ВВЕДЕНИЕ

Термин «персистенция» вирусов был предложен в 1923 г. вирусологами Константином Левадити и Штефаном Николау для обозначения длительного сохранения вируса в организме хозяина.

Вирусы представляют собой инфекционные агенты, которые могут эволюционировать в организме хозяина для преодоления его иммунитета и поддержания хронического инфекционного процесса путем непрерывной репликации, создания латентного резервуара или интеграции в геном клетки-хозяина. В настоящее время доказана персистенция в организме человека вирусов кори, полиомиелита, клещевого энцефалита, ретровирусов, вирусов гепатитов В и С, герпесвирусов и многих других [1–5]. Описана персистенция в организме и ряда респираторных вирусов, включая коронавирусы SARS-CoV [6] и MERS-CoV [7].

Что касается SARS-CoV-2, то возможность его персистенции является предметом изучения практически с самого начала пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19. Сначала основной целью этих исследований была выработка рекомендаций по оптимальной продолжительности карантина для лиц с положительным результатом мазка из рото- и носоглотки на РНК SARS-CoV-2. Однако, когда стало очевидным, что у значительной части пациентов патологический процесс принимает затяжной характер, исследователей также заинтересовала роль возможной персистенции вируса в развитии долгого COVID-19 (long-COVID-19).

В одном из ранних исследований, проведенном Zhou F. et al. (2020) и включившем 191 госпитализированного пациента, среди которых 137 были выписаны, а 54 умерли в стационаре, средняя продолжительность выделения вируса у выживших пациентов составила 20 дней; при этом у умерших в стационаре больных вирус выделялся вплоть до летального исхода. Максимальный период выделения SARS-CoV-2 составил в этом исследовании 37 дней [8].

Сходные данные получены в ряде других исследований. Так, в работе Carmo А. et al. (2020) в группе из 94 пациентов средняя продолжительность положительного результата ПЦР-теста равнялась 32,55±9,6 дней [9]. Wang X. et al. (2020) включили в исследование 22 пациента с длительным (более 50 дней от начала заболевания) положительным результатом исследования на РНК SARS-CoV-2 в мазках из носоглотки. Все участники на момент включения были клинически здоровы. Процент положительных результатов ПЦР-теста составил 86,36% через 70 дней, 36,36% через 80, 4,55% через 100 дней от дебюта симптомов и 0% через 110 дней. Следует отметить, что авторам не удалось выделить сам вирус и оценить его цитопатические эффекты, что, скорее всего, было связано с низкой вирусной нагрузкой у всех пациентов. Авторы указывают на сниженное количество интерферон-продуцирующих NK-клеток и низкую нейтрализующую активность антител у данной категории больных как на возможную причину замедленного вирусного клиренса [10].

Еще в одной работе, также опубликованной в 2020 г., медиана продолжительности выделения вируса составила 31 день от начала заболевания, при минимальной продолжительности 18 дней и максимальной – 48 дней [11]. Vibholm L.K. et al. (2021) показали, что РНК SARS-CoV-2 может обнаруживаться в мазках со слизистой оболочки рото- и носоглотки вплоть до 105 дней после клинического выздоровления. Одновременно с длительной персистенцией у исследуемых обнаруживался более высокий уровень активности специфических CD8 T-лимфоцитов, что позволяет предположить продолжающуюся стимуляцию иммунного ответа в условиях персистенции вируса. Однако новых случаев COVID-19 среди 757 близких контактов этих 26 пациентов выявлено не было [12]. В свою очередь, в исследовании Salmon-Ceron D. et al. (2021) ПЦР-теста мазков из носоглотки на SARS-CoV-2 через 2 мес после начала заболевания был положительным у 11 из 43 пациентов, причем у 3 пациентов оставался положительным и через 3 мес от дебюта болезни [13].

Активное вовлечение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в патологический процесс при COVID-19 определяет значимость оценки передачи вируса через фекалии. В систематическом обзоре 37 исследований (364 пациента) получены данные об обнаружении вируса в 48,8% образцов кала. Более того, положительный результат ПЦР-теста образцов кала определялся достоверно дольше, чем положительный ПЦР-тест респираторных образцов (медиана – 19 дней против 14) [14]. В другом метаанализе более чем в половине образцов фекалий вирус обнаруживался в течение периода до 70 дней от начала заболевания и в течение 12,5–33 дней после того, как он уже не определялся в респираторных образцах. Жизнеспособный вирус SARS‐CoV‐2 был выделен у 6 из 17 (35%) пациентов [15].

