ВВЕДЕНИЕ

Ожирение – одно из наиболее распространенных заболеваний в мире. Его высокая социальная значимость обусловлена значительным увеличением риска сердечно-сосудистой патологии и ухудшением прогноза у кардиологических пациентов. Избыточная масса тела ассоциирована с большим числом кардиоваскулярных факторов риска. Доказано, что наличие тяжелых коморбидных заболеваний при ожирении значительно увеличивает вероятность развития разнообразных аритмий и нарушений проводимости [1].

В настоящее время обсуждается роль ожирения как одного из предрасполагающих факторов возникновения фибрилляции предсердий (ФП), которая ухудшает качество и уменьшает продолжительность жизни пациентов. Несмотря на то что ФП не представляет непосредственной опасности для жизни, она прогностически неблагоприятна, поскольку сопровождается увеличением общей и сердечно-сосудистой смертности. Смертность среди больных с ФП в 2 раза выше, чем у пациентов с синусовым ритмом, и взаимосвязана с большим количеством тромбоэмболических осложнений [2].

РОЛЬ ОЖИРЕНИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

В современной литературе описано несколько механизмов влияния избыточной массы тела на развитие ФП: появление артериальной гипертензии (АГ), инсулинорезистентность, нарушение липидного обмена. К молекулярным механизмам появления ФП у тучных пациентов относят развитие системного воспаления [3–7].

Центральным звеном ремоделирования сердечно-сосудистой системы при ожирении можно считать появление АГ. Среди лиц с ожирением АГ наблюдается в 5–6 раз чаще, чем у людей с нормальной массой тела. В исследовании Daugherty S.L. et al. было показано, что более чем у 60% пациентов с АГ было диагностировано ожирение [8]. Согласно результатам масштабного исследования NHANES, распространенность АГ среди пациентов с индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 приближается к 40% [3].

В настоящее время существует много гипотез о причинах развития АГ при ожирении, к которым, в частности, относят высокую активность симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС); гиперлептинемию и дисфункцию эндотелия. Установлено, что на фоне ожирения значительно повышается уровень катехоламинов в плазме крови, что способствует увеличению ригидности сосудистой стенки и прогрессированию дисфункции эндотелия. Снижение веса уменьшает симпатическую активность. Появление АГ при ожирении способствует возникновению гипертрофии, дилатации левого желудочка и дилатации левого предсердия [9]. Эти изменения наиболее выражены у пациентов со значительным увеличением веса, но могут возникать и при легкой либо умеренной степени ожирения.

Важная роль в возникновении ФП принадлежит метаболическим нарушениям. Существенный вклад в формирование аритмогенного субстрата у больных с ожирением вносит сахарный диабет 2-го типа. Возрастание уровня глюкозы плазмы крови при ожирении приводит к повышению сосудистого сопротивления, а накопление конечных продуктов гликирования способствует увеличению экспрессии факторов роста фибробластов, что инициирует развитие миокардиального фиброза и увеличивает возбудимость предсердной ткани [10].

В ряде случаев фактором риска появления самых разнообразных аритмий служит синдром обструктивного апноэ сна, который диагностируется у большинства больных с ожирением [11].

Среди менее изученных факторов, предрасполагающих к развитию ФП при ожирении, относят нарушение липидного обмена. В крупном исследовании Abed H.S. et al. было продемонстрировано, что с повышением ИМТ наблюдается значительный рост распространенности дислипидемии [11]. У тучных пациентов возрастание уровня триглицеридов плазмы крови сопровождается увеличением количества свободных жирных кислот и накоплением недоокисленных продуктов их метаболизма в миокарде. Наряду с имеющимися изменениями обмена углеводов, дислипидемия при ожирении способствует значительному прогрессированию сосудистых изменений.

Также учеными и исследователями обсуждается значение системного воспаления в развитии ФП при ожирении. По мнению некоторых из них, ожирение можно рассматривать как состояние «хронического воспаления». Имеющаяся взаимосвязь между ожирением и повышением риска сердечно-сосудистых осложнений в значительной мере предопределяется высоким уровнем медиаторов воспаления. Наиболее значимая воспалительная активность наблюдается в эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ) [12].

