Наряду с блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II) диуретики относятся к одному из трех равнозначных вариантов первой линии лечения артериальной гипертензии (АГ) [1–6]. У практических врачей существуют опасения относительно негативных метаболических эффектов, которые могут быть связаны с диуретиками. Однако имеющиеся данные показывают, что риск клинически значимого изменения лабораторных показателей на фоне их приема очень низок, тогда как преимущества в плане контроля артериального давления (АД) и натрийуреза высоки, а снижение заболеваемости и смертности клинически значимы. Особенно эффективны диуретики у больных сахарным диабетом (СД), пожилых людей, пациентов с перенесенным инсультом, сердечной недостаточностью, изолированной систолической АГ или резистентной гипертензией [1–6].

Понимание места диуретиков в лечении АГ осложняется тем фактом, что во многих странах они чаще используются в сочетании с другими классами лекарственных средств, а не сами по себе в качестве терапии первой линии. Кроме того, исторически тиазидные (ТД) и тиазидоподобные диуретики (ТПД) были объединены под одним названием «тиазиды». Вместе с тем все больше данных свидетельствует о том, что конкретные ТД и ТПД следует рассматривать отдельно, поскольку они имеют разные профили эффективности и безопасности. В связи с этим выбор оптимального диуретика – важная задача клинической практики [7–11].

МОНОТЕРАПИЯ ДИУРЕТИКАМИ

В соответствии с последними европейскими (2018) и российскими (2020) клиническими рекомендациями лечение АГ следует начинать комбинацией ингибитора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с диуретиком или блокатором кальциевых каналов (БКК). Выбор между диуретиком и БКК остается на усмотрение врача [1–2].

Два года назад в журнале Lancet был опубликован масштабный метаанализ 2019 г. (Suchard M. et al.), включивший 4,9 млн пациентов и изучавший оптимальную стартовую антигипертензивную монотерапию ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА), БКК и ТД/ТПД. Большинство оценок не выявило различий в эффективности между этими классами препаратов. Однако ТД/ТПД при первичном лечении АГ показали лучшую, чем ингибиторы АПФ, первичную эффективность в снижении риска развития острого инфаркта миокарда (отношение рисков (ОР) 0,84; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,75–0,95), инсультов (ОР 0,83; 95% ДИ: 0,74–0,95), госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (ОР 0,83; 95% ДИ: 0,74–0,95). С точки зрения профиля безопасности также отдается предпочтение ТД/ТПД перед ингибиторами АПФ. Добавим, что недигидропиридиновые БКК значительно уступали по этим показателям другим четырем классам препаратов первой линии лечения АГ [12].

Метаанализ Cochrane Database 2018 г. (Chen Y.J. et al.) подтвердил отсутствие различий в смертности при лечении больных АГ ингибиторами АПФ, дигидропиридиновыми БКК, ТД/ТПД и бета-адреноблокаторами. При этом была отмечена разница в отношении некоторых исходов заболеваемости. Так, ТД/ТПД в большей степени снижали риск сердечной недостаточности и инсульта, чем ингибиторы РААС. БКК увеличивали угрозу развития сердечной недостаточности, но снижали вероятность инсульта по сравнению с ингибиторами АПФ/БРА. Отмечена тенденция к снижению риска инсульта и общего числа сердечно-сосудистых событий при лечении ингибиторами РААС в сравнении с бета-адреноблокаторами. Небольшие различия по влиянию на уровень АД не коррелировали с различиями в результатах заболеваемости [13].

У пациентов, не достигших целевого АД на фоне приема моно- или комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ), не включающей диуретики, рекомендуется назначение ТД/ТПД в сочетании с БРА, ингибиторами АПФ и БКК. Отметим, что ТД/ТПД характеризуются снижением антигипертензивной эффективности при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 45 мл/ мин/1,73 м2, а при СКФ менее 30 мл/ мин/1,73 м2 они и вовсе становятся не эффективными. В этом случае в качестве альтернативы следует использовать петлевые диуретики [1–7].

