Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — одно из тяжелейших сердечно-сосудистых заболеваний, характеризующееся высокой больничной и общей смертностью. Более того, в экономически развитых странах ее клиническое значение как конечной стадии всех кардиологических заболеваний возрастает год за годом по мере старения населения. В Российской Федерации ХСН страдает 7% населения, в том числе ХСН терминальной стадии — 2,1% [1, 2]. Общая смертность больных ХСН в несколько раз больше, чем в общей популяции, причем годичная смертность при клинических проявлениях составляет 12% [3, 4]. По статистике, в 49% случаев причиной госпитализаций является декомпенсация ХСН, а диагноз ХСН устанавливается 92% больным в период госпитализаций [5]. Больничная летальность среди пациентов, госпитализированных в связи с декомпенсацией ХСН, составляет от 3,8 до 19% [6—9]. Целью данного исследования являлась оценка прогностической значимости клинико-лабораторных и инструментальных параметров в отношении неблагоприятного исхода у больных с острой декомпенсацией ХСН.
Материал и методы
В исследование случай—контроль были включены 100 пациентов с ХСН. Основную группу составили 50 пациентов, последовательно поступивших и умерших в кардиологических отделениях ГКБ №64 с января 2008 г. по июнь 2011 г. Все больные были госпитализированы в связи с острой декомпенсацией ХСН III—IV функционального класса (ФК) по Нью-Йоркской классификации, у которых в качестве причины смерти при аутопсии были выявлены признаки застойной ХСН. Группу контроля составили 50 пациентов, последовательно поступивших и успешно пролеченных в кардиологических отделениях больницы в июне—июле 2011 г., у которых в диагнозе при поступлении имелось указание на ХСН II—IV ФК. Другими обязательными критериями включения были наличие в истории болезни анамнеза и результатов как минимум одного общеклинического и биохимического анализов крови. Критериями исключения были острый коронарный синдром, остановка сердца и угрожающие жизни желудочковые тахиаритмии, а также концентрация тропонина T выше 0,04 нг/мл или фракции МВ креатинфосфокиназы в крови выше 24 ед/л.
Были изучены клинико-демографические показатели включенных в исследование пациентов и причины поступления в стационар. Фиксировали частоту сердечных сокращений, систолическое артериальное давление (САД) и диастолическое артериальное давление при поступлении, а также антропометрические данные. Были проанализированы данные медицинского анамнеза, отношение больных к курению, сведения об амбулаторном приеме лекарственных препаратов, показатели общего и биохимических анализов крови, а также коагулограммы. Проведена сравнительная оценка результатов электрокардиограмм и эхокардиографии (ЭхоКГ) в обеих группах.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ SPSS Statistics 19.0. В первичном анализе числовые параметры основной группы и группы контроля сравнивали с помощью t-критерия для независимых выборок. Категориальные (в том числе ординарные) параметры исследовали с помощью критерия χ2. Некоторые параметры были рассчитаны лишь для отдельных участников исследования по причине невыполнения некоторым больным отдельных обследований или отсутствия соответствующих записей в истории болезни. С помощью логистического регрессионного анализа вычисляли отношения шансов (ОШ) наступления неблагоприятного исхода. При невозможности рассчитать логистическую регрессию для категориальных признаков (когда в одной из категорий произошло 0 событий), результат считали статистически значимым по критерию χ2. Параметры, показавшие значимость в однофакторном анализе, были включены в многофакторный анализ с корректировкой с учетом ФК ХСН, а в некоторых случаях — с учетом других связанных факторов. Числовые данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Различия между группами считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Клинико-демографическая характеристика больных в исследуемых группах приведена в табл. 1. Обе группы были сопоставимы по возрастному и половому составу участников. Средний возраст всех включенных пациентов составил 73,1±10,4 года, 66% женщины. Перед корректировкой по классу ХСН прогностическим фактором у больных выступало наличие инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе (ОШ 2,67 при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,19 до 5,99; p=0,017), которое затем потеряло свое значение (p=0,144). Низкое исходное САД сохраняло прогностическое значение после заключительного скорректированного анализа (ОШ 1,03 при 95% ДИ от 1,01 до 1,05 для снижения на каждый 1 мм рт.ст.; p=0,009), при том, что среднее САД в основной группе находилось в пределах нормы, а в группе контроля было повышенным. Высокий индекс массы тела в однофакторном анализе также имел неблагоприятное значение (ОШ 2,67 при 95% ДИ от 1,08 до 8,73 для увеличения на каждый 1кг/м2; p=0,017), но после учета класса ХСН его утратил (p=0,082).
