Международная организация по изучению боли (IASP) определяет боль, как неприятное сенсорное или эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения [1]. Боль может быть симптомом различных заболеваний; по данным разных исследований, боль испытывают 41–77% пациентов, имеющих сердечно-сосудистые заболеваниях, 47–50% пациентов, имеющих почечную недостаточность, 67% – ХОБЛ, 63–80% – ВИЧ, 67% – цирроз печени, 43% – рассеянный склероз, 82% – болезнь Паркинсона, 47% – болезнь Альцгеймера и другие деменции, 89% – ревматоидный артрит, 64% – сахарный диабет, 90% – мультирезистентный туберкулез, 84% – онкологические заболевания [2]. Хронический болевой синдром (ХБС) не исполняет защитной функции и не несет никакой биологической целесообразности.

ДИАГНОСТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Любое восприятие боли, которую ощущает пациент, субъективно, поэтому не существует «прибора» для объективного ее измерения. Регулярная оценка интенсивности боли имеет важное значение в терапии болевого синдрома (БС).

Основные принципы оценки БС:

• оценка интенсивности боли должна проводиться медицинским работником при каждом визите и осмотре пациента;
• интенсивность боли оценивается по оценочным шкалам (рис. 1), больному предлагается отметить свое восприятие боли в баллах или процентах;
• для более точного диагноза оценку интенсивности боли у пациента проводят раздельно – при движении и в покое.

Для оценки ХБС используют критерии, отражаемые в дневнике осмотра:

• число, локализация и характер очагов боли;
• длительность предшествующего болевого анамнеза;
• применение анальгетиков;
• эффективность предшествующей терапии (что ослабляет или усиливает боль);
• влияние боли на активность, сон, прием пищи и пр.

Сопоставив полученные сведения с клинической картиной и данными обследования, определяется интенсивность боли (слабая, умеренная, сильная). Оценка боли у лиц с когнитивными нарушениями основана на схожих принципах оценки боли у детей. Основой являются поведенческие реакции и возможность отвлечь или утешить, причем степень выраженности проявлений оценивается в динамике.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Лекарственная терапия проводится в соответствии с основными принципами, провозглашенными Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ):

1. «Через рот» – означает, что максимально следует исключить все инъекционные формы анальгетиков.
2. «По часам» – анальгетики следует назначать регулярно по схеме, в соответствии с длительностью эффекта препарата, не дожидаясь развития боли.
3. «По восходящей» – подбор препаратов для обезболивания осуществляется от неопиоидных анальгетиков при слабой боли, слабыми опиоидами при умеренной боли и сильными опиоидными анальгетиками при сильной боли, по мере нарастания интенсивности боли, в соответствии с «лестницей обезболивания ВОЗ» (рис. 2).
4. «Индивидуальный подход» – предполагает необходимость «индивидуального» подбора наиболее эффективного анальгетика в нужной дозе с наименьшими побочными эффектами.
5. «С вниманием к деталям» – предполагает учет особенностей пациента и проведение мониторинга его состояния.

ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОКАЗАНИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1-я ступень обезболивания

Интенсивность боли оценивается пациентом, как слабая, в пределах от 0 до 4 баллов по НОШ (ВАШ).

Рекомендация 1. На 1-й ступени фармакотерапии боли следует использовать неопиоидные анальгетики, при необходимости дополнительно назначать адъювантные анальгетики [3, 4].

2-я ступень обезболивания

Интенсивность боли оценивается пациентом, как умеренная, в пределах от 40 до 70% по НОШ (ВАШ), а адекватный ее контроль не достигается регулярным приемом парацетамола, НПВС и адъювантных анальгетиков.

Рекомендация 2. На 2-й ступени фармакотерапии боли использовать слабые опиоиды (трамадол, кодеин), при необходимости дополнительно назначать неопиоидные и адъювантные анальгетики [4, 5].

Рекомендация 3. Для терапии умеренной боли следует применять лекарственный препарат пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин в защечных таблетках [6–8].

Рекомендация 4. При умеренно выраженной боли в качестве альтернативы трамадолу и кодеину возможно применять опиоиды 3-й ступени в низких дозах [9, 10].

