Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у государственных служащих и результаты 10-летнего проспективного наблюдения

Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) занимает лидирующее место в мире. В нашей стране 38% смертей в трудоспособном возрасте (25—64 года) приходится на болезни системы кровообра­щения [1]. Распространенность артериальной гипертонии (АГ) — основного фактора риска (ФР) развития сердеч­но-сосудистых осложнений (ССО) — достигает в России 40% [2]. По данным ВОЗ, 30% населения планеты страда­ют ожирением, и каждые 10 лет это число увеличивается на 10%.

В последние годы внимание ученых мира приковано к проблеме метаболического синдрома (МС), который, по мнению ведущих российских и зарубежных ученых, является предстадией атеросклероза и сахарного диабета (СД) 2-го типа [3]. Распространенность МС составляет 20—40%, чаще он встречается у лиц среднего и старшего возраста (30—40%). Доказано, что заболеваемость и смер­тность от ССЗ при МС значительно выше, чем у лиц без него [2, 4—6].

В связи с этим МС признан маркером высокого сум­марного риска развития ССО [7—10]. Однако выявить высокий и очень высокий риск еще не значит предотвратить ССО. Основная задача, стоящая перед врачами, заключается в достижении взаимопонимания с пациента­ми для борьбы с основными ФР развития ССЗ, влияния на их выраженность. Достижение изменений степени риска развития ССО в сторону его снижения должно при­вести к предотвращению ССО.

Цель исследования — сопоставить результаты расчет­ной стратификации риска ССО у мужчин трудоспособно­го возраста, занятых на государственной службе, с итога­ми многофакторной профилактики ССЗ и их осложнений у этих пациентов на протяжении 10 лет наблюдения в амбулаторных условиях.

Материал и методы

Исследование проводилось в ФГБУ Поликлиника № 1 УД Президента РФ. За период с 1996 по 2000 г. в иссле­дование включены 268 мужчин трудоспособного возраста от 20 до 60 лет, имеющих 3 ФР развития ССЗ и более, занятых на государственной службе. Критерии невклю­чения: диагностированные ранее ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ) II стадии, симптоматическая АГ, СД 1-го и 2-го типа; атероскле­ротическая дисциркуляторная энцефалопатия (АДЭ) 1—2-й степени и другие сопутствующие хронические заболевания с неблагоприятным прогнозом.

Риск развития ССО определяли по Европейской шкале SCORE для стран с высоким риском, так как она позво­ляет прогнозировать 10-летний фатальный риск развития всех заболеваний, связанных с атеросклерозом. Согласно градациям Европейской шкалы за низкий риск принима­ли значения ≤1%, за умеренный риск — 2—4%, за высо­кий ≥5—10% и за очень высокий >10% [7].

Первичное определение риска развития ССО было выполнено в рамках стандартного ежегодного диспансер­ного обследования, по результатам которого пациенты были разделены на 2 группы: 168 пациентов с 3 ФР раз­вития ССЗ и более без выделения МС были включены в 1-ю группу и 100 пациентов с МС (согласно критериям 2001 г.) — во 2-ю группу [11]. Средний возраст мужчин 1-й и 2-й групп составил 47,76±6,9 и 47,73±7,97 года соот­ветственно. Изучали следующие ФР: семейный анамнез по ССЗ и СД, курение табака, гиподинамия, гиперхолестеринемия, АГ и ожирение. За ожирение принимали индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м².

Всем пациентам трудоспособного возраста с 3 ФР развития ССЗ и более наряду с биохимическим анали­зом крови (глюкоза, общий холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды, мочевая кислота) проводили комплексное обследование сердеч­но-сосудистой системы (ССС) неинвазивными метода­ми функциональной диагностики: электрокардиография, эхокардиография (ЭхоКГ), ультразвуковая допплерогра­фия сосудов головы (УЗДГ) и холтеровское мониторирование (ХМ), тредмил-тест (ТТ). С 2005 г. пациентам с эпизодами повышения артериального давления (АД) в анамнезе стали проводить суточное мониторирование АД (СМАД). С 2007 г. цветовое дуплексное сканиро­вание магистральных артерий головы (ЦДСМАГ) сме­нило УЗДГ. Основной комплекс обследований прово­дился в утреннее время и занимал 1,5—2 ч; повторное обследование выполнялось через 2 года у лиц с низким риском развития ССО, а у пациентов с уровнем риска ССО ≥5% — ежегодно.

