В последние десятилетия в мире наблюдается рост сердечно-сосудистой заболеваемости. Ситуация в Российской Федерации особенно неблагоприятная: сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются причиной 43,3% инвалидности и 9% временной утраты трудоспособности; на их долю приходится более 55% всех случаев смерти. При этом атеротромбоз как причина развития острых форм ишемической болезни сердца (ИБС) — инфаркта миокарда (ИМ) и нестабильной стенокардии — является причиной смерти почти в 30% случаев [1].
Точная стратификация риска играет очень важную роль в ведении пациентов с острыми и хроническими формами ИБС. Однако ни одна из прогностических моделей, определяющих вероятность неблагоприятного исхода, в частности, у пациентов с острыми коронарными синдромами (ОКС), не учитывает наличие поражения некоронарых сосудистых бассейнов [2, 3]. Тем не менее, хорошо известно, что атеросклероз — это системный патологический процесс, который поражает сразу несколько артериальных бассейнов (коронарный, экстракраниальный и нижних конечностей). Однако в клинической практике по сей день основное внимание уделяется локальным проявлениям атеросклеротического процесса в манифестирующем артериальном бассейне; поражения сопутствующих сосудистых регионов остаются без должной диагностической оценки. Не являются редкостью случаи, когда клинические проявления стенозирующего поражения коронарного и церебрального бассейнов заставляют больного обратиться к врачам узких специальностей (кардиологу, неврологу), тогда как поражение остальных бассейнов протекает латентно и при определенных условиях реализуется осложнениями, зачастую фатальными для пациента. Особая проблема заключается в выборе тактики ведения и определении прогноза у пациентов с субклиническим атеросклерозом в отсутствие гемодинамически значимых поражений некоронарных бассейнов у больных ИБС, в том числе с острыми ее формами.
Термином «мультифокальный атеросклероз» (МФА) в литературе определяют особую категорию гемодинамически значимых атеросклеротических поражений нескольких сосудистых бассейнов, обусловливающих тяжесть заболевания и затрудняющих выбор оптимальной тактики лечения, ставящих под сомнение благоприятный прогноз [4, 5]. С учетом характера поражения артериальных бассейнов больные с МФА — это самая тяжелая группа, нуждающаяся в особом подходе к лечению [6, 7].
Данный обзор посвящен проблеме выявления МФА у пациентов с острыми и хроническими формами ИБС, оценке его клинической и прогностической значимости. В настоящее время нет единого представления о частоте выявления многососудистых форм атеросклероза, что связано как с различными подходами к его диагностике, так и с выбором для скрининга различных по нозологии, демографическим и другим факторам риска (ФР) популяций.
По данным различных авторов (см. таблицу), частота выявления МФА составляет от 13,5% [8] до 94% [9], что можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, исследования по оценке частоты выявления МФА базировались на использовании различных критериев поражений артериальных бассейнов: одни — только на оценке клинических проявлений ишемии различных сосудистых бассейнов [10—13], другие — на проведении тотальной ангиографии [8, 14], третьи — на оценке лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) [15] или результатах ультразвукового исследования (УЗИ) [9, 16—20]. Вторая причина широкого диапазона частоты выявления МФА определяется тем, что в цитируемых работах анализировались пациенты с неодинаковым риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО): различного возраста, группы с разными половым составом и формами ИБС (от стабильной стенокардии до острого ИМ с подъемом сегмента ST). Так, вполне закономерно, что для больных, наблюдающихся в амбулаторных условиях и имеющих относительно невысокий суммарный риск развития ССО, частота выявления мультифокального поражения существенно ниже, чем у пациентов, которые госпитализируются в стационар по поводу различных сосудистых катастроф, и, следовательно, имеют более высокий риск развития ССО.
Таблица. Частота выявления МФА по данным ряда ранее проведенных исследований
Примечание. МФА — мультифокальный атеросклероз; ИМ — инфаркт миокарда; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ФР — факторы риска; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; КГ — коронарография; ТИА — транзиторная ишемическая атака; ОКС — острый коронарный синдром; УЗИ — ультразвуковое исследование; МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография; БЦА — брахиоцефальные артерии; ТИМ — толщина комплекса интима—медиа; ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс; КА — коронарные артерии.
