Боль в шее (БВШ) является частой причиной обращения пациента к врачу, снижения качества жизни человека и его инвалидизации. В общей популяции показатель распространенности БВШ за 12 месяцев колеблется от 4,8 до 79,5% (в среднем 25,8%) [1]. Течение заболевания может быть различным, но большинство пациентов полностью избавляются от беспокоящих симптомов болезни, т.к. она чаще всего не связана с серьезной патологией, но в 5–10% случаев БВШ становиться хронической [2]. Пациентов с хроническими проблемами в шее беспокоят боль, тугоподвижность и ограниченный диапазон движений в шейном отделе позвоночника, что вызывается напряжением мышц, окружающих шею, а также наличие спаек, что приводит к снижению биомеханической функции шеи [3].

Наиболее распространенным типом боли является неспецифическая («механическая», аксиальная) БВШ. Часто точную причину или происхождение боли определить не удается. Она может быть следствием незначительных деформаций и растяжения связок шеи, спровоцирована неловким движением, локальным переохлаждением, длительным вынужденным положением головы с перенапряжением шейных мышц и блокированием фасеточных суставов, что часто является следствием повседневной деятельности пациента.

Скелетно-мышечные нарушения являются наиболее распространенными причинами долгосрочной нетрудоспособности и инвалидизации в ряде промышленно развитых стран [4]. Распространенность БВШ среди офисных работников выше, чем среди населения в целом. Во всем мире распространенность БВШ за годовой период составляет среди административных работников от 15 до 34,4%, что связано со скелетно-мышечными нарушениями, определяемыми как травмы или нарушения опорно-двигательного аппарата, ассоциированными с факторами риска на рабочем месте [5, 6]. Такие нарушения являются серьезной проблемой для людей, которые проводят много времени за компьютером. Причинная связь длительного использования компьютера и боли в области шеи установлена. И здесь придается значение таким факторам, как неудобная поза на рабочем месте, монотонная работа и эпизоды обострения боли. Считается, что женщины в большей степени подвержены БВШ, чем мужчины [7]. В одной из недавних работ было показано, что наиболее значимым фактором риска возникновения скелетно-мышечной БВШ было использование компьютера в течение более 4–6 ч подряд, далее следовали такие эргономические показатели рабочего места, как высота экрана и занимаемая на рабочем месте поза [8].

В другой работе было выявлено, что среди трудоспособного населения [9] факторами риска возникновения БВШ были возраст, скелетно-мышечная боль в прошлом, высокие требования к качеству работы, низкий уровень социальной поддержки на работе, отсутствие гарантии занятости, низкая физическая активность, статичная рабочая поза, сидячая работа, повторяющийся и монотонный характер труда. К другим причинам БВШ относят:

• спондилез и спондилоартроз;
• грыжу межпозвоночного диска;
• небольшие переломы позвоночника, возникшие вследствие остеопороза;
• стеноз (сужение) позвоночного канала;
• диффузный идиопатический скелетный гипер­остоз;
• инфекционное поражение позвоночника (остеомиелит, абсцесс);
• опухолевое (в т.ч. метастатическое) поражение шейного отдела позвоночника;
• хронические нагрузки на мышцы и сухожилия шеи;
• дистонию;
• врожденные аномалии (болезнь Киммельстила–Уильсона, гипоплазия зуба аксиса и др.);
• заболевания соединительной ткани (наиболее часто ревматоидный артрит);
• инфекционные заболевания (одним из ранних признаков эпидемического паротита, менингита, энцефалита, полиомиелита является боль в шейном отделе позвоночника);
• отраженные боли при заболеваниях внутренних органов (например, при стенокардии, эзофагите, тиреоидите);
• травмы шеи (в том числе «хлыстовые»);
• фибромиалгию, психогенные боли [10].

Эксперты рабочей группы по изучению боли в шее Университета Британской Коламбии (The Neck Pain Task Force – NPTF), основываясь на анализе руководств и рекомендаций последних лет, предлагают классифицировать боли в шейном отделе по 4 степеням тяжести [11]:

1. БВШ без явной патологии шейного отдела, незначительно влияющая на дневную активность;
2. БВШ без явной патологии, ограничивающая повседневную активность;
3. БВШ, сопровождающаяся клиникой радикулопатии;
4. БВШ с признаками тяжелой патологии шейного отдела (травма, опухоли и др.).

Согласно рекомендации NPTF, обследование пациентов с 1 или 2 степенью тяжести БВШ может быть ограничено сбором анамнеза, включая скрининг на наличие «красных флажков» – серьезной патологии, такой как опухолевый процесс, инфекция, травма; физикальным обследованием; исследованием неврологического статуса (для исключения радикулопатии и миелопатии).

Дополнительные методы обследования показаны при подозрении на наличие серьезной патологии (т.е. 3–4 степень по классификации NPTF), компрессионных синдромов, травм шейного отдела в анамнезе (в т.ч. так называемых «мягких»), если планируется проведение мануальной терапии, нейрохирургического вмешательства, при неэффективности лечения.

В отсутствие «серьезной патологии» прогноз в целом благоприятный – в большинстве случаев происходит полное восстановление, которое иногда (особенно при радикулопатии) затягивается на несколько недель или месяцев. Лечение должно быть направлено на быстрый регресс боли, предупреждение хронизации болевого синдрома и дальнейших обострений.