Повторную стратификацию риска развития ССО осу­ществляли по результатам комплексного исследования ССС.

Оценивали полноту комплексного обследования, соб­людение сроков повторного обследования, привержен­ность к терапии.

За периоды 5, 10 и более лет по данным проспектив­ного наблюдения оценивали фатальные и нефатальные ССО, рассматриваемые в качестве «конечных точек» (КТ) исследования. К «жестким» КТ относили инфаркт миокарда (ИМ), операции реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование, маммарокоронарное шунтирование, баллонная ангиопластика, стентирование коронарных сосудов), острое нарушение мозгового кро­вообращения (ОНМК), летальный исход от ССЗ в 2 изу­чаемых группах. За «мягкие» КТ принимали диагности­рованные ГБ II стадии, ИБС (стенокардия, безболевая ишемия), АДЭ. К концу 5-летнего периода наблюдения в 1-й группе остались 123 пациента, во 2-й группе — 88; до 10 лет наблюдения прослежены 104 и 76 пациентов соответственно. В конце проспективного наблюдения сопоставляли расчетную (по шкале SCORE) и фактичес­кую частоту летальных исходов от ССЗ в группах.

Статистическую обработку данных проводили с исполь­зованием функций пакета программ Statistica 6.0. Для анализа применяли непараметрический критерий <2 с поправкой Йетса, различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты

При сравнении изучаемых групп выявлено, что сред­ний возраст в 1-й и 2-й группах не различался и составил 47,76±6,9 и 47,73±7,97 года соответственно (p=0,61).

7аблица4_частотаразвития_ССо_в₁сЕ2£нцв2емых..ГЕУ2п2х..(12-ле1нее..н2Ёлюдение!

В 1-й группе риск развития ССО по шкале SCORE коле­бался от 0 до 11%, в группе с МС — от 0 до 24% (табл. 1).

Таблица 1. Результаты первичной стратификация риска развития ССО по шкале SCORE.

Примечание. Здесь и в табл. 2 данные представлены в виде абсолютного числа больных (%). * — достоверные различия (p<0,001), сравнивается частота различного риска (низкий, умеренный, высокий) по шкале SCORE; ССО — сердечно-сосудистые осложнения.

Итак, по результатам первичной оценки риска разви­тия ССО достоверно больше пациентов с низким риском было в 1-й группе, а с очень высоким во 2-й группе, по умеренному и высокому рискам развития ССО группы не различались.

Анамнестические данные о распространенности основ­ных ФР в 1-й и 2-й группах лиц трудоспособного возраста без ССЗ представлены в табл. 2.

Таблица 2.Распространенность основных ФР развития ССЗ в сравниваемых группах(данные анамнеза).

Примечание. ФР — факторы риска; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; АО — абдоминальное ожирение; АГ — артериальная гипертония; ИМТ — индекс массы тела; СД — сахарный диабет. * — достоверные различия (p<0,05).

Распространенность АО, АГ, гиподинамии, курения табака, повышенного уровня глюкозы в крови натощак, отягощенного семейного анамнеза по ССЗ достоверно чаще встречалась у лиц с МС.

Уровень офисного АД как систолического (САД) — 137,9 и 130,47 мм рт.ст. (p=0,004), так и диастоличес­кого (ДАД) — 88,61 и 79,01 мм рт.ст. (p=0,000001), был достоверно выше во 2-й группе. ИМТ высоко достовер­но был больше у пациентов с МС (30,36±3,35 против 26,35±3,44 кг/м²; p=0,000001). Сравнительная харак­теристика биохимических показателей крови в группах представлена в табл. 3.

Таблица 3.Биохимические показатели в сравниваемых группах.

Примечание. * — достоверные различия (р<0,05).

В обеих группах отмечалось повышение среднего уров­ня глюкозы в крови натощак, общего холестерина, три­глицеридов относительно оптимальных показателей, в то время как между группами достоверных различий выяв­лено не было, за исключением уровня мочевой кислоты.