В исследованиях Park S.K. et al. (2020) и Wu Y. et al. (2020) было продемонстрировано, что SARS-CoV-2 может выделяться с фекалиями до 50 дней от начала заболевания независимо от наличия или отсутствия у пациента симптомов со стороны ЖКТ [16, 17].

ВИРУЛЕНТНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНО ПЕРСИСТИРУЮЩЕГО SARS-CoV-2

Длительное обнаружение РНК SARS-CoV-2 не является, однако, свидетельством сохранения его вирулентности. Установлено, что средний период, в течение которого дикий штамм SARS-CoV-2 сохраняет активность, составляет примерно 8 дней от начала заболевания [18, 19]. Van Kampen J.J.A. et al. (2021) установили, что вероятность выделения живого вируса из дыхательных путей в период более 2 нед от начала заболевания не превышает 5% [20]. В настоящее время имеется лишь одно сообщение о выделении живого вируса в мазке из носоглотки через 18 дней от начала заболевания, что подтверждает резкое снижение вирулентности SARS-CoV-2 после второй недели заболевания [21].

Исходя из вышеизложенного, становится все более очевидным, что при контактах с реконвалесцентами COVID-19 риск заражения для окружающих является незначительным. В одном из исследований у медицинских работников, имевших положительный тест в течение периода до 55 дней после появления симптомов, живой вирус в мазках из носо -и ротоглотки выделен не был [22]. В другом исследовании у 48 пациентов с положительным тестом на РНК SARS-CoV-2 более 14 дней от начала заболевания также не было выявлено живого вируса [23]. Однако есть единичные сообщения, в которых приводятся данные о возможности выделения живого вируса SARS-CoV-2 в различных биологических образцах через 15 дней и более от появления симптомов болезни [24].

Таким образом, очевидно, что период, в течение которого SARS-CoV-2 сохраняет свои инфекционные свойства, скорее всего, варьирует в зависимости от целого ряда факторов.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПЕРСИСТЕНЦИИ ВИРУСА

Предположительно длительному выделению вируса могут способствовать несколько факторов. Одним из них ряд авторов считает тяжесть заболевания в остром периоде. Так, в одном исследовании было обнаружено, что у больных с тяжелым течением острого периода COVID-19 (21 день, 14–30 дней) медиана продолжительности обнаружения вируса в образцах из дыхательных путей оказалась значимо больше, чем у пациентов с легким течением болезни (14 дней, 10–21 день; p=0,04) [25]. Эти результаты коррелируют с данными о более длительном выделении вируса у пациентов, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в сравнении с пациентами, госпитализированными в инфекционные отделения [26]. Кроме того, вирусная нагрузка у пациентов с тяжелым течением заболевания была значимо выше (по данным одного из исследований, в 60 раз), чем у пациентов с легким течением заболевания, что позволяет предположить прямую корреляцию между степенью этой нагрузки и тяжестью течения болезни [27].

Согласно ряду исследований, предполагаемыми предикторами длительного выделения из респираторного тракта SARS-CoV-2 с сохраненной активностью являются высокая вирусная нагрузка (>7 Log10 копий РНК/мл в образцах из дыхательных путей), отсутствие нейтрализующих антител, а также снижение иммунного ответа организма-хозяина, однако только в отношении первых двух из них были получены достоверные данные как о независимых факторах риска. Впрочем, соответствующие результаты получены у госпитализированных пациентов с тяжелым течением COVID-19, что ограничивает их экстраполяцию на популяцию в целом [19, 20]. В то же время в ретроспективном анализе данных негоспитализированных пациентов с COVID-19 (2021) Marks М. et al. продемонстрировали, что основным предиктором длительного сохранения вирулентности у этой категории больных была опять же высокая вирусная нагрузка [28]. В другом исследовании, включившем 113 госпитализированных пациентов, медиана выделения РНК SARS-CoV-2 составила 17 (от 13 до 22) дней. Длительное выделение вируса (более >15 дней) наблюдалось у 76 пациентов (67,3%), при этом оно напрямую коррелировало с тяжелым течением заболевания – нахождением на искусственной вентиляции легких и длительной госпитализацией (p=0,002) [29].

