Скелетно-мышечные болевые синдромы (БС) широко распространены в популяции. В силу ряда причин чаще всего страдает поясничный отдел позвоночника, что в настоящее время рассматривается в рамках синдрома поясничной боли (ПБ). ПБ является одной из наиболее частых причин обращения за амбулаторной медицинской помощью. Как свидетельствуют результаты многочисленных эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, распространенность ПБ исключительно широка. Так, в США обращения за амбулаторной помощью по поводу ПБ составляют 1,3% от общего числа обращений [1]. Частота возникновения ПБ возрастает по мере увеличения длительности наблюдения. От 75 до 85% всех жителей США не менее одного раза на протяжении жизни переносят эпизоды интенсивной ПБ. Вследствие высокой частоты рецидивов ПБ является одной из основных причин увеличения числа лет жизни с нетрудоспособностью, а также числа случаев временной и стойкой утраты трудоспособности [2].

ПБ представляет собой серьезную социально-экономическую проблему вследствие исключительно высоких материальных затрат, обусловленных значительным ограничением способности пациентов к трудовой деятельности, а также снижением качества жизни пациентов. Например, в США только прямые расходы на лечение и реабилитационные мероприятия у пациентов с ПБ составляют не менее 85 млрд долл. в год [3]. Несмотря на совершенствование принципов оказания медицинской помощи, включая оптимальные алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации этой группы пациентов, их число продолжает увеличиваться, и материальные расходы, обусловленные данным патологическим состоянием, не уменьшаются. Анализ причин заболеваемости и смертности от различных заболеваний (всего проанализированы сведения по 291 заболеванию) показал, что число лет жизни с нетрудоспособностью среди пациентов с ПБ в 1990 г. составило 58,2 млн и возросло до 83,0 млн в 2010 г. [4]. Сопоставимые тенденции в распространенности и заболеваемости ПБ регистрируется и в России, причем отмечается увеличение числа случаев как первичной ПБ, так и рецидивов заболевания. Также наблюдается увеличение частоты формирования хронического БС в рамках радикулопатии и изолированной ПБ [5].

Довольно широко распространенным в популяции является синдром хронической тазовой боли [6]. Это состояние характеризуется стойким упорным БС в области малого таза, промежности, половых органов при отсутствии клинических и инструментально-лабораторных признаков структурных изменений в органах, расположенных в указанной области. Как свидетельствуют результаты проведенного ранее исследования, данный синдром сопровождается выраженными мышечно-тоническими расстройствами со стороны мускулатуры спины, поясницы, промежности, что в определенной степени сближает его с синдромом ПБ [7].

Для лечения пациентов с ПБ и другими скелетно-мышечными БС широко используются анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Целью их применения является максимально раннее снижение интенсивности БС до уровня, позволяющего расширить двигательный режим и начать реабилитационные мероприятия. Применение указанных препаратов сопряжено с риском нежелательных побочных эффектов, в связи с чем длительность их применения не должна превышать сроки, предусмотренные инструкцией. С целью повышения эффективности анальгетиков/НПВП и снижения риска побочных эффектов широко используется комбинированная терапия.

ПБ характеризуется выраженными изменениями мышечного тонуса в виде спазма поперечно-полосатой мускулатуры спины. До определенной степени эта реакция носит защитный характер, обеспечивая стабильность позвоночника и ограничение объема движений в пораженном двигательном сегменте. В данной ситуации организм, проигрывая в подвижности, обеспечивает уменьшение интенсивности БС и снижение потока ноцицептивной импульсации. По прошествии времени мышечно-тоническая реакция утрачивает свой защитный характер, приобретая свойства механизма, поддерживающего болевые ощущения. Исходя из представлений о том, что неспецифическая ПБ в подавляющем большинстве случаев сопровождается локальным напряжением мускулатуры спины, для лечения таких пациентов широко используются миорелаксанты [8]. В ряде стран с этой целью назначаются бензодиазепиновые производные, однако значительный противоспатический эффект этих препаратов сопряжен с риском развития побочных эффектов, в частности, повышенной сонливостью, нарушением координации, развитием лекарственной зависимости [9]. В связи с этим продолжается поиск оптимальных миорелаксантов, обеспечивающих устранение избыточного повышения мышечного тонуса при минимуме нежелательных побочных эффектов [10]. Целесообразность их применения у пациентов с ПБ подтверждена результатами клинических исследований и подчеркивается в Национальных рекомендациях ряда стран [11].

