Одна из самых тяжелых форм мультифокального атеросклероза — сочетание поражения коронарных (КА) и сонных артерий (СА). Наиболее частыми причинами смерти у пациентов с таким поражением служат инфаркты и инсульты. Обсуждение тактики лечения данной патологии началось более 40 лет назад [1]. Однако до настоящего времени нет рандомизированных исследований высокого методологического качества, позволяющих выработать единый оптимальный подход к лечению этой тяжелейшей патологии.
Большинство хирургов склоняются к активной тактике, но нерешенным остается вопрос об одномоментном или поэтапном лечении патологии этих двух сосудистых регионов. В случае выбора поэтапного лечения отсутствуют четкие показания к последовательности выполнения хирургических вмешательств. L.Р. Palerme и соавт. показали, что многие хирурги полагаются на личный опыт в выборе хирургической тактики [2].
Поэтапный подход несет в себе большой риск развития осложнений. Хирургическая коррекция патологии одного артериального бассейна не может исключить возникновения резкого ухудшения во втором артериальном бассейне во время или в любые сроки после операции. В результате этого развиваются тяжелые ишемические нарушения [3].
Тем не менее имеется множество свидетельств повышенного риска развития инсульта и инфаркта в случае одномоментных операций коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии – КЭ [4]. Однако доказательств в пользу выполнения реконструкции одного сосудистого бассейна с отсроченной коррекцией другого бассейна также нет. Имеются данные о том, что комбинированные операции на СА и КА сопровождаются меньшей частотой развития инфаркта, инсульта и летальностью по сравнению с поэтапным лечением [5]. В настоящее время появились сведения о преимуществах и хороших результатах гибридных вмешательств на коронарном и каротидном артериальных бассейнах [6–8].
Целью нашего исследования явилась оценка собственных результатов одномоментного хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с сочетанным атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга как метода выбора в лечении сочетанной патологии.
Материал и методы
В отделении хирургии аорты и ее ветвей Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского с 2003 по 2013 г. выполнено 1016 операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС. Из них у 128 (11,9%) пациентов были гемодинамически значимые атеросклеротические поражения СА. Средний возраст больных составил 65,3±5,2 года. Среди них были 86 (67%) мужчин и 42 (33%) женщины. Из сопутствующей патологии наиболее часто встречались артериальная гипертония (75,8%), хронические заболевания легких (22,6%), сахарный диабет (14%). Атеросклеротическое поражение брюшной аорты и артерий нижних конечностей наблюдалось у 45,3% пациентов (табл. 1).
В клинической картине ИБС преобладали III—IV функциональный класс (ФК) стенокардии (72,6%) и многососудистое поражение. Инфаркт миокарда был в анамнезе у 56 (43,7%) больных (см. табл. 1).
Патология СА в большинстве случаев представлена односторонним значимым поражением (61,7%). Мы учитывали гемодинамически значимые стенозы более 70%. У 9 (7%) больных в анамнезе было острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). В клинической картине хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) преобладало бессимптомное течение заболевания — 71 (55%). У остальных 57 (45%) пациентов наиболее частыми симптомами были головные боли, головокружения, наруение зрения, онемение, покалывание, ощущение слабости в руке, ноге и половине лица на противоположной стороне.Симптомы имели как постоянный характер, так проявлялись в виде транзиторных ишемических атак — ТИА (7,8%) (см. табл. 1).
При поражении доминантного полушария иногда нарушалось понимание, затруднялось общение — у 5 (4%) больных.
Клинические методы включали сбор анамнеза, физикальное обследование, рентгенографию грудной клетки, клинический и биохимический анализы крови. Электрокардиографию выполняли во всех случаях при поступлении, накануне операции, в динамике после операции, при выписке, а также при контрольном обследовании в отдаленном послеоперационном периоде. В отсутствии противопоказаний проводили пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре.