ПЕРСИСТЕНЦИЯ ВИРУСА У ИММУНОКОМПРОМЕНТИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Анализ исходов COVID-19 у пациентов с различными сопутствующими патологиями показал, что онкологические заболевания легких и крови, трансплантация органов, первичные иммунодефициты являются факторами риска тяжелого течения новой коронавирусной инфекции, внутрибольничных инфекций, летальных исходов, связанных с COVID-19 [30]. В ряде работ сообщается о высокой вероятности персистенции вируса, реактивации или реинфекции SARS-CoV-2 у иммунокомпроментированных пациентов. И хотя длительное выделение вирусной РНК в ПЦР-тесте у симптомных и бессимптомных пациентов описано уже в достаточно большом числе исследований, выделить вирус с подтвержденной вирулентностью у пациентов с сохранной иммунной системой в период более 2 нед после начала заболевания пока не удалось [31]. При этом есть несколько сообщений о выделении активного вируса иммунокомпроментированными пациентами в течение недель и даже месяцев от начала болезни. В ряде случаев у этих пациентов отмечался рецидив симптомов, проводились повторные курсы терапии этиотропными средствами, такими как ремдесивир, плазма реконвалесцентов и др. [32–38]. Самый длительный период выделения жизнеспособного вируса в мазке из носоглотки, составивший около 8 мес, описан при наблюдении пациента с неходжкинской лимфомой [37].

ВОЗМОЖНОСТЬ РЕЦИДИВА ИЛИ РЕИНФЕКЦИИ COVID-19

В настоящее время имеются сообщения о повторном обнаружении вируса SARS-CoV-2 в респираторных образцах у пациентов, перенесших COVID-19, после получения одного или двух отрицательных результатов ПЦР-теста [39–42]. В связи с этим возникают вопросы, чем это может быть обусловлено: погрешностями забора материала, ограниченной чувствительностью теста, персистенцией вируса, рецидивом или реинфекцией? Хотя существующие данные на этот счет ограниченны, в ряде исследований, наблюдавших таких пациентов течение определенного времени после выписки из стационара, не было выявлено заражения членов семей исследуемых, что позволило предположить выделение у них неактивного вируса [42]. Пока невозможно дать окончательный ответ на вопрос, насколько обнаружение положительного теста после отрицательного свидетельствует о реинфекции. Вместе с тем опубликовано несколько сообщений о выделении у выздоровевших пациентов другого штамма вируса, что может говорить о реинфекции или мутации штамма исходного [43, 44]. При исследовании образцов 87 пациентов с повторным положительным тестом после отрицательного живой вирус или вирус, генетически отличный от исходного, был получен в 14% случаев [45].

Резюмируя результаты таких исследований, можно предположить, что длительное выделение вируса у большинства пациентов, скорее всего, не связано с реинфекцией. Одним из возможных объяснений этого факта может служить предположение о том, что вирус SARS-CoV-2 способен изолироваться в организме (например, в экзосомах) и затем периодически выделяться, подобно вирусу иммунодефицита человека или вирусу Эпштейна–Барр. То есть в рассматриваемом случае сохраняется возможность реактивации латентного вируса, как, к примеру, у герпесвирусов. Данный феномен, в частности, был описан у пациента, заболевшего COVID-19 в период прохождения лечения острого лимфолейкоза [46–48].

Приведенные данные о длительной персистенции и выделении инфекционного вируса сложно обобщать и экстраполировать на популяцию в целом, так как соответствующие исследования не были тщательно спланированы с целью изучения именно факторов риска персистенции и/или реинфекции SARS-CoV-2. Исходя из вышеизложенного, очевидно, что имеющихся в настоящее время сведений недостаточно, чтобы сделать окончательные выводы о персистенции SARS-CoV-2 в организме и ее роли в развитии долгого COVID-19, возможности рецидивов и реинфекции. Однако нельзя полностью отрицать значение фактора персистенции в том, что у ряда больных, и прежде всего иммунокомпроментированных пациентов, новая коронавирусная инфекция COVID-19 принимает затяжное рецидивирующее течение. Для разработки адекватных мероприятий по ведению этой категории пациентов представляется крайне важным выполнение дальнейших исследований, направленных на изучение причин, по которым у ряда пациентов вирус персистирует и выделяется в течение длительного времени. Учитывая накапливающиеся данные о появлении новых вариантов SARS-CoV-2, их заразности, влиянии на эффективность вакцин и тяжесть заболевания, было бы также интересно исследовать взаимосвязь между эволюцией вируса внутри хозяина и механизмами ухода от иммунного ответа у разных групп пациентов в контексте персистенции вируса, инфекционности и реинфекции.

