Приоритеты вторичной профилактики ишемической болезни сердца в условиях депрессивного региона: предварительные результаты Северо-Кавказского проекта

Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе ишемической болезни сердца (ИБС) — актуальная проблема в экономически развитых странах [1]. В ряде проспективных исследований продемонстрировано, что комплексная профилакти­ка на популяционном уровне может снизить риск смерти, обусловленной ССЗ, на 79%, а ИБС — на 85% [2].

На недавно прошедшем ежегодном конгрессе Европревент-2011 всемирно известный ученый Салим Юсуф оценил текущий подход к предотвращению ССЗ как «слишком мало, и слишком поздно». В экономически развитых странах большинство взрослого населения нуж­дается в оказании многофакторной профилактики. Только такая стратегия может способствовать значительному сни­жению распространенности ССЗ к 2050 г.

В настоящее время состояние здравоохранения в России с позиции доказательной медицины выглядит следующим образом: 1% — первичная профилактика, 36% — вто­ричная профилактика и 63% — третичная профилактика. Результаты американских и европейских исследований свидетельствуют, что несмотря на огромные экономичес­кие затраты на лечение ССЗ, в том числе увеличение объема коронарной реваскуляризации в экономически развитых странах, не удалось остановить эпидемию ССЗ и изменить ведущий вклад этих заболеваний в структуру смертности. Одной из главных причин этой тенденции является неадек­ватная первичная и вторичная профилактика ССЗ [1].

По мнению эксперта Всемирного банка развития Dying Too Young, лечение ССЗ на основе анализа позволит сни­зить смертность в Российской Федерации на 20% и уве­личить ожидаемую продолжительности жизни в среднем на 5 лет. В России сердечно-сосудистая смертность про­должает оставаться одной из высоких в Европе. По дан­ным ГНИЦ ПМ, медико-социальная эффективность лечения ИБС остается неудовлетворительной. В струк­туре смертности от ССЗ осложнения ИБС на 50% пре­вышают осложнения цереброваскулярных заболеваний и в целом занимают первое место среди 4 основных причин [1]. По данным Росстата, за последние 15 лет отмечается медленное увеличение смертности, обуслов­ленной ИБС, на 12%. Так, если в 1995 г. число умерших от ИБС на 100 000 населения составило 376,9 случая, то в 2008 г. — 422,4 случая [4]. Рост частоты развития сер­дечно-сосудистых осложнений отмечается и на Северном Кавказе, где заболеваемость и смертность, обусловлен­ные ССЗ, были традиционно ниже, чем в других регио­нах России. Например, в Республике Ингушетия оцен­ка динамики заболеваемости ССЗ продемонстрировала неуклонный ее прирост за последние 5 лет. Согласно дан­ным республиканского Госстата, в 2009 г. число лиц, стра­дающих ССЗ, составило 79 462, что в 3,5 раза больше, чем в 2005 г. События последних 15 лет — продолжительные локальные вооруженные конфликты, повлекшие за собой социально-экономические проблемы (спад экономики региона, безработица, ослабление работы социальных учреждений, ухудшение финансирования системы здра­воохранения), негативно отразились на демографической ситуации региона. Это привело к заметному росту частоты развития хронического стресса/депрессии, артериальной гипертонии, сахарного диабета (СД) и т.д. Наряду с этим существуют серьезные проблемы и по ресурсам здравоох­ранения, включая материально-техническое обеспечение лечебно-профилактических учреждений и численность работников здравоохранения [4].

Данные о распространенности основных факторов риска (ФР) и адекватности их лечения на Северном Кавказе отсутствуют, поскольку этот регион не вклю­чается в протоколы национальных многоцентровых исследований. Тем не менее для разработки страте­гии вторичной профилактики ИБС и других форм ССЗ необходимо проведение клинико-эпидемиологических исследований.

Цель настоящего исследования — выявление поведен­ческих, основных ФР, оценка адекватности их лечения, а также оценка качества жизни (КЖ) пациентов с ИБС в 3 республиках Северо-Кавказского региона.

