ВВЕДЕНИЕ

Многочисленные научно-практические исследования в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы, развитие клинической фармакологии, новейшая «креативная» хирургия аритмий и ишемической болезни сердца, врожденных и приобретенных пороков сердца, терминальной сердечной недостаточности, применение эндоваскулярных технологий, развиваемое направление «гибридных операций» спасает сегодня жизни взрослых пациентов и детей [1, 2, 3].

По данным международных регистров, в мире отмечается снижение смертности от кардиоваскулярных заболеваний (рис.1).

Однако данной группе пациентов показан пожизненный прием НПВП и/или АТП для профилактики нежелательных сердечно-сосудистых событий. С этой целью ежегодно в США выписывается более 35 млн рецептов для получения НПВС и/или пероральных антикоагулянтов. И это только одна сторона исследуемого вопроса.

По данным мировой статистики, отмечается рост числа пожилых людей. По данным ООН, в 1994–2014 гг. количество людей старше 60 лет удвоилось и уже в 2014 г. превысило число детей в возрасте до пяти лет в мире. В большинстве своем это люди с коморбидной патологией, которые относятся к категории «хрупкий пациент», в ведении которых показана комбинированная терапия, при этом часто имеет место сочетание приема НПВП и АТП. Имеется огромное количество пациентов, бесконтрольно принимающих НПВП в различных лекарственных формах по поводу хронической боли, обусловленной заболеваниями опорно-двигательного аппарата или иными причинами [4, 5].

Немалую роль в современной жизни имеют и средства массовой информации, представляющие площадку для неконтролируемой рекламы фармакопрепаратов, значительную долю в которой занимают НПВП. При этом основные из нежелательных побочных эффектов приема (эзофагогастроэнтероколопатии) остаются «за занавесом» [6].

Тем не менее, по данным 1-го Всероссийского Форума АнтиКоагулянтной Терапии (ФАКТ) (23–24 марта 2016 г., Россия, Москва), ежегодная частота больших кровотечений на фоне лечения НПВС и/ или антитромботическими препаратами составляет от 0,2 до 5,2%, причем частота фатальных кровотечений колеблется от 0,07 до 0,7% [7, 8, 9].

Все это требует более широко внедрения принципов медицины «Трех П» – персонифицированной, профилактической и предиктивной, что, по расчетным данным, должно позволить снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 23–47 % (заседание Совета Федерации РФ, 17.03.2015).

В связи с этим применение алгоритма ведения пациентов, получающих НПВП и АТП, и создание классификации повреждений слизистой с целью дальнейшего перехода на клинические рекомендации как руководство к действию является крайне актуальным.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С целью разработки алгоритма ведения пациентов, получающих НПВП и АТП, а также классификации мультифокальных повреждений слизистой пищеварительного тракта на фоне проводимого лечения мы использовали имеющийся опыт зарубежных коллег и информационные ресурсы PubMed, Cochrane Library, DynaMed, Google Scholar, систему поиска TRIP Database, которая на сегодняшний день является самой полной по охвату общедоступной системой метапо­иска, имеющей развитую систему сортировки документов, существующие нормативные документы, а также собственный опыт.

Алгоритм ведения пациентов, получающих НПВП и/или АТП, представлен на рис. 2.

Оценка состояния пациента перед началом лечения НПВП и/или АТП (по назначению терапевта, кардиолога, кардиохирурга или врача другой специальности) должна включать следующие данные [10, 11]:

1. Объективные данные: доза и вид предлагаемого для лечения препарата.
2. Субъективные данные: обязательный сбор анамнеза (перенесенные заболевания и операции со стороны желудочно-кишечного тракта), клинико-лабораторные характеристики пациента, включающие состояние свертывающей системы крови (МНО), мочевыделительной системы (мочевина, креатинин), гепатобилиарной системы (билирубин, АЛТ, АСТ), данные эндоскопического обследования (наличие эрозивно-язвенных изменений до начала лечения в желудочно-кишечном тракте), анализ кала на скрытую кровь.
3. Фармакокинетику и фармакодинамику препаратов, в том числе сочетания препаратов. Желательна консультация клинического фармаколога.

