Проблемы мужского здоровья с точки зрения кардиолога

Мужское здоровье как важный фактор демографической ситуации в России

В настоящее время все чаще обсуждается демо­графическая ситуация в России, и не без основания, поскольку за последние 15 лет инвалидность и смер­тность среди лиц трудоспособного возраста, в том числе среди мужчин, заметно выросли. По данным ВОЗ, ожидаемая продолжительность жизни мужчин в России составляет 58 лет, что на 13 лет меньше, чем у женщин [1].

Мета-анализ эпидемиологических исследований, про­веденных в 6 странах мира (Япония, США, Мексика, Аргентина, Венгрия и Россия), показывает, что у муж­чин различных возрастных групп наиболее высокая смертность отмечается в России. Так, в возрасте 65-74 и 75-84 года этот показатель составляет 6292 и 11 920 на 100 000 мужчин соответственно, что в 2 раза выше, чем в Японии и США. Если рассматривать распределе­ние смертности во времени (по годам), то для России, начиная с 1985 г., характерны значительные колебания смертности как общей, так и от сердечно-сосудистых заболеваний (CC3) в зависимости от внешних факторов (эти показатели однотипны и для мужчин, и для жен­щин). Распад Советского Союза и последовавшие за ним социально-экономические реформы начала 90-х годов XX века, а также дефолт 1998 г. привели к значительному усилению психосоциального стресса, резкому обнищанию основной массы населения, увеличению потребле­ния алкоголя и, как следствие, росту общей и сердечно­сосудистой смертности [2].

Эксперты ВОЗ прогнозируют рост распространенности неинфекционных заболеваний на 40-50%, среди кото­рых важное место занимают осложнения ССЗ (инфаркт миокарда и мозговой инсульт). Это во многом обуслов­лено наличием высокого риска развития ССЗ. В целом Россия относится к странам с высоким риском развития ССЗ, и в настоящее время число лиц с высоким риском развития ССЗ составляет 36 млн. В структуре общей смер­тности российских мужчин 37% составляют осложнения ССЗ, что, безусловно, является одним из определяющих факторов продолжительности и качества жизни [3].

В последние десятилетия появилось новое понятие «гендерная медицина». В него входят в первую оче­редь заболевания, связанные с половой принадлежнос­тью, и половые особенности тех или иных заболеваний. Традиционно понятие «мужское здоровье» ассоциирует­ся с состоянием и различными заболеваниями мочепо­ловой системы, к числу которых относятся инфекцион­но-воспалительные заболевания предстательной железы (простаты), гиперплазия и злокачественные новообразо­вания простаты, нарушения половой функции и андро­ген-дефицитное состояние (АДС) [4]. В отечественной литературе эпидемиологические и клинические исследо­вания по оценке распространенности заболеваний моче­половой системы малочисленны. Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эта проблема весьма актуальна и нуждается в разработке профилактичес­ких мероприятий. По данным Т.Е. Потеминой, среди 447 мужчин, обратившихся по поводу бесплодия, 40% находятся в возрастной группе 26-30 лет. В целом у 47% мужчин удается установить причину бесплодия. Каждый второй страдает хроническим простатитом, у 15% обна­руживают варикоцеле, тогда как у 14% диагностиру­ются эндокринные нарушения [5]. За последнее время отмечается увеличение распространенности заболеваний простаты с 229 до 427 на 100 000 мужского населения. Гиперплазия простаты выявляется у 31,9% мужчин стар­ше 50 лет [6, 7]. Нарушения половой функции, непос­редственно влияющие на репродуктивное здоровье муж­чин трудоспособного возраста, также являются одним из распространенных нарушений. Так, среди 869 мужчин в возрасте 34-57 лет эректильная дисфункция (ЭД) встречается в 31% случаев, при этом у 14% отмечается полное отсутствие эрекции [8].

