Одной из важных составляющих и первым этапом оказания медицинской помощи населению, в т.ч. и профилактической, является амбулаторно-поликлиническое звено здравоохранения. В подавляющем числе случаев терапевт поликлиники – это первый врач, к которому обращаются с различными проблемами со здоровьем, в т.ч. и с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), и от его профессионализма, своевременной диагностики и определения оптимальной тактики лечения зависит прогноз заболевания и жизни людей [1–3].

Цель исследования: оптимизация ведения и лечения больных с ССЗ на амбулаторном этапе на основании анализа обращаемости населения и качества оказания медицинской помощи.

Материалы и методы

На первом этапе нашего исследования был проведен анализ 3239 протоколов патологоанатомических вскрытий больных, поступивших в многопрофильный стационар Москвы по поводу декомпенсации соматической патологии. Средний возраст больных составил 72,7±11,5 года. Причиной смерти 1566 (48,3%) явились острые и хронические формы ССЗ. Из числа пациентов, умерших по причине острых и хронических кардио- и цереброваскулярных заболеваний, у 1504 (96,1%) имела место артериальная гипертензия (АГ). Среди 1504 больных АГ было 674 мужчины (средний возраст 67,5±10,5 года) и 830 женщин (средний возраст 71,1±12,2 года).

На втором этапе оценка распространенности всех заболеваний среди населения, прикрепленного к поликлинике, на базе которой проводилась работа, обращаемости за медицинской помощью в поликлинике и на дому была проведена на основании анализа различных типов статистической документации лечебного учреждения: форма № 12 – сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения; форма № 039/у-02, утвержденная Минздравом России 30.12.2002 г.; журналы регистрации помощи на дому, активов скорой медицинской помощи (СМП).

На третьем этапе проводился анализ заболеваемости и различных видов обращений к участковым терапевтам пациентов с ССЗ. Случайным образом из журнала вызовов врача, активов СМП и активов врача было отобрано по 100 амбулаторных карт пациентов с ССЗ, а также 100 карт больных ССЗ, которые самостоятельно явились на прием к терапевту для проведения анализа их ведения и лечения (табл. 1). Средний возраст больных составил 75,2±3,8 года.

На четвертом этапе для проспективного исследования и наблюдения (12 мес) была выделена группа больных, предпочитающих обращаться преимущественно в СМП. В исследование включено 100 пациентов обоего пола в возрасте от 33 до 96 лет, среди которых было 44 мужчины и 56 женщин с CCЗ, часто обращающихся в СМП (табл. 2).

Статистическую обработку результатов осуществляли в программе Statistica 6.0. Использовали следующие статистические методики: вычисление среднего значения, вычисление стандартного отклонения, расчет достоверности и критерия Стьюдента, точный критерий Фишера (для бинарных признаков), критерий χ2 и построение диаграмм и гистограмм. Различия между группами считали достоверно значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Анализ причин смерти и сопутствующей патологии больных ССЗ, умерших в многопрофильном стационаре, на основании протоколов аутопсий

Анализ 1504 протоколов аутопсий больных ССЗ, страдающих АГ, позволил установить причины смерти (основной диагноз; рис. 1).

Частота развития острых кардио- и цереброваскулярных событий, повлекших смерть больных, различалась в зависимости от степени АГ (табл. 3). Все умершие пациенты имели разнообразную сопутствующую патологию (рис. 2). Наиболее частые осложнения коморбидных больных ССЗ представлены на рис. 3.

Таким образом, в результате проведенного анализа протоколов аутопсий больных ССЗ выявлены: высокая частота (96,1%) АГ с признаками поражения органов-мишеней, тесная связь степени АГ с риском развития сосудистых катастроф, а также широкий спектр коморбидной патологии и ее осложнений.

Анализ обращений за медицинской помощью на протяжении одного календарного года и структуры заболеваний населения на амбулаторном этапе

Всего за 2012 г. в одну поликлинику, которая обслуживает 38 000 населения, обратилось 21 295 пациентов (60,8%), при этом общее число обращений составило 345 243, из них 309 013 – непосредственно в поликлинику и 36 230 – вызовов врача на дом. Число обращений в среднем на 1 пациента за год составило 16,2: посещений в поликлинику – 14,5, вызов врача на дом – 1,7.

