В последнее время проблема мультифокального атеросклероза (МФА) привлекает внимание все большего числа исследователей. Одной из причин этого стали данные регистра REACH [1, 2]. Отмечено неблагоприятное влияние распространенного атеросклероза на число сердечно-
сосудистых осложнений при наблюдении в течение года — при поражении одного сосудистого бассейна они встречались у 12,6% больных, при поражении 2 бассейнов — у 21,1%, при поражении 3 сосудистых бассейнов — у 26,3% [3]. Дальнейшее наблюдение за данной когортой больных
подтвердило первоначальные результаты — те же закономерности прослежены и через 2 [4], и через 4 года наблюдения [5]. Результаты Российской ветви данного регистра [6] также подтвердили неблагоприятное влияние множественности поражения сосудистых бассейнов на прогноз у
пациентов с атеросклерозом. Данные регистра REACH, как и других, менее крупных исследований [7—11], поставили вопрос о необходимости активного выявления МФА у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и проведения эффективной терапии с целью снижения избыточного риска у пациентов этой категории [12, 13]. Критерием МФА могут быть не только клинические признаки атеротромбоза в одном из бассейнов (как в регистре REACH), но и субклинические проявления атеросклероза в сосудистых бассейнах, выявляемые при целенаправленном обследовании [11, 14—17]. Традиционно считается, что мультифокальность атеросклероза характерна для больных старшего
возраста, однако данное мнение разделяется не всеми исследователями [18].
Целью настоящего исследования явилось изучение частоты поражения нескольких артериальных бассейнов у больных атеросклерозом различной локализации в клинике сердечно-сосудистой хирургии.
Материал и методы
В исследование были включены 1018 пациентов (825 мужчин и 193 женщины, средний возраст 59±12 лет, от 31 до 78 лет), последовательно поступающих для обследования и лечения в клинике НИИКПССЗ СО РАМН в период подготовки к плановым хирургическим вмешательствам на коронарных артериях и других артериальных бассейнах в период с 1 февраля 2009 г. по 31 января 2010 г. Операция коронарного шунтирования (КШ) выполнена 866 (85,1%) больным, каротидная эндартерэктомия —
103 (10,1%), протезирование брюшной аорты — 48 (4,7%) и реконструктивные операции на периферических сосудах — 113 (11,1%). Всех пациентов разделили на 4 группы в зависимости от возраста: 1-я группа — больные моложе 60 лет (n=542), 2-я группа — 60—64 года (n=215), 3-я группа — 65—69 лет (n=141), 4-я группа — больные 70 лет и старше (n=120). Эти группы были сопоставимы по основным демографическим, антропологическим показателям, наличию факторов риска атеросклероза, сопутствующей патологии, распространенности атеротромботических осложнений в анамнезе, данным лабораторного и инструментального исследований. Дополнительно с помощью
множественной логистической регрессии был проведен анализ факторов, ассоциированных с МФА.
Протокол исследования был одобрен локальным Этическим комитетом и все пациенты дали информированное согласие на участие в регистре.
Всем больным проводили коронарографию и обычное допплеровское ультразвуковое исследование (УЗИ) экстракраниальных артерий. Ангиографию артерий дуги аорты выполняли в случае выявления стенозов более 50% по данным УЗИ. Ангиографические исследования проводили на установках Coroscop и Innova-3100, оснащенных программой для проведения количественного анализа. Инвазивные процедуры выполняли с использованием феморального или радиального артериального доступа на усмотрение хирурга. Ангиографическую картину коронарных и экстркоронарных артерий изучали в нескольких проекциях для лучшей визуализации поражений и возможности количественной оценки стенозов с помощью стандартной программы количественного анализа.
Оценку данных УЗИ аорты, брахиоцефального и периферического артериального бассейнов проводили на аппарате Aloka 5500. Значимыми считали стенозы артерий 50% и более, учитывали также наличие в настоящее время клинической картины либо операции реваскуляризации в
прошлом. У всех пациентов оценивали толщину интимы— медии в сонных артериях. УЗИ артерий нижних конечностей проводили при наличии симптомов перемежающейся хромоты, снижении пульса на артериях стопы и у пациентов старше 70 лет. Диагноз периферического атеросклероза
устанавливали при наличии симптомов перемежающейся хромоты и реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в анамнезе. Критерием МФА являлось поражение артерий 2 артериальных бассейнов и более.