Методы контроля осложнений

1. Общий анализ крови (гемоглобин).
2. Анализ кала на скрытую кровь в различных модификациях.
3. При наличии подозрения на наличие скрытого кровотечения показано проведение эндоскопических методов исследования. В большинстве случаев эндоскопия сочетает в себе высокотехнологичный метод диагностики с миниинвазивным лечебно-оперативным способом лечения. Приоритетность выбора диагностического метода обусловлена клиническими данными в соответствии с предполагаемым источником кровотечения, а дальнейшая тактика ведения пациента и характер проводимого лечения, в свою очередь, определяются эндоскопическими данными. При невозможности эндоскопического гемостаза и неэффективности проводимой консервативной терапии показано своевременное хирургическое лечение [12].

Собственный клинический и эндоскопический опыт, опыт отечественных и зарубежных коллег, а также данные информационных ресурсов показали необходимость создания унифицированной классификации мультифокальных эзофагогастродуоденоэнтероколопатий.

Создание подобной классификации преследует следующие цели:

1. Создание формулы, которая позволит специалисту при первом взгляде оценить уровень обследования и состояние слизистой желудочно-кишечного тракта на фоне применения НПВС и/или антитромботических препаратов.
2. Благодаря выходу на каскад формула позволит характеризовать наиболее тяжелое повреждение желудочно-кишечного тракта с учетом тяжести кровопотери и риска тромбоэмболических осложнений.
3. Предлагаемая Московская классификация при применении шкал позволит провести стратификацию рисков рецидива кровотечения и тромбоэмболических осложнений.
4. Использование Московской классификации позволит с высокой степенью эргономичности перейти к клиническим рекомендациям как руководству для определения дальнейшей тактики ведения пациентов с тяжелой коморбидной патологией.
5. Такая классификация необходима для определения единого взгляда на заболевание и согласованной тактики ведения пациента эндоскопистом, хирургом и врачами других специальностей (терапевтом, кардиологом, неврологом и т.д.) [12].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Московская классификация мультифокальных повреждений слизистой пищеварительного тракта нестероидными противовоспалительными (НПВП) и антитромботическими препаратами (АТП)

БУКВЕННО-ЦИФРОВАЯ СИМВОЛИКА

ОБЩАЯ ШКАЛА

Буквенная символика отдела пищеварительного канала):

• E (esophagus – пищевод).
• G (gaster – желудок).
• D (duodenum – двенадцатиперстная кишка).
• I (intestine – тонкая кишка).
• C (colon – толстая кишка).

Цифровая символика визуальной эндоскопической характеристики обнаруженного очага повреждения:

• 0 – отсутствие всяких изменений, нет признаков кровотечения (рис. 3), здоровая слизистая.
• I – неэрозивные изменения (reddned lesions).

Определяется гиперемия слизистой, очаговые и диффузные геморрагические изменения, множественные очаги ангиодисплазии в виде очагов ярко-вишневого цвета неправильно округлой и неправильно овальной формы, не возвышающиеся над окружающей слизистой размером 2–5 мм, при инструментальной пальпации бледнеют. Подтеканий свежей крови не выявляется.

В узкоспектральном режиме (NBI-, FICE-, i-scan) определяются либо расширенные неизвитые сосуды (рис. 4), либо мелкоточечные подслизистые кровоизлияния (геморрагии) в виде мелких красных пятен диаметром до 1 см (рис. 5).

• II – выявляются эрозии, острые язвы, хронические язвы единичные и множественные (рис. 6).
• III – видны кровоточащие опухоли и полипы: доброкачественные или злокачественные (рис. 7) [13].
• обследование данного отдела пищеварительной трубки по тем или иным причинам не проведено.

Буквенная символика эндоскопической характеристики кровотечения из обнаруженного очага повреждения:

• a – продолжающееся (рис. 8);
• b – перенесенное.