Треть всех обращений приходилась на терапевтов (102 710), в т.ч. 66,5% – обращения в поликлинику, 21,6% – вызовы врача на дом, 1,86% – активы СМП и 10,05% – активные посещения пациентов врачом на дому. Средний возраст пациентов, самостоятельно приходящих на прием к терапевту, составлял 56,3 года, вызывающих врача на дом – 73,2 года, вызывающих СМП – 65,2 года и активно посещаемых врачом на дому – 72,6 года.

За 2012 г. в поликлинике было зарегистрирован 42 321 случай заболеваний, 26,2% из которых составляли ССЗ. Практически половина всех заболеваний за год – впервые диагностированные.

Всего за 2012 г. в поликлинику к терапевтам обратилось 4666 больных с ССЗ, у которых было зарегистрировано 11 082 заболевания. У 909 человек диагноз был установлен впервые. В среднем на 1 больного приходилось 2,4 ССЗ, в структуре которых 38,2% приходилось на ишемическую болезнь сердца (ИБС), 22,6% – АГ, 34,8% – цереб­роваскулярные заболевания, 2,1% – болезни вен и лимфатических сосудов, 1,7% – эндартериит, тромбангиит, 0,2% – хронические ревматические болезни и 0,11% – другие заболевания. СД 2 типа имели 17,1% больных ССЗ, из них у 11,9% он был впервые выявлен в 2012 г. ССЗ встречались в равных пропорциях как среди лиц трудоспособного, так и пенсионного возраста.

ССЗ являлись самой частой причиной всех обращений к терапевту – 42,3% (n=44 531). Большая часть обращений пациентов с ССЗ к терапевту была по поводу АГ – 51,6% (n=22 960), из их числа непосредственно в поликлинику – 59,7%, вызывали врача на дом – 21,3%, передано активов СМП – 2,2% и проведено активных посещений пациентов врачами – 16,8%. Число обращений по поводу ИБС составило 29,3% (n=13 053), из них 43,7% – визиты пациентов в поликлинику, 29,9% – вызовы врача на дом, 2% – активы СМП и 24,4% – активы врачей на дому. В структуре ИБС постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) составлял 42,7%, фибрилляция предсердий (ФП) – 17,5%, стенокардии напряжения (СН) – 39,8% (табл. 4).

Обращения больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) составляли 6,3% (n=2803), из них в поликлинику – 71%, вызовов врача на дом – 15,3%, активов СМП – 0,9% и активов врача – 12,8%.

Анализ причин различных видов обращений за медицинской помощью на амбулаторном этапе по данным амбулаторных карт (n=400)

Чаще вызывали врача на дом, активно наблюдались на дому и вызывали СМП пациенты с ССЗ более старших возрастных групп, тогда как те, кто самостоятельно посещали врача в поликлинике, были существенно моложе. Характерно, что по всем видам обращений женщины были значительно старше мужчин (табл. 5).

Самым частым поводом для вызова врача на дом (36%) и активного посещения (34%) больных, преимущественно старческого возраста, являлась выписка льготных лекарственных средств (ЛС), гораздо реже – контрольное наблюдение (табл. 6). В 58% случаев СМП больные вызывали по поводу повышения уровня артериального давления (АД), в 10% – с жалобами на загрудинные боли и в 13% – на аритмию (табл. 7). Пациенты трудоспособного возраста с различными жалобами чаще обращались на прием в поликлинику (табл. 8).

В 34% случаев поводом для активного посещения врачом больных на дому являлась выписка льготных ЛС, в остальных случаях – динамическое наблюдение, почти в 3 раза чаще женщин, чем мужчин (25 против 9). Все эти пациенты были лицами пенсионного возраста.

