Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — ведущая причина смерти в большинстве развитых стран. Вклад ССЗ в общую структуру смертности в Российской Федерации (РФ) составляет 56,5%. Сложившаяся эпидемиологическая ситуация связана, прежде всего, с широкой распространенностью ишемической болезни сердца (ИБС). Так, в РФ почти 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более чем у 1/3 из них имеется стабильная стенокардия (СС) [1, 2].
Хорошо известно, что на прогноз жизни пациентов с ИБС оказывают влияние сопутствующие заболевания и факторы риска. При этом ИБС наиболее часто сочетается с артериальной гипертонией (АГ), имеющей общие с ней механизмы развития и факторы риска. Так, по данным международного регистра REACH, АГ имеется более чем у 80% пациентов со стабильной ИБС [3], а согласно российскому исследованию ПРЕМЬЕРА, этот показатель составляет почти 70% [4]. Из этого следует, что современная концепция снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности должна быть нацелена на коррекцию основных механизмов развития АГ и ИБС.
Одним из эффективных фармакологических инструментов, имеющихся в арсенале врача и используемых для решения этой важной задачи, являются β-адреноблокаторы. В последней редакции российских и международных рекомендаций по диагностике и лечению СС [5, 6] β-адреноблокаторы сохранили свои позиции в качестве антиангинальных препаратов. Выделены категории пациентов с ожидаемой прогностической пользой от назначения β-адреноблокаторов (больные, перенесшие инфаркт миокарда — ИМ, и/или имеющие сердечную недостаточность). Особое внимание уделяется простому способу оценки достаточности (эффективности) действия препаратов данного класса. Так, дозу β-адреноблокаторов можно считать оптимальной, если на фоне лечения частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое стойко снижается до 55—60 уд/мин.
Акцент на необходимость столь тщательного контроля ЧСС делается в связи с тем, что повышение ЧСС ассоциируется с риском прогрессирования ССЗ [7, 8].
Исследование INVEST показало, что вне зависимости от характера лечения (основанного на верапамиле или атенололе) больных ИБС и АГ, его успех во многом определяется способностью препаратов адекватно снижать ЧСС. Так, наиболее выраженное снижение относительного риска развития нефатального ИМ, смерти или инсульта наблюдалось при достижении ЧСС покоя 55—60 уд/мин [9].
Таким образом, становится понятным, почему высокая ЧСС в настоящее время рассматривается не только как маркер тяжести актуального состояния и неблагоприятного прогноза при ИБС, но и как важная терапевтическая мишень, воздействие на которую ассоциировано с улучшением клинического течения стенокардии и отдаленных исходов ИБС.
Согласно данным эпидемиологической части российской программы АЛЬТЕРНАТИВА, проведенной в 2008 г., в реальной клинической практике целевая ЧСС у больных СС достигалась не более чем в 8% случаев, более чем у 50% больных ЧСС в покое превышала 80 уд/мин, а средняя ЧСС составляла 82 уд/мин. При этом β-адреноблокаторы получали всего 57% больных [10]. Кроме неоправданно редкого назначения β-адреноблокаторов, в качестве причин неудовлетворительной ситуации с контролем ЧСС рассматривалось применение препаратов в дозах, существенно более низких, чем те, что использовались в клинических исследованиях.
Однако за рамками задач этого исследования остались вопросы, касающиеся особенностей лечения больных со СС и АГ. Кроме того, за прошедшие 4 года β-адреноблокаторы стали назначаться чаще. Так, согласно последнему статистическому отчету Европейского общества кардиологов, β-адреноблокаторы в европейских странах перед выпиской из стационара назначаются 60,2—94,5% пациентов со стабильной ИБС, в РФ этот показатель уже составляет 89,1% [11]. В этой связи представлялось актуальным ответить на вопрос, как соблюдаются рекомендации по дозированию β-адреноблокаторов у пациентов со СС и АГ.