Всем больным проводили эхокардиографию (ЭхоКГ), при которой оценивали следующие показатели: фракция выброса и конечный диастолический размер левого желудочка (ЛЖ), размеры левого предсердия (аппарат Alokа 5500).
В образцах крови, взятых натощак, оценивали уровни глюкозы, креатинина, общего холестерина и его фракций (липопротеиды низкой, очень низкой и высокой плотности) с последующим расчетом индекса атерогенности. Рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD.
Для статистической обработки полученных данных использовали стандартный пакет прикладных программ Statistica 8.0. Для принятия решения о виде распределения применяли критерий Шапиро—Уилка. При распределении, отличном от нормального, переменные представляли в виде медианы и квартилей. Для сравнения качественных признаков использовали непараметрический метод Крускала—Уоллиса с последующей оценкой межгрупповых различий. Связь возможных факторов с
вероятностью выявления МФА оценивали в модели логистической регрессии. В многофакторный анализ включали переменные, для которых критерий статистической значимости при однофакторном анализе составлял меньше 0,1. Многофакторный анализ выполняли методом пошагового включения. Первоначально выделяли признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Последующие
переменные включали только в случае, если их добавление к отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне α≤0,1. Различия считали статистически значимыми при р≤0,05.
Результаты
Среди всех обследованных 81% составили мужчины (табл. 1), в группе пациентов моложе 60 лет их было 90,6%, существенно меньше в 3 старших возрастных группах — 74,4, 65,3 и 68,3% соответственно (р=0,0001). Индекс массы тела (ИМТ) был наименьшим у больных группы 70 лет и старше — 26,3 кг/м2 (р=0,0002) по сравнению с тремя другими группами. Наибольшая частота
курения выявлена среди больных моложе 60 лет (60,3%), наименьшая — в группе 70 лет и старше (25%), различия между группами статистически значимы (р=0,0001). Инфаркт миокарда в анамнезе чаще встречался у пациентов моложе 60 лет (73,4%), реже — в старших возрастных группах, например в группе 70 лет и старше — в 52,5% случаев (р=0,001). Это можно объяснить наибольшим
числом больных с изолированным поражением коронарных сосудов в группе моложе 60 лет. Артериальная гипертензия, наоборот, у больных моложе 60 лет выявлялась реже (87,8%), чем в старших возрастных группах (р=0,001). По частоте развития инсультов и транзиторных ишемических атак в анамнезе группы не различались. Признаки почечной недостаточности имелись только
у 3 больных, различий между группами не отмечено, однако выявлено снижение СКФ с увеличением возраста (р=0,0001) (табл. 2). Сахарный диабет реже выявляли в группе больных моложе 60 лет (14,6%), чем в трех других возрастных группах (р=0,01). Наличие фибрилляции предсердий в значительной степени зависело от возраста (р=0,0004): она реже встречалась в группе моложе 60 лет
(5%), чаще — во 2-й и 3-й группах (10,7 и 11,3% соответственно), наиболее часто — в группе 70 лет и старше (19,2%). Симптомы перемежающейся хромоты чаще встречались у больных старше 60 лет (р=0,05). Операцию КШ ранее переносили относительно небольшое число пациентов (4,3% от всех больных), чаще ее выполняли в группах больных 60—64 лет (5,1%) и 70 лет и старше (5%), чем у больных моложе 60 лет (3,9%; p<0,05 в обоих случаях). По частоте предшествующего стентирования коронарных артерий, реконструктивных операций на сонных и периферических артериях межгрупповые различия не выявлены.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных различных возрастных групп перед плановыми сердечно-сосудистыми операциями.
Таблица 2. Данные обследования больных перед сердечно-сосудистыми операциями.
По данным ЭхоКГ (см. табл. 2) не выявлены различия между возрастными группами по размерам левых отделов сердца и фракции выброса ЛЖ. Не обнаружены межгрупповые различия и по уровню общего холестерина, глюкозы, креатинина, индексу атерогенности. Медиана толщины комплекса интима—медиа в целом среди всех пациентов была повышена (1,23 мм), с увеличением возраста пациентов отмечено увеличение толщины интимы—медии (р=0,0001).