Анализ ведения и лечения больных ССЗ на амбулаторном этапе (n=400)

У всех 400 больных имела место АГ, у 61,8% из них отмечалась гипертоническая энцефалопатия, у 58% – ИБС и у 52% – хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Среди больных ИБС (n=233) у 33,5% в амбулаторной карте был выставлен диагноз СН, у 24,5% – ПИКС, у 26% – атеросклеротический кардиосклероз и у 16% – ФП. Указания на перенесенное ОНМК в амбулаторных картах имелись у 6,75% пациентов. Коморбидную патологию имели 67% больных (рис. 4).

В 75,5% амбулаторных карт отсутствовали анамнез болезни и жизни, а в 90% – сведения о факторах риска. В среднем срок наблюдения составлял 13,4 года с частотой посещений врача 7,3 раза в год.

В 96,5% амбулаторных карт не было данных ЭхоКГ, в 6% – ЭКГ, в 12% – биохимического анализа крови, в 90% – коагулограммы, в 14,5% – общего анализа крови, в 6,5% – общего анализа мочи, в 47,7% – рентгенографии грудной клетки и в 65,7% – УЗИ органов брюшной полости и почек. Только 28% больных хотя бы один раз обследовались и лечились стационарно по поводу ССЗ.

Антигипертензивную терапию (АГТ) получали 85,3% больных АГ. У тех пациентов, кому назначалась АГТ, в 55,1% случаев это была монотерапия и в 44,9% – комбинированная АГТ. При этом ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) применялись в 47,3% случаев, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) – в 7,8%, блокаторы кальциевых каналов (БКК) – в 9,4%, β-адреноблокаторы (БАБ) – в 22%, диуретики – в 13,5%.

Согласно рекомендациям по АГ, больные АГ высокого риска уже на старте лечения должны получать комбинированную АГТ, тогда как по данным нашей работы она была назначена менее чем в половине случаев. Препаратами выбора для больных ИБС, которых было более 50%, являются БАБ и БКК. Однако получали их лишь 22 и 9,4% пациентов соответственно. Пациентов с ХСН было 52%, а мочегонные препараты, которые необходимо им назначать, принимали лишь 13,5% больных.

Комбинированная АГТ (n=153) в 25,5% случаев была представлена ИАПФ и диуретиками. Комбинация БРА с диуретиками назначалась в 5,9% случаев. Гораздо реже встречалась комбинация ИАПФ с БКК – 7,2%. В 33,3% случаев применялась комбинация ИАПФ и БАБ. В 1,3% случаев была назначена комбинация БАБ с диуретиком, а в 7,2% – БРА с БАБ. Комбинация БАБ и БКК была назначена в 3,9%, БРА с БКК в 0,6% случаев. Трехкомпонентная АГТ была представлена комбинацией ИАПФ, БАБ и диуретик в 5,2%, ИАПФ, БАБ и БКК – в 3,3%, БРА, БКК и БАБ – в 2,6%, ИАПФ, БКК и диуретик – в 2,6% случаев. Комбинации БРА, БКК и диуретик и ИАПФ, БКК, БАБ и диуретик применялись в 0,7% случаев каждая. Лечение по поводу ИБС получали 75,9% (177) пациентов (рис. 5).

Как оказалось, среди больных ИБС статины получали лишь 10%, а антиагреганты – 32%, хотя в Европейских рекомендациях по лечению ИБС эти препараты показаны всем больным с этим заболеваниям для предупреждения осложнений и улучшения прогноза.

Из 42 пациентов с ФП лечение дигоксином получали 50%, соталолом – 4,8%, верапамилом – 2,4%, бисопрололом – 19%, метопрололом –12% и амиодароном – 2,4%. Антиагреганты получали только 45,2% больных ФП, и только в 2,4% случаев им были назначены антикоагулянты из группы антагонистов витамина К.

Только 37% из 208 больных ХСН получали мочегонные препараты. Дигоксин получали 4,8%, БАБ – 14,4%, ИАПФ – 28,4%, БРА – 5,3% и БКК – 4,3% из них.

В связи с наличием группы инвалидности 65% пациентов бесплатно получали ЛС из списка дополнительного льготного обеспечения, представленные преимущественно генериками.