Имеющая широкое распространение в международной практике классификация Forrest (1974), разработанная только для оценки язвенных кровотечений из желудка и двенадцатиперстной кишки, здесь, как нам кажется, не может быть применена, так как в данной ситуации мы должны оценить состояние всех отделов пищеварительного канала.

Формулы общей шкалы Русской классификации

Примеры:

E0G0D0I0C0 – здоровая слизистая на всем протяжении пищеварительного канала;

E0G0DIICIIIb – в пищеводе и желудке нет изменений, в двенадцатиперстной кишке обнаружены неэрозивные изменения, тонкая кишка не обследована, в толстой кишке выявлена опухоль с признаками перенесенного кровотечения;

E0GIIbDIIC0 – в пищеводе и толстой кишке нет изменений, в желудке выявлены эрозивно-язвенные изменения с признаками перенесенного кровотечения, в двенадцатиперстной кишке неэрозивные изменения (reddned lesions), тонкая кишка не обследована.

Эндоскопические методы диагностики для оценки состояния слизистой пищеварительной трубки при применении НПВП и АТП

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводится в двух модификациях: – осмотр в белом свете (желательно с высокой степенью разрешения) пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и обязательно начального отдела тонкой кишки (проведение эндоскопа за связку Трейтца) для диагностики кровотечения или выявления патологии в начальном участке тонкой кишки;
  • уточняющие методики, в частности узкоспектральная эндоскопия (NBI-, FICE-, i-scan), показаны при подозрении на аррозию капилляра, не видимую в белом свете (рис. 9).

Возможно также проведение эндоскопического гемостаза.

• Колоноскопия – осмотр в белом свете (желательно с высокой степенью разрешения) с обязательным осмотром терминального отдела тонкой кишки (15–20 см – участок тонкой кишки, доступный осмотру) для диагностики кровотечения или выявления патологии в терминальном участке тонкой кишки (рис. 10). Возможно также проведение эндоскопического гемостаза [14].

Видеокапсульная энтероскопия (рис. 11 а, б, в) – метод, разработанный для диагностики кровотечения и выявления патологии в тонкой кишке.

Абсолютные показания:

• клинически – это немотивированная хроническая (т.е. постоянная) слабость, кровь в стуле, положительная реакция на скрытую кровь в кале (так называемый гемоккультный тест), похудание;
• анемия;
• подозрение на скрытое желудочно-кишечное кровотечение, при отсутствии явного источника в желудке или толстой кишке;
• подозрение на болезнь Крона тонкой кишки;
• наследственные полипозные синдромы (синдром Пейтца–Егерса, семейный аденоматозный полипоз, ювенильный полипоз и т.п.).

Относительные показания:

• целиакия (или глютеновая энтеропатия);
• оценка распространенности поражения и/или эффективности лечения уже существующей болезни Крона;
• длительно существующая боль в животе.

Противопоказания:

• острая кишечная непроходимость;
• декомпенсированная стриктура;
• многочисленные операции на органах брюшной полости.

Эндоскопический гемостаз невозможен. Метод является диагностическим.

Одно- и двухбаллонная энтероскопия (рис. 12 а, б, в) проводится в специализированных учреждениях при наличии соответствующей аппаратуры. Возможно как антеградное, так и ретроградное введение энтероскопа. Метод является уточняющим и проводится после выявления патологии в тонкой кишке при видеокапсульной энтероскопии с целью уточнения диагноза и при необходимости забора биопсии. Возможно также проведение эндоскопического гемостаза [15, 16].

Итоговые уточняющие шкалы тяжести повреждений слизистой пищеварительного канала и стратификации рисков кровотечений и тромбоэмболических осложнений при лечении НПВП и АТП для Московской классификации

Оценки рисков кровотечения и развития тромбоэмболических осложнений производятся лечащим врачом или реаниматологом в зависимости от профильности отделения пребывания пациента.

Буквенно-цифровая символика степени тяжести кровопотери

Несмотря на то что исторически шкала Rockall (табл. 1) была направлена для оценки степени кровопотери и стратификации риска смертности при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, наш опыт позволяет рекомендовать ее использование и в случаях кровопотери из тонкой и толстой кишки.