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных в группах сравнения.
Примечание. Здесь и в табл. 2 данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), в виде M±SD. Различия статистически значимы (p<0,05): * — по данным логистической регрессии; ** — после корректировки с учетом ФК ХСН. ИМ — инфаркт миокарда; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФК — функциональный класс; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ТИА — транзиторная ишемическая атака; ЧСС — частота сердечных сокращений; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление.
Результаты сравнения лабораторных показателей крови приведены в табл. 2. Целый ряд показателей служили прогностическим фактором неблагоприятного исхода в однофакторном анализе, но впоследствии теряли прогностическую ценность. В то же время группа параметров, связанных с нарушением функции почек, сохранила прогностическую ценность и после окончательного анализа, среди них повышенное содержание мочевины (ОШ 1,29 при 95% ДИ от 1,11 до 1,47 для повышения на каждый 1 ммоль/л; p=0,001), калия (ОШ 2,09 при 95% ДИ от 1,08 до 4,38 для повышения на каждый 1 ммоль/л; p=0,041), креатинина (ОШ 1,01 при 95% ДИ от 1,01 до 1,03 для повышения на каждый 1 ммоль/л; p=0,010) и сниженная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) (ОШ 1,29 при 95% ДИ от 1,18 до 1,41 для снижения на каждый 1 мл/мин/1,73 м2; p=0,001).
Таблица 2. Сравнительная оценка лабораторных показателей у пациентов исследуемых групп.
Примечание. Различия статистически значимы (p<0,05): * — в анализе с использованием t-критерия для независимых выборок; ** — по данным логистической регрессии; *** — после корректировки с учетом ФК ХСН. ЛНП — липопротеиды низкой плотности; ЛВП — липопротеиды высокой плотности; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; АлАТ — аланинаминотрансфераза; АсАТ — аспартатаминотрансфераза.
Прогностическое значение таких параметров, как гиперкалиемия, повышение концентрации мочевины и креатинина, а также снижение СКФ, объясняется тесными кардиоренальными взаимоотношениями. У многих пациентов с ХСН в нашем исследовании имелся кардиоренальный синдром II типа (хроническая почечная недостаточность — ХПН, обусловленная ХСН).
Параметры ЭхоКГ представлены в табл. 3. Низкая фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) в однофакторном анализе оказалась надежным прогностическим фактором больничной летальности (ОШ 1,06 при 95% ДИ от 1,02 до 1,11 для снижения на каждый 1%; p=0,006), но перестала быть предиктором после включения в модель степени тяжести ХСН (р=0,149), как и некоторые другие параметры. Показателями, прогнозировавшими исход после финальной проверки, остались дилатация ЛЖ (ОШ 9,53 при 95% ДИ от 1,44 до 38,17; р=0,043) и наличие легочной гипертензии — ЛГ (р=0,007).
Таблица 3. Сравнительная оценка эхокардиографических показателей у больных исследуемых групп.
Примечание. Различия статистически значимы (p<0,05): * — в анализе с использованием критерия χ2; ** — по данным логистической регрессии; *** — после корректировки с учетом ФК ХСН. ФВ — фракция выброса; ЛЖ — левый желудочек; АК — аортальный клапан; МК — митральный клапан.