Таким образом, в последнее время отмечается значи­тельное увеличение распространенности неинфекцион­ных заболеваний среди мужчин трудоспособного воз­раста, что оказывает непосредственное влияние на про­должительность и качество жизни. Однако эта проблема не может рассматриваться в рамках медицинской науки и в первую очередь носит социальный характер, влияю­щий на состояние национальной безопасности страны.

Связь между метаболическим синдромом (МС), ЭД и АДС

Международная Федерация диабета в 2005 г. дала определение МС, согласно которому МС является соче­танием абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертонии (АГ), нарушения системы гемостаза и хро­нического субклинического воспаления. Обзор данных литературы демонстрирует, что в целом МС имеется у 10-25% взрослой популяции [9]. Клинические про­явления МС характеризуются возрастными, половыми и этническими особенностями. В России эпидемио­логические или крупные клинические исследования, посвященные изучению распространенности МС, немногочисленны. По данным отдела метаболических нарушений ГНИЦ ПМ, среди пациентов с высоким риском развития ССЗ у 45% имеется МС, что свиде­тельствует об актуальности этой проблемы в клини­ческой практике [10].

Одной из причин широкого интереса к МС является атерогенный потенциал или высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). По данным Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factors Study, среди больных с МС риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) оказался в 2,9-4,2 раза выше, смертность от ИБС в 2,6-3,0 раза и общая смертность - в 1,9­-2,1 раза выше, чем у пациентов без метаболических нарушений [11]. В ARIC study было показано, что у лиц с МС частота развития ишемического инсульта была в 2 раза выше (у мужчин риск составил 1,9, у женщин — 1,52), чем в контрольной группе, причем у мужчин по сравнению с женщинами риск развития ишеми­ческого инсульта выше: 1,9 и 1,52 соответственно [12]. В одномоментном российском исследовании «ПРИМА» также оценивалась ассоциация ССЗ с МС. Было пока­зано, что почти у 40% пациентов на момент выявления МС имеются различные клинические проявления ате­росклероза, большую часть которых составляет ИБС.

В последние годы в литературе появляется все больше данных о патогенетической связи ЭД с ССЗ, обусловлен­ными атеросклерозом. ЭД - это неспособность мужчины достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для осуществления полового акта. Международное общество по исследованию импотенции рекомендует различать психогенную и органическую ЭД. Последняя включает эндокринную, нейрогенную, анатомическую и сосудис­тую (артериальная недостаточность, веноокклюзивная дисфункция, смешанная) ЭД [13].

В настоящее время выдвинута гипотеза о том, что ЭД служит ранним маркером или предшественником ССЗ. В 2 проспективных исследованиях с участием около 350 мужчин P. Montorsi показал, что в 90-100% слу­чаев ЭД предшествует развитию острого коронарного синдрома, ИБС и стенокардии напряжения. Причем интервал между этими событиями в среднем состав­ляет 12-36 мес. Это объясняется тем, что по диаметру пенильные артерии в 2-3 раза меньше коронарных сосудов и в 3-4 раза - сонных артерий. Следовательно, при наличии ФР в первую очередь происходят функци­ональные и органические повреждения более мелких артерий [14]. При сочетании нескольких ФР у одного больного вероятность возникновения ЭД резко возрас­тает. Необходимо отметить важность роли МС, явля­ющегося совокупностью агрессивных по отношению к эндотелию сосудов заболеваний, в нарушении эрек­ции.

Процесс возрастной инволюции у мужчин, как и у жен­щин, сопровождается снижением уровня в крови поло­вых гормонов. Гипогонадизм - состояние сниженной секреции тестостерона в результате нарушений на раз­личных уровнях гипоталамо-гипофизарно-гонадной сис­темы [15].