С учетом зарегистрированных в РФ препаратов на 2-й ступени можно использовать:

1. 1. морфин в таблетках или в капсулах продленного действия. Начальная доза составляет 10 мг 1–2 раза/сут (максимально до 30 мг/сут) [11–13];
2. 2. оксикодон + налоксон в таблетках продленного действия. Стандартная начальная доза составляет 5/2,5 мг 1–2 раза/сут (максимально до 20 мг/сут). Налоксон, содержащийся в препарате, позволяет нивелировать побочные эффекты оксикодона в отношении риска развития запоров [14];
3. 3. фентанил в трансдермальной форме (трансдермальная терапевтическая система – ТТС). Для терапии умеренной боли рекомендуется использовать в дозе до 12,5 мкг/ч [15].

Рекомендация 5. В качестве альтернативы пероральным опиоидам следует применять ТТС фентанила и бупренорфина без предпочтительного применения какого-либо из двух препаратов [9, 15, 16].

Рекомендация 6. В случае невозможности применения пероральных форм препаратов и использования ТТС следует назначать парентеральное введение морфина [4, 9, 17].

В качестве адъювантных анальгетиков на 2-й ступени применяют препараты 1-й ступени, а также кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон, триамцинолон), спазмолитики (дротаверин, папаверин), миорелаксанты (толперизон, тизанидин, баклофен), антиконвульсанты (прегабалин, габапентин), антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, сертралин). К препаратам 2-й ступени необходимо назначить терапию, уменьшающую побочные эффекты применяемых препаратов. В первую очередь это: противорвотные средства (метоклопрамид, домперидон, тиэтилперазин), блокаторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, пантопразол), слабительные (лактулоза, макрогол).

Основные группы и среднесуточные дозировки используемых препаратов представлены в таблице.

3-я ступень обезболивания

Интенсивность боли оценивается пациентом как сильная, в пределах от 70 до 100% по НОШ (ВАШ), а адекватный ее контроль не достигается регулярным приемом препаратов 2-й ступени и адъювантных анальгетиков.

Рекомендация 7. На 3-й ступени фармакотерапии боли следует использовать сильные опиоиды, при необходимости дополнительно назначать неопиоидные и адъювантные анальгетики [9, 18].

К сильным опиоидам, зарегистрированым в РФ для терапии ХБС, относят морфин (в таблетках, капсулах, растворе), оксикодон + налоксон (в таблетках), фентанил (ТТС – пластырь) и бупренорфин (ТТС). У пациентов без нарушения функции глотания и явлений умеренной и выраженной почечной и печеночной недостаточности, с учетом их пожелания, терапию сильной боли начинают с таблетированных форм лекарственных препаратов (морфин и оксикодон + налоксон) [9]. В случае, если прием таблетированных форм невозможен, терапию начинают с ТТС фентанила или бупренорфина.

Рекомендация 8. Как альтернативу пероральным препаратам при нарушении функции глотания, тошноте и рвоте, почечной и печеночной недостаточности, отказе пациента от таблетированных форм, в случае наличия у пациента сильной боли постоянного характера, когда произведен подбор адекватной обезболивающей суточной дозы опиоидными препаратами короткого действия, следует использовать ТТС [19].

Рекомендация 9. Следует с осторожностью применять опиоиды у пациентов с печеночной и почечной недостаточностью [9, 13, 20, 21].

Морфин метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов, которые выводятся преимущественно почками – 85%, с желчью – 10%. Из-за особенностей элиминации следует снижать его дозу у пациентов с нарушением кишечного пассажа (при запорах), умеренной почечной и печеночной недостаточностью. Фентанил, в отличие от морфина, имеет неактивные метаболиты и является преимущественным для пациентов со средней и тяжелой степенью выраженности почечной и печеночной недостаточности.

Рекомендация 10. Следует назначать морфин парентерально пациентам, которым невозможно по различным причинам обеспечить адекватное обезболивание неинвазивными анальгетиками [4, 9, 16, 19].

Подкожный путь введения является эффективным в качестве альтернативного метода у пациентов, неспособных принимать опиоиды пероральным или трансдермальным способами. Внутривенные инфузии применяются в том случае, когда подкожное введение препарата противопоказано. Внутримышечный путь введения препаратов следует избегать.

Рекомендация 11. При переходе с одного опиоида на другой, осуществляемом из-за недостаточного обезболивания и/или избыточных побочных эффектов, использовать начальную дозировку нового препарата ниже, чем дозировку, рассчитанную по таблицам соответствия доз опиоидов по анальгезирующему эффекту [4, 16]. При смене опиоидов следует обеспечить безопасность приема препарата в отношении передозировки. Риски, связанные со сменой препаратов, являются управляемыми, если использовать таблицу эквивалентных доз.