Электрокардиографические признаки представлены в табл. 4. Хотя наличие блокады правой ножки пучка Гиса являлось прогностическим фактором только в однофакторном анализе (p=0,03; затем p=0,94), такой признак, как наличие рубцовых изменений частично (на границе статистической значимости) сохранил свое прогностическое значение после корректировки ХСН с учетом ФК (ОШ 3,00 при 95% ДИ от 1,00 до 10,58; р=0,05).
Таблица 4. Сравнительная оценка электрокардиографических показателей у больных исследуемых групп.
Примечание. Различия статистически значимы: * — по данным логистической регрессии (p<0,05); ** —после корректировки с учетом класса ХСН (p=0,05). НЖЭС — наджелудочковая экстрасистолия; НЖТ — наджелудочковая тахикардия; ЖЭС — желудочковая экстрасистолия; ЖТ — желудочковая тахикардия; # — патологические зубцы Q или QS в ≥2 отведениях или отсутствие прогрессии зубцов R в грудных отведениях; ## — индекс Соколова— Лайона или Корнельское произведение.
При анализе приверженности больных к лекарственному лечению на амбулаторном этапе после коррекции по классу ХСН лишь отсутствие терапии такими препаратами, как ацетилсалициловая кислота — АСК (ОШ 6,21 при 95 ДИ от 1,62 до 22,73; р=0,009) и β-адреноблокаторы (ОШ 6,99 при 95 ДИ от 1,39 до 14,49; р=0,005) оставалось неблагоприятным прогностическим фактором у больных с декомпенсацией ХСН (табл. 5).
Таблица 5. Сравнительная оценка приверженности к лекарственной терапии у пациентов исследуемых групп.
Примечание. Различия статистически значимы (p<0,05): * — в анализе с использованием критерия χ2; ** — по данным логистической регрессии; *** — после корректировки с учетом ФК ХСН. ЛС — лекарственные средства; АСК — ацетилсалициловая кислота; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент.
Обсуждение
Согласно статистическим данным демографические характеристики участников исследования соответствуют общей популяции: более 65% пациентов с ХСН находятся в возрастной группе от 60 до 80 лет, а число женщин в 2 раза превышает число мужчин [2, 10]. Несомненно, что больные с более высоким ФК ХСН умирают в несколько раз чаще, чем лица с меньшим ФК, в связи с чем при многофакторном анализе проводилась корректировка по классу ХСН.
Многие авторы указывают на неблагоприятный прогноз у больных с ХСН и низким САД при поступлении [6, 11], что соответствует данным нашей работы. Мы также выявили, что наличие ИМ в анамнезе больных увеличивает риск смерти в стационаре. Объективными признаками перенесенного острого коронарного события в нашей работе являлись ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ и электрокардиографические признаки рубцовых изменений. В то же время лишь последний параметр служил прогностическим фактором исходов в многофакторном анализе. Прогностическая роль ФВ ЛЖ снижается при учете класса ХСН из-за высокой степени корреляции между этими признаками. В литературе имеется достаточно много примеров, когда у больных с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ наблюдалась меньшая смертность, но при этом различия были не настолько значимыми [12—15], чтобы их можно было продемонстрировать в небольших выборках.
При кардиоренальном синдроме II типа патологические изменения в сердечно-сосудистой системе (в первую очередь снижение ФВ и ударного объема сердца), а также активация нейрогуморальных и провоспалительных факторов приводят к последовательным изменениям в почках от хронической гипоперфузии до фиброза [12]. ХПН выявляется в среднем у 25—30% госпитализируемых пациентов с ХСН [9, 17]. В ряде исследований показано, что повышение уровня креатинина негативно влияет не только на летальность, но и на продолжительность нахождения в стационаре, частоту повторных госпитализаций, причем иногда является более надежным прогностическим критерием, чем собственно степень тяжести ХСН [6, 18—20]. Вне зависимости от типа наличие кардиоренального синдрома служит неблагоприятным фактором из-за обратной связи: ХПН приводит к задержке натрия и жидкости, изменениям концентрации натрия и фосфора в крови, анемии, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и повышению нагрузки на ЛЖ, что, несомненно, способствует ухудшению течения заболевания сердца [21].
