Проведено большое количество работ, посвященных оценке качества жизни (КЖ) у больных артериальной гипертонией (АГ) и его динамики в процессе фармакологической коррекции повышенного артериального давления (АД). Фармакотерапия такого контингента больных является длительной (пожизненной) и при этом крайне важно, чтобы лечение не ограничивалось только снижением АД, но и улучшало общее самочувствие пациентов, показателей их физического и психического состояния [1–5].
Значительная часть работ, представленных в литературе, посвящена изучению влияния на КЖ какого-либо одного препарата или сравнительной оценке нескольких гипотензивных средств, хотя на практике большинство пациентов получают комбинированную терапию. В связи с этим изучение влияния комплексной антигипертензивной терапии на КЖ больных АГ является актуальным направлением в современной кардиологии [6–9].
Цель работы — сравнительная оценка влияния свободных и фиксированных комбинаций гипотензивных средств на КЖ больных АГ высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
Материал и методы
В исследование были включены 120 больных АГ 2—3-й степени, имеющих критерии высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений [10].
Критериями исключения из исследования служили пороки сердца, инфаркт миокарда, инсульт, стенокардии напряжения III—IV функционального класса (ФК); хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III—IV ФК; нарушения ритма и проводимости сердца, требующие антиаритмической терапии; симптоматическая АГ; хроническая бронхолегочная патология, сахарный диабет; сопутствующая патология, требующая постоянной медикаментозной терапии.
В основную группу вошли больные в возрасте от 45 до 65 лет, средний возраст 63,0 (58,0—64,0) года. Длительность АГ 10,6±2,89 года. Мужчины составили 70% (n=84), женщины — 30% (n=36). Среди включенных в исследование больных превалировали лица с 3-й степенью АГ (79,1%), со 2-й степенью было 20,9% пациентов. Высокий риск был определен у 58 (48,3%), очень высокий — у 62 (51,7%) больных.
Пациентам, удовлетворяющим критериям включения в основную группу, в течение трехдневного плацебо-периода проводили клинические, лабораторные и инструментальные исследования, после чего пациенты были рандомизированы по 3 группам, отличавшимся начальными схемами фармакотерапии — фиксированная и свободные комбинации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и дигидропиридинового блокатора кальциевых каналов. Критериями рандомизации служили: пол (мужчины/женщины), возраст (45–55; 55–65 лет), степень АГ (2, 3-я степень), наличие или отсутствие стабильной стенокардии напряжения, функциональный класс ХСН (I, II ФК). В скрининговом периоде при необходимости пациенты могли использовать каптоприл.
Для фармакологической коррекции АГ в качестве начальных схем терапии использовали различные варианты второй ступени лечения: 1-я группа — амлодипин 5—10 мг/сут (нормодипин, ОАО «Гедеон Рихтер», Венгрия) + рамиприл 5—10 мг/сут (амприлан, АО «КРКА», Словения); 2-я группа — амлодипин 5—10 мг/сут (нормодипин, ОАО «Гедеон Рихтер», Венгрия) + лизиноприл 10—20 мг/сут (диротон, ОАО «Гедеон Рихтер», Венгрия); 3-я группа — фиксированная комбинация амлодипина и лизиноприла (экватор 1 таблетка (5+10 мг)/сут — 1 таблетка (10+20 мг)/сут, ОАО «Гедеон Рихтер», Венгрия). На 3-й ступени лечения назначали бисопролол 5—10 мг/сут (бидоп, ОАО «Гедеон Рихтер», Венгрия), на 4-й ступени — индапамид 1,5 мг/сут (индапамид МВ ШТАДА, «Макиз-Фарма ООО», Россия).
В каждой из 3 групп проводили титрование доз препаратов, критерием увеличения которых было отсутствие достижения целевого АД (менее 140/90 мм рт.ст.), оцениваемого при очередном визите пациента через каждые 2 нед. Продолжительность подбора доз препаратов на 2-й и 3-й ступенях лечения составляла 4 нед (для каждой ступени), общая длительность наблюдения — 14 нед.
Оценку параметров КЖ пациентов проводили до начала терапии и в конце 14-й недели вмешательства с помощью опросника SF-36 [11, 12]. Последний позволял определить психосоциальный и физический статус пациентов, описываемый в баллах по следующим шкалам:
- физическое функционирование (ФФ);
- ролевое физическое функционирование (РФФ);
- боль (Б);
- жизнеспособность (ЖС);
- социальное функционирование (СФ);
- ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ);
- психическое здоровье (ПЗ).
Статистическую обработку данных выполняли с помощью программы Statistica v8.0. Предварительно проводили оценку принадлежности совокупностей данных к нормальному распределению. При нормальном распределении изучаемые параметры описывали с помощью их среднего значения (М) и стандартного отклонения (SD). При распределении показателей, отличном от нормального, их описание осуществляли с помощью медианы (Ме) и межквартильного интервала (нижний — 25% и верхний — 75% квартили). Количественные показатели оценивали с помощью критерия t Стьюдента для независимых и зависимых переменных. При распределении переменных, отличном от нормального, достоверность различий оценивали с помощью непараметрических методов — Вилкоксона и Манна—Уитни (для зависимых и независимых переменных соответственно). Статистически значимыми считали различия при двустороннем р<0,05. Для устранения ошибочных оценок достоверности различий параметров при множественном сравнении подгрупп применяли поправку Бонферрони [13, 14].