Материал и методы

В клинико-эпидемиологическом исследовании прини­мают участие 3 республики Северо-Кавказского федераль­ного округа: Ингушетия, Кабардино-Балкария и Северная Осетия-Алания. В целом в исследование включены 1500 пациентов с ИБС в возрасте 40—69 лет.

В настоящей работе представлены результаты исследо­вания, проведенного в 3 городах и районах Республики Ингушетия. В одномоментное клинико-эпидемиологичес­кое исследование была включена выборка из 520 пациен­тов с ИБС, стенокардией напряжения II—III функциональ­ного класса (ФК) в возрасте 40—69 лет (300 мужчин в сред­нем возрасте 54±0,4 года и 230 женщин в среднем возрасте 55,7±0,5 года), находящихся на лечении в четырех лечебных учреждениях Республики Ингушетия (Республиканская клиническая больница; Назрановская городская больница; Сунженская центральная районная больница; Ингушская республиканская поликлиника).

В обследованной когорте у 69% мужчин и женщин диа­гностирована стенокардия напряжения II ФК, тогда как стенокардия напряжения III ФК диагностирована у 17% мужчин и 23% женщин; у остальных пациентов выяв­лен I ФК. У 6,7% мужчин и 5,25% женщин в анамне­зе имеется инфаркт миокарда различной локализации. Электрокардиографические признаки нарушения ритма и проводимости зафиксированы у 14% мужчин и 14,8% женщин с ИБС и стенокардией напряжения (наджелудочковая экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия, мерцание предсердий, внутрижелудочковая блокада одной ветви и двух ветвей).

Критериями исключения являлись возраст моложе 40 лет и старше 69 лет; недостаточность кровообраще­ния; нарушения ритма сердца высоких градаций по Lown; пороки сердца и сосудов; миокардиты, миокардиодистрофии; почечная, печеночная недостаточность; заболевания крови; легочная недостаточность; онкологические заболе­вания (III—IV стадия); диффузные болезни соединитель­ной ткани; эндогенные психические заболевания.

Для данного исследования использовали анкету, разра­ботанную экспертами Всемирной организации здравоохра­нения (ВОЗ) и предназначенную для проведения клиничес­ких и эпидемиологических исследований. Анкета включала вопросы для оценки социально-демографических показа­телей и поведенческих ФР.

Анкета является главным документом — основным мате­риалом для проведения статистической обработки.

К курящим относили лиц, выкуривающих хотя бы одну сигарету/папиросу в сутки. Статус курения определяли сле­дующим образом: никогда не курившие, курившие в про­шлом, курящие в настоящее время.

Статус потребления алкоголя оценивали по следующим критериям: никогда не употребляли алкоголь в течение последнего года, для мужчин: мало и умеренно — <168 г этанола в неделю, много — ≥168 г этанола в неделю; для женщин: мало и умеренно — <84 г этанола в неделю, много — ≥84 г этанола в неделю.

Оценку питания проводили с помощью вопросника ВОЗ, включающего вопросы по частоте питания, приему поваренной соли, углеводов, животных жиров и бел­ков. За нарушения приема поваренной соли принимали досаливание приготовленной пищи и/или ежедневный прием соленых продуктов. Избыточный прием живот­ных жиров констатировали при ежедневном употребле­нии колбасных изделий и/или употреблении сливочного масла более 4 чайных ложек в день и/или более 3 куриных яиц в неделю. За нарушения употребления углеводов принимали ежедневное употребление мучных и конди­терских изделий. Нарушения питания определяли как легкой степени (один из видов нарушения углеводного, жирового и минерального обменов), средней степени (два вида нарушения питания), выраженной степени (все три нарушения) и здоровое питание (в отсутствие указанных нарушений).