Одним из препаратов, обладающих способностью устранять избыточное мышечное сокращение, является баклофен. На сегодняшний день основным механизмом фармакологического действия баклофена считается стимуляция ГАМК-В рецепторов, расположенных на нейронах заднего рога спинного мозга и более высоко лежащих отделах ноцицептивной системы [12]. Именно благодаря агонизму по отношению к указанным рецепторам реализуются антиспастический эффект препарата. Вместе с тем многолетние исследования противоболевой эффективности баклофена позволили установить, что препарат способен оказывать и местное обезболивающее действие. Важным аргументом в пользу этого предположения явилось установление того факта, что баклофен способен снижать активность тонких волокон, обеспечивающих проведение ноцицептивной импульсации, вследствие блокады потенциал-зависимых ГАМК-рецепторов [13]. Данное наблюдение представляет исключительный интерес, т.к. свидетельствует, с одной стороны, о различных функциях ГАМК-ергических нейронов в центральной и периферической нервной системах, а с другой, об избирательном действии баклофена на различные группы рецепторов, управляемых идентичным медиатором.

Баклофен убедительно зарекомендовал себя как эффективный препарат для снижения спастически повышенного мышечного тонуса вследствие поражений центральной нервной системы различенного генеза. Препарат оказывает мощное миорелаксирующее действие, при этом он лишен ряда недостатков, присущих многим другим миорелаксантам, в частности, не оказывает значимого эйфоризирующего действия, не вызывает привыкания и зависимости. Широко применяется при лечении пациентов с резко выраженной спастичностью вследствие перенесенных инсульта, черепно-мозговой или спинальной травмы, оперативного вмешательства на головном или спинном мозге, рассеянного склероза и пр., при этом используется не только пероральное применение, но систематическое интратекальное введение [14].

В ряде исследований была продемонстрирована мощная противоболевая активность баклофена при различных вариантах нейропатического БС, в частности, при тригеминальной невралгии. Первые результаты подобных исследований были опубликованы довольно давно, получили подтверждение в последующем и не утратили актуальности до сегодняшнего дня [15, 16]. Имеются данные о том, что если карбамазепин и окскарбазепин являются препаратами первой линии при лечении пациентов с тригеминальной невралгией, обусловленной нейроваскулярным конфликтом с последующей локальной демиелинизацией и эфаптической передачей электрического сигнала, то препаратами второго ряда могут быть ламотриджин и баклофен [17]. Имеются сообщения о возможности применения баклофена у пациентов с невралгией языкоглоточного нерва [18].

Исходя из сведений о его противоболевой активности, баклофен рассматривается в качестве препарата выбора для лечения пациентов с БС, обусловленными заболеваниями периферической нервной системы различного генеза [19]. В частности, показано, что применение баклофена наряду с трициклическими антидепрессантами и некоторыми противоэпилептическими препаратами (габапентин) может оказывать существенный эффект у пациентов с нейропатическим БС, обусловленным применением таких цитостатических препаратов, как производные таксанов и платины [20]. В настоящее время комбинированный гель для наружного применения, содержащий баклофен, включен в рекомендации Американского общества клинической онкологии в качестве одного из базовых средств лечения пациентов с болевой полинейропатией, обусловленной проведением цитостатической терапии [21].

Широко обсуждается возможность локального применения баклофена в виде трансдермальных лекарственных форм (гели, кремы) для лечения пациентов с локальными БС, обусловленными суставной и суставно-мышечной патологией, локальным травматическим поражением [22]. Опубликованы сообщения о том, что применение лекарственных форм баклофена для локального введения оказывает положительный эффект у пациентов с вульводинией, не купируемой применением стандартных способов терапии [23]. Изучается возможность применения баклофена в составе комбинированных препаратов для трансдермального введения. В ряде исследований показан положительный эффект такого рода терапии не только при ноцицептивных, но и нейропатических БС, что позволяет рассматривать применения препарата у пациентов с корешковым БС. Применение комбинированных препаратов для локального введения при лечении пациентов с корешковым синдромом, обусловленным его сдавлением грыжей межпозвонкового диска и представляющим собой вариант нейропатического БС, может иметь значительные перспективы, т.к. открывает новый подход к лечению трудно поддающегося лечению БС [24].