ПРИМЕНЕНИЕ ДИУРЕТИКОВ У ПАЦИЕНТОВ 65 ЛЕТ И СТАРШЕ

У пожилых пациентов чаще имеются сопутствующие патологии: сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), хроническая болезнь почек (ХБП), СД. У них отмечается повышенный риск постуральной гипотонии, которая может усугубляться при проведении АГТ. Кроме того, пожилые люди часто принимают несколько лекарственных средств и подвергаются более высокому риску развития побочных эффектов, в том числе электролитных нарушений. Согласно российским (2020) и европейским (2018) рекомендациям, у этой категории пациентов следует проводить скрининг синдрома старческой астении, так как его наличие существенно влияет на тактику АГТ и уровень целевого АД. У больных старческого возраста и пациентов со старческой астенией целесообразно начинать лечение АГ с монотерапии любым из основных классов антигипертензивных препаратов.

Применение различных групп антигипертензивных средств у пожилых пациентов сравнивалось в целом ряде исследований и метаанализов. Несколько крупных исследований подтверждают предпочтительное применение у этой категории больных ТПД хлорталидона и индапамида. Так, в исследовании SHEP с участием больных АГ не моложе 60 лет (n=4736) при лечении хлорталидоном в дозе 12,5–25 мг в течение 4,5 лет (при необходимости в комбинации с атенололом) было выявлено снижение частоты инсульта (ОР 0,63; 95% ДИ: 0,49–0,82), инфаркта миокарда (ОР 0,67; 95% ДИ: 0,47–0,96), ишемической болезни сердца (ОР 0,75; 95% ДИ: 0,60–0,94), сердечной недостаточности (ОР 0,51; 95% ДИ: 0,37–0,71) и смертности от всех причин (ОР 0,87; 95% ДИ: 0,73–1,05) в сравнении с плацебо [14, 15].

Оценка безопасности такого лечения показала, что, хотя оно и имело статистически значимое влияние на лабораторные параметры, эти изменения не были клинически значимыми для большинства пациентов. Частота новых случаев СД после терапии хлорталидоном была незначительной [14]. В то же время частота гипокалиемии была выше в группе хлорталидона (3,9 против 0,8% в группе плацебо) [16].

Эффективность лечения данным ТПД подтверждает и субанализ исследования ALLHAT, включившего пациентов 65 лет и старше (n=19 173). Препарат, в сравнении с амлодипином, снижал развитие сердечной недостаточности, а в сравнении с лизиноприлом – сердечной недостаточности и других ССЗ [17].

Очень ценные данные были получены в исследовании HYVET (n=3845) [18], подтвердившем эффективность терапии АГ индапамидом у пациентов в возрасте 80 лет и старше. Применение этого ТПД в течение 2 лет в дозе 1,5 мг (при необходимости в комбинации с периндоприлом для достижения целевого АД <150/80 мм рт.ст.) снижало риск инсульта (ОР 0,70; 95% ДИ: 0,49–1,01; p=0,06), сердечно-сосудистых событий (ОР 0,66; 95% ДИ: 0,53–0,82; p <0,001), сердечной недостаточности (ОР 0,36; 95% ДИ: 0,22–0,58; p <0,001), сердечно-сосудистой смертности (ОР 0,77; 95% ДИ: 0,60–1,01; p=0,06), смертности от инсульта (ОР 0,61; 95% ДИ: 0,38–0,99; p <0,05) и смертности от всех причин (ОР 0,79; 95% ДИ: 0,65–0,95; p=0,02) по сравнению с плацебо [18]. Другим важным результатом этого исследования стало отсутствие существенных различий в уровнях калия, мочевой кислоты, глюкозы и креатинина в сыворотке крови на фоне лечение индапамидом и приема плацебо [19]. Полученные данные свидетельствуют об эффективности и метаболической безопасности индапамида у пациентов старческого возраста.

ТЕРАПИЯ ДИУРЕТИКАМИ У ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Действующие российские и европейские рекомендации подчеркивают важность контроля и достижения целевого уровня АД у пациентов с перенесенными инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА). Эти рекомендации в значительной степени основаны на результатах двух плацебо-контролируемых исследований, проведенных с участием пациентов, имевших в анамнезе указанные острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

В исследовании PATS (n=5665) оценивалась эффективность АГТ индапамидом в дозе 2,5 мг у пациентов с ранее перенесенным ОНМК с точки зрения вторичной профилактики. По сравнению с плацебо лечение этим препаратом привело к снижению на 29% частоты инсульта (ОР 0,71; 95% ДИ: 0,58–0,88) и на 23% – общего количества сердечно-сосудистых событий (ОР 0,77; 95% ДИ: 0,63–0,93) [20].