Физическую активность определяли как нормальную (сидение менее 5 ч в день и ходьба пешком ежедневно не менее 30 мин и/или занятия физкультурой не менее 2 ч в неделю) и малоподвижный образ жизни (сидение ≥5 ч в день и ходьба пешком ежедневно менее 30 мин и/или занятия физкультурой менее 2 ч в неделю или ходьба пешком ежедневно менее 30 мин и занятия физкультурой менее 2 ч в неделю).

КЖ пациентов с ИБС было оценено с помощью опрос­ника EQ-5D (European Quality of Life Instrument), состояв­шего из 5 пунктов [5]:

1. Передвижение
2. Самообслуживание
3. Повседневная активность
4. Боль, дискомфорт
5. Тревога, депрессия

Шкала для оценки каждого компонента имеет 3 уров­ня в зависимости от степени выраженности проблемы:

1 — нет нарушений; 2 — есть умеренные нарушения; 3 — есть выраженные нарушения. В опроснике предусмотрен пункт для самооценки динамики состояния здоровья за последний год.

Клинико-инструментальные исследования. Антропо­метрические измерения. Для антропометрической харак­теристики были измерены рост, вес, окружность талии (ОТ), а также выполнен расчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = m/р², где m — масса тела человека (кг), р— рост (м). Для оценки абдоминального ожирения использовали критерии ATP III (ОТ ≥102 см для мужчин и ≥88 см для женщин) и Международной федерации диа­бета (ОТ ≥94 см для мужчин и ≥80 см для женщин) [2].

Артериальное давление (АД) измеряли с точностью до 2 мм рт.ст. двукратно с интервалом 5 мин в положении пациента сидя в покое. Для анализа использовали среднюю величину из двух измерений. За АГ принимали уровень АД > 140/90 мм рт.ст. и/или прием антигипертензивной терапии; информированность: больной знает о наличии у него АГ; лечение: больной получает лечение, но оно неэффективно, т.е. АД выше целевого; эффективность лечения: больной получает антигипертензивную терапию и АД достигает целевого уровня [4].

У всех респондентов регистрировали электрокардио­грамму в покое в 12 отведениях с помощью 4-канального электрокардиографа Schiller (Швейцария). Расшифровку электрокардиограммы выполняли по специальной схеме, разработанной для этого исследования (адаптирована из стандартов Миннесотского кода ГНИЦ ПМ).

Лабораторные исследования. Забор крови. Биохимические анализы выполняли централизованно в одной лабора­тории, прошедшей федеральную стандартизацию. Кровь из локтевой вены брали утром натощак после 12-часового голодания.

Содержание общего холестерина — ХС (ммоль/л) в сыворотке определяли с помощью ферментных набо­ров на биохимическом автоматическом автоанализаторе Сапфир-400 фотоколориметрическим методом.

Концентрацию глюкозы (ммоль/л) в плазме венозной крови исследовали глюкозооксидазным методом на биохи­мическом анализаторе Сапфир-400. Для верификации СД проводили повторное тестирование на следующий день, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией (или очевидны­ми симптомами).

Адекватность коррекции АГ, гиперхолестеринемии и СД 2-го типа расценивали как достижение целевых уровней АД (<140/90 мм рт.ст.), уровня общего ХС (<4,5 ммоль/л) и глюкозы (<6,1 ммоль/л) натощак на фоне соответствую­щей терапии [2, 4].

Статистический анализ. Ввод данных в региональном исследовательском центре осуществляли в системе Access MS Office. Редактирование и статистический анализ выпол­няли с использованием программы SAS (Statistical Analysis System) сотрудники ГНИЦ ПМ. Описательные числовые характеристики исследуемых переменных — средние, частоты, стандартные отклонения и стандартные ошиб­ки получали с помощью процедур Proc Summary, Proc Univariate, Proc Freq. Использовали стандартные критерии значимости: χ², t-критерий Стьюдента (двухвыборочный) и критерий Фишера (F-тест) дисперсионного анализа.