Принимая во внимание тесную патогенетическую связь скелетно-мышечных БС и мышечного спазма, на протяжении длительного времени изучается вопрос применения баклофена у пациентов с ПБ. В результате проведенных исследований была установлена его эффективность (назначался по 30 мг/сут на протяжении 3–5 нед) у пациентов с неспецифической ПБ [25]. Выраженность противоболевого эффекта повышается при одновременном применении как других лекарственных препаратов для купирования БС, так и немедикаментозного лечения, в частности рефлексотерапии. Случаев лекарственного взаимодействия баклофена и других препаратов зарегистрировано не было.

В Российской Федерации баклофен широко применяется при лечении больных с различными формами ПБ, в первую очередь как средство устранения избыточного мышечного напряжения. Проведен целый ряд клинических исследований, которые продемонстрировали его достаточно высокую эффективность при лечении рассматриваемого контингента больных. Так, наблюдение за группой из 50 пациентов с рецидивирующей ПБ, обусловленной дегенеративными изменениями позвоночника, показало, что применение баклофена в составе комплексной терапии обеспечивало сокращение сроков лечения и снижение потребности в приеме обезболивающих и противовоспалительных препаратов [26]. Установлена эффективность применения баклофена при лечении пациентов с ПБ, перенесших операцию микродискэктомии [27]. Короткий курс применения препарата (10 сут) обеспечивал благоприятное течение послеоперационного периода, уменьшение интенсивности БС, расширение способности больных к самообслуживанию.

Целью другого отечественного исследования явилось изучение влияния амбулаторного лечения баклофеном на интенсивность БС и эмоциональный статус пациентов с ПБ [28]. Основную группу составили 20 пациентов среднего возраста, на протяжении 4-х нед получавшие баклофен в составе комбинированной терапии (НПВП, физиотерапия, рефлексотерапия), группу сравнения составили 10 пациентов с аналогичной выраженностью БС, не получавшие баклофен. В результате было установлено, что применение баклофена обеспечивало не только более раннее наступление снижения боли до приемлемого уровня, но и сопровождалось нормализацией эмоционального состояния пациентов (достоверное уменьшение выраженности проявлений тревожности и депрессии). Важным итогом исследования явилось установление мощного миорелаксирующего эффекта, обеспечивающего расширение объема движений пациентов и повышения качества их жизни.

На сегодняшний день опубликованы результаты масштабного отечественного многоцентрового постмаркетингового исследования BRAVO (Baclosan Russian Analysis View), целью которого было изучение клинической эффективности и переносимости баклофена у пациентов с дорсопатией [29]. Всего в нем принял участие 4201 пациент из Санкт-Петербурга, Казани, Кирова, Ульяновска и Уфы, 36,5% мужчин и 63,5% женщин, средний возраст пациентов составил 49,9±8,6 года. Важно, что исследование проводилось в амбулаторных медицинских учреждениях с участием неврологов, что позволяет рассматривать результаты как соответствующие реальной клинической практике. Для оценки эффективности проводимой терапии была разработана специальная карта, с помощью которой врач-исследователь легко мог оценить динамику БС, наличие и интенсивность побочных эффектов.

Для оценки состояния больных использовали клинический анализ неврологической симптоматики, оценку интенсивности БС по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и оценку эффективности лечения по отчету включенных в исследования пациентов. В соответствии с задачами исследования баклофен назначался в составе максимально унифицированной комплексной терапии (анальгетики, НПВП, лечебная гимнастика, физиотерапия) на протяжении 2 нед. Во время 1-го визита пациента (отборочного) оценивалась локализация (шейный, грудной, пояснично-крестцовый отделы или сочетание нескольких уровней поражения) БС и его выраженность (в соответствии с ВАШ), определялся характер неврологических синдромов (компрессионно-ишемическая радикулопатия, мышечно-тонический синдром или их сочетание). В соответствии с общепринятыми принципами оказания медицинской помощи при первичном обращении пациента использовали дополнительные методы обследования – рентгенография позвоночника, КТ и МРТ соответствующего отдела позвоночника, при наличии соответствующих показаний – проводили исключение соматических заболеваний, способных имитировать клиническую картину дорсопатии. При 2-м визите подбирали индивидуальную дозу препарата, оценивали интенсивность БС в покое, при движении, ночью, а также переносимость баклофена. Детальная оценка динамики БС, выраженности мышечно-тонического и миофасциального синдромов, а также эффективности и переносимости баклофена, наличия побочных эффектов, их характера и значимости для пациента проводили во время 3-го и 4-го визитов.