В нескольких клинических исследованиях обнару­жена связь между возрастным гипогонадизмом (или возрастным дефицитом андрогенов) и ИБС у мужчин. В работе G.B. Phillips и соавт. получена корреляция между уровнем свободного тестостерона и степе­нью окклюзии коронарных артерий [16]. L. Sieminska и соавт. доказали, что уровень свободного тестостерона достоверно ниже у пациентов с коронарным атерос­клерозом [17]. M. Muller в исследовании установил, что концентрация свободного тестостерона находит­ся в обратном соотношении с увеличением толщины комплекса интима-медиа сонной артерии [18]. Связь дефицита андрогенов с некоторыми ФР развития ССЗ изучалась в исследовании Tromso Study, которое пока­зало, что между концентрацией общего тестостерона и гормона, связывающего половые стероиды, имеется отрицательная корреляция с систолическим артериаль­ным давлением (АД) (р<0,001). Кроме того, у мужчин с уровнем АД >140/90 мм рт.ст. содержание как общего, так и свободного тестостерона было достоверно ниже, чем при нормальном АД. Выявлена также взаимосвязь концентрации общего тестостерона и массы миокарда левого желудочка [19].

В 70-х годах XX века впервые G.B. Phillips проде­монстрировал связь между уровнем половых гормонов и содержанием глюкозы, инсулина, а также параметров липидного обмена у мужчин с инфарктом миокарда [20].

Имеется некоторые предположения о связи МС, ЭД и АДС. Накопленные факты и аргументы ведущих экс­пертов отражают следующее:

• многие компоненты МС являются факторами риска развития ЭД. По данным отечественных исследователей, среди основных ФР наибольшую корреляцию с ЭД имеют инсулинорезистентность/гиперинсулинемия, гипертриглицеридемия и сахарный диабет (СД) 2-го типа, т.е. основные метаболические нарушения [21]. В крупных исследованиях было показано, что как ЭД может пред­шествовать развитию МС, так и у мужчин с МС высока вероятность развития ЭД;
• гипогонадизм связан с МС. По данным U. Pagotto и соавт., у пациентов с гипогонадизмом уровень иммунореактивного инсулина и маркеры инсулинорезистентности оказались достоверно более выраженными по срав­нению с группой мужчин с ожирением и нормальной массой тела. В популяционном исследовании San Antonio Heart Study по изучению ССЗ и СД была выявлена прямая корреляция между уровнем тестостерона и метаболи­ческими ФР. Высокий уровень тестостерона у мужчин ассоциировался с низким индексом атерогенности и кон­центрацией инсулина [22];
• гипогонадизм является одной из причин ЭД. Эта гипотеза доказана во многих исследованиях.

Таким образом, можно предположить, что при одно­временном сочетании всех 3 нарушений на первое место выступают единые механизмы сосудистых нарушений. По данным экспериментальных исследований, сочетание ФР способствует развитию и взаимодействию 3 меха­низмов: эндотелиальной дисфункции, окислительного стресса и хронического воспалительного процесса, что приводит к развитию органических изменений артерий различного диаметра. Очевидно, что метаболические ФР, в частности МС, выступают в качестве объединяющего звена между развитием ССЗ, ЭД и АДС, в совокупности влияя на продолжительность и качество жизни мужчин трудоспособного возраста. Однако мы не можем пола­гать, что у всех мужчин с ЭД и/или АДС имеется МС. Мы также не можем утверждать обратное. МС не всегда ассоциируется с ЭД и/или АДС, поскольку эти наруше­ния имеют полиэтиологическую природу. В связи с этим требуется разработка единой стратегии диагностики, в том числе дифференциальной диагностики и коррек­ции сочетанной патологии.

Консенсус по диагностике и лечению ЭД, АДС и ССЗ

Указанные аргументы о патогенетической связи между МС, ЭД и возрастным АДС обусловливают необходи­мость разработки междисциплинарного подхода к диа­гностике проблем мужского здоровья и лечению таких пациентов. Используя основные положения международ­ных рекомендаций, разработанные тремя авторитетными обществами - Европейским обществом кардиологов, Американской ассоциацией клинических эндокриноло­гов и Международным комитетом по эректильной дис­функции и нарушениям половой функции, мы предлага­ем единую схему диагностики и лечения патогенетически связанных заболеваний [23-25].