В свою очередь, исследование PROGRESS было посвящено определению эффективности периндоприла, в том числе в комбинации с индапамидом, в плане снижения риска повторного инсульта (n=6105). Было отмечено значительное уменьшение частоты инсультов (ОР 0,57; 95% ДИ: 0,46–0,70) и серьезных сосудистых событий (ОР 0,60; 95% ДИ: 0,51–0,71) для комбинации периндоприла и индапамида, но не для монотерапии периндоприлом, по сравнению с плацебо [21]. Такое различие в эффектах может быть частично связано с более выраженным снижением АД при комбинированном лечении (12/5 и 5/3 мм рт.ст. соответственно).

ДИУРЕТИКИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

Для пациентов с АГ и СД, особенно в сочетании с заболеванием почек, препаратами первой линии являются ингибиторы РААС. Однако, поскольку пациенты с АГ и СД склонны к задержке жидкости и подвержены значительному риску развития сердечной и почечной недостаточности, им показан контроль объема диуреза и натрийуреза, обеспечиваемый диуретиками [22]. Эта дихотомия отражена в современных клинических гайдлайнах. Например, рекомендации Американской диабетической ассоциации и канадские рекомендации по лечению АГ в равной степени поддерживают назначение диуретиков и ингибиторов РААС, но отдают предпочтение последним при наличии протеинурии или микроальбуминурии [4, 23].

Доказательства, подтверждающие равную эффективность лечения диуретиками и ингибиторами АПФ, получены в исследовании NESTOR с участием пациентов с АГ, СД 2 типа и микроальбуминурией (n=570), которые получали индапамид или эналаприл [24]. Оба препарата увеличивали выведение натрия с мочой, однако при этом снижение уровня Na+ в плазме было значимым и независимым фактором, связанным со снижением систолического АД, только при приеме индапамида 1,5 мг, но не эналаприла 10 мг; это позволяет предположить, что ТПД был более эффективен у пациентов с перегрузкой объемом и задержкой натрия [25].

Влияние индапамида и эналаприла на микроальбуминурию было эквивалентным. Это ставит под сомнение представление о том, что ингибиторы РААС должны быть предпочтительным методом лечения при микроальбуминурии. Необходимо заметить, что частота гипокалиемии была выше при применении индапамида, чем эналаприла (10,2 и 1,0% соответственно) [24].

Кроме того, данные нескольких недавних метаанализов показывают, что лечение диуретиками пациентов с АГ и СД столь же эффективно, как и терапия другими антигипертензивными препаратами первого ряда. По результатам метанализа 2016 г. (Bangalore S. et al.), диуретики не уступали другим классам АГП, в частности ингибиторам РААС, в снижении риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений, а частота отмены лечения из-за побочных эффектов была сходной в различных группах терапии [26]. Согласно метаанализу 2017 г. (Thomopoulos C. et al.), риск сердечной недостаточности при применении диуретиков был ниже, чем при использовании других классов антигипертензивных средств [27].

ДИУРЕТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Развитие сердечной недостаточности (СН) относится к наиболее тяжелым и значимым осложнениям ССЗ, приводящим к неблагоприятному исходу. Рост ее распространенности связан с увеличением продолжительности жизни, частоты ССЗ, а также не оптимальными контролем АД и лечением АГ [28]. Именно АГ – одна из наиболее частых причин развития СН, причем в этом случае более характерно развитие СН с сохраненной фракцией выброса (ФВ). При этом адекватный контроль АД и достижение его показателей ниже 140/90 мм рт.ст. является одним из основных факторов, способствующих улучшению прогноза у больных с АГ и СН, как с сохраненной, так и со сниженной ФВ [1].