В целом по выборке наличие артериальных стенозов 50% и более в одном сосудистом бассейне выявлено у 697 (68,5%) пациентов, поражение 2 бассейнов и более — у 321 (31,5%). Межгрупповой анализ по количеству поражений различных сосудистых бассейнов представлен в табл. 3. Отмечены возрастные различия и по числу пораженных артериальных бассейнов. Поражение только одного сосудистого бассейна встречалось чаще в группе моложе 60 лет (72,5%), и наиболее редко — у больных 70 лет и старше (58,3%; p<0,05). Обратная тенденция наблюдалась для поражения 2 и 3 сосудистых бассейнов. В группе моложе 60 лет они выявлены у 24 и 3,5%, а в группе 70 лет и старше — у 31,8 и 10% больных соответственно (в последнем случае различия были статистически значимыми). С увеличением возраста частота выявления МФА возрастала с 27,5% в 1-й группе до 33% во 2-й, 35,5% в 3-й и 41,7% в 4-й (р=0,008). Различия между группой моложе 60 лет и больными 70 лет и старше были статистически значимыми.
Таблица 3. Данные коронарографии и число пораженных сосудистых бассейнов у больных различных возрастных групп.
При изучении факторов, ассоциированных с выявлением МФА, в анализ были включены переменные, представленные в табл. 1 и 2. В целом по всей выборке пациентов при однофакторном анализе (табл. 4) выявлена взаимосвязь МФА с возрастом, ИМТ, наличием в анамнезе постинфарктного кардиосклероза, инсульта, хронической ишемии нижних конечностей, хронической патологии легких, показателями липидного состава крови, фракцией выброса ЛЖ, конечного диастолического объема ЛЖ и конечного диастолического размера ЛЖ, толщиной интимы—медии. При проведении множественного логистического регрессионного анализа с мультифокальным поражением были
связаны возраст (отношение шансов — ОШ 1,06 при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,00 до 1,12; р=0,04), наличие синдрома перемежающейся хромоты (ОШ 6,36 при 95% ДИ от 1,51 до 26,75; р=0,01) и толщина интимы— медии (ОШ 13,13 при 95% ДИ от 1,06 до 169,89; р=0,04).
У больных моложе 60 лет при однофакторном анализе распространенность МФА ассоциировалась со снижением ИМТ, с наличием синдрома перемежающейся хромоты, с увеличением толщины интимы—медии, уровнем общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (табл. 5). Множественный логистический анализ выявил взаимосвязь МФА с синдромом перемежающейся хромоты (ОШ
7,32 при 95% ДИ от 1,67 до 32,04; р=0,009), толщиной комплекса интима—медиа (ОШ 28,43 при 95% ДИ от 1,17 до 692,46; р=0,04) и уровнем общего холестерина (ОШ 1,45 при 95% ДИ от 1,00 до 2,10; р=0,04).
Среди больных старше 60 лет (табл. 6) наиболее значимое влияние на распространенность мультифокального поражения оказывали ИМТ (ОШ 0,80 при 95% ДИ от 0,67 до 0,94; р=0,01) и наличие хронической ишемии нижних конечности (ОШ 11,55 при 95% ДИ от 1,47 до 90,93; р=0,02).
Обсуждение
Главный результат, полученный в настоящем исследовании, заключается в том, что МФА выявлен у 31,5% пациентов, обследовавшихся перед сердечно-сосудистыми операциями. Наиболее часто он встречался у больных 70 лет и старше — 41,7%, однако и у лиц моложе 60 лет поражение 2 артериальных бассейнов и более выявляли в 27,5% случаев.
Распространенность МФА в проведенных ранее исследованиях заметно отличалась в зависимости от использовавшихся критериев поражения артериальных бассейнов. В регистровых исследованиях показано, что клинические проявления поражения атеросклерозом нескольких артериальных бассейнов встречаются у 19,4% больных со стабильным атеротромбозом [1], почти у 13% больных с острым коронарным синдромом (ОКС) [10], у 18% больных, подвергнутых стентированию коронарных артерий [19]. Следует отметить, что в этих исследованиях учитывали клинические проявления ишемической болезни сердца (наличие стенокардии, инфаркта миокарда, КШ, чрескатетерного вмешательства), цереброваскулярной болезни (наличие в анамнезе ишемического инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения) и атеросклероза периферических артерий (наличие перемежающейся хромоты с величиной лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) менее 0,9, эндоваскулярного или хирургического лечения периферического атеросклероза в анамнезе) [1]. При целенаправленном выявлении мультифокального поражения его распространенность гораздо выше. Так, среди 545 больных ишемической болезнью сердца при учете 50% стенозов некоронарных артериальных бассейнов поражение 2 артериальных бассейнов отмечено у 130 (23,8%) пациентов, 3 — у 61 (11,2%) и 4 — у 8 (1,5%) [14]. В настоящем исследовании при использовании этого же критерия МФА получены сходные данные — поражение 2 сосудистых бассейнов и более встречалось в 31,5% случаев.