Пациентам 1-й группы выполнили меньший объем лабораторных исследований: глюкоза крови — 100%, общий холестерин — 84,7%, липопротеиды высокой плотности — 30,6%, мочевая кислота — 44,9%, в то время как пациенты 2-й группы (с МС) прошли лабораторное обследование в 100% случаев.

ЭКГ в 12 отведениях была зарегистрирована у всех лиц 1-й группы, ХМ ЭКГ выполнено у 58,2%, ТТ — у 24,5%, ЭхоКГ — у 79,4%, УЗДГ — у 66,3%, ЦДСМАГ — у 11,2% и СМАД — у 17,3% пациентов. Во 2-й группе ЭКГ, ХМ ЭКГ, ТТ проведены в 100% случаев, ЭхоКГ — в 75%, ЦДСМАГ — в 82,4%, СМАД — в 76,7%. Таким образом, пациентам 2-й группы (с МС) был выполнен значительно больший объем инструментальных исследований.

В течение 5-летнего наблюдения 33 (20%) пациента 1-й группы не прошли минимальную программу обсле­дования и 122 (72,6%) не соблюдали сроков активного наблюдения, в то время как лица 2-й группы (с МС) в 99% случаев выполняли программу обследований. В течение 5-летнего наблюдения число «мягких» КТ было больше во 2-й группе, чем в 1-й: ГБ I—II стадии — 58 и 10%, ИБС — 12 и 9,5% соответственно, но достоверными раз­личия были только по частоте диагностики ГБ. СД 2-го типа диагностирован у 6% пациентов 2-й группы, в том числе в сочетании с ИБС — в 1%. АДЭ 1—2-й степени констатирована у 1,1% пациентов 1-й группы.

«Жесткие» КТ в течение первых 5 лет наблюдения зафиксированы только в 1-й группе: хирургическое вме­шательство на коронарных сосудах произведено в 2,98% случаев, ОНМК развилось у 1,2% больных, умерли от заболевания сердца 0,6%.

Итоги 10 лет наблюдения сравниваемых групп пред­ставлены в табл. 4. АДЭ 1—2-й степени диагностирована у 11,3% пациентов только в 1-й группе. СД 2-го типа выявлен у 4,17 и 11,36% пациентов в 1-й и 2-й группе соответственно. Сочетание ИБС и СД 2-го типа зарегист­рировано в 5% случаев только в группе с МС.

Таблица 4. Частота развития ССО в сравниваемых группах (10-летнее наблюдение).

Примечание. ССО — сердечно-сосудистые осложнения; ИБС — ишемическая болезнь сердца; АДЭ — атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия; СД — сахарный диабет; КТ — «конечные точки»; ИМ — инфаркт миокарда; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

ГБ II стадии являлась фоновым заболеванием при боль­шинстве ССО. Частота развития ГБ II стадии достоверно преобладала во 2-й группе: 19,24 и 81,58% в 1-й и 2-й группах соответственно (p=0,00001).

По результатам проведенного обследования превен­тивное лечение назначали в обеих группах, но назнача­емые препараты и приверженность к терапии в группах различались. В 1-й группе медикаментозное лечение получали 30% пациентов, основными препаратами были β-адреноблокаторы (26,5%) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (17,3%). Во 2-й группе 56% пациентов получали антигипертензивную терапию, 37% — статины, 29% — бигуаниды, 21% — гипоурикемические средства.

За 5 лет наблюдения многофакторная профилактика позволила 41% пациентов из 2-й группы изменить сте­пень общего риска, чему способствовали нормализация САД и ДАД, уровней липидов и глюкозы в плазме крови натощак, снижение массы тела и выраженности АО, отказ от курения.

В течение следующего 5-летнего периода у 123 остав­шихся под наблюдением пациентов 1-й группы в 2,4% случаев произошло ОНМК и 2,4% проведено хирурги­ческое вмешательство на коронарных артериях, 2 (1,6%) пациента умерли от ССЗ и 2 — от несердечных при­чин, в дальнейшем (более 10 лет) ИМ перенесли 2,9% и ОНМК — 4,3%.