Символы степени кровопотери:

А0 – нет кровотечения;

А1 – легкая степень кровотечения;

А2 – средняя степень тяжести кровопотери;

А3 – тяжелая степень кровопотери;

А4 – рецидив кровотечения.

Буквенно-цифровая символика степени риска тромбоэмболических осложнений

Весьма частой клинической ситуацией является синхронное развитие эрозивно-язвенных повреждений желудочно-кишечного тракта с сохраненным высоким риском тромбоэмболических осложнений.

Для оценки последних следует использовать известную шкалу, предложенную в журнале CHEST (табл. 2) [17], где риск имеет обозначения:

Т1 – низкий;

Т2 – промежуточный;

Т3 – высокий.

Таким образом, расширенная (уточняющая) шкала выглядит так.

Например:

EIА0Т3 – изменения в пищеводе неэрозивные, без кровопотери, с высоким риском тромбоэмболических осложнений,

или

CIIaА3Т1 – эрозивно-язвенные изменения в толстой кишке, осложненные продолжающимся кровотечением с тяжелой степенью кровопотери и низким риском тромбоэмболических осложнений,

или

GIIaА2Т2 – эрозивно-язвенные изменения в желудке, осложненные продолжающимся кровотечением со средней степенью тяжести кровопотери и промежуточным риском тромбоэмболических осложнений [18, 19].

Особенно сложными в плане принятия решения являются случаи с кажущимся одинаковым уровнем риска развития кровотечений и тромбоэмболических осложнений, когда необходимо принято верное решение и продолжить лечение, показания к которому выше. В связи с этим необходимо проводить стратификацию рисков [20, 21].

Стратификация рисков

Для стратификации рисков наиболее удобными являются шкалы HAS-BLED риска развития кровотечения и CHA2DS2-VASc риска тромбоэмболических осложнений, которые являются расширенным вариантом шкалы CHADS2 [22].

Обе шкалы подробно представленные в табл. 3, имеют максимальное значение показателей 9 баллов. Таким образом, простое сложение балльных величин, без применения сложных математических формул, позволяет определить зону наибольшего риска с целью его преимущественной коррекции [23, 24].

Клинический пример

В клинику поступила пациентка А., 76 лет, с жалобами на слабость, бледность кожных покровов, сердцебиения.

Из анамнеза:

Последняя госпитализация 3 мес назад в связи с учащением приступов фибриляции предсердий.

Сопутствующие заболевания:

• ИБС,
• стенокардия напряжения II ФК,
• атеросклероз коронарных артерий (стенозы ПМЖВ ЛКА 75%, ПЖА 80%, ПКА 85%),
• прямое стентирование передней межжелудочковой ветви и правой коронарной артерии (учитывая высокий риск кровотечения, необходимость принимать постоянную антикоагулянтную терапию – установлены стенты без лекарственного покрытия),
• стеноз левого атриовентрикулярного отверстия среднетяжелой степени,
• гипертоническая болезнь II стадии, степень 3, риск 4,
• нарушение ритма сердца: персистирующая форма фибрилляции предсердий. ХСН I. ФК II,
• многоузловой токсический зоб,
• тиреотоксикоз в стадии медикаментозной компенсации.

Выписана с рекомендациями приема варфарина 2,5 мг по 3 табл. в день. Дополнительно плавикс 75 мг утром и кардиомагнил 75 мг вечером (3 нед).

Настоящее ухудшение 3 дня назад, когда обратила внимание на слабость, черный оформленный стул.

Объективно: нормального телосложения, правильного питания, кожные покровы бледные, сухие, АД 120/80, пульс 92, ЧД 18 мин. Аускультативно: дыхание проводится во всех отделах, хрипов нет, тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеиспускание в норме. Стул регулярный.