Современные клинические рекомендации допускают использование диуретиков у пациентов со сниженной, сохраненной или промежуточной ФВ. Метаанализ Thomopoulos С. et al. позволил установить, что применение диуретиков позволяет уменьшить риск госпитализаций в связи с хронической СН на 49%. Такой эффект достигается при приеме низких доз диуретиков, которые используются в лечении АГ [27]. В 2015 г. был опубликован проведенный Chen P. et al. метаанализ 18 рандомизированных исследований (n=112 113), в котором было показано, что лечение ТПД, в сравнении с ТД, ассоциировано с более значительным снижением угрозы неблагоприятных исходов: это касалось всех сердечно-сосудистых осложнений (ОР 0,78; p <0,001), инсульта (ОР 0,82; p=0,016) и СН (ОР 0,57; p <0,001) [29]. Применение ТД, в отличие от ТПД, существенно не влияло на вероятность развития СН (9 исследований; ОР 0,71; 95% ДИ: 0,44–1,15; p=0,161).

Достоверное снижение риска развития СН выявлено при субанализе результатов плацебо-контролируемых исследований у отдельных групп пациентов. Диуретики оказались эффективными средствами профилактики этого осложнения у мужчин и женщин, пациентов старше и моложе 65 лет. Влияние на вероятность развития СН не зависело существенно от факта достижения целевых значений АД. При этом отдельного внимания заслуживает уменьшение угрозы развития СН на фоне применения индапамида. Именно для этого диуретика доказано существенное влияние на риск СН у больных старше 80 лет. Субанализ исследования HYVET продемонстрировал уменьшение опасности этого осложнения при лечении индапамидом на 72% [30]. Достоверное снижение риска развития СН (на 26%) на фоне использования индапамида было показано и в исследовании PROGRESS, в котором основным критерием включения был перенесенный инсульт или ТИА [31].

Большая эффективность ТПД может быть связана с наличием у этих препаратов некоторых дополнительных свойств, таких как способность увеличивать синтез простагландинов и активность карбоангидразы. ТПД, и в особенности индапамид, в меньшей степени влияют на уровень электролитов крови и реже вызывают гипокалиемию [32]. Кроме того, индапамид может эффективно профилактировать развитие гипертрофии миокарда левого желудочка при АГ [33].

ВЛИЯНИЕ ДИУРЕТИКОВ НА ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СМЕРТНОСТЬ

Выраженное поражение органов-мишеней и сердечно-сосудистая смертность в значительной степени связаны со снижением АД. Три класса препаратов, рекомендованные в качестве первой линии терапии АГ, снижают риски развития ССЗ и нефропатии. Однако, когда учитываются эффекты, связанные с поражением органов-мишеней, но не связанные со снижением АД, начинают проявляться различия не только между различными группами антигипертензивных средств, но и между препаратами, принадлежащими к одному терапевтическому классу.

Так, маркеры почечной функции по-разному реагируют на лечение гидрохлоротиазидом, хлорталидоном и индапамидом [24, 34–36]. В сравнительном исследовании Stornello M. et al. (n=140) на фоне комбинированной терапии лозартан + индапамид (50 мг + 1,5 мг), а также лозартан + гидро­хлоротиазид (50 мг + 12,5 мг) у больных АГ было отмечено улучшение по сравнению с исходным уровнем соотношения альбумина/креатинина в моче, снижение уровней липокалина и связанных с желатиназой нейтрофилов, индекса резистентности почек. В то же время благоприятные изменения маркеров почечного повреждения и почечной гемодинамики (связанных с желатиназой нейтрофилов и индекса резистентности почек) были значительно выше в группе лозартан + индапамид, нежели в группе лозартан + гидрохлоротиазид [34].

Маркеры повреждения сердца также по-разному реагируют на различные варианты АГТ [35–37]. К примеру, в проспективном, рандомизированном, контролируемом исследовании PROBE (n=56) у больных с легкой и умеренной АГ и СД 2 типа с нормальной ФВ проводилось комбинированное лечение хиналаприлом (10–40 мг) в комбинации с 1,5 мг индапамида или 25 мг гидрохлоротиазида. У пациентов проводилась оценка эндотелиальной функции и биомаркеров на исходном уровне и через 6 мес. Было обнаружено, что индапамид оказывает более выраженное положительное влияние на эндотелиальную функцию и функциональное состояние левого желудочка по сравнению с гидрохлоротиазидом [37].

