Нарушения ритма сердца широко распространены в клинической практике. Наиболее часто встречающейся аритмией является фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Она составляет до 80% от всех случаев суправентрикулярных нарушений ритма сердца. По данным Фрамингемского исследования, фибрилляция предсердий (ФП) встречается у 0,3–0,4% взрослого населения, и распространенность ее увеличивается с возрастом [1].

Возникновение ФП обусловлено феноменом повторного входа волны возбуждения (re-entry). Запускающим механизмом его может служить эктопический фокусный очаг, часто расположенный в легочных венах, впадающих в левое предсердие. При этом в предсердиях образуется несколько петель re-entry, что вызывает значительное увеличение числа импульсов, приходящих к атриовентрикулярному соединению и, как следствие, неправильному ритму сердца и тахисистолии желудочков. Причинами возникновения этой аритмии могут быть клапанные пороки сердца, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ), различные кардиомиопатии, эндокринные нарушения (тиреотоксикоз и феохромоцитома), воспалительные или инфильтративные заболевания сердца (амилоидоз и миокардит), дисфункция вегетативной нервной системы (повышение активности парасимпатической или симпатической нервной системы), токсические влияния (алкоголь). У большого числа пациентов, особенно молодых, ФП носит идиопатический характер. ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий включают нерегулярный ритм желудочков, волны f с частотой 350–700/мин и отсутствие зубцов р.

Методы фармакотерапии и оперативного лечения ФП давно разработаны и хорошо известны. В то же время возможность немедикаментозного лечения этого заболевания не изучена.

Остеопатия – система медицинских знаний, рассматривающая в качестве одной из причин болезни, нарушение структурно-анатомических отношений между различными органами и частями тела. Остеопатия является регламентируемым ВОЗ медицинским направлением. Ее история насчитывает боле 100 лет [2]. В нашей стране специальность «врач-остеопат» утверждена приказом Минздрава России в 2012 г.

Исследования эффективности остеопатического лечения по методологии доказательной медицины продемонстрировали:

а) нормализацию биомеханики в суставах позвоночника и конечностей при функциональной патологии локомоторной системы [3–5];
б) регресс алгических синдромов различной этиологии [6–8];
в) нормализацию периферической и центральной гемодинамики [9, 10].

На протяжении последних десятилетий описаны механизмы остеопатического воздействия, позволяющие рассматривать остеопатию как систему, учитывающую анатомо-физиологическое единство всего организма и в то же время имеющую специфические предмет воздействия (соматическая дисфункция) и точку приложения (соединительную ткань) [11].

Известно, что в тканях живого организма имеют место различные процессы, связанные с движением. Они проявляются изменениями объема, формы и напряжения, наблюдаемыми на всех уровнях организации. Процессы, инициирующие движения в тканях, протекают непрерывно и воспроизводятся в определенных диапазонах амплитудно-частотных характеристик, отражающих объемные изменения тканей. Они сопровождаются перемещением жидких сред в сосудистых системах и изменением вязко-упругих свойств на микро- и макроскопическом уровнях. Важным свойством движений является квазипериодичность процессов. Это обусловлено ритмом сокращений сердца, дыханием, регуляторными воздействиями нервной, эндокринной и иммунной систем [12].

Одной из важных точек приложения остеопатического воздействия служит соединительная ткань. Механически воздействуя на тело человека, врач оказывает влияние на следующие структуры и механизмы:

• внеклеточный матрикс дермы и фасций (изменение степени натяжения волокон, их формы и других физических свойств, а также изменение движения межклеточной жидкости) [13];
• механорецепторы кожи и подкожных образований – сосудов, фасций, мышц, сухожилий и т.д. (нормализация их фоновой активности, улучшение вязко-эластических, тонусо-силовых, реологических и других свойств) [14];
• синтез межклеточного матрикса и тканевые гуморальные механизмы клеток соединительной ткани, которые могут синтезировать элементы межклеточного матрикса и выделять большое количество физиологически активных веществ [15];
• сосуды микроциркуляторного русла (непосредственное изменение в них давления и уровня кровотока) [16].

Имеются данные, что вследствие единства соединительнотканного каркаса механические сигналы передаются по фасциям всего организма [3]. Раздражение механорецепторов вызывает различные рефлексы – миотатические, вазомоторные, моторно-висцеральные и висцеромоторные [16]. Улучшение кровоснабжения, макро- и микроподвижности суставов, мышц и внутренних органов, в том числе эндокринных желез и нервных структур, приводит к улучшению их функционирования.