Эхокардиографию (ЭхоКГ) выполняли также всем больным. При анализе эхокардиограммы определяли общую фракцию выброса левого желудочка (ЛЖ), нарушения локальной сократимости миокарда, объемные характеристики камер сердца, оценивали функцию клапанов, состояние восходящей аорты, наличие постинфарктной аневризмы ЛЖ и тромба в его полости. Для выяснения локализации и характера поражений коронарного русла всегда выполняли коронарографию. При исследовании каротидного бассейна проводили ультразвуковое дуплексное сканирование артерий каротидного бассейна, транскраниальную допплерографию с функциональными тест-нагрузками, мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием. Наличие рубцовых изменений и кист выявляли при помощи компьютерной томографии головного мозга.
Все больные были оперированы в 2 сосудистых регионах — коронарном и каротидном. Открытые операции на КА обычно выполняли при множественном их поражении, особенно при значении индекса SYNTAX>32.
Наряду с аутовенозными трансплантатами всегда использовали внутреннюю грудную артерию при отсутствии патологических изменений в ней самой и значимого стенотического поражения в соответствующей подключичной артерии. Основными показаниями являлись ангиографически значимые поражения коронарного русла, подтвержденные данными функциональных тестов о наличии ишемии миокарда. Показанием к операциям на СА были стенозы >70%.
Операции КЭ выполнены 125 (97,7%) больным, протезирование внутренней сонной артерии (ВСА) в связи с распространенностью атеросклеротического процесса и диффузным поражением артериальной стенки — 3 (2,3%); 8 (6,25%) больным операции производили в условиях внутреннего шунта из-за тяжелого двустороннего поражения СА или незамкнутости Виллизиева круга.
При лечении наших пациентов мы использовали 3 варианта тактики: одномоментные вмешательства на СА и КА, поэтапные открытые операции (КЭ после аортокоронарного шунтирования – АКШ) и поэтапные операции, включающие эндоваскулярные вмешательства.
Одномоментная реконструкция в двух артериальных бассейнах выполнена у 96 (75%) больных. К этой группе пациентов мы отнесли и 14 (10,9%) с тяжелым двусторонним поражением СА. Хотя, в конечном счете, им выполняли лечение в 2 этапа, но один этап обязательно включал одномоментную коррекцию коронарного бассейна и ВСА с одной стороны. Этим пациентам в первую очередь выполнили сочетанную операцию реваскуляризации миокарда и КЭ с бόльшим стенозом СА и во вторую очередь — реконструкцию второй ВСА.
Все эти вмешательства были открытыми.
Поэтапные вмешательства выполнены у 32 (25%) больных. Открытые операции с поражением одной СА (КЭ после АКШ) выполнены у 8 (6,25%) больных.
Эта тактика применялась в случае односторонних стенозов СА, не превышающих 70%, при наличии неосложненных атеросклеротических бляшек в СА и в отсутствии неврологической симптоматики. Оставшимся 24 (18,75%) пациентам произвели поэтапные вмешательства с применением эндоваскулярных технологий, которые заключались в ангиопластике КА и каротидных эндартерэктомиях. У 17 (13,28%) пациентов в этой группе было однососудистое поражение коронарного русла и у 7 (5,5%) — множественное. Поэтапные вмешательства выполняли с периодом от 1 нед до 2 мес. Этапы одномоментных операций проводили в определенной последовательности (рис. 1).
Достоверные различия при клинической характеристике больных отмечались только в группе поэтапного лечения с эндоваскулярными вмешательствами на КА по тяжести поражения коронарного русла с индексом SYNTAX<32 (р<0,05). По всем другим показателям различия между группами больных с одномоментными и поэтапными вмешательствами были статистически незначимыми.
Статистическую обработку полученных данных производили при помощи программного пакета Microsoft Offic Excel 2007 и MedCalc. Для оценки достоверности различий использовали парный коэффициент Стьюдента и тест Фишера для малых выборок. Данные представлены в виде средняя±ошибка средней. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Общие послеоперационные осложнения, связанные со стернотомией и шунтированием КА, наблюдали у 10 (7,8%) больных. К ним относились послеоперационные кровотечения — 2 (1,6%), пневмонии — 4 (3,1%), нагноение послеоперационных ран — 2 (1,6%). Инфарктов, связанных с реваскуляризацией миокарда, не было.