В работе Mahajan R. et al. было показано, что ожирению сопутствует значительное увеличение объема ЭЖТ [13]. У пациентов с висцеральным ожирением происходит накопление жировой ткани в миокарде путем его синтеза клетками-предшественницами и при перемещении из ЭЖТ. Эти изменения возникают при экспрессии генов миокарда предсердий. Возникновение жировой инфильтрации миокарда приводит в последующем к нарушению межклеточного взаимодействия, изменению электрофизиологических свойств предсердной ткани и развитию фиброза.

При проведении магнитно-резонансной томографии сердца пациентам с ожирением во Фрамингемском исследовании было установлено, что увеличение объема ЭЖТ сопровождалось увеличением размеров левого предсердия и способствовало появлению и длительному персистированию ФП [14].

Существенный вклад в развитие ФП при ожирении вносят гуморальные факторы, которые синтезируются макрофагами и адипоцитами ЭЖТ. Известно, что макрофаги ЭЖТ секретируют множество провоспалительных цитокинов, оказывающих местное аритмогенное действие на миокард предсердий. Уровень экспрессии провоспалительных цитокинов в ЭЖТ гораздо выше, чем в висцеральной жировой ткани иной локализации. Макрофаги ЭЖТ способны синтезировать С-реактивный белок (СРБ), миелопероксидазу, интерлейкины (ИЛ), фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), трансформирующий фактор роста (ТФР), белки теплового шока (HSP) [15–17].

ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ

Тактика ведения пациентов с ожирением и ФП – один из актуальных вопросов современной кардио­логии. Лечение в данном случае должно включать рекомендации по изменению образа жизни и снижению веса. Множество клинических исследований доказывает важнейшую роль снижения веса в замедлении прогрессирования ФП и уменьшении частоты рецидивов аритмии [18].

В целом тактика ведения пациентов с ожирением и ФП включает три основных направления [1]:

1. назначение антикогулянтной терапии при повышенном риске тромбоэмболических осложнений;

2. контроль симптомов аритмии;

3. лечение сопутствующих заболеваний и коррекция факторов риска. Назначение антикоагулянтной терапии у больных с ФП проводится исходя из оценки риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc и оценки риска кровотечений по шкале HAS-BLED. Препаратами выбора для пациентов с ожирением служат прямые оральные антикоагулянты.

К наиболее сложным задачам в лечении ФП можно отнести контроль симптомов аритмии. Выделяют 2 стратегии в лечении больных с ФП: контроль ритма и контроль частоты желудочковых сокращений. Для контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов с ФП рекомендован прием пульсурежающей терапии: бета-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема или дигоксина, возможна комбинация указанных препаратов [1]. Средствами выбора для контроля частоты желудочковых сокращений при ФП у большинства пациентов с ожирением выступают бета-адреноблокаторы.

Купирующая терапия пароксизмов ФП при ожирении осуществляется дифференцированно в зависимости от стабильности гемодинамических показателей. У больных со стабильной гемодинамикой для восстановления синусового ритма при пароксизме ФП рекомендованы к использованию препараты IC и III класса. Наиболее популярными препаратами для медикаментозной кардиоверсии в России являются пропафенон и амиодарон (класс рекомендаций IА).

В качестве препарата выбора для купирования ФП у пациентов с ожирением без тяжелой органической патологии сердца и сохраненной систолической функцией левого желудочка рассматривается пропафенон [1]. Внутривенное введение нагрузочной дозы этого лекарственного средства позволяет быстро и безопасно восстановить синусовый ритм. Препарат вводят внутривенно из расчета 2 мг/кг в течение 10 мин. При отсутствии терапевтического эффекта данную дозу можно ввести повторно через 90–120 мин. Фармакодинамические свойства позволяют назначать пропафенон в таблетированной форме в нагрузочной дозе 450–600 мг и использовать его в амбулаторных условиях самостоятельно пациентом (стратегия лечения «таблетка в кармане») при условии, что безопасность и эффективность препарата ранее были установлены в условиях стационара.