В рандомизированном контролируемом исследовании 1993 г. (n=151), изучался эффект 6-месячного лечения индапамидом в дозе 2,5 мг/сут на регресс гипертрофии левого желудочка у пациентов с АГ и диастолическим АД между 95 и 120 мм рт.ст. На фоне такой терапии было отмечено достоверное снижение массы миокарда левого желудочка по сравнению с приемом гидрохлоротиазида 25 мг/сут [38]. Неоднородность эффекта диуретиков была продемонстрирована и в метаанализе 2018 г. (12 исследований, n=1005), который установил, что лечение хлорталидоном, индапамидом и калийсберегающими диуретиками, но не гидрохлоротиазидом было связано со значительным снижением массы миокарда левого желудочка по сравнению с ингибиторами РААС [39].

В метаанализе 2015 г. (21 исследование, два варианта – с поправкой на изменения АД и без) было отмечено клинически значимое снижение риска сердечно-сосудистых событий и СН при приеме ТПД (индапамида, хлорталидона) независимо от поправки на АД [40]. А вот при использовании ТД (хлоротиазида, гидрохлоротиазида, трихлорметиазида, бендрофлуметиазида, бендрофлуазида) уменьшение угрозы развития указанных осложнений было значимым только в том случае, если не проводилась поправка на снижение АД. Такие результаты позволяют предположить, что снижение риска кардиоваскулярных событий и СН, не зависящее от АД, происходит при применении ТПД, но не ТД [40].

Добавим, что в метаанализе 2015 г., проведенном Thomopoulos C. et al. (n=195 267), только лечение индапамидом значительно снижало у пациентов с АГ смертность от всех причин (ОР 0,86; 95% ДИ: 0,75–0,99; без поправки на АД) [41]. В исследовании HYVET было продемонстрировано снижение риска смерти при применении этого ТПД [18, 30]. Эти факты поднимают важный вопрос о гетерогенности и интерпретации метаанализов, объединяющих данные по ТД и ТПД.

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО ТИАЗИДНОГО/ТИАЗИДОПОДОБНОГО ДИУРЕТИКА

Диуретики остаются краеугольным камнем АГТ с момента их появления в 1960-х гг. Их эффективность в предотвращении всех типов ССЗ и смертности была подтверждена в рандомизированных клинических исследованиях и метаанализах. Диуретики оказались более эффективными, чем другие классы препаратов, в предотвращении СН. Хлорталидон и индапамид имеют значительно большие продолжительность действия и период полувыведения, чем гидрохлоротиазид, обладают большей эффективностью в отношении снижения АД без увеличения частоты побочных эффектов [39–41].

Выполненный в 2015 г. метаанализ 14 рандомизированных исследований (Roush G. et al.) был посвящен сравнению гидрохлоротиазида и ТПД в отношении антигипертензивной активности или метаболических эффектов. Для справедливого сравнения дозировок диуретиков в каждой группе был назначен 1 из 3 уровней доз. Индапамид и хлорталидон снижали систолическое АД в большей степени, чем гидрохлоротиазид: -5,1 мм рт.ст. (95% ДИ: от -8,7 до -1,6; р=0,004) и -3,6 мм рт.ст. (95% ДИ; от -7,3 до 0,0; р=0,052) соответственно. Прямые сравнения продемонстрировали, что оба ТПД более эффективны, чем гидрохлоротиазид, в традиционно назначаемых дозах, и при этом не вызывают серьезных неблагоприятных метаболических эффектов [8].

Эффективность снижения АД при приеме отдельных ТД/ТПД также изучалась в метаанализе 2017 г (Liang W. et al.), включившем 12 исследований: 5 из них были посвящены сравнению индапамида и гидрохлоротиазида, еще 5 – хлорталидона и гидрохлоротиазида. Было выявлено, что применение ТПД превосходит ТД в снижении систолического (95% ДИ: -5,59 [-5,69, -5,49]; p <0,001) и диастолического АД (95% ДИ: -1,98 [-3,29, -0,66]; p=0,003) без увеличения частоты гипокалиемии, гипонатриемии и любых изменений уровня глюкозы и общего холестерина [9].

