двухмерной деформации), и группа контроля. Первичная «конечная точка» в исследовании (уменьшение конечного систолического объема — КСО на 15% через 6 мес) была достигнута у 70% в группе постановки электрода в зону максимальной задержки сокращения и у 55% в группе контроля (p=0,031). В группе лечения также отмечена более высокая ФВ ЛЖ через 6 мес лечения. Улучшение клинического течения выявлено у 83% пациентов в группе лечения и у 63% в группе контроля (p=0,003). Существует сложность в таком подходе, связанная с тем, что венозное русло сердца имеет сложное строение и не всегда возможно поставить электрод в желаемое место.
МРТ и КТ позволяют оценить венозное русло сердца и заранее определить оптимальную вену; кроме того, эти методы позволяют определить наличие рубцовой зоны. При этом рубец лучше визуализируется при МРТ, а венозное русло при КТ. Для МРТ разработаны критерии определения диссинхронии [36], а для КТ — нет, но существуют теоретические предпосылки [37] и практические наработки в этой области [38]. Возможно, в будущем один из этих методов можно будет использовать в комплексной оценке состояния пациентов перед имплантацией БВЭКС.
В начале применения СРТ выдвигалась гипотеза, согласно которой оптимальным местом для имплантации электрода в ЛЖ являются латеральная и заднелатеральные вены сердца: это положение основывалось на том, что при БЛНПГ волна возбуждения доходит до латеральной стенки с максимальной задержкой. Однако вторичный анализ данных исследования MADIT CRT [26] показал, что не так важна вена, в которую установлен электрод, а необходимо избегать имплантации электрода в апикальную часть ЛЖ. У пациентов, которым электрод был имплантирован в верхушку ЛЖ, смертность была в 2,6 раза выше, чем при любой другой позиции.
Существует несколько причин того, что в исследовании MADIT CRT не выявлены различия по исходам в зависимости от вены, в которую был имплантирован ЛЖ электрод. Во-первых, у большинства пациентов электроды устанавливались в латеральную и заднюю вены (68%) и только у 18% — в «неблагоприятную» переднюю вену. Во-вторых, известно, что в зависимости от ширины и морфологии комплекса QRS зона максимальной задержки активации и сокращения меняется. Поэтому концепция имплантации ЛЖ электрода в латеральную или заднюю вену сердца у всех пациентов может быть ошибочной. Возможно, необходимо находить место максимальной задержки сокращения (как в исследовании TARGET) или максимальной задержки электрической активации (исследования A. Auricchio) для определения места имплантации. Существуют и другие способы определения места имплантации ЛЖ электрода, такие как определение места при помощи максимального опережения электрокардиограммы с ЛЖ электрода во время имплантации БВЭКС, расположение лево- и правожелудочкового электродов на максимальном расстоянии друг от друга. Для оценки эффективности этих методов требуются новые исследования [39].
Даже правильный отбор пациентов на СРТ и выбор идеального места имплантации электродов не приведут к успеху при неправильном ведении пациента после имплантации.
Очевидно, что не оптимально подобранная медикаментозная терапия снижает эффективность применения СРТ [40]. Следует учитывать, что имплантация БВЭКС позволяет оптимизировать дозы ранее подобранных препаратов [41].
Важным аспектом СРТ является достижение максимального процента навязанных комплексов, для чего необходимы правильные подбор препаратов и программирование БВЭКС [42]. Особенно сложен контроль количества навязанных комплексов у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии (МА) или частыми пароксизмами МА. При невозможности медикаментозного контроля частоты сердечных сокращений, позволяющего достигнуть более 90—98% навязанных комплексов, радиочастотная абляция атриовентрикулярного узла может значимо улучшить результаты СРТ [43].
При ведении пациентов с БВЭКС врач сталкивается с 2 специфическими и неоднозначными проблемами — подбор АВ-задержки и межжелудочковой задержки. АВ-задержка — это задержка между стимуляцией предсердного электрода или волной P и стимуляцией желудочковых электродов. Во-первых, АВ-задержка у пациента с БВЭКС должна быть достаточно короткой, чтобы избежать появления собственного проведения. Во-вторых, AВ-задержка должна обеспечивать такой временной интервал между систолой предсердий и началом сокращения желудочков, при котором предсердный вклад в наполнение желудочков является максимальным. Сравнение разных способов подбора АВ-задержки проведено в исследовании SMART-AV [44]. В исследовании с участием 1014 пациентов сравнивались два способа подбора AВ-задержки: специальный алгоритм SMART-AV (встроенная программа в самом БВЭКС), подбор под контролем ЭхоКГ и выставление фиксированной AВ-задержки 120 мс. Пациенты были разделены на 3 группы, первичной «конечной точкой» была динамика КСО через 6 мес. Результат исследования оказался неожиданным: достоверных различий между двумя способами подбора AВ-задержки и выставлением фиксированной АВ-задержки не было. Не было и различий по динамике ФВ ЛЖ, увеличению расстояния, пройденного в пробе с 6-минутной ходьбой, динамике ФК по классификации NYHA. Исследование показало отсутствие необходимости индивидуального подбора AВ-задержки, но не исключало необходимости проводить такой подбор у пациентов, не отметивших улучшения на фоне СРТ. Подгрупповой анализ работы показал, что у женщин, рандомизированных в группу SMART-AV и подбора под контролем ЭхоКГ, отмечалось достоверно более выраженное уменьшение КСО.