Таким образом, все перечисленное явилось основанием для организации и проведения Российского наблюдательного многоцентрового исследования «Достижение целевого уровня ЧСС покоя у пациентов со СС и АГ на фоне терапии β-адреноблокаторами в повседневной практике» [clinicaltrials.gov, NCT01321242].
Основной целью исследования было определение доли пациентов со СС и АГ, достигающих целевую ЧСС в покое, в соответствии с рекомендациями ВНОК и ACC/AHA/ACP—ASIM по ведению СС [5, 6], на фоне терапии β-адреноблокаторами в повседневной практике. Кроме того, предполагалось следующее:
- определить средние дозы принимаемых β-адреноблокаторов у пациентов, достигнувших и не достигнувших целевой ЧСС покоя;
- сравнить качество жизни (КЖ) пациентов, достигших и не достигших целевого уровня ЧСС покоя на фоне терапии β-адреноблокаторами;
- оценить взаимосвязь между достижением целевой ЧСС покоя и достижением целевого уровня АД.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 20 центров из 6 городов РФ.
Критериями включения в исследование являлись:
- возраст пациентов обоего пола 18 лет и старше;
- наличие СС I—III функционального класса (ФК) по Канадской классификации стенокардии и сопутствующей первичной АГ;
- прием любого β-адреноблокатора на протяжении 2 мес и более без изменений дозы в течение последних 4 нед до включения в программу;
- подписание информированного согласия пациента на участие в исследовании.
В исследование не включали пациентов, не имеющих желание или возможность подписать информированное согласие, принимающих антагонисты кальция из группы фенилалкиламинов и бензотиазепинов, имеющих гемодинамически значимые пороки митрального или аортального клапанов, а также указание на острый ИМ или нестабильную стенокардию в последние 3 мес до включения в программу.
После получения письменного информированного согласия в персональную форму регистрации пациента вносили демографические данные, информацию о ФК и длительности стенокардии, степень и длительность АГ, ЧСС в покое, артериальное давление (АД), информацию о принимаемом β-адреноблокаторе и сопутствующем лечении. Кроме того, пациент заполнял Сиэтлский опросник для больных стенокардией (Seattle Angina Questionnaire, SAQ), содержащий вопросы о состоянии физической активности, частоте и выраженности ангинозных приступов, отношении к болезни и удовлетворенности проводимым лечением [12].
ФК стенокардии определяли согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов [5]. Подсчет ЧСС проводили за 60 с в положении пациента сидя после 5 мин отдыха трехкратно с интервалом между измерениями 2—3 мин. Учитывали среднее значение 3 измерений ЧСС. Целевой считали ЧСС 55—60 уд/мин (включительно) или меньше, при условии, что брадикардия не вызывает неприятных ощущений и атриовентрикулярной блокады [5, 6]. АД измеряли в положении пациента сидя после 5 мин отдыха трехкратно с интервалом между измерениями 2—3 мин. Учитывали среднее значение 3 измерений АД. Степень АГ оценивали в соответствии с европейскими и российскими рекомендациями [13, 14] по максимальным уровням АД, когда-либо имевшимся у больного.
В исследование планировалось включить 388 пациентов. При этом расчет размера выборки базировался на оценке точности первичной переменной (частота достижения целевой ЧСС в покое) при 90% доверительном интервале (ДИ) ±5%, а также 80% мощности исследования при 5% уровне значимости для выявления различий по шкалам SAQ с учетом того, что пропорция больных с целевой ЧСС составит приблизительно 8% [15, 16].
Всего включены 400 пациентов со СС и АГ, соответствующих критериям. Один пациент, принимавший на момент включения дилтиазем, исключен из анализа в связи с нарушением критериев включения. Таким образом, доступными для анализа оказались данные 399 пациентов.
Статистический анализ результатов осуществлялся независимым биостатистиком с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics (software version 18.0 for MS Windows). Применяли параметрические и непараметрические методы.