Результаты и обсуждение

Социально-демографическая характеристика когорты муж­чин и женщин с ИБС. Согласно полученным результатам, большинство мужчин и женщин с ИБС оказались в воз­расте 50—59 лет. Анализ семейного положения когорты пациентов с ИБС показал, что 84% мужчин и 86% женщин состоят в браке, тогда как число разведенных и неженатых составило не более 10%. Среди обследованных с ИБС вдов оказалось в 2 раза больше, чем вдовцов. Каждый второй пациент с ИБС имел среднее или неоконченное среднее образование, тогда как о наличии высшего образования заявили не более 20% мужчин и женщин. Анализ статуса работы когорты пациентов с ИБС продемонстрировал, что большинство лиц с ИБС трудоспособного возраста не работают. В частности, 65% мужчин не работают, из них 42% — в возрасте моложе 60 лет; 23% работающих мужчин с ИБС были в возрасте старше 60 лет. Среди женщин с ИБС, включенных в исследование, 81% не работают, при этом каждая вторая женщина находится в возрасте моложе 55 лет. Каждая пятая работающая женщина с ИБС была старше 55 лет.

Характеристика поведенческих факторов у лиц с ИБС. С целью выявления особенностей поведенческих факторов и нарушения мы изучали статус курения, злоупотребление алкоголем, нарушения питания и физическую активность среди мужчин и женщин, страдающих ИБС.

Статус курения. По данным опроса, ни одна из женщин с ИБС не курит и не употребляет алкоголь в настоящее время и в прошлом, что связано с религиозно-этническими традициями региона. Среди мужчин с ИБС в момент осмот­ра каждый четвертый (24,3%, n=73) курил. Эти данные сопоставимы с результатами международного исследова­ния ATP (в число когорты вошли и российские пациенты) и российского исследования РЕЛИФ (15%) [6, 7]. С уве­личением возраста частота курения изменяется. Так, если в возрасте 40—49 лет курят 44% мужчин с ИБС, то в возрас­те 50—59 лет число курильщиков уменьшается в 2 раза, а в возрасте 60—69 лет курят только 13% мужчин с ИБС.

Злоупотребление алкоголем. Согласно результатам анке­тирования 36 (12%) из 300 мужчин злоупотребляют алкого­лем, тогда как 88% либо употребляют алкоголь в невысоких дозах, либо не употребляют вовсе, что в 2 раза меньше по сравнению с аналогичными среднероссийскими пока­зателями (25%). В отличие от курения, нет связи между частотой употребления алкоголя и возрастом. Так, в раз­личных возрастных диапазонах частота злоупотребления алкоголем примерно одинаковая и составляет 11% в воз­расте 40—49 лет, 11,6% — в возрасте 50—59 лет и 13,2% — в возрасте 60—69 лет.

Нарушения питания. По данным анкетирования, у 29,8 и 25,8% пациентов с ИБС имелись соответственно легкие и выраженные нарушения питания, тогда как нарушения питания средней степени встречались в 44,3% случаев (p<0,001). У мужчин преобладали умеренные нарушения питания, второе место по частоте занимали легкие наруше­ния и у каждого пятого — выраженные нарушения питания. У женщин с ИБС частота нарушений питания была одина­ковой. По сравнению с мужчинами у женщин статистичес­ки значимо чаще имелись выраженные нарушения питания (39,9 и 11,6% соответственно; p<0,01).

Физическая активность. В анализируемой когорте паци­ентов с ИБС каждый второй (53%) вел малоподвижный образ жизни. Среди женщин 63% (145 из 230) ведут мало­подвижный образ жизни, что статистически значимо (p<0,05) чаще по сравнению с мужчинами (46,3%; 139 из 300), страдающими ИБС. Нами также был проведен анализ образа жизни в различных возрастных группах как среди мужчин, так и среди женщин. В двух возрастных группах — 40—49 лет и 50—59 лет — женщины статистичес­ки значимо чаще вели малоподвижный образ жизни, тогда как в старшей возрастной группе частота малоподвижного образа жизни между мужчинами и женщинами не различа­лась (78 и 64,7% соответственно). Известно, что у людей, ведущих малоподвижный образ жизни, ИБС встречается в 1,5—2,4 раза чаще, чем у физически активных [2].

