В 1977 г. A. Gruntzig впервые провел чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику, что стало одним из самых больших достижений в кардиологии за последние 40 лет [1]. Развитие медицинских технологий в последующие годы позволило значительно улучшить инструментарий для чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), что дало возможность выполнения сложных процедур, типа реканализации хронических тотальных окклюзий, использовать в повседневной практике проводниковые катетеры небольшого диаметра [2]. Это привело к тому, что для коронарных вмешательств стало возможным использовать доступ через лучевую артерию [3]. Впервые лучевой доступ дляпроведения коронарографии (КГ) был описан в 1989 г. доктором L. Campeau [4], и уже в 1993 г. доктором F. Kiemeneij этот доступ был предложен для проведения ЧКВ [5].
Кровотечения из места пункции, а также сосудистые осложнения — наиболее частая причина неблагоприятных исходов, связанных с ЧКВ [5—9]. По сравнению с бедренным доступом использование лучевого доступа для коронарных вмешательств позволяет снизить частоту развития периферических осложнений и кровотечений [10—13], продолжительность пребывания больных в стационаре [14—17]. Стоит отметить, что снижение частоты кровотечений при использовании лучевого доступа для ЧКВ приводит к снижению смертности в отдаленном периоде [14, 18]. Применение лучевого доступа также позволяет снизить стоимость ЧКВ [19]. Однако, несмотря на очевидные преимущества лучевого доступа, его применение значительно различается в разных странах и регионах [20, 21]. Несколько лет назад был проведен крупный анализ National Cardiovascular Data Registry в США, в который было включено более 600 клиник, выполняющих ЧКВ в США [22]. Данный анализ продемонстрировал, что только в 1,5% случаев ЧКВ выполнялись лучевым доступом.
В первую очередь такому отношению к лучевому доступу способствует переоценка сложностей с его проведением, а также относительно большой процент неудач и переходов на бедренный доступ. Стоит иметь в виду, что данные о безуспешных попытках лучевого доступа были получены, как правило, в определенных группах пациентов в центрах с небольшим или средним объемом вмешательств с использованием лучевого доступа [23].
В большинстве исследований, результаты которых свидетельствуют в пользу проведения ЧКВ лучевым доступом, вмешательства проводились хирургами с большим объемом работы. В ряде небольших исследований подтверждено преимущество лучевого доступа над бедренным при плановых, спасательных и первичных ЧКВ [24—26]. Тем интереснее познакомиться с исследованием, в котором ЧКВ выполнялись хирургами с небольшим или средним объемом работы. Это исследование проводилось доктором P. Dehghani и соавт. [23]. Всего в исследовании приняли участие 14 специалистов, которые в год выполняли от 8 до 42% ЧКВ лучевым доступом у 2100 пациентов. Выбор доступа осуществлялся по усмотрению хирурга в каждом конкретном случае. Пациенты с отрицательным тестом Аллена или кардиогенным шоком в исследование не включались. У пациентов с коронарным шунтированием (КШ) в анамнезе ЧКВ лучевым доступом выполнялись только в тех случаях, если поражение располагалось в нативном артериальном русле или венозном шунте, что было выявлено на предыдущей КГ.
Превалирующей причиной безуспешного проведения ЧКВ лучевым доступом были невозможность провести проводниковый катетер в восходящий отдел аорты у 50 (51%) пациентов, плохая поддержка проводникового катетера у 35 (36%) пациентов и неудачная пункция лучевой артерии в 13 (13%) случаях. Проводниковый катетер невозможно было провести в восходящий отдел аорты из-за спазма лучевой артерии, что ограничивало манипуляцию им или причиняло боль пациенту. Остальными причинами, ограничивающими успех вмешательства, были диссекции, вызванные проводником или катетером, в 10 (10%) случаях, извитость лучевой артерии, которую не удалось выпрямить гидрофильным проводником 180 см, у 6% пациентов, и стеноз лучевой артерии в одном случае. Еще в 35 случаях не удалось адекватно катетеризировать коронарную артерию или добиться хорошей поддержки проводниковым катетером, что послужило причиной для перехода на бедренный доступ. Выраженная извитость подключичной артерии стала причиной безуспешной попытки у 18 пациентов, в то время как еще у 17 неудача лучевого доступа была вызвана кальцификацией, извитостью и другими причинами, препятствующими проведению стента или баллонного катетера к месту поражения. Максимальное число использованных проводниковых катетеров при лучевом доступе составило 6 для правой коронарной артерии и 7 для левой. Таким образом, у 98 (4,6%) пациентов ЧКВ не удалось провести лучевым доступом, и был выполнен переход на бедренный доступ. Достоверных клинических различий между двумя группами в исследовании выявлено не было (табл. 1).