Уровни значимости и ДИ рассчитывали как двусторонние, критический уровень значимости составлял 0,05. Для показателей с интервальным типом шкалы рассчитывали среднее арифметическое (М, с 95% ДИ для среднего), стандартное отклонение (SD), медиану (Ме), 25-й и 75-й процентили (межквартильный интервал — МКИ). Для показателей с порядковым (ординальным) типом шкалы рассчитывали медиану, МКИ, минимальные и максимальные значения, а для показателей с номинальным типом шкалы — частоты категорий (абсолютные значения и доли в процентах от общего объема группы) и ДИ для частот (модифицированный метод Вальда). Межгрупповой анализ осуществляли с использованием t-критерия, методов Манна—Уитни или χ2.
Статистическую значимость связи между наличием целевой ЧСС и целевого уровня АД оценивали с помощью критерия χ2, а степень корреляции — с помощью коэффициента сопряженности Крамера и коэффициента ϕ.
Результаты
Клинико-демографическая характеристика больных представлена в табл. 1 и на рис. 1. При практически равном числе мужчин (50,1%) и женщин (49,9%) возраст пациентов колебался от 37 до 91 года, в среднем составляя 64±10 лет.
В 85,7% случаев это были больные со стенокардией II—III ФК, при этом у 48% включенных в исследование пациентов имелась стенокардия II ФК, у 37,7% — III ФК и лишь у 14,3% — I ФК. Продолжительность заболевания колебалась от нескольких месяцев до 45 лет, а медиана составила 5,4 (2,4—10,4) года. У всех пациентов имелась первичная АГ, медиана длительности которой составляла 11,3 (6,4—17,5) года. В 308 (77,2%) случаях констатирована АГ II—III степени, оцененная по максимальным уровням АД в анамнезе. У 182 (45,6%) пациентов имелись данные об АГ III степени, у 126 (31,6%) — об АГ II и у 91 (22,8%) — об АГ I. На момент включения в исследование систолическое артериальное давление (САД) у отдельных больных колебалось от 90,0 до 240,7 мм рт.ст. и в среднем по группе составляло 137,2±18,4 мм рт.ст. Индивидуальный разброс ДАД составил 59,3 — 113,7 мм рт.ст. при среднем значении 82,8±10,2 мм рт.ст. АГ, контролируемая по САД, определена у 241 (60,4%) пациента, по ДАД — у 292 (73,2%), а по САД и ДАД — у 225 (56,4%).
В среднем по группе ЧСС составляла 68,8±8,7 уд/мин, а у отдельных больных колебалась от 48 до 110 уд/мин.
На рис. 1 представлены β-адреноблокаторы, которые принимали включенные в исследование пациенты.
В 199 случаях это был бисопролол, в 144 — метопролол и гораздо реже — карведилол (20), небиволол (15), атенолол (13), соталол (6) и бетаксолол (6).
Суточная доза бисопролола колебалась от 1,25 до 12,5 мг (Ме 5,0, МКИ 2,5—5,0), метопролола — от 12,5 до 200,0 мг (Ме 50, МКИ 50—100), карведилола — от 6,25 до 50,0 мг (Ме 25,0, МКИ 25,0 — 31,25), небиволола — от 2,5 до 10,0 мг (Ме 5,0, МКИ 5,0—5,0), атенолола — от 25,0 до 100,0 мг (Ме 50,0, МКИ 25,0—50,0), соталола — от 80,0 до 160,0 мг (Ме 120,0, МКИ 80,0—160,0) и бетаксолола — от 5,0 до 20,0 мг (Ме 7,5, МКИ 5,0—10,0). Продолжительность приема различных β-адреноблокаторов составляла 23—39 мес.
