Согласно Международной классификации расстройств сна (МКРС-3) инсомния определяется как синдром, характеризующийся наличием повторяющихся нарушений инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, приводящих к снижению активности в дневное время [1]. Важно отметить, что вышеописанные нарушения сна не должны быть связаны с временным ограничением сна из-за внешних событий и/или плохими условиями для сна.

В монографии М.Г. Полуэктова и О.С. Левина в клинической феноменологии инсомнии выделены 3 группы симптомов [2].

К пресомническим расстройствам относятся трудности засыпания. У больных формируются патологические ритуалы отхода ко сну, и наступает «боязнь постели», которая характеризуется исчезновением желания спать, как только больной ложится в постель. При исследовании сна отмечается значительное увеличение времени засыпания и частые переходы из 1-й и 2-й стадий сна в бодрствование.

Интрасомнические расстройства проявляются в основном частыми ночными пробуждениями, после которых пациент долго не может уснуть. Пробуждения обусловлены как внешними (например, шум), так и внутренними факторами (страшные сновидения, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию). При исследовании сна наблюдаются частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, снижение глубокого сна и увеличение двигательной активности.

Постсомнические расстройства возникают в ближайший период после пробуждения и выявляются сниженной работоспособностью, «разбитостью», неудовлетворенностью сном. К постсомническим расстройствам можно отнести и избыточную дневную сонливость, однако пациентов с длительным «стажем» заболевания не всегда удается поспать днем.

Самая распространенная клиническая форма инсомнии – хроническая инсомния: она характеризуется повторяющимися эпизодами нарушения сна не меньше 3 раз в неделю с продолжительностью по крайней мере 3 мес.

Вторая группа нарушений сна – острая инсомния (так же называемая адаптационная инсомния). Острым называют расстройство сна, соответствующее клиническим критериям синдрома инсомнии продолжительностью менее 3 мес. Такое нарушение сна возникает на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения, следствием чего становится повышение общей активации нервной системы, затрудняющее вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При продолжительных воздействиях стрессовых ситуаций, как правило, острая инсомния переходит в хроническую форму.

Третья клиническая форма инсомнии – неуточненное расстройства сна. Это резервный диагноз для тех случаев, когда характер нарушения сна не соответствует критериям хронической или острой инсомнии [1].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным разных авторов, частота инсомнии в популяции колеблется от 33 до 50%. Такой разброс объясняется неточностью формулировок в опросниках, используемых в некоторых видах исследований [3]. В отечественном исследовании распространенности инсомнии, проводившемся среди населения Чувашской Республики, 20% людей ответили утвердительно на вопрос о наличии у них частых или постоянных нарушений сна [4]. С возрастом частота различных расстройств сна возрастает, достигая у пожилых людей 50%. Это связано как с возрастными изменениями сна и бодрствования, так и с высокой распространенностью соматических и неврологических заболеваний, способных провоцировать различные проблемы со сном.

Инсомния в 1,5 раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Обсуждается наличие генетической предиспозиции к развитию инсомнии: популяционные исследования показали, что после исключения влияния различных факторов (возраст, пол, рабочее расписание и психические нарушения) семейные факторы оказываются ответственными за 37,2% случаев возникновения инсомнии, связанных со стрессом [5].

ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ

Среди последствий инсомнии выделяют социальные и медицинские. Социальные последствия прежде всего обусловлены дневной сонливостью, которая развивается вследствие того, что сон не выполняет восстановительной функции. Работоспособность больных инсомнией в 2 раза ниже, чем у здоровых людей. По данным исследования влияния инсомнии на экономику, проведенного в США, это ежегодно выливается в недополучение валового продукта на сумму 63 млрд долл. Снижение внимания и скорости реакции у больных инсомнией увеличивает риск ДТП и несчастных случаев на производстве [6].

Медицинские последствия инсомнии активно изучаются. Показано, что кратковременные ограничения сна не приводят к катастрофическим последствиям для организма, однако существенно ограничивают когнитивное и социальное функционирование человека. Также имеются отдельные наблюдения об отрицательном влиянии кратковременной депривации сна на равновесие здоровых добровольцев. Так, дневная сонливость и усталость в результате лишения сна оказались факторами, ухудшающими постуральные функции у молодых волонтеров.

Доказано влияние хронической инсомнии на развитие таких заболеваний, как артериальная гипертензия, инсулинорезистентность и сахарный диабет 2 типа, снижение иммунитета, увеличение массы тела, когнитивные расстройства [7].

