Синдром дорсопатии (ДП) широко распространен в популяции, являясь одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. Так, в США ДП в 1,3% случаев является основным поводом для обращения за медицинской помощью, от 75 до 85% жителей страны переносят не менее одного эпизода интенсивной боли, обусловленной ДП [1, 2]. Вследствие высокой частоты развития рецидивов ДП является одной из наиболее частых причин увеличения количества лет, прожитых с заболеванием, а также временной и стойкой утраты трудоспособности [3].

Вследствие значительных материальных затрат, обусловленных ограничением трудоспособности и снижением качества жизни пациентов, ДП представляет собой серьезную социально-экономическую проблему. Так, в США только прямые расходы на лечение и проведение реабилитационных мероприятий среди пациентов с ДП составляют не менее 85 млрд дол­ларов в год [4].

Терапевтическая тактика при лечении пациента с ДП в значительной степени определяется интенсивностью болевого синдрома (БС), длительностью обострения, наличием или отсутствием неврологического дефицита, морфологическими особенностями поражения и целым рядом других факторов. К способам лечения ДП с доказанной высокой эффективностью относят применение обучающих программ, поддержание достаточного уровня физической активности, купирование БС при помощи нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), применение миорелаксантов, а также использование методов мануальной терапии и лечебной гимнастики [5].  При ведении пациента с острой ДП исключительно важным является обеспечение достаточного объема двигательной активности. Высококачественные рандомизированные клинические исследования продемонстрировали эффективность поддержания максимально возможного уровня повседневной активности, избегания пребывания на строгом постельном режиме (за исключением отдельных ситуаций, требующих иммобилизации пациента) [6]. Следует, однако, подчеркнуть, что применение методов лечебной физкультуры при наличии острого БС нецелесообразно и не может быть рекомендовано в клинической практике. Несомненно, что для обеспечения такого подхода к терапии необходимо полноценное информирование пациента о характере заболевания, его причинах и возможных последствиях, рациональных методах лечения и реабилитационных мероприятий. Результаты ряда законченных на сегодняшний день рандомизированных исследований смогли продемонстрировать эффективность обучения пациентов в специальных школах [7]. Однако не все исследования, посвященные изучению эффективности внедрения в повседневную практику обучающих программ для пациентов с острой ДП, подтвердили целесообразность такого подхода. Отличия в результатах исследований могут быть обусловлены различиями в дизайне и гетерогенностью включенных групп больных, различными сроками наблюдения (долго- и краткосрочный прогнозы эффективности обучающих мероприятий могут различаться).

Оптимальным алгоритмом ведения пациента с острой ДП является широкое применение методов немедикаментозной терапии с использованием современных противоболевых препаратов [8, 9]. В качестве препарата выбора для купирования боли при ДП на протяжении длительного времени рассматривается ацетаминофен (парацетамол), который в ряде стран занимает позицию «золотого стандарта» [10]. Вместе с тем в последние годы опубликованы результаты мета-анализов и систематизированных обзоров, посвященных эффективности и переносимости различных препаратов, используемых при лечении пациентов с суставно-мышечными БС, в частности с ДП. В некоторых исследованиях отмечают низкую эффективность ацетаминофена при БС, обусловленных, в частности, остеоартритом, при несопоставимо более высоком риске нежелательных явлений (в первую очередь гепатотоксичности препарата), особенно у лиц с предшествующим поражением печени [11]. Результаты недавно опубликованного Кохрейновского обзора свидетельствуют о том, что эффективность ацетаминофена у пациентов с ДП не отличается существенным образом от таковой при приеме плацебо [12]. Оказалось, что применение ацетаминофена не оказывает значимого влияния на качество жизни больных, степень повсе­дневной активности, характер ночного сна и ряд других показателей, изменение которых, как правило, связано с имеющимся БС. С другой стороны, оказалось, что частота побочных эффектов вследствие приема ацетаминофена существенным образом не отличается от таковой для плацебо.

В настоящее время возобновляется интерес к применению для лечения пациентов с острыми БС, в т.ч. при ДП, метамизола, на протяжении длительного периода времени считавшегося достаточно токсичным, что ограничивало его использование в клинической практике. Как свидетельствуют результаты опубликованного в конце 2016 г. мета-анализа большого числа исследований метамизола, препарат обладает мощным противоболевым эффектом, который значительно превосходит таковой многих НПВП, обладая при этом хорошей переносимостью и высокой безопасностью [13]. Достоинствами метамизола являются низкий риск развития ульцерогенного и нефротоксического эффектов [14]. Однако следует помнить, что его применение в ряде случаев ассоциировано с риском поражения органов кроветворения, особенно у пациентов с субклинической, не выявленной ранее патологией.