Помимо β-адреноблокаторов в комплекс терапии входили антиагреганты (в 79,45% случаев), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ; 69,67%), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА; 16,79%), нитраты (в 40,85%), гиполипидемические препараты (в 61,4%), диуретики (в 48,12%) и дигидропиридиновые антагонисты кальция (в 14,29%). При этом из антиагрегантов 287 (71,93%) больных принимали ацетилсалициловую кислоту, 27 (6,77%) — клопидогрел и 1 (0,25%) — дипиридамол. Среди ингибиторов АПФ наиболее часто использовались эналаприл и периндоприл — у 109 (27,32%) и 76 (19,05%) соответственно. Частота применения остальных ингибиторов АПФ (рамиприл, фозиноприл, лизиноприл, зофеноприл, каптоприл, квинаприл) колебалась от 1,00 до 7,52%. Лозартан принимал 41 (10,28%) больной, валсартан, кандесартан, телмисартан, ирбесартан и эпросартан использовались гораздо реже — в 0,25—2,51% случаев. Наиболее часто применяемыми нитратами были изосорбида мононитрат и изосорбида динитрат — у 77 (19,3%) и 64 (16,04%) пациентов соответственно.
Из гиполипидемических препаратов чаще всего использовались статины — аторвастатин в 110 (27,57%) случаях, симвастатин — в 88 (22,06%), розувастатин — в 43 (10,78%) и флувастатин — в 1 (0,25%).
Индапамид и гидрохлоротиазид являлись наиболее часто применяемыми диуретиками — в 91 (22,81%) и 55 (13,78%) случаях соответственно. Реже использовались спиронолактон, торасемид и фуросемид — у 19 (4,76%), 15 (3,76%) и 11 (2,76%) больных соответственно. Из антагонистов кальция в основном применялись амлодипин и нифедипин — в 46 (11,53%) и 10 (2,51%) случаях.
Помимо перечисленных групп препаратов 24 (6,02%) пациента принимали триметазидин, 4 (1,00%) — ивабрадин, 8 (2,01%) — антиаритмические препараты (в основном амиодарон) и 7 (1,75%) — моксонидин.
В соответствии с задачами исследования установлено, что на фоне комплексного лечения с включением в него β-адреноблокаторов целевая ЧСС в покое согласно действующим рекомендациям была достигнута у 62 больных, т.е. всего в 15,5% (при 95% ДИ от 12,1 до 19,5%) случаев (рис. 2).
При этом индивидуально этот показатель находился в диапазоне от 48 до 60 уд/мин и в среднем по группе составлял 57,9±2,5 уд/мин. В 84,5% (при 95% ДИ от 80,5 до 87,9%) случаев ЧСС была выше 60 уд/мин, колебалась у отдельных больных от 61 до 110 уд/мин, в среднем составляла 70,8±7,8 уд/мин и статистически значимо отличалась от среднего значения в группе сравнения (р<0,001).
Пациенты, достигшие (1-я подгруппа) и не достигшие (2-я подгруппа) целевой ЧСС (табл. 2), были сопоставимы по соотношению числа мужчин и женщин, по среднему возрасту, а также по медиане продолжительности заболевания. Как и в целом по группе, в обеих подгруппах преобладали пациенты со стенокардией II и III ФК (41,9 и 49,0, 38,1 и 37,4% соответственно), а по соотношению представительства различных ФК стенокардии сравниваемые подгруппы различались статистически незначимо (р=0,377).
В обеих подгруппах было одинаковое число пациентов с различной степенью АГ (р=0,306). В то же время в подгруппе больных, достигших целевой ЧСС, средние уровни как САД, так и ДАД были достоверно ниже, чем у пациентов с ЧСС выше рекомендуемой (р=0,006). Эти подгруппы статистически значимо различались также по частоте достижения целевого уровня АД. Так, у пациентов с целевой ЧСС контролируемая АГ по уровню САД имелась в 72,6% случаев, по уровню ДАД — в 83,9%, тогда как в подгруппе сравнения всего лишь в 58,2% (р=0,035) и 71,2% (р=0,043) случаев соответственно. Целевой уровень АД как по САД, так и по ДАД в первой подгруппе был достигнут в 72,6%, а во второй — в 53,4% случаев (р=0,005).
Обе подгруппы были сопоставимы по средней длительности приема наиболее часто используемых β-адреноблокаторов (табл. 3). Только медиана дозы метопролола была несколько выше в подгруппе пациентов, достигших целевой ЧСС, но эти различия не были статистически значимыми. Сравнительный анализ по другим β-адреноблокаторам был ограничен в связи с малыми размерами выборок.