Так, в исследовании R.A. Aqel и соавт. [14], в основе которого лежало проведение тотальной ангиографии у больных ИБС, выявлена высокая частота атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов. Поражение аортоподвздошной зоны по данным этого исследования было выявлено у 56% больных, брахиоцефальных артерий (БЦА) — у 16%.
В работе D. Calvet и соавт. [19] у 274 пациентов без клинических проявлений ИБС, поступивших на лечение по поводу острого нарушения мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаки, изучена частота развития бессимптомного коронарного атеросклероза по данным компьютерной томографии. Этот показатель составил 18%, а наличие хотя бы одного стеноза БЦА более 50% тесно коррелировало с выявлением гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (КА). По данным этого же исследования, у пациентов со стенозами КА >50% относительный риск (ОР) выявления >50% стеноза БЦА составил 4,0 при 95% доверительном интервале (ДИ) от 1,4 до 11,2, для ЛПИ <0,9 ОР составил 2,2 при 95% ДИ от 0,9 до 5,2.
В исследовании P. Poredos и B. Jug [15] признаки МФА определялись по снижению показателя ЛПИ: при обследовании 952 пациентов с ИБС было установлено, что частота поражения артерий нижних конечностей составляет 42%, а у пациентов с цереброваскулярной болезнью — 36%. По данным R.S. Dieter и соавт. [21], оценившим частоту поражения периферических артерий также по снижению ЛПИ у госпитализированных больных ИБС, частота выявления МФА была еще выше — 52,5%.
Очень важные результаты оценки частоты выявления МФА были получены в ходе крупных международных регистров. Так, в 2003 г. был организован международный регистр REACH, в который были включены 67 888 пациентов из 44 стран. Задачей данного регистра явилась оценка частоты выявления классических ФР развития ССЗ на фоне терапии, влияющей на исходы, у амбулаторных больных со стабильными формами атеросклероза и множественными ФР [22; 13]. Установлено, что у 26,2% пациентов с ИБС, ишемической болезнью мозга и атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей имеются симптомы атеротромбоза более чем в одном сосудистом бассейне, а у 2% больных клинические симптомы поражения имеются во всех 3 бассейнах. Результаты регистра REACH показали, что частота развития комбинированной конечной точки (ИМ, инсульт, смерть от ССЗ, повторные госпитализации) в течение 3 лет наблюдения была значительно выше у пациентов с МФА (40,5 против 25,5%; р<0,001), однако в данном исследовании оценивались лишь клинические проявления атеросклероза того или иного бассейна [23].
Особенностью российской части регистра (999 пациентов) явилось малое число (3,6%) больных с ФР и превалирование среди больных с симптомами атеротромбоза пациентов с ИБС — 638 (63,4%) [24]. Однако частота выявления атеротромботического поражения одновременно 2 бассейнов (ИБС и цереброваскулярных заболеваний или ИБС и поражений периферических артерий) и 3 бассейнов была сопоставима с таковой в общей популяции регистра (21,4 и 1,6% соответственно) [24, 25]. В течение 3 лет у российских пациентов с поражением одного бассейна в 34,1% случаев развились конечные точки, с двухсосудистым поражением — в 40,8%, а с трехсосудистым поражением — в 83,5%, что значительно превосходит результаты по регистру в целом [24].
Представляют интерес результаты исследования CAPRIE, проводившегося в США, Канаде и Западной Европе. Так, из включенных 19 185 больных с высоким риском атеротромботических осложнений (атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей или недавно перенесенным ИМ либо инсультом) у 26,3% имелись проявления атеротромбоза более чем в одном сосудистом бассейне, у 3,3% выявлялось одновременное поражение коронарных, церебральных и периферических артерий [12].
В российский регистр AGATHA [11] включались больных старше 55 лет, имевшие не менее 2 ФР развития ССО. У 35,7% больных, включенных в исследование, имелись проявления атеротромбоза более чем в одном сосудистом бассейне, а одновременное поражение коронарных, церебральных артерий и артерий нижних конечностей обнаружено у 5,8% больных [11]. Таким образом, сочетанное поражение нескольких сосудистых бассейнов в российской популяции выявляется несколько чаще, чем у пациентов в экономически развитых странах Европы и Северной Америки. Однако следует отметить существенно меньшее число больных, включенных в регистр AGATHA (484 пациента) по сравнению с другими международными регистрами.