Развитие ДП сопровождается изменениями мышечного тонуса в виде спазма поперечнополосатой мускулатуры. Эта реакция имеет защитный характер, обеспечивая стабильность позвоночника и за счет ограничения объема движений в пораженном двигательном сегменте избавляя пациента от болевых ощущений. Со временем мышечно-тоническая реакция утрачивает свой защитный характер, приобретая свойства механизма, поддерживающего болевые ощущения. Исходя из этих соображений, для лечения таких пациентов широко используются противоспастические препараты (миорелаксанты) [15]. Их применение повышает эффективность назначения НПВП и анальгетиков у пациентов с ДП [16]. Прием миорелаксантов обеспечивает более быстрое и полное купирование ДП, позволяет сократить сроки терапии и снизить лекарственную нагрузку на организм. В настоящее время миорелаксанты широко применяются в клинической практике, в ряде стран целесообразность их назначения отмечена в национальных рекомендациях по лечению пациентов с ДП [17].

С целью устранения избыточного мышечного спазма и купирования ДП в ряде стран назначают бензодиазепиновые производные, однако мощный противоспастический эффект этих препаратов сопряжен с риском развития таких побочных эффектов, как повышенная сонливость, заторможенность, нарушение координации, лекарственная зависимость. В связи с этим продолжается поиск оптимальных миорелаксантов, обеспечивающих устранение избыточного повышения мышечного тонуса при минимуме нежелательных побочных эффектов.

Представляется, что для лечения пациентов со скелетно-мышечными БС, в частности с ДП, было бы целесообразным применение препарата, обладающего противоболевой и антиспастической эффективностью, с минимальным числом побочных эффектов. В определенной степени этим требованиям отвечает препарат Нолодатак (флупиртина малеат), который около 30 лет широко применяется в качестве противоболевого препарата в странах Евросоюза и в других государствах. Флупиртин является неопиоидным анальгетиком центрального действия. Основой его фармакологических эффектов является активация потенциалнезависимых калиевых каналов, обеспечивающая стабилизацию мембранного потенциала нейрона и препятствующая тем самым распространению болевой импульсации. Установлено, что флупиртин активирует потенциалнезависимые медленные калиевые каналы типа Kv7/M, обеспечивая повышенный приток ионов калия в клетку [18].

Экспериментальные исследования, проведенные с участием здоровых добровольцев, показали способность флупиртина, вводимого перорально в терапевтических дозировках, повышать мембранный потенциал миелинизированных аксонов периферических нейронов, что препятствует деполяризации последних и распространению болевых сигналов [19]. Особенности фармакологического действия флупиртина позволили выделить его в отдельный класс лекарственных препаратов – селективных активаторов нейрональных калиевых каналов (Selective Neuronal Potassium Channel Opener – SNEPCO). Кроме того, было установлено, что флупиртин способен связываться с экстрасинаптическими ГАМК-ергическими рецепторами, содержащими δ-субъединицу, что обеспечивает его противоболевое действие [20]. В системе нейронов заднего рога спинного мозга модулирующее действие флупиртина на ионные токи вследствие стимуляции ГАМК-ергических рецепторов по своей значимости превосходит таковое, обусловленное активацией калиевых каналов. В основе возникающего при применении флупиртина снижения повышенного тонуса поперечнополосатой мускулатуры, вероятно, также лежит стимуляция ГАМКа-рецепторов. Развивающийся при этом миорелаксирующий эффект препарата имеет преимущественно локальный характер, проявляясь в области исходно повышенного тонуса и практически не вызывая генерализованной мышечной слабости.

Важно подчеркнуть, что противоболевое и миорелаксирующее действие флупиртина не связано с взаимодействием с опиоидными и бензодиазепиновыми рецепторами, метаболизмом простагландинов. В терапевтических концентрациях он не взаимодействует с α1-, α2-адренорецепторами, серотониновыми 5HT1- и 5НТ2-рецепторами, дофаминовыми, центральными М- и Н-холинорецепторами, а также синаптическими ГАМК-ергическими рецепторами, активация которых опосредует как положительные, так и негативные эффекты бензодиазепиновых производных. Совокупность указанных фармакологических свойств препарата имеет серьезное значение, т.к. определяет профиль его переносимости и безопасности. Не вызывает сомнения, что применение флупиртина не сопряжено с риском развития таких серьезных побочных эффектов, как изменение уровня артериального давления, протромботическое и ульцерогенное действие. Препарат не обладает эйфоризирующим действием и не вызывает лекарственной зависимости, что имеет серьезное значение, учитывая психологические особенности пациентов с БС, а также характер реагирования больного на имеющееся заболевание.

