ВВЕДЕНИЕ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в настоящее время занимает лидирующее положение среди всей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, являясь одним из самых актуальных и широко изучаемых вопросов современной гастроэнтерологии. Это связано в первую очередь с ростом распространенности ГЭРБ, широким спектром предъявляемых пациентами жалоб. Ежедневно в промышленно развитых странах симптомы ГЭРБ испытывают 4–10% населения, еженедельно 30%, ежемесячно 50%. Многоцентровое исследование распространенности ГЭРБ в России — МЭГРЕ — выявило количественные критерии ГЭРБ у 13,3% опрошенных, в Москве — 23,6%. При этом была выявлена тенденция к увеличению распространенности заболевания с возрастом респондентов и отмечена более высокая распространенность ГЭРБ в старших возрастных группах (старше 60) по сравнению с лицами моложе 60 лет: соответственно 26,5 и 20,2%. [1]. Увеличение частоты ГЭРБ во всех возрастных группах ведет к снижению качества жизни больных и риску развития осложнений [3, 4, 7].

Сахарный диабет (СД) так же занимает одно из ведущих мест в ряду актуальных проблем современной медицины. Несмотря на очевидные успехи по изучению СД в последние десятилетия, распространенность его приобрела характер пандемии, которая охватила практически все государства, и Россия в этом плане не исключение. Несмотря на применение современных методов лечения, сохраняется высокая частота тяжелых осложнений СД со стороны различных органов и систем. При СД достаточно хорошо изучена патология сосудов, сердца, почек, существуют многочисленные работы, посвященные этим проблемам. В то же время в литературе имеются лишь единичные исследования, посвященные ГЭРБ у больных сахарным диабетом [2, 5, 6, 8].

Обе патологии широко распространены в популяции, прямо коррелируют с возрастом, часто сопровождаются развитием тяжелых осложнений, приводят к снижению качества жизни. Сопутствующие заболевания оказывают взаимное влияние на течение и клинические проявления нозологий (принцип суперпозиции), что может затруднять диагностику. Появление современных методов диагностики дает возможность углубленно изучить поражения пищевода у больных СД и подтвердить диагноз ГЭРБ.

Цель данного исследования: изучение особенностей течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни пищевода при сочетании с сахарным диабетом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было проведено изучение ГЭРБ у 145 больных, которые были поделены на группы. Первую группу составили больные с ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа в количестве 31 пациента, средний возраст составил 46,5±2,5 лет. Вторую группу составили 82 больных с ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа (средний возраст 50,6±1,1 год). В группу контроля были включены 32 больных с ГЭРБ, средний возраст которых составил 47,1±2,5 лет. Всем пациентам проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) на аппарате фирмы Pentax (Япония) для оценки локализации, характера и выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, наличия признаков гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). В исследовании использовалась клинико-эндоскопическая классификация, принятая на IX Европейской гастроэнтерологической неделе (Амстердам, 2001), которая подразделяет ГЭРБ на три группы. Первая включает следующие формы: неэрозивная (эндоскопически негативная форма); ГЭРБ без признаков эзофагита; катаральный рефлюкс эзофагит (РЭ). Вторая группа – эндоскопически позитивная – предполагает наличие эрозий, язвы и/или стриктуры пищевода. Третья группа – пищевод Барретта.

Степень повреждения пищевода при эндоскопически позитивной форме ГЭРБ (эрозивно-язвенная форма) оценивалась по Лос-Анджелесской классификации (1994): Степень тяжести А – одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, каждое из которых длиной не более 5 мм, ограниченное одной складкой слизистой оболочки.

Степень тяжести В – одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки, причем повреждения не распространяются между двумя складками. Степень тяжести С – одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки, причем повреждения распространяются между двумя складками, но занимают менее 75% окружности пищевода. Степень тяжести D – повреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75% и более по его окружности. Осложнения: язва, кровотечение, перфорация, стриктура, пищевод Барретта, аденокарцинома. У всех пациентов с эндоскопически позитивной ГЭРБ при ЭГДС производился забор биопсийного материала слизистой оболочки из 3 участков нижней трети пищевода. Всем больным проводилась суточная рН-метрия пищевода аппаратом «Гастроскан-ГЭМ» («Исток-Система», Россия). Этот метод позволяет судить как о наличии рефлюкса, так и оценить его частоту, продолжительность.

В исследование не включались больные с заболеваниями органов пищеварения (язвенной болезнью, хроническим панкреатитом, желчнокаменной болезнью в фазе обострения); тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек.

Статистическая обработка результатов проводилась программой MicrosoftExсel, 2007. С помощью стандартных методов вариационной статистики рассчитывали М±m, для сравнения данных использовали парный t-критерий (критерий Стьюдента). Для обработки непараметрических данных использовался критерий Фишера для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости интересующего эффекта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные при эндоскопическом обследовании у всех больных с клиникой ГЭРБ результаты, согласно классификационным критериям (Амстердам, 2001), представлены в табл. 1.

Эндоскопически негативная форма достоверно (р<0,01) чаще выявлялась в контрольной группе – у 65,6% (21 человек). В группах ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 1 и 2 типа достоверно чаще в сравнении с группой контроля выявлялись эрозии и язвы пищевода. В группах с сахарным диабетом 1 и 2 типа частота выявления эндоскопически позитивных форм ГЭРБ была приблизительно одинаковой. Согласно Лос-Анджелесской эндоскопической классификации (1994) при эрозивной форме определялась степень тяжести рефлюкс-эзофагита. Выявлены следующие различия между группами больных СД 1 и 2 типа. Степень тяжести рефлюкс-эзофагита А достоверно чаще отмечалась в группе ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа у 50,0% (р<0,01) человек по сравнению с группой ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа – 19,4% больных. А эзофагит степени тяжести В достоверно чаще выявлен при ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа 59,7% (р<0,01) против 30,0% больных с ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа. Степень тяжести С встречалась примерно одинаково часто: у 2 (20%) больных ГЭРБ и СД 1 типа и 11 (17,7%) больных ГЭРБ и СД 2 типа. Степень тяжести Д выявлена нами только в группах ГЭРБ с сахарным диабетом.

Таким образом, установлено, что у больных с сочетанной патологией отмечается преоб­ладание эрозивной формы ГЭРБ и более тяжелые степени эндоскопических изменений пищевода.

При 24-часовой рН-метрии пищевода в исследуемых группах были получены данные, представленные в табл. 2. Выявлено, что все показатели продолжительности и выраженности ГЭР были достоверно выше у пациентов с ГЭРБ в сочетании с СД 1 и 2 типа в сравнении с группой контроля (табл. 2).

При сравнении показателей суточной рН-метрии в группах СД 1 и 2 типа ГЭР был более выражен и продолжителен у пациентов с СД 2 типа (время наиболее продолжительного ГЭР 94,8±13,7 против 50,8±10,0, число кислых ГЭР 137,0±7,3 против 104,7±8,3).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндоскопически позитивная форма гастро­эзофагеальной рефлюксной болезни достоверно чаще отмечается при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с сахарным диабетом как 1, так и 2 типа.

В группах с сочетанной патологией выявлено достоверное увеличение всех показателей суточной рН-метрии пищевода, демонстрирующее более тяжелую степень ГЭРБ у больных сахарным диабетом 2 типа.