При однофакторном анализе предикторами безуспешных ЧКВ лучевым доступом были возраст 75 лет (относительный риск — ОР 4,41 при 95% доверительном интервале — ДИ от 2,73 до 7,12; р=0,0001), женский пол (ОР 1,84 при 95% ДИ от 1,15 до 2,92; р=0,001), КШ в анамнезе (ОР 4,65 при 95% ДИ от 2,34 до 9,21; р=0,0001) и рост пациента (ОР 0,96 при 95% ДИ от 0,94 до 0,98; р=0,001). ЧКВ в анамнезе, острый коронарный синдром или индекс массы тела (ИМТ) 25 кг/м2 не являлись предикторами безуспешного лучевого доступа. При многофакторном анализе возраст 75 лет (ОР 3,86 при 95% ДИ от 2,33 до 6,40; р=0,0006), КШ в анамнезе (ОР 7,47 при 95% ДИ от 3,45 до 16,19; р=0,0002) и рост (ОР 0,97 при 95% ДИ от 0,95 до 0,99; р=0,02) были независимыми предикторами безуспешного ЧКВ лучевым доступом. Возраст 75 лет (р=0,04), мужской пол (р=0,007) и многососудистое ЧКВ (р=0,0001) были независимым предиктором длительного времени флюороскопии, в то время как мужской пол (р=0,0001) и многососудистое ЧКВ (р=0,0001) были независимым предиктором большого расхода контрастного вещества.
На основании полученных данных авторы исследования сделали заключение, что лучевой доступ может успешно применяться для выполнения ЧКВ хирургами с небольшим и средним объемом работы. При этом для лучевого доступа можно использовать стандартные инструменты, используемые для бедренного доступа, включая проводниковые катетеры, с низкой частотой неудач. Возраст старше 75 лет, низкий рост и КШ в анамнезе являются независимыми предикторами безуспешных ЧКВ лучевым доступом. Правильный отбор пациентов и тщательная оценка рисков необходимы для извлечения максимальной пользы от лучевого доступа при выполнении ЧКВ.
В последние десятилетия проблема ожирения стала социально значимой для всех стран, включая Российскую Федерацию, а число больных с ожирением резко увеличивается из года в год [27]. Так, в Российской Федерации избыточная масса тела или ожирение встречаются в 24,9% случаев [28]. Известно, что степень ожирения напрямую связана с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также общей заболеваемостью и смертностью [29]. Проведение КГ и ЧКВ у пациентов с ожирением, особенно с ожирением III степени (ИМТ >40 кг/м2), сопровождается высоким риском развития осложнений.
Целью следующего исследования была оценка безопасности и эффективности лучевого доступа по сравнению с бедренным доступом у пациентов с ожирением III степени, подвергающихся КГ и ЧКВ [30]. С 2007 по 2010 г. в исследование B. Hibbert и соавт. были включены 564 пациента с ожирением III степени, которым выполнялись КГ и ЧКВ лучевым или бедренным доступом. В группу лучевого доступа были включены 203 пациента, а в группу бедренного доступа — 361. Большинство демографических характеристик достоверно не различались между группами. В группе лучевого доступа достоверно были выше масса тела (132,8±24,0 кг против 121,4±18,6 кг; р<0,001) и ИМТ (47,3±5,9 кг/м2против 44,0±4,5 кг/м2; р<0,001). В группе лучевого доступа чаще применялся гепарин (77,3% против 21,3%; р<0,001) по причине почти рутинного использования при лучевом доступе и большем проценте ЧКВ (32,5% против 23,5%; р<0,05; табл. 2).
Комбинированная первичная точка (кровотечения, осложнения в области места доступа или осложнения, не связанного с доступом) зарегистрирована в 2% случаев при лучевом доступе и 7,5% случаев при бедренном (ОР 0,30 при 95% ДИ от 0,10 до 0,88; р=0,029). Эта конечная точка в основном была сформирована за счет кровотечений (0 при лучевом доступе против 3,3% при бедренном; ОР 0,12 при 95% ДИ от 0 до 0,71; р=0,015) и осложнений со стороны места доступа (0 при лучевом доступе против 4,7% при бедренном; ОР 0,08 при 95% ДИ от 0 до 0,48; р=0,002). Осложнения, не связанные с доступом, статистически значимо не различались между группами (табл. 3).
Неудачи вмешательств, которые были конечной точкой (переход на бедренный доступ, невозможность завершить ангиографию с последующим проведением повторной ангиографии в другое время, невозможность завершить реваскуляризацию целевого сосуда), не различались между двумя доступами (7,3% при лучевом против 5,8% при бедренном доступе; р>0,05). Тем не менее при лучевом доступе продолжительность вмешательства достоверно увеличивалась (44,3±25,3 мин против 30,5±23,0 мин; р<0,001), как и время флюороскопии (12,5±8,2 мин против 6,7±6,3 мин; р<0,001).