С учетом высокой вероятности персистенции вируса при долгом COVID-19 представляется вполне обоснованным использование уже за пределами острого периода препаратов прямого противовирусного действия. Так, накоплен достаточно большой опыт применения в подобных ситуациях ремдесивира [32–38]. Представляется целесообразным применение РНК-зависимого ингибитора РНК-полимеразы фавипиравира: в проведенных в нескольких странах клинических исследованиях доказана его способность угнетать репликацию возбудителя COVID-19 и приводить к последовательному регрессу клинической симптоматики в остром периоде. В некоторых клиниках России получен успешный опыт повторного назначения фавипиравира при затянувшемся течении COVID- 19 [49, 50].

Другим противовирусным препаратом с доказанной эффективностью является молнупиравир. В систематическом обзоре данных об эффективности и безопасности этого препарата показано, что при применении в дозе 1600 мг/сут в течение 5 дней он приводит к статистически значимому уменьшению периода репликации вируса у пациентов групп риска с легким течением COVID-19 и на 50% снижает риски госпитализации и летального исхода у этой категории больных в сочетании с хорошей переносимостью [51].

Альтернативный подход может быть связан с использованием в рассматриваемых ситуациях иммуномодулирующих средств. В этом плане представляется перспективным использование имидазолилэтанамида пентандиовой кислоты (Ингавирин®). В доклинических и клинических исследованиях показана эффективность препарата в отношении вирусов гриппа типа A и В, аденовируса, вируса парагриппа, респираторно-синцитиального вируса, коронавируса, метапневмовируса, энтеровирусов и риновируса. Механизм его действия реализуется на уровне инфицированных клеток за счет активации факторов врожденного иммунитета, подавляемых вирусными белками. Ингавирин® повышает экспрессию рецептора интерферона-α первого типа на поверхности эпителиальных и иммунокомпетентных клеток, активирует синтез антивирусного эффекторного белка МхА (ранний фактор противовирусного ответа, ингибирующий внутриклеточный транспорт рибонуклеопротеиновых комплексов вирусов) и фосфорилированной формы протеинкиназы R, подавляющей трансляцию вирусных белков. Помимо противовирусного действия, имидазолилэтанамида пентандиовой кислоты обладает противовоспалительным эффектом, который обусловлен подавлением продукции фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкинов и снижением активности миелопероксидазы, а также проявляет регенеративное действие. Проведенное клиническое исследование подтвердило эффективность препарата в остром периоде COVID-19 [52]. Исходя из механизма действия Ингавирина, включающего снижение вирусной нагрузки, логично предположить целесообразность его назначения при long-COVID-19.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведенные в настоящем обзоре данные свидетельствуют о том, что в организме человека возможна длительная персистенция вируса SARS-CoV-2. В группе риска находятся прежде всего так называемые иммунокомпроментированные больные, у которых полноценно не функционируют механизмы полной элиминации патогена и формируются условия для создания резервуаров, где вирус может персистировать в латентной форме с последующей реактивацией. Персистенция SARS-CoV-2, в свою очередь, активирует Т-лимфоциты, вызывает дисрегуляцию системы иммунитета и создает условия для персистирующего воспаления и развития аутоиммунного процесса [53]. Персистенция вируса SARS-CoV-2, иммунная дисрегуляция, персистирующее воспаление, аутоиммунные реакции, реактивация патогена вместе создают условия для развития постковидного синдрома. Ближайшими задачами исследователей являются выполнение дальнейших работ с целью оценки факторов риска и условий персистенции возбудителя COVID-19, роли этой персистенции в развитии долгого COVID-19 и постковидного синдрома, выработка эффективных и безопасных методов терапии.