Высокая частота выявления сопутствующего атеросклероза сонных артерий (СА) по данным ультразвукового исследования (УЗИ) продемонстрирована в работе Т.В. Балахоновой и соавт. [18]. При обследовании 49 мужчин в возрасте от 28 до 50 лет с ИБС у 91,8% выявлены атеросклеротические бляшки в СА.
На основании результатов регистрового исследования, проводимого в Кемеровском кардиологическом центре у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, доказано, что изолированное поражение коронарного русла, скорее исключение, а МФА в той или иной степени встречается у большинства больных ОКС с подъемом сегмента ST. Признаки МФА выявляли с использованием скринингового УЗИ магистральных некоронарных артерий. Так, у 28% пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST выявлены значимые поражения некоронарных бассейнов более 50%, у 18% больных с ОКС констатированы некоронарные стенозы от 30 до 50%, у 50% пациентов с ОКС — начальные проявления некоронарного атеросклероза — увеличение толщины комплекса интима—медиа (ТИМ) или стенозы до 30% — и лишь у 5% больных с ОКС сопутствующий некоронарный атеросклероз не выявлялся [26].
В настоящее время атеросклероз не рассматривается только как эпидемия в отдельно взятых регионах мира, эта патология приобретает характер пандемии. По данным S. Tanimoto и соавт. [27], даже в японской популяции, считавшейся образцовой в отношении подхода к здоровому образу жизни, в течение последних лет частота сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и СА неуклонно растет и в настоящее время не отличается от таковой в западных странах (29,8%). Эти пациенты достоверно старше, характеризуются более частым выявлением многососудистого поражения коронарного русла, чем объясняется и менее благоприятный исход заболевания. В работе О.С. Донировой [28] также не выявлены статистически значимые межэтнические различия по частоте выявления атеросклероза магистральных артерий у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом европеоидной и монголоидной расы (20,8 и 24,8% соответственно). P.A. Dharmasaroja и соавт. [29] обследовали 177 пациентов Таиланда с клиническими проявлениями стенокардии и гемодинамически значимым коронарным атеросклерозом: по данным УЗИ в 9% случаев выявлены гемодинамически значимые стенозы СА, в 38,4% — снижение ЛПИ. При этом авторы не обнаружили корреляции между тяжестью коронарного атеросклероза и наличием гемодинамически значимого поражения некоронарных артерий. По данным T.A. Meadows и соавт. [30], обследовавших 2168 пациентов различных этнических групп с высоким риском развития ССЗ (наличие более 3 ФР), также не выявлены различия ни по распространенности МФА, ни по смертности в течение 2 лет наблюдения.
В последнее время активно обсуждается диагностическая ценность целого ряда исследований для выявления поражений сосудистых бассейнов. По мнению некоторых исследователей, наиболее информативен, воспроизводим, прост в использовании и недорог метод УЗИ, который применим как при исследовании СА, в том числе измерения ТИМ, так и артерий нижних конечностей.
При множественном поражении БЦА выявляется более тяжелая коронарографическая картина [17, 31]. Ранее в исследованиях [18, 32—39] обнаружена достоверная связь между увеличением ТИМ СА и тяжестью коронарного атеросклероза. Считается, что, оценивая ТИМ СА, можно прогнозировать не только степень коронарного атеросклероза, подтверждая это данными коронарографии, но и оценивать общий риск развития смертельных исходов и повторных сосудистых катастроф [40—45]. Однако последний факт в настоящее время оспаривается: M.W. Lorenz и соавт. [46] доказали, что ТИМ не может быть информативным показателем для стратификации риска в общей популяции.
Несомненно, что наличие МФА предопределяет более тяжелый статус пациента. Однако ввиду различных подходов к диагностике поражения периферических артерий в настоящее время не представляется возможным определить точный вклад данной нозологии в стратификацию риска. Вместе с тем опубликован ряд исследований, результаты которых свидетельствуют о том, что пациенты с МФА — более тяжелая группа больных. Кроме того, выявление МФА у пациентов с поражением любого сосудистого бассейна ставит под сомнение оптимистичность прогноза. У больных с множественным поражением БЦА выше частота выявления постинфарктного кардиосклероза, сниженной фракции выброса левого желудочка и, как следствие, проявлений сердечной недостаточности. Кроме того, в этой подгруппе отмечается более высокая распространенность поражений артерий дистального коронарного русла [4]. В исследовании F.A. Spencer и соавт. [8] показано, что у пациентов с острым ИМ и атеросклерозом периферических артерий достоверно чаще выявлялись ФР неблагоприятного течения заболевания, а ИМ ассоциировался с более тяжелым течением и высокой смертностью в течение 72 мес наблюдения.