Исходя из целого ряда несомненных достоинств флупиртина и социальной значимости проблемы ДП, значительные ожидания были связаны с применением этого препарата именно у данной категории больных. Его эффективность у пациентов с острыми и хроническими скелетно-мышечными БС была установлена в ходе ряда мультицентровых исследований, дизайн и мощность которых позволяют считать полученные результаты убедительными [21]. Было установлено, что применение флупиртина в терапевтических дозировках способно полностью купировать или снижать до приемлемого уровня интенсивность БС, восстанавливать правильное распределение мышечного тонуса, обеспечивая нормализацию биомеханики и создавая предпосылки для проведения реабилитационных мероприятий. Результаты клинических исследований свидетельствуют также о хорошей переносимости препарата, незначительном количестве побочных эффектов, в частности об отсутствии развития зависимости и привыкания даже при длительном курсе лечения. На основании этих данных флупиртин был рекомендован Германской ассоциацией по изучению боли в спине для применения у пациентов с подострым БС, обусловленным вертеброгенной патологией [22].

Несмотря на длительное изучение эффективности флупиртина и накопленный опыт его практического применения, интерес к препарату не ослабевает. Исследования, посвященные оценке его эффективности и переносимости, сопоставлению результатов лечения с другими лекарственными препаратами, продолжаются до настоящего времени. Недавно законченное исследование показало, что противоболевой эффект флупиртина 400 мг/сут оказался сопоставим с таковым трамадола 200 мг/сут, при этом переносимость флупиртина была намного лучше, а количество возникших вследствие его применения побочных эффектов – значительно меньше [23].

Проведены отечественные исследования эффективности применения флупиртина у пациентов с ДП. В одном из первых исследований, проведенном на базе поликлиник г. Москвы, изначально были включены 100 больных с ДП, 10 из которых в последующем выбыли из исследования по причинам, не связанным с переносимостью флупиртина [24]. Таким образом, были проанализированы результаты лечения 90 больных ДП (41 мужчина и 49 женщин; возраст 37–68 лет, в среднем 58,0±9,3 года). Флупиртин назначали по 100 мг 3 раза/сут на протяжении 2-х нед. Комплексное клиническое обследование проводили до начала и сразу же после окончания курса лечения. В результате проведенной терапии выраженность БС снизилась почти в 4 раза по сравнению с исходной, одновременно увеличилась способность больных к самообслуживанию. К концу периода наблюдения отсутствовали существенные изменения выраженности диссомнических нарушений.

Суммарная оценка эффективности лечения показала, что хороший эффект в виде полного устранения БС, восстановления способности к самообслуживанию и регресса неврологической симптоматики наблюдался у 59 (65,6%) больных. Удовлетворительный эффект (полное устранение БС при сохранении элементов ограничения повседневной активности и симптомов радикулопатии) имел место у 24 (26,7%) пациентов. Умеренный эффект (наличие остаточного БС, ограничения повседневной активности и симптомов радикулопатии) был зарегистрирован у 7 (7,8%) больных. Ни один из пациентов не отметил полного отсутствия эффекта от проводимого лечения. Побочные явления в виде ощущения общей слабости и несистемного головокружения имели место у 1 больного, они сохранялись на протяжении 3-х сут и регрессировали самостоятельно, не потребовав изменения режима приема препарата.