Антропометрические отклонения у больных ИБС. Одним из важных метаболических ФР развития ССЗ является ожирение, в частности абдоминальное. Это послужило основанием для детального анализа антропометрических показателей и их отклонений.

Анализ средних показателей ИМТ показал, что у женщин он статистически значимо больше (p<0,01), чем у мужчин: 29,7±0,3 и 28,2±0,3 кг/м² соответственно.

У каждого второго мужчины с ИБС (54%) имелась избы­точная масса тела, тогда как ожирение I степени выявлено только у 29% пациентов. Ожирение других степеней отме­чалось менее чем в 3% случаев. Нормальная масса тела имелась у 15% пациентов с ИБС. В целом среди женщин с ИБС отмечена несколько другая тенденция. Так, ожире­ние I степени и избыточная масса тела встречались оди­наково часто: 35 и 38% соответственно. Нормальная масса тела была зарегистрирована у 13% женщин с ИБС.

Необходимо подчеркнуть, что среди женщин ожирение II степени встречалось в несколько раз чаще, чем у муж­чин (12 и 1% соответственно), тогда как избыточная масса тела — статистически значимо чаще у мужчин.

Анализ распространенности абдоминального ожирения среди мужчин с ИБС продемонстрировал, что по опреде­лению Международной федерации диабета абдоминальное ожирение (ОТ >94 см) выявилось у 139 (46%) пациен­тов, тогда как при применении критерия NCEP ATP III (ОТ >102 см) — у 75 (25%; p<0,001). У женщин с ИБС по определению Международной федерации диабета абдо­минальное ожирение (ОТ >80 см) выявилось у 167 (72,6%), тогда как при применении критерия NCEP ATP III (ОТ > 88 см) — у 122 (53%). В целом по обоим междуна­родным критериям абдоминальное ожирение у женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин, что носит статис­тически значимый характер (табл. 1).

Таблица 1. Распространенность абдоминального ожирения у мужчин и женщин с ИБС.

Примечание. Различия частоты абдоминального ожирения по двум критериям между мужчинами и женщинами с ИБС статистически значимы (* — р<0,01; ** — p<0,001). ИБС — ишемическая болезнь сердца, МФД — Международная федерация диабета.

АГ и оценка адекватности ее коррекции. АГ — один из важ­ных факторов, отягощающих течение ИБС. В исследовании ATP по оценке качества лечения хронической ИБС с учас­тием 1653 пациентов с ИБС стабильного течения из 17 реги­онов России продемонстрировано, что АГ является самым распространенным ФР — 82% случаев [6]. Результаты исследования Euroaspire III также свидетельствуют, что на момент интервью у 85,4% пациентов с ИБС выявлена АГ [8]. В настоящем исследовании отмечается аналогичная тенденция. Так, среди пациентов с ИБС в среднем у 84,1% выявлена АГ. Среди мужчин АГ обнаружена у 81,3%, тогда как среди женщин — у 86,9%. К тому же в 51% случаев у мужчин с ИБС и АГ имеются электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка, среди женщин — в 44% случаев.

Анализ комплексных мер медикаментозной терапии продемонстрировал, что наиболее часто врачи назначают именно антигипертензивную терапию. В целом 94% муж­чин и 97% женщин на момент осмотра получали антигипертензивную терапию. Большинство пациентов получали антигипертензивную терапию в режиме от случая к случаю, причем распространенность такого режима приема препа­ратов среди мужчин (61,9%) и женщин (56,5%) сопоста­вима. Следует отметить, что по сравнению с мужчинами (5,7%) женщины в 3—4 раза чаще (19%; p<0,001) принима­ют антигипертензивные препараты курсами. Постоянную антигипертензивную терапию получают каждый четвертый мужчина (26,6%) и каждая пятая женщина (21,5%). Таким образом, в коррекции АГ преобладает несистематический режим применения антигипертензивной терапии.