Во 2-й группе в течение последнего 5-летнего периода наблюдения «жесткие» КТ — ИМ и внезапная смерть от заболеваний сердца зарегистрированы в одинаковом проценте случаев — 2,3%, хирургические вмешательства на коронарных сосудах выполнены в 4,6% случаев и у 1,1% больных развилось ОНМК.

Достоверных различий в частоте фатальных и нефаталь­ных ССО в группах за 10 лет наблюдения не выявлено.

Сопоставление расчетной по шкале SCORE и факти­ческой частоты летальных исходов от ССЗ в 1-й группе за 10 лет позволило выявить, что смертельные случаи регистрировались в группах низкого и умеренного риска; это соответствовало прогнозируемой летальности (0,86/1 и 1,6/2). Во 2-й группе летальные исходы отмечались только у пациентов с умеренным риском и даже несколь­ко превосходили прогнозируемую летальность (1, 2/2 соответственно).

Итак, осведомленность пациентов о высоком и очень высоком риске развития ССО стимулировала их на борь­бу с основными ФР, повышала приверженность к лече­нию, что в итоге привело к снижению числа «жестких» КТ и летальных исходов в группах высокого риска.

Обсуждение

Распространенность МС по данным различных иссле­дований колеблется от 38,5 до 47,8% и преобладает среди мужской популяции [11, 12]. В США распространенность МС составляет 41,9% среди мужчин и 35,0% среди жен­щин. Распространенность МС среди государственных служащих, по данным ранее проведенного в поликли­нике исследования, составила 27,9%, что соответствует данным литературы [14].

Новые критерии диагностики МС (2009 г.) несколько расширяют эту группу пациентов [13]. Использование указанных критериев, по данным М.В. Кононова и др. (критерии 2009 г.), увеличивает число лиц с МС на 9% [15]. Выделение МС имеет большое клиническое значе­ние, поскольку, с одной стороны, это состояние обра­тимо под воздействием многофакторной профилактики, с другой стороны, предшествует развитию СД 2-го типа и атеросклероза, являющихся основными причинами смертности.

Так, в Финляндии самая высокая распространенность МС — 47,8% среди мужчин и 40,7% среди женщин, в то время как смертность от ССЗ в этой стране за послед­ние годы снизилась на 40—50% [11, 12]. Доказано, что МС ассоциируется с повышением риска развития ССЗ, инсульта, ИБС и СД 2-го типа (соответственно на 48, 39, 64 и 127%) [4]. Риск развития ССЗ меняется в зависимос­ти от сочетания ФР. Так, из 5 составляющих МС самым высоким риском сопровождались 2 компонента — высо­кое АД и уровень глюкозы в крови [6].

До последнего времени в условиях скрининга опре­деление групп риска ССО проводится по шкале SCORE (2003 г.), несмотря на то что она имеет ограниченный набор признаков (пол, возраст, курение, уровень общего холестерина и САД), который не позволяет оценить весь спектр ФР для индивидуального прогноза и разработки индивидуальных профилактических программ.

Согласно мнению экспертов ВОЗ (2010 г.), концеп­ция МС также не учитывает такие важнейшие ФР, как возраст, пол, наследственность, физическая активность, курение табака, проводимое лечение и др. [15]. Тем не менее наличие МС значительно увеличивает риск раз­вития ССЗ и ССО, поэтому пациенты с МС были отнесе­ны к группе высокого риска.

Специфика нашего исследования состоит в том, что в него включены мужчины с высшим образованием, заня­тые на государственной службе, связанной с большими эмоциональными перегрузками. Известно, что уровень образования оказывает существенное влияние на распро­страненность и частоту развития ССЗ, особенно в России [8, 16]. Целью нашего исследования было сопоставле­ние результатов расчетной стратификации риска разви­тия ССО у мужчин трудоспособного возраста, занятых на государственной службе, с итогами многофакторной профилактики ССЗ и их осложнений на протяжении 10 лет наблюдения в амбулаторных условиях.

Группы были сопоставимы по возрасту, достоверные различия отмечались по распространенности АО, АГ, низкой физической активности, курению табака, повы­шенному уровню глюкозы крови натощак, отягощенному семейному анамнезу по ССЗ.

Значимо различались уровни офисного САД и ДАД.