При вмешательствах на СА послеоперационных осложнений, связанных с нарушением кровообращения головного мозга, не отмечалось. Имелись местные неврологические осложнения, которые заключались в травматических повреждениях возвратного — 1 (0,8%) и подъязычного — 1 (0,8%) нервов с постепенным регрессом неврологической симптоматики (табл. 2).
При поэтапном лечении первоначально производили реваскуляризацию миокарда. Инфарктов в промежутках между реконструкцией сосудистых регионов не отмечалось. Один пациент перенес инсульт между операциями реваскуляризации миокарда и планируемой КЭ в бассейне стенозированной ВСА через 1 мес после операции на коронарном бассейне.
В ближайшем послеоперационном периоде умер 1 пациент с тяжелым сахарным диабетом от гнойно-септического осложнения в группе с одномоментным хирургическим вмешательством в двух сосудистых регионах. Общая хирургическая летальность при оперативном лечении больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарного и каротидного бассейнов составила 0,8%.
Показания к эндоваскулярным вмешательствам на этапе коррекции стенозов КА у больных ИБС были при распространенности поражений, соответствующих низкому (<22) и среднему (22—32) значениям по шкале SYNTAX. В большинстве других случаев АКШ оставалось методом выбора.
Достоверных различий по послеоперационным осложнениям, непосредственно связанным с реконструкцией КА и СА, по группам больных с различной тактикой лечения, не отмечалось.
Заметное превышение числа больных — 96 (75%), которым были произведены одномоментные операции в двух сосудистых регионах (коронарном и каротидном), свидетельствует о нашем предпочтении данной тактики (рис. 2).
У пациентов, перенесших одномоментное вмешательство, в ближайшем послеоперационном периоде число интра- и послеоперационных осложнений, средняя длительность пребывания в палате реанимации (1, 2 сут), общая средняя длительность пребывания в стационаре (16±2,4 сут), статистически значимо не отличались от соответствующих показателей после операции коронарного шунтирования.
Одномоментная реконструкция, безусловно, снижает опасность возникновения сосудистых осложнений. Мы наблюдали в 2 случаях при поэтапном лечении закрытие стенозированной ВСА после выполнения первым этапом реваскуляризации миокарда в другом учреждении. Это привело в одном случае к ОНМК и невозможности в дальнейшем реконструкции окклюзированной СА. Данный факт свидетельствует об особой важности проведения одномоментных реконструкций в коронарном и каротидном бассейнах при критических стенозах ВСА.
Наши результаты подтверждаются отсутствием инфарктов, инсультов и свидетельствуют о неоправданности представлений о высоком интраоперационном риске, отраженных в источниках литературы при данной тактике лечения.
Продолжительность сочетанных операций увеличивается на 20—30 мин при одномоментных доступах и ушивании послеоперационных ран, а отсутствие тактических хирургических ошибок обеспечивает адекватную проходимость реконструктированных артерий и профилактику эмболий. Варианты хирургической техники и тактики данных вмешательств в настоящее время разработаны во многих учреждениях.
Следующее клиническое наблюдение наглядно демонстрирует хороший результат одномоментного вмешательства в каротидном и коронарном бассейнах при очень тяжелой патологии.
Больной Ц., 58 лет, поступил в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 25.06.08 с диагнозом: мультифокальный атеросклероз с преимущественным поражением брахиоцефальных ветвей и КА. ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения III ФК. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность 2-й степени. Стеноз ВСА слева 85%. Окклюзия правой ВСА. Артериальная гипертония.
Жалобы на периодически возникающие боли в грудной клетке при незначительной физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином, преходящие головокружения.
Анамнез. С 1992 г. страдал артериальной гипертонией с максимальным подъемом артериального давления (АД) до 210/120 мм рт.ст. В 1992 г. перенес трансмуральный инфаркт миокарда заднебоковой стенки ЛЖ. В течение последних 3 лет перед госпитализацией появились боли в левой половине грудной клетки, купирующиеся приемом нитроглицерина. В течение последнего года нарастали клинические проявления стенокардии, постепенно снижалась толерантность к физической нагрузке, увеличивалось количество принимаемых нитратов. С марта 2007 г. отмечал ухудшение зрения на правый глаз.