Гипертрофия левого желудочка развивается у 36–41% пациентов с АГ и выступает независимым фактором риска сердечно-сосудистых событий и общей смертности. Снижение массы миокарда левого желудочка под действием препаратов коррелирует с улучшением прогноза [33]. Метаанализ 38 рандомизированных исследований (Roush G. et al., 2018 г.) изучал сравнительную эффективность ТПД (индапамида, хлорталидона) и ТД (гидрохлоротиазида). ТПД в большей степени снижали гипертрофию левого желудочка в сравнении с гидрохлоротиазидом (индапамид: процент снижения [95% ДИ]: -7,5 [-12,7, -2,3]; p=0,005; хлорталидон: процент снижения [95% ДИ]: -8,2 [-14,7, -1,6]; p=0,015). В целом результаты продемонстрировали, что у пациентов АГ ТПД уменьшают гипертрофию левого желудочка в 2 раза больше, чем гидрохлоротиазид [10].

Отметим, что недавно опубликованные результаты проведенного в Дании исследования указывают на возможность повышенного риска рака кожи при длительном (> 10 лет) лечении гидро­хлоротиазидом [43, 44].

Некоторые полученные данные подтверждают и потенциальные различия между индапамидом и хлорталидоном. В метаанализе Thomopoulos C. et al. 2015 г. [41] установлено, что оба препарата достоверно снижали частоту инсультов и суммы инсультов и ишемической болезни сердца. Однако снижение смертности от всех причин было статистические значимым для индапамида, но не хлорталидона.

По своему действию индапамид существенно отличается от других диуретиков. В частности, это касается его влияния на амилоид-β (Aβ) – белок, присутствующий в больших количествах в головном мозге пациентов с болезнью Альцгеймера и тесно связанный с патогенезом заболевания. В исследовании Lu M. et al. изучалось влияние индапамида на нейротоксичность, вызванную Aβ, и продукцию Aβ на клеточных моделях болезни Альцгеймера. Было обнаружено, что лечение этим ТПД подавляет продукцию Aβ и значительно увеличивает жизнеспособность клеток в условиях его избытка. Кроме того, на фоне терапии индапамидом увеличивалось время полужизни белка-предшественника амилоида [45].

В настоящее время, исходя из имеющихся данных, можно говорить о высокой эффективности индапамида и его преимуществах по влиянию на метаболические показатели в сравнении с другими ТД/ТПД, по крайней мере в дозе до 1,5 мг включительно. Это нашло отражение в российских рекомендациях по лечению АГ: например, если для гидрохлоротиазида и хлорталидона подагра и бессимптомная гиперурикемия являются абсолютными противопоказаниями к назначению, то для индапамида – относительными [1]. С учетом вышесказанного можно сделать заключение, что индапамид служит препаратом выбора в ряду ТД и ТПД при лечении широкого круга больных, включая пациентов с резистентной АГ, коморбидной патологией, пожилого и старческого возраста.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В клинической практике существует тенденция рассматривать класс-эффекты антигипертензивных препаратов. Представленные данные обращают внимание на существенное различие между ТД и ТПД. Индапамид, хлорталидон и гидрохлоротиазид имеют свои существенные особенности, подтверждающие необходимость дифференцированного подхода к применению этих препаратов в клинической практике.

В целом соотношение долгосрочного риска и пользы у ТД менее благоприятно, чем у ТПД, а большое количество данных, описывающих потенциальные метаболические эффекты гидрохлоротиазида, исказило наши представления о терапии диуретиками. Для многих пациентов, которым необходим контроль объема, соотношение «риск/польза» смещается в пользу лечения диуретиками. У таких пациентов с точки зрения контроля объема, снижения АД и долгосрочной профилактики ССЗ эта группа лекарственных средств может иметь преимущества перед другими антигипертензивными препаратами. Современные рекомендации по лечению АГ отдают предпочтение комбинированной терапии, поэтому сравнения ТД и ТПД, вероятно, следует проводить в контексте комбинаций с ингибиторами РААС. В настоящее время можно говорить о дополнительной эффективности индапамида и его преимуществах по влиянию на метаболические показатели в сравнении с другими ТД/ТПД.

На российском фармацевтическом рынке представлен препарат Индап (ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о., Чехия), который выпускается как в форме капсул (2,5 мг индапамида), так и в форме таблеток (2,5 мг индапамида), делимых на 4 равные части. Благодаря этому препарат можно назначать в низких дозах и в необходимых сочетаниях, что позволяет персонифицировать антигипертензивную терапию и минимизировать риск развития неблагоприятных метаболических эффектов.