В данном исследовании оценивалось влияние артериального доступа на кровотечения, сосудистые и процедурные осложнения после КГ и ЧКВ в группе пациентов с ожирением III степени. В этой группе высокого риска наблюдалась значительно более низкая частота кровотечений и осложнений со стороны артериального доступа при использовании лучевого доступа. В целом удалось добиться снижения частоты развития сосудистых осложнений с 7,5% в группе бедренного доступа до 2% в группе лучевого доступа, что позволяет избежать одного тяжелого осложнения при использовании лучевого доступа у 18 пациентов с ожирением III степени. В то же время при использовании лучевого доступа отмечалось значительное увеличение продолжительности процедуры и лучевой нагрузки на пациента. Эти данные не удивительны, так как известно, что лучевой доступ и масса тела пациента вносят вклад в увеличение лучевой нагрузки [31, 32]. Однако в недавно проведенных исследованиях было показано, что эффективное использование защитных экранов и большой опыт хирурга могут значительно снижать лучевую нагрузку на него и пациента [33—35].
Таким образом, авторы данного исследования пришли к выводу, что использование бедренного доступа для КГ и ЧКВ у пациентов с ожирением III степени ассоциируется с большей частотой кровотечений и осложнений со стороны артериального доступа по сравнению с лучевым доступом. У пациентов с ожирением III степени значительное снижение частоты развития процедурных осложнений может быть достигнуто при использовании лучевого доступа.
В ряде исследований была продемонстрирована клиническая польза от интервенционной стратегии при ишемической болезни сердца у пожилых пациентов [36—38]. При этом пожилой возраст является одним из основных факторов риска развития осложнений, связанных с коронарными вмешательствами. Известно, что осложнения, связанные с артериальным доступом, значительно чаще встречаются у пациентов старше 75 лет. В связи с этим клиническое применение интервенционной стратегии для диагностики и лечения при одновременном снижении частоты развития осложнений со стороны артериального доступа имеет очень большое значение, особенно для растущего числа пожилых пациентов. Использование лучевого доступа позволяет в большинстве случаев проводить успешные вмешательства, при этом частота развития сосудистых осложнений находится на достаточно низком уровне. Однако использование лучевого доступа у пожилых пациентов может быть технически более сложным по сравнению с бедренным доступом, что связано с атеросклеротическими изменениями лучевой артерии, извитостью подключичной артерии или расширением восходящей аорты.
В исследование S. Achenbach и соавт. были включены пациенты старше 75 лет, которым выполнялась ангиография или ЧКВ лучевым и бедренным доступом [39]. В группу лучевого доступа были включены 152 пациента, из которых 36 были выполнены ЧКВ, и в группу бедренного доступа вошли 155 пациентов с последующим ЧКВ у 43 из них (табл. 4).
В группе лучевого доступа из 152 пациентов вмешательства были завершены через лучевую артерию у 139 (91,5%). Еще у 8 пациентов проводник удалось провести в артерию, но проводник или катетер в артерию не были проведены из-за спазма или извитости артерии; у оставшихся 5 пациентов в лучевую артерию не удалось провести даже проводник. Этим пациентам процедура проводилась через бедренный доступ, при этом контралатеральная лучевая артерия не использовалась. У 1 пациента из группы бедренного доступа провести диагностический катетер не представлялось возможным из-за извитости подвздошной артерии, процедура ЧКВ была выполнена с использованием лучевого доступа.
Средняя продолжительность диагностической процедуры составила 18,1±10 мин в группе лучевого доступа против 15,0±8 мин в группе бедренного доступа (р=0,009). Эта разница во времени была обусловлена более длительным периодом от первой попытки пункции до первой съемки, который составил 7,7±6 мин в группе лучевого доступа против 4,8±4 мин в группе бедренного доступа (р<0,001). Время флюороскопии, лучевая нагрузка, объем введенного контрастного вещества и количество использованных диагностических и проводниковых катетеров достоверно между двумя группами не различались.
В исследовании было зарегистрировано 5 выраженных сердечно-сосудистых осложнений: инсульт, 3 случая сильного кровотечения с последующей гемотрансфузией, гематома, потребовавшая хирургического лечения. Все выраженные осложнения развились в группе бедренного доступа. Таким образом, частота развития выраженных сердечно-сосудистых осложнений составила 0 в группе лучевого доступа против 3,2% в группе бедренного доступа (р<0,001).