К группе риска сочетанной патологии относятся мужчины со следующими нарушениями: ожирение, АГ, СД, жировая дистрофия печени, подагра, ИБС, хроническая почечная недостаточность, бесплодие, остеопороз, ЭД. Во время беседы с пациентами наря­ду с выяснением образа жизни, вредных привычек, наследственной отягощенности необходимо анкетиро­вание по вопроснику МИЭФ (Международный индекс эректильной функции) и AMS. Клинический осмотр и инструментальные исследования включают не толь­ко общий физикальный осмотр, но и осмотр моче­половой системы, измерения АД, частоты сердечных сокращений, окружности талии, проведение элект­рокардиографии в покое. Лабораторные исследования включают определение в крови натощак липидного состава крови (общий холестерин - ХС, ХС липопротеидов низкой плотности (ЛНП), триглицериды, ХС липопротеидов высокой плотности — ЛВП), проведе­ние перорального теста на толерантность к глюкозе, определение уровня общего и свободного тестосте­рона. Определение суммарного риска развития ССЗ по шкале SCORE позволяет оценить значение прогно­зируемого риска развития фатальных ССО в ближай­шие 10 лет и тактику подбора медикаментозной кор­рекции. В зависимости от уровня суммарного риска развития ССЗ пациенты распределяются на 3 груп­пы: низкий и умеренный риск (<5%), высокий риск (5-10%) и очень высокий риск (>10%) [26].

В зависимости от наличия тех или иных нарушений, а также их сочетаний пациенты распределяются в три группы (рис. 1).

Рисунок 1. Консенсус по ранней диагностике и коррекции ССЗ, ЭД и АДС.

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания; ЭД - эректильная дисфункция; АДС - андроген-дефицитные состояния; ФР - факторы риска; МС - метаболический синдром; ЗГТ - заместительная гормональная терапия.

Первая группа - пациенты с МС или сочетанием нескольких ФР без нарушения эректильной функции и гормонального статуса. Эта группа пациентов, как пра­вило, наблюдается у кардиолога или терапевта. Целью лечения является предотвращение ССО. Обычно для достижения целевых уровней основных ФР применяют­ся немедикаментозные и медикаментозные методы лече­ния, включая антигипертензивную, липидснижающую, антигипергликемическую терапию. В некоторых случаях при высоком и очень высоком риске развития ССЗ пока­зан прием антиагрегантов (например, ацетилсалицило­вой кислоты - АСК). По данным исследования STENO, лечение гипергликемии, АГ, дислипидемии препаратами в сочетании в комбинации с АСК у пациентов с высо­ким риском и метаболическими нарушениями способс­твовало достижению целевых уровней АД у 50-80% пациентов, ХС ЛНП - у 78%, триглицеридов - у 62% и гликированного гемоглобина - у 6,5%, что в итоге способствовало снижению риска развития ССО более чем на 50% [27].

Подбор доз назначаемых препаратов проводится поэ­тапно под контролем параметров эффективности (АД, частота сердечных сокращений, липиды, глюкоза нато­щак и через 2 ч после углеводной нагрузки) и безопас­ности (печеночные ферменты при назначении липидснижающих препаратов, а также креатинин при антигипергликемической терапии). Для оценки тактики лечения также в динамике оценивается уровень суммарного риска развития ССЗ.