В подгруппе пациентов, достигших целевой ЧСС, достоверно чаще, чем в подгруппе сравнения, использовался бисопролол (р=0,047), тогда как другие β-адреноблокаторы применялись в сопоставимых пропорциях.
Сравниваемые подгруппы были сопоставимы и по сопутствующей терапии (рис. 3). Различия по частоте применения препаратов основных групп, таких как нитраты (28; 45,16% против 131; 38,87%), ингибиторы АПФ (45; 72,58% против 233; 69,14%), АРА (11; 17,74% против 56; 16,62%), диуретики (27; 43,55% против 165; 48,96%), антиагреганты (56; 90,32% против 261; 77,45%), блокаторы кальциевых каналов (9; 14,52% против 48; 14,24%), статины (35; 56,45% против 210; 62,31%) оказались статистически незначимыми. Вместе с тем потребность в короткодействующих нитратах в подгруппе пациентов, не достигших целевой ЧСС, оказалась достоверно выше, чем в подгруппе сравнения — 6 (1,50%) и 12 (3,01%) соответственно (р=0,045).
Результаты анализа КЖ, по данным опросника SAQ, представлены на рис. 4. Видно, что подгруппы больных, достигших и не достигших целевой ЧСС, не различались как по отдельным шкалам опросника, так и по итоговой оценке. Так, по шкале «Ограничение физической активности» в среднем (Ме) в первой подгруппе оценка составила 50,9 (40,7—71,3) балла, во второй — 52,8 (37,0—72,2) балла (р=0,862), по шкале «Стабильность стенокардии» — 50,0 (50,0—75,0) и 50,0 (50,0—75,0) балла соответственно (р=0,164), по шкале «Частота стенокардии» — 60,0 (40,0—80,0) и 60 (40,0—80,0) баллов соответственно (р=0,622), по шкале «Удовлетворенность лечением» — 75,0 (56,3—93,6) и 81,3 (62,5—87,5) балла (р=0,691), по шкале «Восприятие болезни» — 50,0 (25,0—66,7) и 50,0 (33,3—66,7) баллов (р=0,785), а по итоговой оценке — 57,5 (43,6—75,0) и 60,4 (44,8—72,6) балла соответственно (р=0,978).
Оценка взаимосвязи между достижением целевой ЧСС покоя и целевого уровня АД (рис. 5) показала, что в подгруппе больных, достигших целевой ЧСС, целевые уровни САД и ДАД зарегистрированы в 45 (72,6%) случаях, тогда как в подгруппе сравнения — лишь у 180 (53,4%) пациентов (р=0,005, отношение шансов 2,309 при 95% ДИ от 1,270 до 4,197).
При этом выявлена статистически значимая (р=0,005) умеренная сопряженность между изучаемыми показателями (коэффициент Крамера 0,140, коэффициента ϕ=0,140).
Обсуждение
Стабильная ИБС, одной из самых частых форм которой является СС, представляет собой хроническое инвалидизирующее заболевание, для которого характерен повышенный риск прогрессирования с исходом в острый коронарный синдром (острый ИМ, нестабильная стенокардия), развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) или смерти [17]. На прогноз жизни у этих пациентов оказывают существенное влияние факторы риска и сопутствующие заболевания. Одним из таких заболеваний является АГ, которая имеется у большинства пациентов с ИБС. Несмотря на очевидные успехи, достигнутые в области вторичной профилактики ИБС, и отчетливую тенденцию к снижению относительного риска смерти от ССЗ в экономически развитых странах, до сих пор каждый шестой случай смерти обусловлен ИБС [2, 18].