Рекомендация 12. Не рекомендуется чередование опиоидов без необходимости [9, 21]. Менять опиоидный анальгетик и/или путь его введения следует только при недостаточном обезболивающем эффекте на фоне высоких доз препарата и/или при развитии непереносимых побочных эффектов.

Рекомендация 13. Не рекомендуется использовать тримеперидин (таблетки, раствор) для длительной терапии боли [22]. Тримеперидин подвергается биотрансформации с образованием нейротоксичного Н-деметилированного метаболита, который стимулирует ЦНС (возможны тремор, подергивания мышц, гиперрефлексия, судороги). Метаболит имеет период полураспада 15–20 ч, поэтому может наблюдаться кумулятивный эффект.

Титрование дозы и терапия «прорывов боли»

Рекомендация 14. При подборе необходимой дозы базового обезболивания с применением препаратов в пролонгированных формах проводить ее титрование препаратами короткого действия [9, 12, 23]. Для титрования дозы возможно использовать раствор морфина для подкожного или внутривенного введения, в эквивалентной дозе 1/12 от пероральной суточной дозы. При подборе необходимой дозы базового обезболивания с применением пероральных препаратов морфина и оксикодон + налоксон следует увеличивать разовую дозу на 5–15% (1/6) от суточной дозы [12].

Рекомендация 15. Для экстренной терапии резкого, спонтанного или эпизодически возникающего приступа боли на фоне приема препаратов в пролонгированных формах («прорыв боли») назначать препараты быстрого действия («препарат спасения») [3, 5, 9, 11, 24]. Для купирования прорывной боли на фоне применения ТТС фентанила не используется трамадол.

Рекомендация 16. Следует использовать для контроля предсказуемых эпизодов прорывной боли, за 20–30 мин до провоцирующего воздействия, опиоиды с немедленным высвобождением и коротким действием [4, 13].

Лечение осложнений опиоидной терапии

Рекомендация 17. Дополнительно к опиоидам назначать слабительные средства как сопроводительную терапию [4, 16].

Рекомендация 18. Применять дофаминергические препараты (например, галоперидол) и препараты с дофаминергическими дополнительными действиями (например, метоклопрамид) для лечения тошноты и рвоты, связанных с приемом опиоидов [4, 19, 25]. Длительность назначения антиэметиков на фоне опиоидной терапии около 2 нед. Если тошнота сохраняется, необходимо назначить или скорректировать дозировку противорвотных средств или сменить опиоид.

Рекомендация 19. Пациентам с умеренными или тяжелыми явлениями со стороны ЦНС (когнитивные расстройства, сонливость), связанными с применением опиоидов, снижать их дозировки, если БС контролируется достаточно, или менять опиоидный препарат, если БС не контролируется [26, 27].

Обезболивание в последние часы жизни

Рекомендация 20. Не рекомендуется снижать подобранную дозу опиоидов из-за пониженного уровня артериального давления или спутанности сознания (если они не являются следствием применения неверно подобранной дозы).

Рекомендация 21. Следует сохранять прием опиоидов даже при отсутствии сознания, применяя титрование дозы до эффективной.

Рекомендация 22. Отменять опиоиды следует путем постепенного снижения дозы препарата [26, 27]. При необходимости снижения дозы анальгетика уменьшать ее следует не более чем на 50% в течение суток, чтобы избежать прорыва БС, для профилактики синдрома отмены и не причинить страдания пациенту.

Рекомендация 23. Оценивать уровень и динамику других тягостных симптомов, которые могут усиливать страдания пациента [26, 27].

Рекомендация 24. При рефрактерности БС решить вопрос возможной медикаментозной седации [26, 27]. Вопрос седации обсуждается с пациентом и/или его законным представителем и решается на заседании врачебной комиссии. В некоторых клинических случаях медикаментозная седация является единственным методом, способным обеспечить адекватное обезболивание и облегчение страданий пациента.

В данной статье отражены ключевые положения, определенные в клинических рекомендациях по ведению ХБС при оказании паллиативной медицинской помощи, разработанные и утвержденные в 2016 г. несколькими профессиональными сообществами. Основными разработчиками рекомендаций явились Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи, Ассоциация междисциплинарной медицины, Общество специалистов доказательной медицины и Российское научное медицинское общество терапевтов.