По данным рандомизированных клинических исследований, эффективность перорального приема нагрузочной дозы пропафенона составляет от 56 до 92% [19–23]. Главные преимущества стратегии «таблетка в кармане» состоит в том, что она позволяет больному самостоятельно купировать приступ в кратчайшие сроки без госпитализации и вызова бригады скорой помощи и минимизирует нежелательные последствия пароксизма. Необходимо отметить, что в соответствии с современными рекомендациями назначение нагрузочной дозы пропафенона для купирования пароксизма ФП может проводиться и у пациентов, длительно принимающих препарат для удержания синусового ритма [1]. Высокая эффективность и безопасность пропафенона (Пропанорм) в купирующей терапии ФП была продемонстрирована в многоцентровом клиническом исследовании «Прометей» [24].

Препаратом выбора для медикаментозной кардиоверсии у пациентов со структурным поражением сердца служит амиодарон, который относится к III классу антиаритмических препаратов [1]. Для купирования ФП он вводится внутривенно, рекомендованная суточная доза может достигать 1200 мг. После введения амиодарона быстрого восстановления синусового ритма не происходит. Максимальный эффект развивается через 12–24 ч, поэтому применение препарата для купирования ФП на догоспитальном этапе нецелесообразно. Препарат замедляет синоатриальную, предсердную и атриовентрикулярную проводимость, что приводит к удлинению интервала PQ и QT, уширению комплекса QRS. Допустимое удлинение интервала QT – не более 500 мс, или не более чем на 25% от исходной величины. Амиодарон не оказывает отрицательного инотропного действия, поэтому может применяться в том числе у пациентов с ФП и тяжелой хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с низкой фракцией выброса левого желудочка.

Для удержания синусового ритма при пароксизмальной форме ФП у пациентов с ожирением без тяжелой патологии сердца рекомендованы антиаритмические препараты IС класса, в первую очередь пропафенон. Одно из несомненных достоинств пропафенона – его высокий профиль безопасности: при длительном приеме препарат не вызывает тяжелых побочных эффектов, продолжительность его применения не имеет ограничений. В исследовании ПРОСТОР пропафенон (Пропанорм) продемонстрировал высокую эффективность в сохранении синусового ритма и лучший профиль безопасности по сравнению с амиодароном. Применение пропафенона (Пропанорма) у больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка не ухудшало показатели гемодинамики, а сохранение синусового ритма в течение 12 мес оказывало кардиопротективное действие [25].

В современных рекомендациях (2020) изменилась позиция антиаритмического средства соталола, которая была понижена до класса доказательности IIb. Основанием для этого стали результаты недавно опубликованного метаанализа, согласно которым у пациентов с ФП, получавших соталол, наблюдалось увеличение риска смертельных исходов [26]. При лечении соталолом рекомендован мониторинг интервала QT; уровня калия в крови и клиренса креатинина. Для стратификации риска проаритмогенных эффектов препарата необходимо учитывать такие факторы возникновения аритмий, как пожилой возраст, женский пол, нарушение функции почек или печени, наличие ишемической болезни сердца, гипокалиемию, случаи внезапной смерти у родственников.

У больных с признаками ХСН препаратом выбора для купирования и профилактики пароксизмов ФП считается амиодарон [1]. К недостаткам длительного приема этого лекарственного средства относятся экстракардиальные побочные эффекты. В большинстве случаев амиодарон рассматривается как препарат второй линии при неэффективности других антиаритмических средств.

При неэффективности антиаритмической терапии проведение радиочастотной катетерной абляции с изоляцией легочных вен оценивается как альтернатива препаратам I и III класса у пациентов с пароксизмальной или персистирующей формой ФП при отсутствии основных факторов рецидива аритмии после вмешательства (пожилой возраст, дилатация левого предсердия, нарушение функции почек и др.). Для решения вопроса о возможности выполнения этого вмешательства рекомендуется индивидуально оценивать эффективность и безопасность процедуры.

Коррекция факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с ожирением и ФП включает терапию, направленную на снижение активности РААС, лечение нарушений углеводного и липидного обмена, уменьшение воспаления. Выполненные клинические исследования доказали позитивный эффект ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II и статинов в первичной и вторичной профилактике ФП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, ожирение может считаться одним из наиболее значимых этиологических факторов развития ФП. Оценка клинического статуса больного и знание тонких механизмов аритмогенеза у тучных пациентов позволяет обсуждать специ­фические подходы к лечению, что согласуется с современными представлениями о персонализированной медицине.