Для купирования острой боли в спине наиболее широкое применение получили нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). С этой целью применяются как селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) 2 типа, так и неселективные ингибиторы ЦОГ двух типов. Наряду с НПВП широко используются миорелаксанты, способные уменьшить или даже устранить избыточное мышечное напряжение (тизанидин, толперизон, баклосан). Одновременное их применение с НПВП позволяет снизить дозировки последних и уменьшить вероятность развития побочных эффектов [12].

Принципиально новым классом препаратов для лечения болевых синдромов, в т.ч. БВШ, являются селективные активаторы нейрональных калиевых каналов – SNEPCO (Selective Neuronal Potassium Channel Opener), оказывающие воздействие на процессы сенситизации нейронов заднего рога за счет стабилизации мембранного потенциала покоя. Представителем этого класса лекарственных средств является флупиртин (Нолодатак), обладающий широким спектром важных фармакологических свойств, выгодно отличающих его от НПВП.

Флупиртин (Нолодатак) – неопиоидный анальгетик, который не обладает жаропонижающими и противовоспалительными свойствами. Это представитель уникального класса в группе анальгетиков, который был впервые одобрен в Германии на национальном уровне в 1989 г. [13].

По химической структуре Нолодатак относится к производным триаминопиридинов. Важной особенностью Нолодатака является то обстоятельство, что, помимо обезболивающего эффекта, он оказывает антиспастическое действие на поперечно-полосатую мускулатуру. Снижение мышечного тонуса может быть опосредованно блокадой передачи возбуждения на мотонейроны и вставочные нейроны. Вероятно также, что миорелаксирующий эффект обусловлен стимуляцией ГАМКА-рецепторов [14]. Результаты экспериментальных исследований показали, что в основе действия флупиртина лежит активация потенциалнезависимых калиевых каналов, ведущая к стабилизации мембранного потенциала нейрона [15]. В качестве одного из механизмов действия рассматривается способность препарата уменьшать активность N-метил-D-аспартат (NMDA) рецепторов, следствием чего является замедление поступления ионов кальция в клетку и снижение его внутриклеточной концентрации [16].

Следует отметить, что в отличие от обезболивающих препаратов других групп Нолодатак не оказывает воздействия на ЦОГ, вследствие чего не вызывает побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Кроме того, вследствие отсутствия взаимодействия с опиоидными рецепторами, Нолодатак не обладает эйфоризирующим действием, не вызывает зависимости и привыкания, прекращение курсового его применения не сопровождается развитием синдрома отмены.

При длительном применении Нолодатака (на протяжении ряда месяцев и даже лет) его обез­боливающий эффект не только не уменьшается, но в ряде случаев становится более выраженным. Он способен вмешиваться в специфические механизмы хронической боли и прерывать ее за счет стабилизации мембранного потенциала, что позволяет снизить болевую чувствительность. Кроме того, Нолодатак сдерживает формирование болевой гиперчувствительности и феномена «взвинчивания», т.е. нарастания боли в ответ на повторные подпороговые неболевые стимулы [17].

Эффективность флупиртина продемонстрирована в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях, в которых он сравнивался с другими анальгетиками или плацебо. Несколько работ выполнено у больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника и миофасциальным синдромом. При этих заболеваниях флупиртин оказывает выраженный обезболивающий эффект, а также уменьшает исходно повышенный мышечный тонус [18].

Хотя доказательств индукции печеночных ферментов получено не было при коротком курсе (3 недели) перорального введения флупиртина по 100 мг 3 раза/сут здоровым добровольцам, небольшая степень индукции ферментов была описана при длительном приеме препарата (6 месяцев) больными эпилепсией. Также существует вероятность потенцирования антикоагулянтных эффектов при совместном введении флупиртина с пероральными антикоагулянтами, что диктует необходимость регулярного мониторинга времени свертывания крови во время лечения [19].

Нолодатак (ОАО «Акрихин», Россия) выпус­кается в капсулах по 100 мг. Препарат биоэквивалентен оригинальному флупиртину (капсулы 100 мг – «Плива Краков, Фармацевтический завод А.О.», Польша); в производстве Нолодатака использована субстанция компании «Ролабо Аутсорсинг С.Л.» (Испания).

Применяют Нолодатак по 100 мг (1 капсула), не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости (100 мл) 3–4 раза в день с равными интервалами между приемами. При выраженных болях – по 2 капсулы 3 раза в день. Максимальная суточная доза не должна превышать 600 мг (что соответствует 6 капсулам). Продолжительность лечения не должна превышать 2 недели. Побочные эффекты в виде ощущения общей слабости, сонливости или трудностей засыпания, преходящей тошноты наблюдаются относительно редко [20].

Не следует забывать, что в остром периоде БВШ (если имеет место выраженный болевой синдром, травмы шеи) показана кратковременная иммобилизация шейного отдела, предпочтительнее с использованием индивидуально подобранной шины Шанца. В дальнейшем в план лечения необходимо включать постепенную мобилизацию, постизометрическую релаксацию, лечебную гимнастику, массаж. В подострой и хронической фазе особенно важны физические методы, прежде всего лечебная гимнастика, массаж. При этом показаны медленные упражнения, особенно в режиме постизометрической релаксации, следует избегать быстрых вращательных движений головой, «накачивания» шейных мышц. При хроническом болевом синдроме необходим комплексный подход, учитывающий значение как периферических, так и психологических факторов в происхождении боли.