Приведенные данные касались всех больных в целом, независимо от возраста. Меньше известно о распространенности МФА в разных возрастных группах. В исследованиях обычно отмечается, что средний возраст больных с МФА был старше, чем возраст пациентов с поражением одного
сосудистого бассейна [14, 15, 19, 20]. Так, в регистре клиники Мейо эти цифры составили 71,1±10,2 и 65,0±12,0 года соответственно (р<0,001) [19], при проведении дуплексного сканирования экстракраниальных артерий перед операцией КШ возраст больных со стенозами сонных артерий ≥50% был существенно старше (65,6±7,7 года), чем у больных без таких стенозов (62,7±8,8 года; р<0,0007) [20]. В настоящем исследовании возраст также был одним из независимых предикторов выявления МФА.
Отмечено влияние возраста и на число пораженных сосудистых бассейнов. Так, возраст больных, которым проводили операции на сосудах, при поражении атеросклерозом одного артериального бассейна был наименьшим (66±12 лет), более старшими оказались пациенты с поражением 2 бассейнов (67±11 лет) и самыми старшими — лица с поражением 3 бассейнов (68±10 лет; р<0,001)
[16]. В другой работе возраст больных в таких же группах составил 61,8±9,8, 63,2±9,1 и 65,2±8,9 года соответственно (р=0,10) [15].
В крупные эпидемиологические исследования по оценке частоты выявления МФА включали исключительно пожилых пациентов. Так, в исследовании getABI среди лиц старше 65 лет признаки субклинического атеросклероза артерий нижних конечностей (т.е. снижение ЛПИ менее 0,9) выявлены у 18% [21]. В корейское исследование по выявлению субклинического атеросклероза у больных без
болей в грудной клетке также включали пациентов старше 65 лет, увеличение скорости пульсовой волны более 9 м/с выявлено в 37,9% случаев, толщина комплекса интима— медиа >0,8 мм — в 39,2% [22]. Приведенные факты свидетельствуют о том, что МФА — феномен, свойственный пациентам именно старших возрастных групп.
Однако данные настоящего исследования показывают, что распространенность атеросклеротического поражения характерна не только для старших возрастных групп. У больных моложе 60 лет наличие поражения 2 или 3 артериальных бассейнов выявлено в 27,5% случаев, что заметно выше, чем выявление МФА у больных всех возрастов в исследовании REACH (19,4%) [1], в том числе в его
российской ветви (21,4%) [6]. Безусловно, в настоящем исследовании использованы другие критерии МФА, отличался и контингент больных, однако необходимо признать, что более чем у 1/4 относительно молодых пациентов уже имелись признаки МФА. Возможными причинами такой
большой распространенности МФА в российских клиниках могут быть высокая распространенность факторов риска в популяции [2], низкий социально-экономический статус населения [23], злоупотребление алкоголем [24], низкая приверженность к выполнению врачебных рекомендаций,
свойственная российским пациентам. Тем не менее высокая распространенность МФА в относительно молодом возрасте не является специфической для нашего центра. Так, в исследовании польских авторов стенозы сонных артерий ≥50% выявлены у 12,7% больных в возрасте моложе 60 лет, обследованных перед операцией КШ. В этой работе более старший возраст, хотя и был независимым
предиктором выявления стенозов сонных артерий (р<0,05), но при анализе ROC-кривой не выявлен возрастной порог, выше которого вероятность определения стенозов возрастает существенно с достаточной чувствительностью и специфичностью [20]. Поиски факторов риска развития
субклинического атеросклероза у лиц моложе 50 лет осуществлялись и в исследованиях, выполненных в других странах, при этом удалось показать независимое влияние только для возраста [18]. В отличие от приведенных данных, в настоящем исследовании у лиц моложе 60 лет не выявлено влияния возраста на распространенность МФА, большое влияние оказывали, прежде всего, толщина интимы—медии и наличие симптомов ишемии нижних конечностей. У больных старше 60 лет наиболее значимыми
были не только наличие перемежающейся хромоты, но и снижение ИМТ.