Среди принимаемых антигипертензивных препаратов первое место как у мужчин (80%), так и у женщин (83%) занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фер­мента, что соответствует результатам других российских исследований (РЕЛИФ, ПИФАГОР-2) [7, 9]. Однако, в отличие от этих исследований, второе место по частоте назначения занимают антагонисты кальция (у 67% мужчин и 79% женщин с ИБС и АГ). Возможно, это связано с тем, что антагонисты кальция оказывают еще антиангинальный эффект, который очень важен для пациентов с сочетанием двух заболеваний.

β-Адреноблокаторы принимают почти 50% пациентов с ИБС и АГ, что неоправданно мало для данной патологии. Эти показатели значительно ниже, чем в исследованиях ATP (68%) и EUROASPIRE III (80,1%). Женщины с ИБС и АГ по сравнению с мужчинами в 3 раза чаще принимают диуретики (19 и 5,7% соответственно). Несмотря на отлич­ную переносимость и высокую безопасность, сартаны используются для лечения не более чем у 3% пациентов с ИБС и АГ, что, очевидно, связано с высокой стоимостью препаратов этого класса. Однако в аналогичной ситуации пациенты, включенные в исследование РЕЛИФ (другие регионы России), получают сартаны в 6,5% случаев [6—8].

Мы также анализировали частоту применения моно- и комбинированной антигипертензивной терапии. Один антигипертензивный препарат применяют не более 20% пациентов (22% мужчин и 17% женщин), в остальных слу­чаях пациенты применяют комбинированную терапию, что, очевидно, связано с осведомленностью врачей о при­менении комплексной терапии для достижения целевых уровней АД. В частности, каждый второй пациент при­нимает 2 антигипертензивных препарата (47% мужчин и 45,5% женщин), 3 препарата используют 21% мужчин и 24% женщин. Во всех случаях частота применения моно­терапии и комбинированной антигипертензивной терапии между мужчинами и женщинами сопоставима. Исключение составляет единовременное использование 4 антигипер-тензивных препаратов. Так, по сравнению с мужчинами женщины в 4 раза чаще применяют подобную терапию (3 и 12,5% соответственно).

В целом на момент обследования у каждого второго пациента с ИБС и АГ АД находится в пределах целевых уровней. Между мужчинами и женщинами не выявлено статистически значимых различий по частоте достижения целевых уровней АД (рис. 1). Эти данные сопостави­мы и даже несколько превышают таковые, полученные в исследовании EUROASPIRE III [8].

Рисунок 1. Достижение целевых уровней АД у пациентов с ИБС и АГ.

АД - артериальное давление; ИБС - ишемическая болезнь сердца; АГ - артериальная гипертония.

Нарушение липидного обмена и ИБС. Роль гиперхолестеринемии в развитии сердечно-сосудистых осложнений у лиц с ИБС не вызывает сомнения. Наглядным примером тому могут служить результаты международного иссле­дования INTERHEART, так как дислипидемия оказалась самым значимым среди 9 ФР у лиц с острым коронарным синдромом [10]. С целью оценки нарушения липидно­го обмена были проанализированы уровни общего ХС у обследованных пациентов с ИБС. В целом, уровень обще­го ХС был определен у 300 мужчин и у 216 женщин с ИБС. Средние уровни общего ХС у пациентов с ИБС оказались на 33% выше нормы. В настоящем исследовании гиперхолестеринемия оказалась наиболее распространенным ФР риска ССЗ. В среднем у 93,7% пациентов с ИБС выявлена гиперхолестеринемия (уровень общего ХС >5 ммоль/л) различной степени. Среди мужчин гиперхолестеринемия выявлена в 96,7% случаев, а среди женщин — в 90,7%. У каждого третьего пациента с ИБС выявлена умеренная и выраженная гиперхолестеринемия.