Для подбора АВ-задержек в отдельных исследованиях использовали и другие методы (импедансный метод, сцинтиграфия), но значение этих методов в настоящее время неясно.
Второй специфической областью в работе с пациентами, получающими СРТ, является подбор задержки между стимуляцией ПЖ и ЛЖ. Исходя из результатов ряда небольших одноцентровых исследований, подбор задержки между ПЖ и ЛЖ позволяет уменьшить асинхронность работы сердца, а значит, улучшить эффективность сокращения. Следует отметить, что в большинстве крупных исследований подбор межжелудочковых задержек не производился.
В исследовании RHYTHM ICD [45] с участием 48 пациентов не выявлено достоверных различий между группой с фиксированной межжелудочковой задержкой и группой, в которой межжелудочковая задержка подбиралась при помощи ЭхоКГ. В исследовании пациентов разделили на 2 группы после имплантации ЭКС. Первичной «конечной точкой» было число пациентов, ответивших на терапию (уменьшение КСО ЛЖ > 10% или увеличение ФВ ЛЖ >5%) через 6 мес.
Исследование DECREASE [46] с участием 306 пациентов с ХСН III—IV ФК, ФВ ЛЖ ≤35%, QRS ≥150 мс, в котором сравнивалась БВ-стимуляция с фиксированной VV-задержкой, БВ-стимуляция с подбором VV-задержки (подбор проводился при помощи специального алгоритма, встроенного в БВЭКС) и изолированной левожелудочковой стимуляции, также не показало преимуществ подбора VV-задержки. Более того, на фоне БВ-стимуляции с фиксированной VV-задержкой отмечался больший процент пациентов с обратным ремоделированием ЛЖ, которое определялось как уменьшение КСО на ≥25% (у 40% при фиксированной VV-задержке и на 24% при задержке, подбираемой под контролем ЭхоКГ) через 6 мес наблюдения. Однако достоверных различий по числу больных, у которых отмечался прирост ФВ ЛЖ на ≥10% при использовании всех 3 методов стимуляции, не отмечено.
Надо учитывать и то, что при подборе VV- и AВ-задержек всегда существует проблема, заключающаяся в том, как правильно отличить положительную динамику, обусловленную изменением задержек, от разбросов в измерениях и вариабельности показателей гемодинамики от одного сердечного удара до другого. Работа P. Pabari и соавт. [47] показывает, что ряд стандартных методов для определения интервалов AВ- и VV-задержек имеет низкое отношение сигнал/шум (измерение/разброс между измерениями) даже при проведении подбора в лабораториях экспертного класса.
Целью исследования FREEDOM CRT [48] была проверка гипотезы, согласно которой пациенту с СРТ нужен регулярный подбор (1 раз в 3 мес) АВ- и VV-задержек. В этом исследовании участвовали 1525 пациентов, которые были разделены на группу оптимизации параметров при помощи специального алгоритма (QuickOpt) и на группу стандартного наблюдения. В группе стандартного наблюдения подбор задержек проводился в течение первых 4 нед любым методом по усмотрению врача, и менять настройки в дальнейшем можно было только при ухудшении состояния пациента. Состояние участников исследования оценивали до имплантации и через 12 мес после имплантации ЭКС. Число пациентов, отметивших клиническое улучшение на фоне СРТ, достоверно не различалось между группами (71,3% в группе подбора и 68,8% в группе контроля) [49].
Результаты исследования показывают, что нет необходимости в регулярном подборе AВ- и VV-задержек, хотя этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении, так как отсутствие эффекта могло быть обусловлено неэффективностью конкретных методов подбора AВ- и VV-задержек.
Отсутствие необходимости подбора AВ- и VV-задержек не означает, что пациентов не надо регулярно обследовать после имплантации БВЭКС. Данные W. Mullens и соавт. [50] показывают, что использование систематизированного протокола ведения пациентов после имплантации БВЭКС приводит к более выраженному уменьшению конечного диастолического объема (0,7±0,6 см против 0,2±1,2 см; p=0,01), большему увеличению ФВ ЛЖ (11±7% против 7±9%; p=0,01) и меньшему числу осложнений (14% против 53%; p<0,001) по сравнению с обычным подходом. В группе систематизированного подхода был 61 пациент, а в группе обычного ведения — 53 пациента, достоверных различий между изначальными характеристиками между группами не было. Систематизированный протокол в исследовании включал контроль общего и биохимического анализов крови, рентгенологическое исследование грудной клетки, электрокардиографию (на фоне работы ЭКС и на фоне отключения), ЭхоКГ при необходимости коррекции АВ-задержки, пробу с 6-минутной ходьбой или спировелоэргометрию, коррекцию терапии. В группе контроля исследования проводились по усмотрению врача. Контроль состояния осуществляли через 6 нед, 3 и 6 мес после СРТ.
Исследование W. Mullens [51] также показывает возможные причины плохого ответа на СРТ. Так, у 64% пациентов требовалось дополнительное титрование β-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, у 64% требовалась оптимизация AВ-задержки, у 42% — обучение пациента (контроль объема выпиваемой жидкости, диета). У 19% пациентов наджелудочковые нарушения ритма приводили к снижению процента навязанных комплексов, у 7% отсутствие ответа на терапию было связано с неоптимальной позицией электрода, и репозиция электрода улучшила состояние.