Наличие инсомнии рассматривается как независимый фактор риска развития депрессии, тревожных расстройств, злоупотребления лекарственными препаратами, алкоголем и случаев суицида.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

На настоящий момент существует несколько теорий, объясняющих возникновение инсомнии: физиологическая, поведенческая, когнитивная и нейрокогнитивная. Общим ключевым моментом всех моделей служит гиперактивация организма на нейрофизиологическом, соматическом, когнитивном и эмоциональном уровнях. Это проявляется в увеличении частоты сердечных сокращений и вариабельности сердечного ритма, усилении метаболизма в течение суток, повышении температуры тела, возрастании уровня секреции адренокортикотропного гормона и кортизола, особенно в вечернее время. С помощью методов нейровизуализации было выявлено, что у больных инсомнией, по сравнению со здоровыми, повышена активность восходящей ретикулярной формации, гипоталамуса, таламуса, мозжечковой миндалины, гиппокампа, поясной извилины и префронтальной коры головного мозга.

ДИАГНОСТИКА

Инсомния – это клинический диагноз, который основывается на жалобах и данных опроса больного. Дополнительно можно использовать различные анкеты и опросники, позволяющие оценить выраженность нарушений сна, синдромы, сопутствующие инсомнии, дневную сонливость. Однако необходимо учитывать, что результаты этих тестов субъективны и могут значительно отличаться от реальности. Диагностические критерии синдрома инсомнии в соответствии с Международной классификацией расстройства сна 3-го пересмотр (МКРС- 3) приведены в табл. [1].

Показанием к проведению полисомнографического исследования является резистентность симптомов инсомнии при длительном адекватном лечении для исключения сопутствующих расстройств сна.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение инсомнии включает два подхода:

• неспецифический, который можно использовать при лечении бессонницы любого характера;
• терапию конкретной нозологической формы инсомнии и устранение ее причин.

В первом случае применяются методы когнитивно-поведенческой терапии и психотерапии. Когнитивно-поведенческая психотерапия инсомнии, имеющая в англоязычной литературе отдельное название CBT-I, – эффективный способ справиться с хроническими проблемами сна. Его обычно рекомендуется как первый шаг в работе с нарушениями подобного характера.

На втором этапе лечения применяются преимущественно различные фармакологические средства. Медикаментозная терапия инсомнии подразумевает подбор снотворного препарата, обеспечивающего достижение быстрого эффекта, минимально искажающего естественную структуру сна, а также не оказывающего нежелательных побочных эффектов в дневное время. Идеология применения снотворных препаратов базируется на модели «качелей Сейпера», которые получили наибольшее признание в академической среде (рис.). Суть этой модели объясняется постоянным взаимодействием двух мощных мозговых систем – активирующей и тормозящей [8]. Применение ГАМК-эргических снотворных препаратов (феназепам, клоназепам, зопиклон, золпидем и др.) способствует усилению действия тормозных механизмов, что обеспечивает смещение равновесия в сторону обеспечения состояния сна.

Фармакотерапия в настоящее время занимает ведущее место лечении инсомний. Около 3% людей постоянно, а 25–29% периодически принимают снотворные средства, причем частота их употребления увеличивается с возрастом. На сегодняшний день с практической точки зрения средства для лечения инсомнии остаются одной из наиболее проблемных групп нейрофармакологических препаратов; это связано как со значительным количеством побочных эффектов у многих средств, традиционно применяемых в качестве снотворных, так и с отсутствием четких критериев выбора гипнотика для конкретного пациента.

ФИТОТЕРАПИЯ

В настоящее время фитотерапию успешно применяют при нарушениях сна, повышенной тревожности и раздражительности, она хорошо переносится, и пациенты привержены данному виду терапии. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 80% населения предпочитают принимать лекарственные средства, содержащие природные растительные компоненты [9].

Многие из растительных препаратов были изучены в рандомизированных контролируемых исследованиях. Некоторые из них продемонстрировали выраженную клиническую эффективность и хорошую переносимость. Среди множества лечебных растений выделяют валериану лекарственную, мяту перечную и мелиссу лекарственную.

Валериана – древнейшее и наиболее изученное лекарственное средство. При этом современный этап изучения эффектов валерианы начался с эпохи развития нейрофармакологии как науки в целом – с 50-х гг. XX в. Оказалось, что это растение содержит свыше 120 химических компонентов, среди которых важнейшими с клинической точки зрения являются эфирные масла, валепотриаты, аминокислоты, соли органических кислот, фенольные соединения, алкалоиды и др. Эти соединения определяют многообразие клинико-фармакологических эффектов препаратов валерианы – седативного, снотворного, вегетостабилизирующего, спазмолитического и антиаритмического.