Таким образом, механические воздействия на соединительнотканные структуры и тесно ассоциированные с ними структуры центральной и периферической нервной системы, а также систему микроциркуляторного русла способны запустить каскад ответных регуляторных реакций не только на локальном, но также региональном и глобальном уровнях. При этом данные реакции обладают пролонгированным и кумулятивным действием, что в конечном счете способствует нормализации функции различных органов и систем и всего организма.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка А., 1993 г. р. В феврале 2019 г. стала предъявлять жалобы на кратковременные сердцебиения и ощущения перебоев в работе сердца. Сердцебиения возникали спонтанно, без видимых причин, могли появляться до нескольких раз в сутки, обычно быстро самостоятельно купировались. За несколько недель до начала заболевания перенесла вирусную инфекцию с высокой температурой тела. Во время заболевания продолжала работать.

Соматический статус при обследовании: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение ровное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических оттеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Суставы не изменены. Грудная клетка правильной формы, обе половины ее одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания 16/мин. Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумы отсутствуют. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Пульс 78/мин, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Зев чистый. Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации безболезненный. Мышечная защита не выражена. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул не нарушен. Мочеиспускание нормальное.

Неврологический статус: в сознании, менингеальных знаков нет, ориентирована в месте и времени. Глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакции сохранены. Объем движений глазных яблок полный. Нистагма нет. Легкая асимметрия носогубных складок. Язык по средней линии. Двигательная сфера: сухожильные рефлексы D=S. Парезов нет. Пирамидных стопных и кистевых рефлексов нет. Пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно с двух сторон. В позе Ромберга устойчива. Напряжение и болезненность при пальпации миофасциальных триггерных зон на шейном уровне, болезненность при пальпации остистых отростков шейных и грудных позвонков. Сколиоз грудного отдела позвоночника.

Дополнительные обследования

ЭКГ: синусовый ритм. Укорочение интервала PQ без изменений конечной части желудочкового комплекса.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру от 11.03.2019: основной ритм синусовый. Выявлена ФП с частотой желудочковых сокращений от 92 до 197, с короткими пароксизмами и спонтанным купированием. Наблюдаются периоды синусовой аритмии. Синусовая тахикардия в активное время суток. Блокированные предсердные экстрасистолы. Синдром CLC2. Пауз более 3,0 с не выявлено. Одиночных наджелудочковых экстрасистол – 94, парных наджелудочковых экстрасистол – 2. Желудочковых экстрасистол – 1. Сегмент ST без существенных особенностей.

Эхокардиография 13.03.2019: полости сердца не расширены. Диастолическая функция левого желудочка не изменена. Сократительная функция миокарда не нарушена. Пролапс митрального клапана 1 ст. Митральная регургитация 1 ст. Трикуспидальная регургитация 1 ст. Регургитация на клапане легочной артерии 1 ст. Фракция выброса левого желудочка 66%.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца без патологических изменений.

Биохимический анализ крови и общий анализ крови без патологических изменений. C-реактивный белок (СРБ) 0,22 мг/л. Тиреотропный гормон и гормоны щитовидной железы в пределах референсных значений.

Консультация кардиолога 17.03.2019. Заключение: нарушение ритма сердца: часто рецидивирующие пароксизмы ФП. Риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc – 1 балл (женский пол). Риск кровотечений по шкале HAS-BLED – 0 баллов. Тяжесть симптомов ФП по шкале mEHRA –  3. Хроническая сердечная недостаточность 0 ст. ФК 1 (NYHA).

Консультация остеопата (Элен Обервиль, Франция, 23.04.2019)

Данные общего остеопатического обследования: постуральный тип нисходящий. Надплечья на разном уровне. Нижний угол правой лопатки выступает дорсально. Латерофлексия головы вправо. Асимметрия лица в области глазных щелей, носогубных складок, скуловых костей, подбородка, ушных раковин. Флексия в шейном и шейно-грудном отделе ограничена.

Ротация вправо в шейном отделе ограниченна. Тест пяти линий отрицательный (передняя верхняя подвздошная ость выше справа, ягодичная складка выше слева). Флексионный тест стоя положительный справа.

Флексионный тест сидя отрицательный с обеих сторон. Подвижность позвонков шейного отдела позвоночника в трансляции ограничена на уровне С0–С1, С1–С2, С2–С3, С3–С4, С4–С5.

Краниосакральная система (КСС). Глобальная оценка подвижности КСС: асинхронизм: (отр.). Краниальный эндогенный ритм.

Череп: ритм (++), амплитуда (++), сила (++); крестец: ритм (+), амплитуда (+), сила (+). Компрессия костей череп: (отр.)

Проведены: релиз мягких тканей шейного отдела позвоночника, работа с дисфункцией С0–С1, коррекция шовных дисфункций костей черепа.