Вторая группа - мужчины с МС и ЭД без гипогонадизма. С учетом того что большинство метаболических нарушений имеет длительное бессимптомное течение, ЭД может служить одним из его маркеров. К тому же это достаточно серьезная мотивация для обращения мужчин репродуктивного возраста к врачу. ЭД служит показанием к дальнейшему обследованию пациента для выявления других важных нарушений и заболеваний. В долгосрочной перспективе этим пациентам назначается комплексная терапия для коррекции основных ФР. Поскольку ФР раз­вития ССЗ вносят большой вклад в развитие ЭД, вполне возможно, что у большинства мужчин комплексная тера­пия может снизить выраженность нарушений половой функции. Однако существуют ограничения применения антигипертензивных препаратов [38]. К числу этих препа­ратов относятся диуретики, β-адреноблокаторы, агонис­ты центральных α-адренорецепторов и симпатолитики. В крупном клиническом исследовании TOMHS оцени­вали эффективность и безопасность антигипертензивных препаратов 5 групп (ацебутолол - β-адреноблокатор, амлодипин - блокатор кальциевых каналов, хлорталидон - диуретик, доксазозин - α-адреноблоктор и эналаприл - ингибитор ангиотензинпревращающего фер­мента). Через 24 мес у мужчин, получавших хлорталидон, частота развития ЭД оказалась в 2 раза выше, чем в груп­пе плацебо (17,1 и 8,1% соответственно; p=0,025). Однако через 48 мес частота развития новых случаев ЭД оказалась одинаковой в обеих группах. В конце лечения во всех группах выраженность ЭД уменьшилась во всех группах, однако в группе доксазозина отмечалось снижение этого показателя с 6 до 1,3% [28].

В последние годы появились публикации о том, что селективные β-адреноблокаторы в среднете­рапевтических дозах, а также тиазидные в малых дозах (например, гипотиазид 12,5 мг) в значительно меньшей степени влияют на эректильную функцию у мужчин. В то же время у больных, получавших гипотензивные препараты, механизм действия кото­рых направлен на блокирование ренин-ангиотен- зиновой системы, вероятность развития ЭД значи­тельно меньше. По результатам исследования, про­веденного в ГНИЦ ПМ, антигипертензивная терапия на протяжении 6 мес с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента как в виде монотерапии, так и в комбинации с двумя различ­ными диуретиками, достоверно не влияет на эрек­тильную функцию мужчин с АГ и метаболическими нарушениями [29].

Эксперты обобщали возможные механизмы нару­шения половой функции при АГ и при использовании антигипертензивных препаратов:

• эффекты нелеченной АГ,
• сопутствующие факторы, например курение, СД и т.д.,
• гемодинамические факторы,
• неврологические факторы,
• гормональные факторы,
• непрямые эффекты (утомляемость и др.).

Однако ни один из представленных механизмов не является единственным в развитии ЭД, так как у одного пациента могут быть задействованы несколько механизмов. В целом в обзорах, посвященных проблеме АГ, наибольшее внимание должно уделяться адекват­ному контролю АД. В то же время нельзя игнорировать опасность для здоровья пациентов, связанную с развити­ем неконтролируемой АГ. Поэтому лечение пациентов, у которых отмечалось развитие ЭД, не должно сводиться к уменьшению или прекращению гипотензивной тера­пии. В большинстве случаев ЭД не исчезает и после прекращения терапии. Наиболее рациональным подхо­дом к решению проблемы с ЭД у больных, получавших антигипертензивную терапию, является уверенность, что используемые препараты в наименьшей степени влияют на эректильную функцию пациентов, и активное внед­рение в практику терапии немедикаментозных методов коррекции АГ [30].

Неоднозначны данные о влиянии липидснижающих препаратов на эректильную функцию. Так, R. Rosen и D. Weiner показали, что статины, в частности правастатин и ловастатин, улучшают ночную тумесценцию полового члена у мужчин среднего возраста. Однако K. Rizvi и соавт., проведя обзор имеющихся данных литературы, указывали, что в некоторых случаях статины и фибраты могут провоцировать ЭД [31-32].