В ряде работ установлено, что инсульт значительно чаще развивается у лиц с патологией сердца [47, 48]. По данным Ю.Я. Варакина [49], среди лиц (2401 мужчины в возрасте 50—59 лет), перенесших ИМ, новые случаи инсульта отмечались в 3 раза чаще, чем у мужчин без этого заболевания (у 10,1 и 3,4% соответственно). Высокий риск развития инсульта у лиц с тяжелым атеросклерозом коронарных артерий объясняется большой вероятностью стенозирующего поражения БЦА [50]. В работах W.B. Kannel [51], J.L. Wilterdink и J.D. Easton [52], M.H. Criqui и соавт. [53] также доказано, что перенесенный эпизод атеротромбоза в несколько раз увеличивает риск развития последующих ишемических осложнений не только в ранее пораженной, но и в других сосудистых областях.
В других исследованиях наличие атеросклеротической бляшки в СА также достоверно ассоциировалось с большей частотой неблагоприятного прогноза [54—56]. В проспективном исследовании CAFES-CAVE участвовали пациенты (n=13221) без клинических проявлений ССЗ, с низким риском их развития [55]. Все пациенты на основании результатов УЗИ экстракраниальных артерий и артерий нижних конечностей были разделены на 4 группы: I — отсутствие изменений; II — увеличение ТИМ; III — наличие бляшек, не сужающих просвет артерий; IV — наличие бляшек, сужающих просвет артерий. Развитие осложнений в течение нескольких лет наблюдения у пациентов этих групп было отмечено в 0,1, 8,6, 39,3 и 81,1% случаев соответственно. Таким образом, по мнению авторов, увеличение ТИМ сопряжено с низким риском развития летальных ССО; наличие бляшек, не сужающих просвет магистральных артерий, — с умеренным риском; наличие бляшек, сужающих просвет магистральных артерий, — с высоким риском.
По результатам наших исследований, у больных ИМ с подъемом сегмента ST и наличием даже гемодинамически незначимых стенозов в некоронарных сосудистых бассейнах прогноз через 12 мес значительно хуже, чем у больных ИМ без признаков МФА [57]. Так, среди пациентов с неблагоприятным годовым прогнозом (сердечно-сосудистая смерть, повторные эпизоды ОКС, инсульт) в 41% случаев некоронарные стенозы отсутствовали или были менее 30%; в то же время среди пациентов с благоприятным прогнозом — в 62% [57].
Существуют различные аспекты, позволяющие раскрыть механизмы осложнений при МФА. Описаны транзиторные нарушения мозгового кровообращения как при острой коронарной недостаточности, так и при хронических формах ИБС. Это объясняют патологическими рефлексами, передающимися с нервных сплетений сердца и аортокаротидных зон к диэнцефальным центрам, откуда возникают восходящие и нисходящие влияния на мозговые сосуды [58]. Наряду с этим установлено, что причиной цереброваскулярных расстройств является атеросклеротический стеноз экстракраниальных артерий [59].
Благодаря современным диагностическим возможностям значительно расширились и углубились представления о тесной взаимосвязи между патологией сердца и сосудов головного мозга. Церебральная гемодинамика во многом зависит от центральной гемодинамики, в которой ключевую роль играет функциональное состояние сердца. В связи с этим на фоне ИМ при развитии сердечной недостаточности, нарушениях ритма сердца могут возникать острые или хронические нарушения мозгового кровообращения. В свою очередь церебральный атеросклероз может рассматриваться как экстракардиальный фактор, способствующий более тяжелому течению ИБС [4].
Таким образом, выявление МФА у больных как со стабильным, так и нестабильным состоянием не только предопределяет наличие у них множества ФР развития ССО, но и сам является независимым предвестником развития острых атеротромботических осложнений. В связи с этим необходимо, чтобы в повседневную практику терапевта, кардиолога, невролога и сердечно-сосудистого хирурга, наблюдающих пациента с патологией любого сосудистого бассейна, входило активное выявление и мониторирование поражения других сосудистых бассейнов для принятия своевременного решения об использовании эффективных методов лечения и профилактики ишемических осложнений.
