ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время в основе понимания процессов развития сердечно-сосудистых заболеваний лежит концепция сердечно-сосудистого, кардиоцеребрального и почечного континуума [1].

Сердечно-сосудистый континуум – это цепь взаимосвязанных изменений в кардиоваскулярной системе вследствие воздействия традиционных факторов риска (артериальной гипертонии, сахарного диабета, дислипидемии, ожирения, курения и др.) через постепенное возникновение и прогрессирование эндотелиальной дисфункции, атеросклероза, гипертрофии левого желудочка, ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ) до развития сердечной недостаточности (СН) и летального исхода [2].

Атеросклероз как системное заболевание поражает в той или иной степени все артериальные бассейны [3]. Сочетанное атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых регионов, как правило, протекает с более выраженной клинической картиной, характеризуется неблагоприятным прогнозом, а лечение, в том числе оперативное, сопряжено с повышенным риском возникновения осложнений и летальности. Кроме того, доказано, что перенесенный эпизод атеротромбоза в несколько раз увеличивает риск развития последующих ишемических событий не только в ранее пораженной, но и других сосудистых областях. Известно, что больные с атеросклеротическим поражением двух и более артериальных бассейнов – наиболее тяжелая категория пациентов как в плане диагностики, так и выбора тактики адекватного консервативного и хирургического лечения [4].

Прогрессирование патологии увеличивает риск сердечно-сосудистых и неврологических осложнений у этой категории пациентов, а детальная оценка степени атеросклеротического поражения сосудов позволяет определить суммарный риск развития кардиоваскулярных событий [5]. Однако на сегодняшний день нет окончательного мнения по поводу прогностической значимости факторов риска в оценке тяжести прогноза пациентов с мультифокальным атеросклерозом и отсутствуют надежные инструменты его оценки [6].

Целью данного исследования стало изучение влияния атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов на отдаленные исходы в ходе 3-летнего проспективного наблюдения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование вошли 519 пациентов с поражением различных сосудистых бассейнов, находившихся на лечении в профильных отделениях ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», из них 360 (69,4%) мужчин и 159 (30,6%) женщин. Средний возраст обследованных составил 60,0±8,7 лет.

Всем пациентам были выполнены стандартные биохимические исследования, включающие оценку показателей липидного обмена (общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, индекса атерогенности, триглицеридов), уровня креатинина, мочевины. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формулам MDRD и CKD-EPI.

Комплекс инструментальных исследований включал регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в покое, Холтеровское мониторирование ЭКГ, ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца, почек, сонных сосудов, коронароангиографию (КАГ) для оценки степени поражения коронарных сосудов, ангиографию почечных, сонных и артерий нижних конечностей.

Второй этап работы включал проспективное наблюдение за пациентами в течение 3 лет с оценкой конечных точек.

Статистический анализ полученных результатов осуществлялся с помощью набора прикладных статистических программ Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp., США) и STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc., США). С целью оценки типа распределения данных применяли анализ Колмогорова–Смирнова, при значениях p >0,05 распределение считали не отличающимся от нормального.

Описательную статистику проводили с определением следующих особенностей: данные представляли в виде M±SD (M – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение) при нормальном распределении и в виде Me {Q1; Q3} (Me – медиана, Q1 и Q3 – первый и третий квартили) при ненормальном распределении. При нормальном распределении выборки при сравнении двух независимых выборок использовали критерий Стьюдента, а при отличии от нормального – критерии Манна–Уитни и χ2 или тест Левена с определением F. Также применялся логистический регрессионный анализ с расчетом относительных рисков (ОР) и определением χ2. Связь считалась статистически значимой при значении р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторные показатели пациентов, включенных в группу обследования, приведены в таблице 1.

Согласно полученным данным, поражение одного сосудистого бассейна встречалось у 258 больных (49,5%), двух – у 170 пациентов (32,8%), трех – у 85 (16,5%), четырех – у 6 пациентов (1,2%).

Анализ полученного фактического материала позволил выявить наиболее часто встречающиеся комбинации атеросклеротического поражения:

• коронарные артерии + почечные артерии – 82 пациента (15,9%);
• коронарные артерии + брахиоцефальные артерии – 70 (13,4 %);
• коронарные артерии + артерии нижних конечностей – 5 (0,9%);
• артерии нижних конечностей + брахиоцефальные артерии – 12 (2,3%);
• брахиоцефальные артерии + почечные артерии – 2 (0,4%);
• коронарные артерии + брахиоцефальные артерии + артерии нижних конечностей – 77 (14,8%);
• брахиоцефальные артерии + артерии нижних конечностей + почечные артерии – 2 больных (0,4%);
• коронарные артерии + брахиоцефальные артерии + почечные артерии – 7 (1,3%);
• коронарные артерии + брахиоцефальные артерии + артерии нижних конечностей + почечные артерии – 6 (1,2%).