В среднем 3–4 раза за год пациентам меняли препараты на различные аналоги в связи с их реальным наличием в аптечном пункте. В 72% амбулаторных карт отмечены интервалы в выписке льготных рецептов, в среднем составлявшие 13 дней.

Результаты опроса врачей

В поликлинике с прикрепленным населением 35 000 человек, разделенным на 18 терапевтических участков, работает 13 участковых врачей, т.е. на 1 врача приходится нагрузка по медицинскому обслуживанию 1,4 участка. Средний возраст врача составляет 52,5 года, средний стаж работы – 26 лет. Все врачи имеют действующие сертификаты специалиста. Высшую квалификационную категорию имеют 6 врачей, 1 – первую и 6 – без категории.

Всем врачам предложили ответить на следующие вопросы:

1. Достаточно ли ваших знаний для повседневной работы?
2. Как часто вы посещаете научно-практические конференции?
3. Как часто вы читаете периодические медицинские издания?
4. Как часто в вашей поликлинике проводятся семинары и лекции?
5. Удовлетворены ли вы качеством прослушанных лекций?
6. Используете ли вы материалы лекций в своей повседневной работе?
7. Какими источниками вы руководствуетесь при лечении больных ССЗ?
8. Что вам известно о российских и международных рекомендациях по АГ, ИБС, ХСН и ФП? Год последней версии рекомендаций?
9. Каков целевой уровень АД?
10. Причины рефрактерной АГ?

На вопрос «Достаточно ли ваших знаний об АГ для повседневной работы?» 80% врачей ответили утвердительно. Регулярно посещают научно-практические конференции только 30% опрошенных. Периодические медицинские издания регулярно читают 50% врачей. На вопрос «Как часто в вашей поликлинике проводятся семинары и лекции?» все ответили, что 2–3 раза в мес; это, по их мнению, довольно часто, при этом большинство проводимых мероприятий посвящено ССЗ. Содержанием прослушанного лекционного материала не довольны 60% опрошенных: на их взгляд, проводимые мероприятия в большинстве своем имеют теоретический характер, перегружены диаграммами клинических исследований и рекламным подтекстом, что затрудняет использование полученной информации в повседневной практической работе. Только три врача назвали основой своих действий российские и международные рекомендации, двое правильно назвали рекомендации и год последней версии. На два последних вопроса (на знание современных подходов к ведению и лечению больных АГ, о целевом уровне АД и рефрактерной гипертензии) достаточно правильно и полно не ответил ни один врач.

Таким образом, анализ амбулаторных карт больных ССЗ и опрос врачей вскрыл целый ряд проблем. Так, в подавляющем большинстве случаев врачи не отражали в картах анамнез жизни и болезни, а также сведения о факторах риска и не учитывали эти данные при постановке диагноза. В то же время хорошо известно, что тщательно собранный анамнез играет важную роль в суждении о диагнозе. К примеру, диагноз гипертоническая болезнь устанавливался только по факту повышения АД. В картах не отражено ни мыслей, ни действий врачей, направленных на выяснение генеза АГ. Кроме того, опрос врачей выявил низкий уровень знаний о современных подходах к ведению больных ССЗ, хотя большинство из них считают его достаточным для работы.

Неполное обследование, неадекватная терапия либо ее полное отсутствие указывают на неэффективную работу врачей, что приводит к частым вызовам на дом СМП, постоянным активам врачей и обращениям в поликлинику; кроме того, все это неблагоприятно отражается на данных объективных исследований. Так, например, средний уровень общего холестерина составлял у наблюдавшегося контингента 6,72±1,03 ммоль/л (6,49±0,86 ммоль/л у мужчин, 6,81±1,09 ммоль/л у женщин), при этом его максимальное значение достигало 10,91 ммоль/л. Средние значения глюкозы натощак у больных СД определялись на уровне 9,19±2,37 ммоль/л (9,83±2,55 ммоль/л у мужчин, 9,53±2,55 ммоль/л у женщин), максимальное значение – 15,3 ммоль/л. Целевые показатели АД не были обозначены у 16,7% (n=67) больных АГ.