Коррекция паттерна движений черепа. Релиз мембран взаимного натяжения черепа. Работа с желудком (восстановление мотильности и мобильности желудка). Работа с диафрагмой.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

После остеопатического лечения состояние больной значительно улучшилось: перестали беспокоить нарушения ритма сердца.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру 14.05.2019 (Клиника Хадасса , Израиль): основной ритм синусовый. ЧСС от 58 до 132 ударов, средняя частота 84 уд./мин.

Консультация кардиолога-аритмолога профессора Д. Луриа (Израиль) 15.05.2019. Заключение: в анамнезе повторяющиеся ФП. Нет признаков структурной болезни сердца или каналопатии. Медикаментозная терапия не требуется. В случае возобновления мерцательной аритмии и ее выявления на ЭКГ рекомендована криоабляция.

Таким образом, остеопатическое лечение способствовало регрессу кардиальных аритмий. Приведенный клинический случай нельзя объяснить с позиции классической кардиологии. Остеопатическая концепция следующая: возможной причиной выявленных у пациентки нарушений сердечного ритма был длительный стресс (в анамнезе – двухлетняя одновременная учеба в разных городах в двух высших учебных заведениях, сдача многих зачетов и экзаменов), пусковым механизмом послужила перенесенная ОРВИ. Хронический стресс привел к нарушению вегетативной регуляции внутренних органов с подавлением парасимпатической иннервации, что привело к нарушению перистальтики, мобильности и мотильности желудка и подвижности диафрагмы (в таких случаях желудок «висит» на диафрагмальных связках). Нарушения подвижности диафрагмы создали ограничения для работы сердца и напряжение перикарда, что стало возможной причиной расстройства процессов реполяризации миокарда.

В висцеральной остеопатии под мобильностью понимают движение одного органа относительно другого или движение органа относительно стенки туловища, диафрагмы либо другой структуры, принадлежащей к скелетно-мышечной системе. Мобильность создается за счет подвижности органов или различных автоматизмов. Автоматизмом в данном случае называют непроизвольное движение поперечнополосатой или гладкой мускулатуры. Автоматизмы осуществляются непрерывно, в отличие от движения органов, имеющего периодический характер.

К автоматизмам относят следующие движения:

• респираторное движение диафрагмы. В среднем за минуту осуществляется 12–14 дыхательных циклов, так что в течение дня диафрагма сокращается примерно 20 000 раз. Она ведет себя как поршень, который ходит вперед и назад внутри цилиндра. При вдохе диафрагма опускается, объем грудной клетки возрастает, и абдоминальные органы оттесняются вниз. Благодаря растяжимости мышечной стенки живота эти органы могут смещаться кпереди, так что объем брюшной полости практически не меняется при вдохе. При выдохе наблюдается обратный процесс;
• деятельность сердца. В среднем сердце бьется с частотой 70 уд./мин, т.е. в течение дня оно сокращается около 100 000 раз. Его движение действует как вибрация, которая распространяется на медиастинальные органы, а через диафрагму также на абдоминальные органы.

Мотильность представляет собой внутреннее движение органов с низкой частотой и малой амплитудой. Мотильность – ритмичное повторение эмбриональных движений и выражается в колебаниях между исходным и вторичным постнатальными положениями органа.

При описании мотильности различают экспир-фазу, т.е. движение от периферии к срединной линии, и инспир-фазу, т.е. обратное движение от срединной линии к периферии. Частота движения составляет 7–8 циклов в минуту, каждый из которых состоит из экспир-фазы и инспир-фазы.

В приведенном наблюдении при остеопатической мануальной диагностике у пациентки выявлены многочисленные соматические дисфункции в области черепа, шейного отдела позвоночника, внутренних органов, таза, которые недоступны при применении классического соматического и неврологического обследований.

Обращает на себя внимание характер остеопатического воздействия, при котором проведен релиз не только диафрагмы, но и мягких тканей позвоночника на шейном уровне, применялись краниальные техники. Такой методический подход – не локальный, а системный, с воздействием на висцеро-висцеральные рефлексы и функциональные соединительнотканные связи – является основой остеопатии.

В приведенном клиническом случае остеопатическое лечение восстановило мобильность и мотильность диафрагмы, что привело к регрессу напряжения перикарда и восстановлению вегетативной регуляции работы сердца.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведенный клинический случай показывает необходимость междисциплинарного взаимодействия и знаний практикующими интернистами основ остеопатии, изучающей организм как единое целое и выявляющей структурно-анатомические нарушения между различными органами и частями тела. Это особенно касается случаев так называемых функциональных расстройств, которые по своей сущности являются предболезнью. Лечение с применением остеопатических техник может способствовать профилактике морфологических поражений органов и систем.