В ходе исследования нами был проведен логистический регрессионный анализ влияния числа поражения сосудистых бассейнов на конечные точки исследования, результаты которого представлены в таблице 2.

Было убедительно продемонстрировано, что по мере повышения количества пораженных сосудистых бассейнов возрастала вероятность развития фатальных и нефатальных случаев инфаркта миокарда, фатальных случаев сердечной недостаточности. В целом возрастало количество эпизодов нефатальных и фатальных сосудистых событий как в течение одного года, так и последующего 2- и 3-летнего наблюдения.

На основе формул, полученных в ходе логистического регрессионного анализа, была составлена оригинальная номограмма оценки риска развития конечных точек, позволяющая прогнозировать возможные фатальные и нефатальные сосудистые события (табл. 3).

При поражении одного сосудистого бассейна величина риска развития фатального и нефатального инфаркта миокарда составляла 6%, притом что в случае атеросклеротического процесса в трех сосудистых бассейнах представленный риск составлял 24%.

При поражении одного сосудистого бассейна риск развития любого сосудистого события в течение двух лет равнялся 11%, при поражении двух возрастал до 20%, а вот при атеросклеротическом поражении трех сосудистых бассейнов обсуждаемый риск достигал уже 35%.

По данным литературы, поражение единственного артериального бассейна – достаточно редкое явление; как правило, на практике встречаются больные с сочетанным атеросклеротическим процессом различных сосудистых бассейнов [7].

Отмечена особая группа больных с гемодинамически значимым стенозом двух и более сосудистых бассейнов, для которой достаточно сложен выбор оптимальной лечебной стратегии и непредсказуем отдаленный прогноз [8]. По информации ряда авторов, встречаемость мультифокального атеросклероза (МФА) колеблется в пределах от 5,6 до 94% [9].

Такие большие различия объясняются тем, что для выявления МФА использовались разнообразные учетные критерии поражения сосудистых бассейнов, в работах оценивались пациенты с нестандартизированным сердечно-сосудистым риском: группы больных были различны по гендерным особенностям, возрастным критериям и формам основного заболевания [10].

В исследовании Aqel R.A. пациентам была выполнена тотальная ангиография магистральных артериальных бассейнов. Поражение магистральных артерий нижних конечностей регистрировалось в 56% случаев, брахиоцефальных – у 16% [11].

Согласно проведенному исследованию, поражение одного сосудистого бассейна встречалось у 258 больных (49,5%), двух – у 170 пациентов (32,8%), трех – у 85 (16,5%), четырех – у 6 (1,2%).

Согласно результатам исследования Criqui M.H., у пациентов с ранее выявленным атеросклеротическим поражением илеофеморального сегмента артерий нижних конечностей вероятность развития фатального события возрастает в 3,2 раза по сравнению с больными без атеросклеротического процесса, а возможность смерти вследствие острого коронарного синдрома – в 6 раз [12]. В работе Слатовой Л.Н. было отмечено, что у лиц с инфарктом миокарда и разнообразными клиническими проявлениями МФА заметно ухудшался ранний прогноз заболевания. Так, при летальном исходе в раннем периоде инфаркта у всех больных были верифицированы признаки МФА на аутопсии. У данной категории пациентов был выявлен ряд общих клинически признаков – возраст, коморбидность (особенно это касается сопутствующей хронической болезни почек), большая тяжесть коронарного атеросклероза. Все эти факторы вполне могут определять более неблагоприятный отдаленный прогноз у больных обсуждаемых клинических групп [13].

В ходе настоящего исследования был выполнен анализ влияния количества пораженных сосудистых бассейнов на риск развития фатальных и нефатальных сосудистых событий. Предложенная по результатам исследования оригинальная математическая модель наглядно продемонстрировала, что риск развития сосудистых событий, как фатальных, так и нефатальных, возрастал по мере количества пораженных сосудистых бассейнов в течение первого, второго и третьего года наблюдения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе работы была проведена оценка распространенности и характера влияния патологического процесса на возможный прогностический риск. Выполнен логистический регрессионный анализ в отношении возможного развития сердечно-сосудистого или иного события в зависимости от числа пораженных сосудистых бассейнов. Разработана номограмма для оценки риска развития фатальных и нефатальных сосудистых событий в отдаленном периоде, которая может быть использована с целью прогнозирования конечных точек.