Анализ результатов исследования показал, что хронический БС имел место у 38,5% пациентов, острый – у 61,5%. Исходя из оценки клинической картины, распределение по неврологическим синдромам было следующим: компрессионно-ишемическая радикулопатия была выявлена у 16% больных, мышечно-тонический синдром – у 60%, их сочетание – у 24% наблюдавшихся соответственно. Это убедительно показывает превалирование мышечно-тонического компонента развития ПБ (у 84% пациентов присутствовал мышечно-тонический синдром). Средняя длительность лечения составила 16,2±4,3 сут, средняя доза баклофена – 24,5±7,4 мг/сут.

На фоне терапии баклофеном интенсивность БС в покое уменьшилась с 4,6±1,1 балла по ВАШ при 1-м визите до 0,6±0,1 (p<0,05) на 4-м визите. Боль при движении снизилась с 6,3±1,4 до 1,2±0,4 (p<0,05) балла. Выраженность БС в ночное время уменьшилась с 4,2±0,3 до 0,5±0,1 балла (p<0,05). По мнению авторов исследования, особенно важным представляется быстрое и эффективное купирование БС в ночное время; так, ночные боли оказывают наибольшее негативное влияние на качество жизни, увеличивая возможность присоединения депрессии и хронизации боли.

При суммарной оценке эффективности терапии к 4-му визиту более 78% пациентов отметили заметное улучшение своего состояния (в первую очередь это касалось снижения интенсивности БС). Пациенты отметили увеличение ежедневной двигательной активности, повышение качества жизни. Эти положительные сдвиги коррелировали с улучшением клинических характеристик (уменьшение анталгического сколиоза, мышечно-тонического рефлекторного БС, симптомов натяжения нервных стволов и увеличение амплитуды движений в позвоночнике).

У отдельных пациентов имели место легкие побочные эффекты (ощущение головокружения, общая слабость, сонливость), выраженность которых пациентами расценивалась как незначительная, их возникновение не потребовало отмены препарата, изменения схемы терапии или назначения других лекарственных препаратов. Только у 29 (0,7%) больных прием баклофена был прекращен вследствие его плохой переносимости. Попутно следует отметить, что ощущение сонливости, у отдельных пациентов сопровождающее наступление эффекта миорелаксации при приеме баклофена, может быть использовано в терапевтических целях, в частности, у пациентов с диссомническими расстройствами, сопутствующими БС. Вместе с тем больной перед началом применения баклофена должен получить от врача исчерпывающую информацию о возможности развития сонливости и других потенциальных побочных эффектов терапии. Такого рода информация способна обеспечить более тесное взаимодействие между пациентом и лечащим врачом и повысить приверженность терапии.

Таким образом, несмотря на имеющиеся методологические ограничения рассматриваемого исследования, главное среди которых – отсутствие группы сравнения, результаты его представляют исключительную важность, т.к. детально описывают возможность применения баклофена в реальных условиях амбулаторной клинической практики. Препарат продемонстрировал высокую эффективность, его назначение позволяло сократить сроки терапии и раньше начать реабилитационные мероприятия. Крайне малое количество значимых осложнений на фоне применения баклофена свидетельствует о хорошей переносимости препарата и целесообразности его широко применения у рассматриваемого контингента больных. Последующие исследования позволят установить оптимальные варианты сочетания баклофена с другими лекарственными препаратами, в частности с НПВП и оценить фармако­экономические эффекты комбинированной терапии. Целесообразность применения баклофена у пациентов с вертеброгенными скелетно-мышечными БС, как с наличием корешкового синдрома, так и без него, продемонстрирована в ряде отечественных исследований [30, 31]. Как показали их результаты, применение баклофена сокращает сроки лечения, уменьшает потребность в приеме противоболевых препаратов, хотя и не оказывает значимого влияния на дальнейшее течение заболевания и не сокращает количества последующих обострений ПБ.

Полученные данные свидетельствуют о достаточной эффективности баклофена у пациентов с ПБ и, вероятно, другими БС в области спины и таза. При назначении препарата следует учитывать не только его противоспастическое действие, но и собственный противоболевой эффект. Дальнейшие исследования смогут ответить на вопрос об оптимальных комбинациях препарата с другими лекарственными средствами, используемыми для лечения пациентов с мышечно-скелетными БС.