Результаты
Показатели КЖ больных, оцениваемые за весь период наблюдения, характеризовались существенной положительной динамикой параметров как психического, так и физического здоровья в каждой из 3 групп наблюдения (см. таблицу).
Использование препарата экватор в качестве базового варианта терапии больных АГ в сравнении со свободными комбинациями ингибитора АПФ и блокаторов кальциевых каналов позволяло достичь более значительного улучшения ряда параметров КЖ пациентов: шкалы боли, общего здоровья, социального функционирования, психического здоровья (см. рисунок). Показатель физического функционирования достоверно увеличивался у больных 3-й группы по сравнению со 2-й.
Указанная динамика показателей КЖ больных АГ была ассоциирована с достоверным (р<0,001) снижением АД в каждой из исследуемых групп в конце срока наблюдения (степень снижения систолического АД в 1-й группе составила 19%, во 2-й группе — 17,8%, в 3-й группе — 24,9%; степень снижения диастолического АД — 16,6, 17,4 и 19,1% соответственно). Сравнительная межгрупповая оценка выраженности антигипертензивного эффекта различных вариантов фармакотерапии продемонстрировала преимущество фиксированной комбинации амлодипина и лизиноприла (экватор) по сравнению с их свободной комбинацией, а также сочетанием амлодипина и рамиприла. Указанное преимущество выражалось в большей (р<0,01) степени снижения систолического АД у больных 3-й группы по сравнению с пациентами 1-й и 2-й групп.
В конце срока терапии различие между группами по числу больных, имеющих целевые уровни АД, было статистически недостоверным (47,5, 47,5 и 67,5% в 1, 2 и 3-й группах соответственно).
Распределение пациентов в каждой группе наблюдения по ступеням лечения в конце 14-недельной терапии имело определенные различия. Вторая ступень использовалась у 52,5% больных 3-й группы, что значительно (р<0,01) отличалось от аналогичного показателя в 1-й (17,5%) и 2-й (10%) группах. Частота использования 3-й (1-я группа — 30%, 2-я группа — 32,5%, 3-я группа — 15%) и 4-й (1-я группа — 52,5%, 2-я группа — 57,5%, 3-я группа — 32,5%) ступеней фармакотерапии достоверно не различались в группах вмешательства.
Обсуждение
Оценка КЖ у больных с различными заболеваниями, в том числе с АГ, представляет большое научное и практическое значение, так как не всегда подобранная врачами терапия приводит к улучшению общего состояния пациентов, а иногда даже сопровождается снижением их КЖ.
В многочисленных работах, выполненных в России и за рубежом, было установлено, что повышенное АД снижает КЖ пациентов. При этом показатели КЖ больных АГ при их самооценке были достоверно ниже аналогичных характеристик практически здоровых лиц, особенно в физической и социальной сферах, что требует коррекции лечения и реабилитации [3, 4, 15–17]. В исследованиях отмечено, что после стабилизац9и0,и3 АД показатели КЖ больных АГ достигали значений, сопоставимых с таковыми у лиц контрольной группы. Авторы обнаружили, что ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, β-адреноблокаторы и диуретики статистически значимо улучшали КЖ. При этом эффект препаратов первых двух групп в отношении как стабилизации АД, так и улучшения КЖ был более выражен. Исследователями была также прослежена связь между эффективностью гипотензивной терапии и выраженностью положительной динамики показателей КЖ больных АГ [15, 18-20].
В нашем исследовании оценивалось влияние комбинированной терапии на КЖ больных АГ высокого и очень высокого риска. Было установлено, что эффективное гипотензивное лечение сопровождается достоверной положительной динамикой параметров КЖ пациентов. Сравнительный анализ исследуемых групп показал, что применение фиксированной комбинации амлодипина и лизиноприла (экватор) в качестве начальной схемы фармакотерапии приводило к достижению более выраженного гипотензивного эффекта, который сопровождался более существенным (р<0,05—0,001) улучшением ряда показателей КЖ больных АГ 3-й группы по сравнению с пациентами 1-й и 2-й групп наблюдения. Указанные эффекты реализовывались при большей частоте использования у больных 3-й группы 2-й ступени лечения в конце срока терапии. Наши данные концептуально совпадают с результатами программы ЭКСПЕРТ, в которой показано, что применение фиксированной комбинации амлодипин + лизиноприл в качестве замены предшествующей терапии различными ингибиторами АПФ, сартанами и блокаторами кальциевых каналов приводило к быстрому, выраженному, безопасному снижению АД, улучшению КЖ у большинства пациентов с ранее некорригированным АД [16].
Выводы
Применение препарата экватор в качестве базового варианта двух-четырехкомпонентной терапии у больных артериальной гипертонией высокого и очень высокого риска по сравнению с начальными схемами лечения в виде свободных комбинаций амлодипина, лизиноприла или рамиприла сопровождалось статистически значимым (р<0,05—0,001) улучшением ряда параметров качества жизни пациентов: шкалы физического функционирования, боли, общего здоровья, социального функционирования, психического здоровья.