Результаты ведения больных ССЗ участковым врачом, основанного на соблюдении современных рекомендаций и стандартов

В исследование было включено 100 пациентов обоего пола в возрасте от 33 до 96 лет (44 мужчины и 56 женщин) с ССЗ, часто обращающихся в СМП (табл. 9).

По результатам ретроспективного анализа амбулаторных карт этих пациентов за 2012 г., переданных СМП активов участковым врачам, т.е. необоснованных вызовов СМП, зарегистрировано от 3 до 16 вызовов в год, в среднем 9,3±3,49 на 1 пациента. Средняя продолжительность наблюдения больных в поликлинике составляла 14,2±9,2 года. Все пациенты имели диагноз АГ, у 70% из них была гипертоническая энцефалопатия, у 58% – ИБС, у 12% – ФП, у 14% – СД 2 типа. Кроме того, подавляющее большинство пациентов имели сопутствующую патологию, такую как ХОБЛ, варикозную болезнь вен нижних конечностей, деформирующий остеоартроз, анемию, патологию щитовидной железы, онкопатологию. Анализ ведения амбулаторных карт в подавляющем большинстве случаев выявил недостатки, такие как отсутствие указания анамнеза жизни, описания факторов риска, не соответствующее стандартам обследование этих пациентов. В 60% случаев больные АГ и сопутствующей патологией получали только 1 антигипертензивный препарат. При выборе препарата не учитывались имеющиеся ССЗ и сопутствующая соматическая патология.

В начале исследования всем пациентам предлагали ответить на вопрос «Почему вы вызываете СМП, а не участкового врача?». Ответы пациентов явно демонстрировали недоверие к участковому врачу, сомнения в его способности оказать квалифицированную медицинскую помощь и облегчить их состояние.

Каждому пациенту было назначено необходимое обследование и лечение в соответствии с современными рекомендациями по лечению АГ, ИБС, ХСН и ФП [4–8]. На первом визите врач собирал жалобы, анамнез (медицинский, семейный, у женщин – гинекологический), выявлял симптомы поражения органов-мишеней и ССЗ, проводил осмотр, оценивал степень сердечно-сосудистого риска, анализировал предшествующее лечение и приверженность к нему, назначал рутинное обследование, включающее общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови с определением липидного профиля, креатинина, мочевины, глюкозы, показателей свертываемости крови, печеночных трансаминаз, электрокардиографию, флюорографию или рентгенографию легких [1, 4]. Для уточнения поражения органов-мишеней и при наличии сопутствующих заболеваний назначали дополнительные методы исследования. Пациентам с АГ было рекомендовано контролировать домашнее АД. При необходимости назначали суточное мониторирование АД. Всем пациентам назначено ЭхоКГ 1 раз в год, по необходимости – контрольное исследование. Пациентам с сопутствующей ИБС проводили холтеровское мониторирование ЭКГ, при неясности диагноза – нагрузочные пробы (по возможности) [4]. При наличии у больных ХСН проводили оценку толерантности к физической нагрузке при помощи теста с 6-минутной ходьбой [5, 7].

Всем пациентам были рекомендованы немедикаментозные методы лечения: ограничение соли, соблюдение диеты с низким содержанием холестерина, отказ от вредных привычек, соблюдение адекватной физической активности [4].

Всем пациентам была скорректирована терапия, 95% больных получали комбинированную АГТ, 5% – монотерапию. При этом ИАПФ получали 46%, БРА – 38%, БКК – 42%, БАБ – 91% и диуретики – 61% пациентов. Всем больным с сопутствующей ИБС назначались антиагреганты, статины и БАБ. Дополнительно, с целью достижения антиангинального эффекта, 65% пациентов были назначены БКК и 11% – нитраты. Больным с ФП в 75% случаев был назначен дигоксин, а остальным – другие антиаритмические препараты. Всем пациентам с ФП назначались антикоагулянты, всем пациентам с ХСН – мочегонные препараты.