Необходимо подчеркнуть, что в международном исследо­вании ATP гиперхолестеринемия выявлена у 78% пациен­тов с ИБС, а в российском исследовании РЕЛИФ — более чем у 60%. При этом у 13,8% больных ИБС уровни общего ХС находились в пределах 6,6—7,8 ммоль/л, а у 4,2% были выше 7,8 ммоль/л [6, 7].

В анализируемой когорте пациентов с ИБС почти 25% получали липидснижающую терапию, в частности статины. Мужчины (11,3%) по сравнению с женщинами (22,2%) в 2 раза реже принимают статинотерапию (рис. 2). Эти показатели ниже, чем по результатам исследования РЕЛИФ, так как 33,3% пациентов получали липидснижающую терапию. При этом в российской части исследования EUROASPIRE III частота назначения статинов пациентам с ИБС достигала 56,8%, что, вероятно, связано с различия­ми между анализируемыми выборками [8].

Рисунок 2. Липидсиижающая терапия у пациентов с ИБС, стенокардией напряжения.

ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХС — холестерин.

Только 10% женщин, получавших статинотерапию, или 2,3% от общего числа, достигли целевого уровня общего ХС, тогда как 5,9% мужчин, принимавших статины, или 0,7% от общего числа, достигли целевых уровней ХС, что в несколько раз ниже, чем в европейских и других россий­ских исследованиях. Возможными причинами этого могут быть стоимость терапии, отсутствие влияния на состояние на текущий момент и побочные эффекты (повышение активности печеночных ферментов).

Более того, анализ медицинской документации про­демонстрировал, что концентрация триглицеридов была определена только у 1,3% мужчин и 20,9% жен­щин. Аналогичная картина отмечается и по уровню ХС липопротеидов высокой плотности. Так, концентрация антиатерогенных частиц была определена у 0,7% мужчин и 16,9% женщин. Очевидно, что как пациенты, так и врачи нуждаются в дополнительных образовательных программах по коррекции нарушений липидного обмена.

Оценка гипергликемии у пациентов с ИБС. Нарушения углеводного обмена и ИБС имеют тесную патогенетичес­кую связь, и в последние годы отмечается увеличение час­тоты развития сочетанной патологии. Согласно результатам многоцентрового исследования EuroHeart Survey у 60% лиц с острым ИМ имеются те или иные нарушения углеводного обмена, у 25% из них обнаружен СД 2-го типа [11].

В настоящем исследовании у каждого пятого (22,8%) пациента с ИБС выявлен СД 2-го типа. В исследовании РЕЛИФ СД 2-го типа был выявлен у 17,3% пациентов с ИБС, в исследовании ATP — у 15,1%, а в исследовании EUROASPIRE III — у 10,8% [6, 8, 9]. Необходимо отметить, что в ходе исследования у 10,4% пациентов с ИБС СД 2-го типа был выявлен впервые. Впервые выявленный СД 2-го типа обнаружен у 10% мужчин и 10,9% женщин, страда­ющих ИБС. Эти факты еще раз свидетельствуют об акту­альности ранней диагностики СД у лиц с высоким риском развития ССЗ.

Среди пациентов с установленным СД 2-го типа почти 90% принимают сульфонильмочевину в виде монотера­пии. Монотерапию с применением метформина получают не более 5% пациентов. В среднем 15% пациентов получают сочетанную терапию с применением сулфонильмочевины и инсулина.

Необходимо подчеркнуть, что мужчины и женщины получают сопоставимую сахароснижающую терапию. Такая терапия способствовала достижению целевых уров­ней глюкозы в крови натощак у 79% мужчин и у 100% женщин среди пациентов с ранее установленным диагно­зом СД 2-го типа. Пациенты с впервые выявленным СД на момент установления диагноза не получали ни диетоте­рапию, ни сахароснижающие препараты.