Диагноз при поступлении: состоявшееся желудочно-кишечное кровотечения на фоне тройной антитромботической терапии (варфарин с повышением; кардиомагнил 75 мг/сут, плавикс 75 мг/сут), анемии среднетяжелой степени. Проводился диагностический поиск источника кровотечения. По результатам ЭГДС выявлена острая язва с признаками перенесенного, остановившегося на момент осмотра кровотечения. При колоноскопии и видеокапсульной эндоскопии источников кровотечения не выявлено.

Согласно Общей шкале Русской классификации заключение представлено следующей формулой: E0GIIbDI0IC0.

Клинико-лабораторные показатели: общий анализ крови: эритроциты 106/мкл 3,16, гемоглобин, г/дл 18,1; МНО до 5,0.

Учитывая данные анамнеза и клинико-лабораторные показатели, Расширенная шкала Русской классификации представлена следующим образом: GIIbА2Т2.

Возможности антиаритмической терапии ограничены в связи с перенесенным инфарктом миокарда, наличием гипертрофии миокарда левого желудочка и перенесенным тиреотоксикозом (терапия тиреостатиками проводится по настоящее время): невозможность назначения антиаритмических препаратов IC класса, соталекса, кордарона. В настоящее время продолжена терапия бета-блокаторами.

Проведенная стратификация рисков, несмотря на эндоскопически достаточно благополучную картину, показала более высокий риск рецидива кровотечения из желудочно-кишечного тракта по сравнению с риском тромбоэмболических осложнений: HAS-BLED > CHA2DS2-VASc.

Таким образом, учитывая преимущественно более высокий риск рецидива кровотечения на фоне комбинированной антитромботической терапии, сроки после стентирования коронарных артерий и проведения процедуры с использованием голометаллических стентов от возобновления терапии плавиксом, а также варфарином было решено воздержаться, продолжена терапия кардио­магнилом в дозе 75 мг/сут.

При выписке: жалоб не предъявляет. Признаков рецидива желудочно-кишечного кровотечения нет. Кожные покровы физиологической окраски и влажности. Температура тела нормальная. Отеков нет. Над легкими дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 56 в мин. АД 125/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при глубокой пальпации. Печень у края реберной дуги. ЭКГ 15.03: синусовая брадикардия, ЧСС 46 уд/мин. ЭКГ без выраженной динамики. ТЭК 1 этаж, реакция физиологическая. АД 130/70–135/60, ЧСС 64–73–61 уд. в мин. Без жалоб. ТЭК 500 м, реакция физиологическая. Без жалоб.

В удовлетворительном состоянии пациентка выписана для продолжения амбулаторного лечения.

Таким образом, общий вид каскада в представленном клиническом случае, согласно предлагаемой Московской классификации, выглядит следующим образом:

Выводы

1. Разработанная формула общей шкалы позволяет специалисту оценить уровень обследования пациента, а также локализацию и степень поражения слизистой при подозрении на наличие желудочно-кишечного кровотечения на фоне применения НПВС и/или антитромботических препаратов.
2. Разработанная формула расширенной (уточняющей) шкалы позволяет характеризовать наиболее тяжелое повреждение желудочно-кишечного тракта с учетом тяжести кровопотери и риска тромбоэмболических осложнений.
3. Соотношение результатов оценки состояния пациента с помощью шкал HAS-BLED и CHA2DS2-VASc в рамках разработанной Русской классификации позволяет провести стратификацию рисков рецидива кровотечения и тромбоэмболических осложнений.
4. Применение Московской классификации позволяет с высокой степенью эргономичности перейти к клиническим рекомендациям как руководству для определения дальнейшей тактики ведения пациентов с тяжелой коморбидной патологией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предлагаемая Московская классификация повреждений слизистой пищеварительного тракта нестероидными противовоспалительными и препаратами для понижения свертывания крови (Л.Б. Лазебник, Г.В. Белова) является свидетельством медицины «Трех П» – персонифицированной, профилактической и предиктивной, так как за простой формулой стоит учет значительного числа гендерных, анамнестических, функциональных и клинико-лабораторных показателей.

Применение Московской классификации относится к системе поддержки принятии решения в отношении тактики ведения крайне сложной категории пациентов с тяжелой коморбидной патологией.