Что касается показателей липидного состава крови, то в большинстве работ, в том числе в нашей, именно низкие уровни общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности в большей степени служат прогностическими факторами смерти [6, 22—24]. Снижение этих показателей, как и гипоальбуминемия [25], могут отражать нарушение синтетической функции печени.
Что касается показателей свертывающей системы, то ранее показано, что в крови более тяжелых больных наблюдается гиперкоагуляция [26, 27]. В нашей работе у больных с декомпенсацией ХСН отмечалась тенденция к гипокоагуляции, что может быть обусловлено дисфункцией печени.
Результаты нашей работы подтвердили, что β-адреноблокаторы замедляют прогрессирование ХСН и снижают риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [28—30]. Несмотря на потерю статистической значимости в заключительном анализе, отсутствие терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента также играет неблагоприятную роль, однако скорее в долгосрочной перспективе, чем в краткосрочной [31—33]. Эффективность АСК при длительном лечении изолированной ХСН полностью не доказана [34], но прием малых доз АСК в нашем исследовании ассоциировался с улучшением прогноза, так как у большинства пациентов имелась ишемическая болезнь сердца и около 50% из них перенесли ИМ, а, следовательно, имели абсолютные показания к приему АСК [35].
Еще одним значимым показателем выступила ЛГ, наличие которой также связано с неблагоприятным исходом. В работе J. Kjaergaard и соавт. продемонстрирована сходная зависимость в отношении внебольничной смертности [36], а в исследовании OPTIMIZE-HF предиктором неблагоприятного исхода было наличие хронической обструктивной болезни легких, которая также сопровождалась повышением давления в легочной артерии [6]. Сопоставимым показателем может являться трикуспи- дальная регургитация, но она сильнее коррелирует с ФК ХСН. Наличие блокады ПНПГ также может отражать степень ЛГ и декомпенсацию функции правого желудочка [37—39].
До корректировки по ФК ХСН одним из предикторов смерти являлась концентрация мочевой кислоты в крови, но из-за небольшого числа больных, у которых ее определяли, в окончательном анализе статистическая значимость не была подтверждена. Считается, что гиперурикемия (вне зависимости от состояния функции почек и приема диуретиков) отражает нарушение окислительных процессов и степень гиперинсулинемии, активацию провоспалительных реакций и нарушение функции клеток сосудистой стенки, а ее взаимосвязь с нарушением фильтрационной способности почек может повысить значение мочевой кислоты как прогностического маркера [40, 41]. Показано, что уровни мочевой кислоты в сыворотке коррелируют с активностью циркулирующей ксантиноксидазы, активность которой является источником свободных радикалов, которые инициируют клеточный апоптоз [42]. В работе S.D. Anker и соавт. предложено использовать уровень мочевой кислоты для оценки класса ХСН у больных [43].
К ограничениям проведенного исследования можно отнести несоответствие больных в группах по тяжести ХСН (возникла необходимость в корректировке по данному параметру) и отсутствие предварительной подборки больных в контрольной группе по возрасту и полу. Корректировка с учетом этих параметров не потребовалась, так как они значимо не различались между группами. Кроме того, недостатком можно считать ретроспективный характер оценки основной группы.
Заключение
Независимыми предикторами летального исхода у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности являлись низкое систолическое артериальное давление при поступлении, повышение уровней мочевины, креатинина и калия, снижение скорости клубочковой фильтрации, увеличение размеров левого желудочка, легочная гипертензия, электрокардиографические признаки рубцовых изменений, отсутствие терапии ацетилсалициловой кислотой и β-адреноблокаторами.