Результаты более чем 30-летнего опыта клинического применения флупиртина позволили констатировать его высокую противоболевую эффективность. Вместе с тем итоги наблюдения за большим количеством пациентов с разнообразными по своему патогенезу, выраженности и клиническим характеристикам БС показали возможность развития нежелательных побочных эффектов, в частности поражения печени. С целью изучения частоты гепатотоксического эффекта при приеме различных лекарственных препаратов, в Германии было проведено проспективное исследование по типу «случай–контроль» (Berlin Case-Control Surveillance Study FAKOS) [25]. В две группы сравнения входили 377 госпитализированных и 708 амбулаторных пациентов. В ходе исследования, которое проводили на базе 51 стационара Берлина с 2002 г. по 2011 г., были зарегистрированы 198 случаев острого идиопатического гепатита. Авторами анализировались анамнестические, клинические данные, биохимические показатели и результаты гистологического исследования. На основании результатов опроса пациентов и анализа медицинской документации выяснялась связь между приемом лекарственных препаратов и развитием поражения печени. Результаты исследования показали, что применение ряда препаратов с ранее установленным гепатотоксическим действием (фенпрокумон, амиодарон, клозапин, флупиртин) стало у отдельных пациентов причинным фактором развития поражения печени. При этом из всей группы наблюдавшихся больных только у 7 поражение печени представлялось возможным связать с применением флупиртина. Кроме того, было установлено гепатотоксическое действие, присущее таким лекарственным препаратам, как ингибиторы ангиотензина II и бипереден, токсичность которых является исключительно редким явлением. Авторы констатировали возможность гепатотоксического действия, выявленного в условиях реальной клинической практики, у большого числа лекарственных средств, в т.ч. и у тех, у которых оно ранее не было зарегистрировано. Сделанные выводы позволили рекомендовать длительный мониторинг гепатотоксического эффекта препаратов, даже широко применяемых в клинке, с целью уточнения спектра возможных побочных эффектов, информация о котором в последующем может быть внесена в инструкции по их применению. Важным итогом указанного исследования стало установления низкой частоты гепатотоксического действия флупиртина. Наличие у него гепатотоксического гепатоцеллюлярного эффекта было отмечено и в другом исследовании, в котором применение препарата на протяжении достаточно длительного времени (от 4 до 8 нед) сопровождалось повышением в крови уровня гепатоспефицических ферментов [26].

Как свидетельствуют результаты проведенных в последние годы исследований, гепатотоксичность флупиртина ассоциирована с относительно нечасто встречающимся полиморфизмом генов HLA [27]. Авторами высказано предположение, что именно с этим феноменом связаны случаи токсического поражения печени при приеме и некоторых других лекарственных препаратов. Результаты исследований, посвященных изучению гепатотоксического действия флупиртина, показали, что истинная частота тяжелых осложнений при его применении относительно невелика, однако они свидетельствуют о необходимости внимательного отношения к назначению препарата с учетом его эффективности и потенциальной токсичности в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Несмотря на отдельные сообщения о возможности развития клинически значимого поражения печени, обусловленного применением флупиртина, большинство исследователей отмечают хорошую переносимость препарата. Результаты опубликованного в 2014 г. обзора данных об эффективности и переносимости флупиртина подтвердили, что он характеризуется достаточной эффективностью при лечении пациентов с БС различного происхождения и хорошей переносимостью [28]. Среди наиболее частых побочных эффектов были отмечены преходящее ощущение общей слабости и несистемное головокружение. Гепатоксичность, по мнению авторов обзора, является редким нежелательным явлением. Необходимо подчеркнуть, что в обзоре рассматривали результаты применения препарата даже очень длительными курсами – от 7 мес до 22 лет.

Отмечена относительная безопасность применения флупиртина у пожилых пациентов. Установлено, что при назначении ацетаминофена, метамизола и флупиртина риск развития нежелательных побочных явлений существенно ниже, чем при использовании НПВП [29]. По мнению авторов исследования, опасность применения последних у пожилых пациентов обусловлена имеющейся коморбидностью, нередкой необходимостью длительного применения препаратов и проведения повторных курсов лечения. Отмечается хорошая переносимость флупиртина, вызывавшего из числа возможных побочных эффектов лишь развитие избыточной сонливости.

Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день сведения позволяют рассматривать Нолодатак (флупиртин) в качестве эффективного лекарственного препарата, который может использоваться при лечении пациентов с различными клиническими вариантами ДП. Нолодатак показан больным, нуждающимся в купировании БС, у которых риск гастроинтестинальных или кардиоваскулярных осложнений превышает потенциальную пользу от применения НПВП, при сочетании болевого и мышечно-тонического синдромов. Препарат противопоказан при сопутствующих заболеваниях печени. В целом точное следование инструкции по применению флупиртина, верная оценка клинической картины заболевания, включая наличие сопутствующих соматических заболеваний, позволяют обеспечить эффективность и безопасность лечебного процесса. Этому может способствовать и широкое применение немедикаментозных методов лечения.