В качестве значимого фактора, сдерживающего дальнейшее улучшение результатов лечения пациентов с ИБС, рассматривается непоследовательная реализация на практике положений современных рекомендаций, основанных на результатах доказательной медицины. Так, β-адреноблокаторы составляют основу вторичной профилактики СС, и в последние годы наблюдается более широкое использование препаратов этой группы в повседневной клинической практике. Однако, как свидетельствуют результаты североамериканского проспективного регистра PACEMI, даже больные, перенесшие ИМ, в 83% случаев получают β-адреноблокаторы в дозах, не превышающих половины рекомендованной на основании данных рандомизированных клинических исследований [19]. Кроме того, как отмечалось выше, в повседневной практике ведения пациентов со СС существует проблема, связанная с редким достижением целевой ЧСС в покое на фоне лечения β-адреноблокаторами. Вместе с тем известно, что улучшение клинической симптоматики и прогноза жизни (у больных с ИБС, АГ и ХСН) прямо связано со степенью снижения ЧСС [9, 20—23].
Целью настоящего исследования явилось определение доли пациентов со СС и АГ, достигающих целевой ЧСС в покое, в соответствии с международными и отечественными рекомендациями на фоне терапии β-адреноблокаторами в повседневной клинической практике.
Среди обследованных больных у 85,7% имелась СС II—III ФК, что совпадает с российскими результатами международного регистра ATP-Survey [5, 24] и свидетельствует о репрезентативности нашей выборки.
О соответствии контингенту больных, с которыми наиболее часто имеет дело врач, свидетельствует и средний возраст пациентов со СС, составивший 64±10 лет [25]. Как и в крупном исследовании INVEST [9], включившем 22 576 пациентов со стабильной ИБС и АГ, в нашем исследовании соотношение мужчин и женщин было практически одинаковым. Более чем в 2/3 случаев АГ соответствовала II—III степени, оцененной по максимальным уровням АД в анамнезе. При этом только у 56,4% больных АД соответствовало целевому уровню. Хотя 86,5% пациентов помимо β-адреноблокаторов принимали ингибиторы АПФ или АРА, 48,1% получали диуретики и 14,3% — дигидропиридиновые антагонисты кальция.
Наиболее часто из β-адреноблокаторов применялись бисопролол (49,1%) и метопролол (35,8%), что в основном соответствует тенденции международной практики ведения пациентов со стабильной ИБС [26]. Бисопролол, метопролол, карведилол и атенолол использовались практически в таких же дозах (5, 50, 25 и 50 мг соответственно), в которых они назначаются в европейских странах. Так, согласно данным регистра European Heart Survey [27], средние дозы этих препаратов, назначаемых при СС, составляли 6, 75, 19 и 55 мг соответственно. Однако, по-видимому, их нельзя считать достаточными, так как, хотя в крупных исследованиях у больных со СС целевые значения не установлены, в исследованиях с участием даже более тяжелого контингента пациентов с ХСН бисопролол, метопролола сукцинат и карведилол достоверно снижали общую смертность при использовании в гораздо более высоких дозах [28—30].
Вероятно, с назначением β-адреноблокаторов в недостаточных дозах связано то, что на фоне лечения целевая ЧСС согласно действующим рекомендациям была достигнута только у 15,5% больных. О невысокой частоте достижения целевой ЧСС в покое сообщается авторами как европейского регистра больных со СС (19% случаев) [27], так и международного регистра пациентов со стабильной ИБС (22,1% случаев) [26]. Считается, что повышенная ЧСС в покое у больных со стабильной ИБС ассоциируется с худшими клиническими исходами [7, 9, 31—33]. В то же время со снижением этого показателя на фоне лечения β-адреноблокаторами связаны антиишемический и антиангинальный эффекты [6], а также улучшение долгосрочного прогноза после перенесенного ИМ [34]. Из этого следует, что у большинства больных со СС и АГ в нашем исследовании дальнейшее снижение ЧСС в покое могло бы обеспечить дополнительные клинические преимущества.