Объективным доказательством эффективности валерианы служат результаты объективных методов исследований у добровольцев обоих полов, страдающих инсомнией и применяющих валериана для ее купирования.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании экстракта валерианы в дозе 400 мг на здоровых добровольцах было выявлено отсутствие его влияния на объективные характеристики сна, но отмечена тенденция к сокращению времени засыпания [10].

В другом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, в котором снотворный эффект 1200 мг водного экстракта валерианы сравнивался с диазепамом, было показано его положительное влияние на быстроту засыпания и характеристики различных фаз сна [11].

В двойном слепом перекрестном плацебо-контролируемом исследовании с участием добровольцев с хронической (психофизиологической) инсомнией был выявлен положительный эффект 600 мг водно-спиртового сухого экстракта валерианы. Препарат не продемонстрировал выраженного и доказанного воздействия на глубину и фазы сна, однако после 14 дней регулярного его приема субъективное время засыпания значительно уменьшилось. Авторы сделали вывод, что валериана оказывает мягкое отсроченное действие и может использоваться для улучшения состояния пациентов с хронической инсомнией, особенно в сочетании с нефармакологическими мерами [12].

D. Kennedy с соавт. (2006) провели двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование по изучению применения комбинации валерианы и мелиссы лекарственной при стресс-индуцированных расстройствах. В ходе этой работы были обследованы 24 пациента после экспериментального стрессорного воздействия, которые получали 600, 1200 и 1800 мг комбинированного (валериана и мелисса) препарата. Показана значительная анксиолитическая эффективность сочетания этих растительных средств, достоверно превосходящая плацебо, и высокая степень безопасности всех доз валерианы и мелиссы при применении в комбинации [13].

В отличие от синтетических бензодиазепинов, таких как, например, оксазепам, флунитразепам, темазепам, и барбитуратов, препараты валерианы в целом переносятся хорошо. У них не наблюдаются такие нежелательные явления, как заторможенность, сонливость, ощущение усталости и «эффекта похмелья» на утро.

Пассифлора. Об успокаивающем и расслабляющем действии пассифлоры знали еще с древних времен. В настоящее время препараты пассифлоры применяют при вегетативной дистонии, фобических расстройствах и нарушениях сна.

В исследовании F. Guerrero с соавт. (2017) изучалось влияние пассифлоры на показатели сна крыс под контролем полисомнографа. Результаты исследования показали, что на фоне приема экстракта травы этого растения у животных наблюдалось увеличение тотального времени сна и сокращение пробуждений внутри сна [14].

Мелисса лекарственная обладает анксиолитическими, антидепрессивными, спазмолитическими свойствами. В связи с этим содержащие ее препараты активно применяются для лечения инсомнии.

В открытом проспективном исследовании на фоне 15-дневного применения экстракта мелиссы лекарственной наблюдалось снижение проявлений тревожности на 18%, облегчение ассоциированных с тревогой симптомов на 15% и снижение бессонницы на 42%. Кроме того, исследование показало, что длительный прием этого средства устраняет эффекты, связанные со стрессом [15].

Исходя из положительных эффектов препаратов растительного происхождения, особого внимания заслуживают комбинированные препараты, полученные с использованием новейших фармацевтических технологий экстрагирования активных веществ и соответственно обладающие максимальным фармакотерапевтическим потенциалом. На фармацевтическом рынке России такие средства представлены биологически активной добавкой (БАД) Найтвелл производства ООО «Юнифарм». Компоненты, входящие в этот растительный комплекс, способствуют нормализации и улучшению качества сна, расслаблению перед сном и естественному процессу засыпания.

Положительное действие средства Найтвелл на функцию нервной системы человека обусловлено комплексным влиянием входящих в его состав растительных компонентов (экстракты травы пассифлоры инкарнатной, соплодий хмеля обыкновенного, листьев мелиссы лекарственной, корней валерианы лекарственной), магния и витамина В6 на продукцию серотонина и улучшение активности гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Напомним, что ГАМК участвует в инициации и поддержании сна, способствуя уменьшению возбуждения и подавлению нейротрансмиттеров, которые поддерживают состояние бодрствования. Помимо этого, ГАМК имеет большое значение для смягчения реакции стресса.

Таким образом, оценивая доказательную базу применения растительных средств, можно сделать вывод о том, что они эффективны в терапии инсомнии, стресс-индуцированных и тревожных расстройств. При этом в терапии расстройств сна предпочтение стоит отдать комбинированным препаратам, которые в большей степени влияют на пресомнические и интрасомнические проявления инсомнии: скорость засыпания, наличие поверхностного сна, количество ночных пробуждений. Достоинством средства Найтвелл является возможность его применения как для коррекции симптомов инсомнии, так и длительным курсом при тревожных расстройствах.