КЖ пациентов с ИБС. Для оценки КЖ пациентов с ИБС и стенокардией напряжения использованы 6 показате­лей, включая оценку качества передвижения в пространс­тве, качество самообслуживания, качество повседневной активности, оценку боли и дискомфорта, анализ тревоги и депрессии и динамику состояния здоровья.

В целом большинство пациентов с ИБС и стенокардией напряжения II—III ФК в качестве передвижения в про­странстве не отметили никаких проблем. У каждого треть­его пациента имелись некоторые проблемы с передвиже­нием в пространстве, тогда как к кровати прикованы 1,4% лиц с ИБС. Эта тенденция в целом отмечается как среди мужчин, так и среди женщин. Однако у женщин с ИБС некоторые проблемы с передвижением встречаются статис­тически значимо чаще, чем у мужчин (см. табл. 1).

Вторым показателем КЖ является качество самообслу­живания пациентов с ИБС. Более 80% больных ИБС отме­тили, что не имеют проблем с самообслуживанием. У 15,7% пациентов с ИБС отмечается некоторые трудности при мытье и одевании и только 2% обследованных пациентов отмечают, что нуждаются в посторонней помощи. Между мужчинами и женщинами с ИБС не выявлено статистичес­ки значимых различий по качеству самообслуживания.

Каждый второй пациент с ИБС не отметил проблем с выполнением повседневных дел. В отличие от первых двух пунктов, характеризующих КЖ, около 40% пациентов с ИБС отмечают проблемы с выполнением повседневных дел и 4,5% вовсе не могут их выполнять.

В отличие от женщин, каждый второй мужчина среднего возраста с ИБС статистически значимо не отмечает проблем с выполнением повседневных проблем. Между мужчинами и женщинами с ИБС статистически значимые различия по качеству повседневной активности не выявлены.

Одним из важных пунктов КЖ пациентов с ИБС явля­ется оценка боли и дискомфорта, поскольку известно, что именно эти показатели являются основными симптома­ми анализируемой нозологии. По данным анкетирования, больше 50% пациентов с ИБС отмечают небольшую боль или дискомфорт, что носит достоверный характер. Наряду с этим каждый третий пациент с ИБС не чувствует боли и дискомфорта и всего лишь 4% отметили наличие выра­женного чувства боли и дискомфорта.

Анализ половых особенностей оценки боли и диском­форта продемонстрировал, что среди женщин с ИБС доля лиц со слабой и сильной болью (дискомфортом) статисти­чески значимо выше, чем среди мужчин.

Опросник EQ-5D позволяет оценить динамику состояния здоровья [5, 12]. Каждый второй пациент с ИБС отмечает, что за последний год состояние здо­ровья ухудшилось. Примерно столько же пациентов заявляют об отсутствии динамики состояния здоро­вья и только 7% больных ИБС заметили улучшение КЖ. Анализ динамики самооценки КЖ среди мужчин и женщин с ИБС позволил выявить сопоставимую кар­тину (табл. 2).

Таблица 2. Самооценка динамики здоровья за год.

Примечание. * — различия самооценки динамики состояния здоровья статистически значимы (p<0,001). ИБС — ишемическая болезнь сердца.

Заключение

Таким образом, основным приоритетом вторичной про­филактики ишемической болезни сердца в Ингушской Республике является коррекция гиперхолестеринемии и артериальной гипертонии. Однако каждый четвертый пациент нуждается в комплексной терапии трех и более факторов риска ишемической болезни сердца, включая метаболические нарушения, такие как сахарный диабет и абдоминальное ожирение. Одной из главных задач лечения и реабилитации лиц с ишемической болезнью сердца является улучшение качества жизни, поскольку у каждого второго обследованного пациента отмечают­ся ограничения в выполнении повседневной работы, в передвижении и наличие дискомфорта, что ассоцииру­ется с наличием тревоги/депрессии.