Сравнение пациентов, достигших и не достигших целевой ЧСС в покое (57,9±2,5 и 70,8±7,8 уд/мин соответственно; р<0,001) на фоне приема β-адреноблокаторов, не выявило существенных различий по таким клинико-демографическим характеристикам, как пол, возраст, длительность заболевания СС и АГ, ФК стенокардии и степень АГ, оцененная по максимальным уровням АД в анамнезе. Сравниваемые подгруппы не различались как по средним дозам наиболее часто используемых β-адреноблокаторов, так и по характеру сопутствующей терапии. Отсутствие различий по всем этим показателям, вероятно, связано все же со сравнительно небольшой выборкой пациентов в данном исследовании и ограниченным количеством анализируемых переменных. В значительно более крупном международном регистре больных со стабильной ИБС CLARIFY плохо контролируемая ЧСС была независимо связана с наличием сахарного диабета, более тяжелым ФК стенокардии, признаками ишемии миокарда, более высоким АД и малой физической активностью [26]. Иными словами, неадекватный контроль ЧСС имелся в популяции, которая особенно нуждается в β-адреноблокаторах и в которой тахикардия отчетливо сопряжена с неблагоприятным прогнозом.
В нашем исследовании также констатирован достоверно более высокий уровень как САД, так и ДАД в подгруппе больных, не достигших целевой ЧСС. В этой связи, по-видимому, нет оснований полагать, что опасение врачей в отношении возможного развития гипотонии на фоне лечения β-адреноблокаторами является значимым фактором, ограничивающим титрование их дозы до достижения целевой ЧСС.
Среди других причин, сдерживающих врачей в достижении целевой ЧСС, обсуждаются риски, связанные с появлением или ухудшением симптомов сердечной недостаточности, нарушением атриовентрикулярной проводимости, усилением бронхообструкции у больных с сопутствующими бронхолегочными заболеваниями, усугублением ишемии при периферическом атеросклерозе, а также развитием утомляемости, депрессии и других побочных эффектов, свойственных β-адреноблокаторам [35]. Вместе с тем известно, что правильные титрование и выбор препаратов этой группы являются залогом безопасного и эффективного лечения больных с ХСН [28—30], с такими сопутствующими заболеваниями, как хроническая обструктивная болезнь легких [36, 37] и атеросклеротическое поражение периферических артерий [38—40]. Таким образом, есть основание согласиться с мнением A.J. Bagnall и соавт. [41], что недостаточное знание клиницистами целей лечения и доказательств необходимости их достижения является одним из важных факторов, препятствующих правильному применению β-адреноблокаторов. Об этом могут косвенно свидетельствовать и другие факты, полученные в рамках нашего исследования. Так, среди пациентов, не достигших целевой ЧСС, достоверно чаще, правда, в небольшом числе случаев, сохранялась потребность в короткодействующих нитратах. С учетом того, что в исследование включались только больные со стабильным течением стенокардии, принимающие β-адреноблокаторы в фиксированной дозе не менее чем в течение последних 2 мес, это в некоторой степени иллюстрирует наличие терапевтической инертности. Кроме того, особенность ведения пациентов со СС, имеющих еще и АГ, заключается в необходимости решения как минимум двух задач: достижение целевых ЧСС и уровней АД. β-Адреноблокаторы и в том, и в другом случаях рассматриваются в качестве препаратов выбора для управления клинической ситуацией. Анализ взаимосвязи этих устремлений на практике выявил отчетливую сопряженность между ними, проявившуюся тем, что в подгруппе пациентов, достигших целевой ЧСС, почти в 2/3 случаев успешно осуществлялся контроль АД. При этом в подгруппе сравнения целевой уровень АД достигался лишь в 50% случаев (р=0,005). Из этого следует, что правильное применение β-адреноблокаторов, обладающих хронотропными, антиишемическими, гипотензивными свойствами, представляет собой важный инструмент оптимизации ведения больных данного контингента. Стремление же врача к достижению хотя бы одной из поставленных целей у пациентов со СС и АГ (по ЧСС или уровню АД) может повысить эффективность лечения.