Однако в большинстве случаев для восстановления эректильной функции и улучшения качества жизни мужчин к базовой этиологической терапии добавляются ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) [33]. Известно, что ингибиторы ФДЭ-5 оказывают сосудо­расширяющее действие. В ряде исследований прицельно изучались сердечно-сосудистые эффекты у лиц с соче­танной патологией, в том числе с АГ. В целом гемодинамические эффекты ингибиторов ФДЭ-5 не отлича­ются от таковых плацебо. Показана также безопасность их применения у пациентов, получавших гипотензив­ную терапию [28].

Третья группа пациентов имеет все три нарушения, включая МС, гипогонадизм и ЭД. Низкий уровень тестостерона со снижением либидо и МС служат пока­занием к назначению заместительной гормональной терапии. Исследования показывают, что сочетанная терапия с применением тестостерона и ингибиторов ФДЭ-5 дает потенцирующий эффект для восстанов­ления эректильной функции. По данным R. Shabsigh и соавт., в случае неэффективности ингибиторов ФДЭ-5 у мужчин с ЭД и гипогонадизмом применение замести­тельной андрогенной терапии достоверно увеличивает эффективность ФДЭ-5. Так, по фиксированным спис­кам МИЭФ показано, что на фоне сочетанной терапии улучшаются эректильная функция, удовлетворенность половой жизнью, оргазмическая функция, сексуаль­ное желание и общая удовлетворенность. По данным A. Aversa, у пациентов с артериогенной ЭД и гипогонадизмом добавление тестостерона к ингибиторам ФДЭ-5 улучшает кровоток в пенильных артериях [34]. В то же время известно, что заместительная андроген­ная терапия позитивно влияет на ФР развития ССЗ, в первую очередь на метаболические ФР. Если на фоне применения заместительной терапии тестостероном суммарный риск развития ССЗ (или ФР развития ССЗ не снижаются до целевых значений) сохраняет­ся на высоком уровне, то в дальнейшем принимается решение о назначении препаратов для его снижения.

При одновременном назначении нескольких препара­тов, например, препаратов тестостерона, липидснижающих, антигипертензивных и антигипергликемических, важно мониторировать уровень маркеров безопас­ности (печеночные ферменты, креатинин, гемоглобин, простатоспецифичные антитела).

Заключение

На рубеже веков метаболические нарушения являются доминирующими факторами риска развития сердечно­сосудистых заболеваний и их осложнений у мужчин тру­доспособного возраста, что приводит к снижению качест­ва жизни и сокращению ее продолжительности. Согласно данным клинических исследований, между метаболичес­ким синдромом, эректильной дисфункцией и андроген-дефицитным состоянием имеется тесная патогенетичес­кая связь, что необходимо учитывать при диагностике и подборе профилактических мероприятий.

Означает ли это, что в клинической практике уро­лог должен диагностировать метаболический синдром и назначать препараты кардиологического профиля или, наоборот, кардиолог должен назначать урологические процедуры и схемы лечения? Безусловно, узкие специа­листы должны выполнять свои непосредственные обя­занности. Однако зная, что в патогенезе эректильной дисфункции и/или андроген-дефицитного состояния велика роль метаболических факторов риска, уролог должен своевременно направить пациента к кардиологу или эндокринологу для коррекции этих нарушений, поскольку в большинстве случаев без коррекции этих факторов риска не может идти речь об успешном лече­нии нарушений половой функции. Наличие таковых и/или андроген-дефицитного состояния увеличива­ет выраженность метаболических нарушений и тече­ние сердечно-сосудистых заболеваний. Следовательно, подобные «кардиологические» пациенты также должны консультироваться урологами и/или эндокринологами для разработки комплексных мер коррекции.

Таким образом, мужское здоровье является междис­циплинарной проблемой, а нарушения в репродуктивной сфере при всей их огромной значимости зачастую служат маркерами более серьезной патологии, при которой тре­буются комплексный подход и усилия врачей различных специальностей как в диагностике, так и в лечении.