По оценке риска развития ССО по шкале SCORE, достоверно больше пациентов с низким риском было в 1-й группе, а с очень высоким — во 2-й, по умеренному и высокому рискам развития ССО группы не различа­лись. Пациенты были извещены о степени риска разви­тия ССО.

Средние значения биохимических показателей крови превышали верхние границы нормы, но достоверно не различались, кроме уровня мочевой кислоты. Объем обследования был значительно выше у лиц с МС, так как сообщение о высоком риске развития ССО зна­чительно повышало приверженность пациентов к лече­нию, способствовало стремлению к изменению образа жизни и четкому исполнению рекомендаций лечащего врача, соблюдению сроков обследования и динамическо­го наблюдения. Положительная динамика по изучаемым ФР стимулировала пациентов с первоначально высоким риском продолжать следовать рекомендациям лечащего врача.

По результатам обследования ССС диагностирован­ные «мягкие» КТ суммарно у пациентов 1-й и 2-й групп не различались. Среди лиц с МС значительно чаще (в 4 раза) выявлялась ГБ II стадии. Безболевая ишемия миокарда у пациентов с МС диагностировалась чаще, чем в 1-й группе, но различия были статистически недосто­верны. В дальнейшем у 50% пациентов 1-й группы с безболевой формой ИБС появилась типичная стенокардия, во 2-й группе — только у 2 пациентов. Безболевая ишемия у лиц с МС может быть обусловлена развивающейся сердечно-сосудистой автономной нейропатией, а также субклинической формой ИБС; ее выявление имеет про­гностическую ценность [17]. В исследовании MiSAD (Milan Study on Atherosclerosis and Diabetes) показано, что у больных с бессимптомной ишемией миокарда веро­ятность возникновения клинических форм ИБС была в 3 раза больше, чем у лиц без нее.

Таким образом, выявление безболевой ишемии мио­карда значительно увеличивало риск развития той или иной формы ИБС, резко изменяя индивидуальную про­грамму профилактических мероприятий.

В 2 раза чаще у пациентов с МС диагностировался СД 2-го типа, но различия не были достоверными.

Несмотря на то что число «мягких» КТ было больше зарегистрировано в группе с МС, в этой группе было достоверно больше пациентов с ГБ II стадии, «жесткие» КТ в течение 5-летнего периода зафиксированы только в 1-й группе. За 10-летний период наблюдения во 2-й группе суммарно «жесткие» КТ отмечались в 2 раза реже, чем в 1-й, но различия были не достоверны.

Проведенное 10-летнее проспективное наблюдение показало, что фактическая и прогнозируемая часто­та летальных исходов практически совпали у пациен­тов с низким и умеренным риском развития ССО, в то время как в подгруппах высокого и очень высокого риска летальных исходов не наблюдалось.

Таким образом, итогами многофакторной профилак­тики было снижение числа ФР и их выраженности у 41% лиц во 2-й группе с высоким и очень высоким риском развития ССО. У пациентов с высоким риском развития ССО они наблюдались на 5 лет позднее, чем в 1-й группе, в результате чего летальные ССО «смещались» в более старшую возрастную группу.

Выводы

1. Проспективное наблюдение группы пациентов с 3 и более факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний с низким и умеренным риском по шкале SCORE за 10-летний период позволило выявить соот­ветствие расчетной и фактической частоты летальных исходов.
2. В группе пациентов с метаболическим синдромом, относящихся к высокому риску развития сердечно-сосу­дистых осложнений, благодаря углубленному обследова­нию, приверженности к лечению произошло уменьшение числа и выраженности факторов, соответствующих кри­териям метаболического синдрома, снижению частоты «жестких» конечных точек и более позднему развитию осложнений.
3. Осведомленность пациентов с метаболическим синдромом о высоком риске сердечно-сосудистых осложнений повышает взаимопонимание между вра­чом и пациентом, позитивно влияет на полноту обсле­дования и способствует раннему началу превентивного лечения.
4. Изменение образа жизни, медикаментозная тера­пия, контроль лечебно-профилактических мероприя­тий участковым врачом способствуют снижению числа факторов риска, что приводит к уменьшению числа сердечно-сосудистых осложнений.