Возможно, на тактику ведения больных этой категории оказывает излишнее влияние их оценка своего самочувствия. Анализ КЖ больных, включенных в наше исследование, с помощью Сиэтлского опросника для пациентов со стенокардией не выявил различий ни по одной из шкал между подгруппами с различной ЧСС в покое, что, в основном, совпадает с данными по клинической оценке состояния больных. Означает ли это, что дальнейшее стремление снизить ЧСС у больных с ее высоким уровнем не имеет особого клинического смысла? По-видимому, нет. Ведь неизвестно, имели бы наши пациенты с целевой ЧСС такие же показатели КЖ при ее более высоком уровне. В то же время, наверное, трудно ожидать, что у пациента с многолетней стенокардией II ФК (а такие пациенты преобладают в реальной клинической практике) снижение ЧСС в покое на 10—12 уд/мин приведет к ярко ощутимому улучшению КЖ. Но при всей значимости последнего более важным является то, что снижение исходно повышенной ЧСС существенно повышает шансы пациента прожить дольше и, возможно, без ИМ и ХСН. И об этом важно помнить не только врачу, но и пациенту, так как приверженность больного к последовательному выполнению рекомендаций является важным фактором, влияющим на итоговый результат лечения.
Нуждаются в исследовании и отдельном анализе полученные данные о невысокой среднесуточной дозе β-адреноблокаторов в обеих подгруппах пациентов.
В качестве возможного объяснения этого феномена в подгруппе больных, достигших целевой ЧСС, могут быть различия, в том числе генетические [42—45], между контингентом наших пациентов и пациентов, участвовавших в рандомизированных клинических исследованиях, результаты которых определили так называемые целевые значения [46]. Однако независимо от истинных причин такого несоответствия, сведения о самостоятельной неблагоприятной прогностической роли тахикардии при ИБС дают основание полагать, что в практической деятельности приоритетным должно быть не достижение определенных суточных доз β-адреноблокаторов, а индивидуализированная коррекция ЧСС.
Вместе с тем то, что у 2/3 пациентов, не достигших целевой ЧСС, если ориентироваться на 75-й перцентиль, доза β-адреноблокаторов не превышала нижнего предела средней рекомендуемой, косвенно свидетельствует о недостаточном использовании потенциала этой группы препаратов в реальной клинической практике. О принципиальной возможности достижения целевой ЧСС у 88% больных со стабильной ИБС, в 84% случаев имеющих АГ, при использовании метопролола сукцината (у 71% больных в дозе 200 мг/с) свидетельствуют результаты контролируемого клинического исследования [47]. Однако следует подчеркнуть, что такой результат получен при тщательном мониторировании эффектов вмешательства, возможности которого в реальной клинической практике существенно ограничены.
Исходя из полученных данных в нашем и ряде других исследований, недавно опубликованные результаты регистра REACH, свидетельствующие об отсутствии профилактического влияния β-адреноблокаторов на прогноз не только у больных со стабильной ИБС, но и после перенесенного ИМ [48], следует воспринимать, по меньшей мере, с осторожностью, так как в нем среди прочего не учитывались такие факторы, как спектр используемых препаратов, их дозировка и, самое главное, соответствие достигаемых гемодинамических эффектов действующим рекомендациям.
Выводы
Доля пациентов со стабильной стенокардией и артериальной гипертонией, достигающих целевой частоты сердечных сокращений в покое в соответствии с действующими рекомендациями ВНОК, в реальной клинической практике составляет 15,5%.
Средние суточные дозы наиболее часто используемых β-адреноблокаторов (метопролол, бисопролол, карведилол) в группах пациентов, достигших и не достигших целевой частоты сердечных сокращений, различаются недостоверно.
Качество жизни пациентов, достигших целевой частоты сердечных сокращений, сопоставимо с качеством жизни больных, не достигших целевой частоты сердечных сокращений покоя. Вместе с тем достижение целевой частоты сердечных сокращений ассоциируется с достоверным уменьшением потребности в короткодействующих нитратах.
Между достижением целевой частоты сердечных сокращений покоя и целевого уровня артериального давления существует статистически значимая прямая корреляция с умеренным коэффициентом сопряженности (0,144 для коэффициента Крамера и 0,145 для коэффициента φ).