Высокая распространенность субклинических поражений артерий других бассейнов, что можно обозначить как МФА, среди пациентов клиники сердечно-сосудистой хирургии имеет большое клиническое значение. У больных такой категории имеется худший прогноз, им требуются
более тщательное наблюдения и более активное медикаментозное лечение [12]. В регистре GWTG-CAD у больных с ОКС с поражением нескольких сосудистых бассейнов реже проводили коронарную реваскуляризацию, им менее вероятно было назначение липидснижающей терапии и
ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при дисфункции ЛЖ [27]. По данным регистра REACH, у больных этой категории реже удавалось контролировать факторы риска (курение, артериальная гипертензия, уровень глюкозы и общего холестерина) [28]. Соответственно
это приводило к существенно большему числу сердечно-сосудистых осложнений в течение 2 лет по сравнению с больными с поражением одного артериального бассейна (в 1,63 раза; p<0,0001) [4]. Наличие поражения нескольких сосудистых бассейнов ухудшало прогноз и в других когортах больных: при проведении стентирования коронарных артерий [29] и операций КШ [30], у больных с острым
нарушением мозгового кровообращения [31], периферическим атеросклерозом [16] и ОКС [10, 11]. В настоящем исследовании показано, что МФА является проблемой не только старших возрастных групп, но встречается более чем у 1/4 пациентов моложе 60 лет, поэтому необходимость активной тактики его выявления в предоперационной оценке пациентов не должна ограничиваться возрастными
рамками.
Ограничения исследования. Одним из ограничений настоящего исследования является проведение дуплексного сканирования артерий нижних конечностей не всем пациентам, а только в 39% случаев при наличии клинических, возрастных показаний и настороженности лечащих врачей. Возможно, отдельные пациенты с субклиническим периферическим атеросклерозом, таким образом, были
не выявлены. Следует отметить, что скрининговая оценка ЛПИ для таких целей также не совсем пригодна. Например, при верификации периферического атеросклероза с помощью магнитно-резонансной ангиографии [25] чувствительность ЛПИ (при <0,9) в выявлении стенозов артерий
таза и нижних конечностей 50% и более составила всего 20% для правой стороны и 15% для левой, при специфичности 99%. В обзоре отмечено также, что возможности ЛПИ в диагностике периферического атеросклероза могут существенно различаться, они зависят как от методов
верификации поражения артерий, так и от обследуемой популяции и методов определения ЛПИ. Поэтому специфичность ЛПИ <0,9 в выявлении стенозов артерий нижних конечностей 50% и более составляла от 83,3 до 99,0%, а чувствительность — от 15 до 79%. Особенно низкой была
чувствительность данного метода у пожилых больных и при наличии у пациента сахарного диабета [26]. Поэтому возможность использования ЛПИ в диагностике гемодинамически незначимых стенозов периферических артерий вызывает сомнения.
Критерием поражения артериальных бассейнов в настоящем исследовании считают стенозы 50% и более. С одной стороны, именно такие значения приняты в большинстве проведенных исследованиях по МФА [15, 16, 20]. С другой стороны, в настоящее время показано, что наличие 30% стенозов некоронарных артериальных бассейнов ухудшает прогноз у больных как при ОКС [11], так и после операции КШ [17]. Кроме того, толщина комплекса интима—медиа ≥1,25 мм обладала независимым прогностическим значением в плане развития последующих сердечно-сосудистых осложнений (ОР 2,52 при 95% ДИ от 1,5 до 4,24; p=0,001) [15]. Вполне возможно, что в будущем использование расширенных критериев для диагностики МФА станет общепринятым.
Заключение
При обследовании больных перед плановыми сердечно-сосудистыми операциями проявления мультифокального поражения артериальных сосудистых бассейнов выявлены почти у 1/3 больных. Возраст являлся одним из факторов, ассоциированных с распространенностью атеросклероза, чаще всего мультифокального атеросклероза, который выявлялся у больных старше 70 лет (41,7%), однако и
среди пациентов моложе 60 лет он выявлялся в 21,7% случаев. У больных моложе 60 лет факторами, связанными с мультифокальным атеросклерозом, были толщина интимы—медии, наличие симптомов перемежающейся хромоты и уровень холестерина. По-видимому, целенаправленная диагностика мультифокального атеросклероза у больных данной категории не должна ограничиваться только старшими возрастными группами.