В исследовании также были зарегистрированы 11 невыраженных сердечно-сосудистых осложнений. В 2 случаях пациенты были рандомизированы в группу лучевого доступа, но в обоих случаях был выполнен переход на бедренный доступ, после которого и развились осложнения: псевдоаневризма бедренной артерии, которая разрешилась с помощью компрессии под ультразвуковым контролем, и кровотечение, что потребовало мануальной компрессии в течение 30 мин. У 9 пациентов, рандомизированных в группу бедренного доступа, также развились невыраженные осложнения: 2 небольших кровотечения, прекращенных с помощью мануальной компрессии, и 7 случаев псевдоаневризм, которые подверглись компрессии под ультразвуковым контролем. Итак, частота развития невыраженных осложнений составила 1,3 и 5,8% в группах лучевого и бедренного доступов соответственно (p<0,001). Стоит отметить, что по данным ультразвукового исследования, в группе лучевого доступа не было зарегистрировано ни одного постпроцедурного случая окклюзии лучевой артерии.
Всего в данном исследовании было проведено 79 ad-hoc ЧКВ: 36 ЧКВ в группе лучевого доступа и 43 ЧКВ в группе бедренного доступа. У 2 пациентов, которые подверглись ЧКВ в группе бедренного доступа, развились выраженные сосудистые осложнения. В 5 случаях из 9 развились малые осложнения после ЧКВ бедренным доступом. У 36 пациентов из группы лучевого доступа после ЧКВ осложнения не были зарегистрированы ни в одном случае. Таким образом, частота осложнений после ad-hoc ЧКВ составила 0 в группе лучевого доступа против 16% в группе бедренного доступа (р=0,03).
В данном исследовании было показано, что использование лучевого доступа в повседневной клинической практике для проведения КГ и ЧКВ у пожилых пациентов сопровождается высокой частотой успеха и значительно не увеличивает продолжительность вмешательства, лучевой нагрузки, количества использования контрастного вещества или числа катетеров. Кроме того, при лучевом доступе отмечается меньшее количество осложнений по сравнению с бедренным доступом, что позволяет рекомендовать лучевой доступ для более широкого использования у пожилых пациентов с высоким риском развития сосудистых осложнений.
Подводя итог рассмотренным выше исследованиям, можно сделать вывод, что в целом лучевой доступ позволяет выполнять вмешательства безопасно и с высокой степенью эффективности. Стоит также отметить, что при использовании этого доступа отмечаются случаи перехода на бедренный доступ. В то же время, по данным рандомизированных исследований, проведение ЧКВ лучевым доступом позволяет значительно снизить частоту постпроцедурных кровотечений и в целом улучшает исход вмешательств по сравнению с бедренным доступом [40, 41]. Использование лучевого доступа несколько увеличивает продолжительность процедур, время флюороскопии и лучевой нагрузки по сравнению с бедренным доступом [21, 42]. Однако эффективное использование радиационной защиты и большой опыт хирурга могут значительно снизить лучевую нагрузку [34, 35].
Все больше пожилых пациентов подвергаются ЧКВ и их доля постоянно увеличивается, несмотря на то что риск развития перипроцедурных осложнений в этой категории значительно выше, чем у более молодых пациентов [43]. Наиболее часто развиваются сосудистые осложнения со стороны артерии-доступа, что приводит к более длительному пребыванию больных в стационаре [44]. Проведение коронарных вмешательств лучевым доступом у пожилых пациентов возможно и безопасно, как и у более молодых пациентов, что продемонстрировано в ряде исследований. Например, в исследование R. Jaffe и соавт. были включены пожилые пациенты старше 80 лет, и результаты этого исследования показали, что использование лучевого доступа позволяет раньше выписывать больных после вмешательств и значительно снизить риск развития сосудистых осложнений [45].
Еще одной сложной категорией пациентов для проведения КГ и ЧКВ являются пациенты с выраженным ожирением. Известно, что у пациентов с ИМТ >40 кг/м2 коронарные вмешательства ассоциированы с высоким риском развития осложнений. В исследовании B. Hibbert и соавт. было установлено, что частота развития осложнений и кровотечений после КГ и ЧКВ у пациентов с ИМТ >40 кг/м2 значительно выше в группе бедренного доступа по сравнению с лучевым [30]. Таким образом, лучевой доступ у больных этой категории позволяет значительно снизить частоту развития периферических осложнений. Однако не только пациенты с ИМТ >40 кг/м2 получают значительные преимущества от лучевого доступа. Как было установлено в исследовании J.R. McDonagh и соавт., лучевой доступ по сравнению с бедренным ассоциируется с более низкой частой постпроцедурных кровотечений и переливаний крови во всех весовых категориях пациентов [46]. В то же время только в группах пациентов с ИМТ <25 и >40 кг/м2 наблюдается наибольшее абсолютное снижение риска кровотечения и переливания крови.
К ограничениям лучевого доступа можно отнести невозможность использования внутриаортальной баллонной контрпульсации, для которой требуется проводник диаметром 8Fr, или наружную кардиостимуляцию. С этой позиции оба доступа выступают в роли дополняющих друг друга и обеспечивают интервенционного кардиолога большим спектром возможностей.