На фоне изменений в терапии отмечалось достоверное снижение уровня АД у всех пациентов, его целевого уровня достигли 73% больных. Также значимо изменились показатели углеводного и липидного обмена, целевых показателей ХС ЛПНП (если у пациента ИБС или очень высокий риск ССО – ≤1,8 ммоль/л, при высоком риске – ≤2,5 ммоль/л, при среднем риске – ≤3,0 ммоль/л) достигли 67% пациентов. Уровень глюкозы в крови натощак у больных СД 2 типа значимо снизился, его целевой уровень был достигнут у 52%. Несмотря на незначительное изменение индекса массы тела отмечалось достоверное уменьшение среднего показателя окружности талии с 98,4±7,8 см до 96,2±6,9 см (р<0,01). Все пациенты субъективно отмечали улучшение самочувствия, существенно реже стали обращаться в СМП (9,3±3,5 до 3,7±1,0; р<0,01), не возникало необходимости в экстренных госпитализациях. Показатели качества жизни также достоверно повысились с 5,3±1,1 до 7,1±1,2 балла (р<0,01).

Таким образом, результаты исследования продемонстрировали, что ведение и лечение больных с ССЗ, основанное на соблюдении современных рекомендаций и стандартов, достаточной частоте контрольных обследований до достижения основных целевых показателей, привело к значительному улучшению клинической картины имевшихся заболеваний, повышению качества жизни, снижению числа обращений в СМП и потребности в экстренных госпитализациях (табл. 10). После дополнительного обследования, уточнения диагноза и состояния больного, возможно, будет необходимо скорректировать план ведения и методы лечения пациента с ССЗ.

Выводы

1. Причиной смерти больных с широким спектром коморбидной патологии в многопрофильном стационаре г. Москвы в 48,3% случаев являлись ССЗ. 96% этих пациентов имели АГ. Непосредственной причиной смерти или основным диагнозом в 12,2% был ИМ, 18,7% – ИГМ, 27,2% – хронические формы ИБС, 23,9% – хроническая ишемия мозга (ХИМ), 0,6% – диссекция аорты, 1,2% – гипертоническая болезнь, в остальных случаях сочетание хронической формы ИБС и ХИМ. Наиболее частыми осложнениями коморбидных пациентов с ССЗ и АГ были: тромбоэмболия легочной артерии – в 48,7%, отек головного мозга – в 39,3%, ФП – в 35,2%, ХСН – в 53,1%, пневмонии – в 69,7%, ХПН – в 67,6% случаев. Частота сердечно-сосудистых осложнений ассоциирована со степенью повышения АД.
2. В поликлинику за медицинской помощью обращается более 60% прикрепленного к ней населения; среднее число обращений на 1 пациента составляет 16,2 в год. Около трети всех обращений в поликлинику приходится на врачей-терапевтов. 21,9% пациентов имеют ССЗ, в среднем 2,4 нозологические единицы на 1 человека, у 19,5% из них диагноз был установлен впервые в текущем году. Поводом более 40% всех обращений к терапевтам являлись ССЗ, из которых около 50%– АГ, 30% – ИБС и 6% – ОНМК в анамнезе.
3. Всеми видами обращений на дому чаще пользовались пациенты с ССЗ более старших возрастных групп. Женщины были старше мужчин в среднем на 7,0±0,9 года. Самым частым поводом (более 30%) вызова врача на дом и активного посещения больных являлась выписка льготных ЛС. В большинстве случаев больные вызывали СМП по поводу повышения уровня АД. Самостоятельно обращались к врачу, в основном, пациенты трудоспособного возраста. Анализ амбулаторных карт больных с ССЗ и коморбидной патологией, которые в среднем 13,4 года наблюдались в поликлинике со средней частотой 7,3 раза в год, выявил существенные недостатки в ведении документации в 90% случаев, обследовании – в 96,5% и лечении, не соответствующем установленным стандартам и рекомендациям, – в 70%.
4. В результате ведения и лечения больных ССЗ в соответствии с современными стандартами и рекомендациями, адекватного контроля АД и биохимических показателей с необходимой частотой для достижения их целевых уровней отмечалось существенное улучшение клинической картины заболеваний, повышение качества жизни, снижение числа вызовов СМП и экстренных госпитализаций.