При обследовании в стационаре: на электрокардиограмме синусовая брадикардия – частота сердечных сокращений 51 уд/мин. Рубцовые изменения миокарда в заднебоковой стенке ЛЖ.
По данным рентгенологического исследования грудной клетки, легочный рисунок усилен и деформирован с обеих сторон. Корни фиброзно уплотнены. Сердце увеличено в объеме за счет ЛЖ.
Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных ветвей: окклюзия правой ВСА, стеноз левой ВСА 85% за счет гетерогенной атеросклеротической бляшки с неровными контурами, увеличением линейной скорости кровотока до 2,3 м/с.
ЭхоКГ: ЛЖ — конечный диастолический размер 5,4 см, конечный систолический размер 4,0 см, конечный диастолический объем 153 мл, конечный систолический объем 69 мл, толщина межжелудочковой перегородки 1,0 см, задней стенки 1,3 см, фракция выброса 52%; левое предсердие 3,6 см, правый желудочек 2,2 см. Нарушения локальной сократимости левого желудочка, гипо- и акинезия заднебазальных сегментов миокарда.
Коронарография от 07.07.08: стеноз устья и среднего сегмента ствола левой КА 80%. Передняя нисходящая артерия (ПНА) имеет ряд последовательных стенозов до 85% на всем протяжении. Стеноз правой коронарной артерии (ПКА) 70%.
14.07.08 г. выполнена одномоментная операция — маммарокоронарное шунтирование ПНА, аутовенозное АКШ ветви тупого края (ВТК), ПКА и КЭ из левой ВСА. Риск операции высокий ввиду многососудистого поражения коронарного бассейна (индекс SYNTAX 38), выраженной сосудисто-мозговой недостаточности 2-й степени (рис. 3, см. цв. вклейку).
Операцию производили посредством полной продольной срединной стернотомии с одновременным забором большой подкожной вены и выделением левой внутренней грудной артерии. Стандартным доступом выделены левые СА. В бифуркации ОСА с переходом на ВСА и наружную сонную артерию (НСА) определяется атеросклеротическая бляшка. По ВСА бляшка продолжается в дистальном направлении на 20 мм. В связи с низким кровотоком по средней мозговой артерии при пережатии левой ВСА (8 см/с), по данным транскраниальной допплерографии, операцию проводили на внутреннем шунте. Осложненная атеросклеротическая бляшка рыхлой консистенции с изъязвлением и атероматозом, суживающая просвет до 80—90%, удалена полностью. Выполнена также частичная эндартерэктомия из ОСА и устья НСА.
Начало искусственного кровообращения по схеме полые вены–аорта. Спонтанная гипотермия. Антеградная фармакохолодовая кардиоплегия. Сформированы дистальные анастомозы аутовенозных шунтов с КА: ПКА и ВТК. Затем выполнен анастомоз между левой внутренней грудной артерией и ПНА. Отмечался выраженный кальциноз аортальной стенки: при выкусывании отверстий в аорте для наложения проксимальных анастомозов из просвета поступило большое количество атероматозных масс.
Стандартное завершение операции. Послеоперационный период протекал гладко, швы без признаков воспаления сняты в срок. В удовлетворительном состоянии больной выписан по месту жительства на 12-е сутки после операции.
Таким образом, полученные результаты позволяют нам считать методом выбора одномоментную реконструкцию на коронарном и каротидном бассейнах.
Однако широко рекомендовать эту тактику нельзя. Основными условиями получения хороших результатов одномоментной хирургической реконструкции является квалифицированное владение хирургом техникой операций как на КА, так и на СА. Огромную роль при одномоментном хирургическом вмешательстве в возникновении интра- и послеоперационных осложнений, а также летальности играет анестезиологическое пособие. Квалифицированное проведение анестезии очень важно как при коронарном этапе, так и при реконструкции СА, особенно при защите мозга на время пережатия СА и ишемии головного мозга. Именно поэтому существует много разногласий в показаниях к хирургическому одномоментному и поэтапному лечению этой непростой патологии, что базируется на особенностях и возможностях стационара, в котором осуществляется лечение пациентов [8—14].
