Хорошо известно о раннем развитии и быстром прогрессировании атеросклероза у больных СД-2 и МС. К основным проявлениям атеросклеротического поражения сосудистого русла относятся ремоделирование сосудов (увеличение толщины комплекса интима-медиа, изменение интерадвентициального диаметра артерий общих сонных артерий, внутрисосудистое образование атеросклеротических бляшек), дисфункция эндотелия, нарушение обмена холестерина и холестерин-транспортирующих липидов [1, 7, 16].

В последние годы определенное значение стало уделяться гендерным различиям при формировании атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС) и других патологических состояниях, что связывают главным образом с защитным противоатеросклеротическим действием эстрогенов у женщин до наступления менопаузы [2, 5, 6].

Целью нашего исследования стал сравнительный анализ данных, полученных у больных мужского и женского пола без СД-2 и МС, с СД-2, но без сопутствующего МС и с сочетанием СД-2 и МС и включавших ряд показателей, которые отражают степень атеросклеротического поражения магистральных сосудов (выявление атеросклеротических бляшек, изменений толщины комплекса интима-медиа, интерадвентициального диаметра артерий), изменений липидного профиля крови, ГЦ и ЭТ-1, в сопоставлении с клинико-инструментальными проявлениями атеросклероза: ИБС, стенокардией (с частотой регистрации ангинозных приступов), постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и данными суточного мониторирования ЭКГ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

При объективном исследовании учитывались возраст и пол больных, рост, масса тела, величина частоты сердечных сокращений (ЧСС), уровень артериального давления (АД), индекс Кетле (индекс массы тела) [4]. Диагноз СД-2 и МС устанавливался на основании рекомендаций Американской диабетической ассоциации и Всемирной организации здравоохранения [13, 18] с учетом давности заболевания СД-2.

Было обследовано 233 больных: 139 (59,66%) мужчин и 94 (40,34%) женщины в возрасте от 27 до 81 года (средний возраст 58,97±0,93 года). Обследованные пациенты были разделены на 3 подгруппы в зависимости от различий в диагнозе. Первую составили 73 больных (49 мужчин и 24 женщины) с СД-2 без сопутствующего МС, вторую – 74 пациента (38 мужчин и 36 женщин), у которых СД-2 сочетался с МС. Третья подгруппа состояла из 86 пациентов (52 мужчины и 24 женщины), у которых не диагностировался СД-2 и/или МС.

Степень артериальной гипертензии (АГ) устанавливалась в соответствии с рекомендациями Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов [12], при этом процентное соотношение больных с различными степенями АГ в группах больных, независимо от наличия СД-2, достоверно не различались. Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по возрасту (р=0,3) и полу (по критерию Фишера р=0,2).

Из 73 обследованных нами больных в подгруппе СД-2 без МС у 33 (22,45%) наблюдалось легкое течение СД-2, у 40 (27,21%) – СД-2 средней тяжести. У 47 (31,97%) человек СД-2 находился в фазе компенсации (HbA1c <7%), у 26 (17,69%) – субкомпенсации (HbA1c <7,5%).

Из 74 обследованных больных подгруппы СД-2+МС у 28 (19,05%) наблюдалось легкое течение СД-2, у 46 (31,29%) – СД-2 средней тяжести. У 31 (21,09%) пациента СД-2 находился в фазе компенсации, у 43 (29,25%) – субкомпенсации.

Лабораторное обследование включало определение уровня глюкозы в крови натощак (анализатор BS 200 E фирмы MINDRAY, США–Китай), уровень HbA1c с использованием портативных одноразовых картриджей на аппарате А1с Сare (США).

Клинико-инструментальное обследование включало:

1. оценку сосудодвигательной функции эндотелия с использованием пробы реактивной гиперемии на правой плечевой артерии. При увеличении диаметра плечевой артерии больше 10% от исходного показателя функцию эндотелия считали нормальной, при увеличении меньше 10% – отрицательной. Отсутствие прироста или снижение этого показателя относительно исходного уровня расценивалось как парадоксальный ответ [8, 10] и проявление дисфункции эндотелия различной степени;
2. ультразвуковое исследование магистральных артерий с обеих сторон на ультразвуковом аппарате PHILIPS-HD 11 (Германия) по стандартной методике с использованием линейного датчика с частотой 7,5 МГц [9] с определением толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ), интерадвентициального диаметра (ИАД) и их соотношения в общих сонных артериях [3]. На предмет выявления утолщения ТКИМ и атеросклеротических бляшек исследовались также наружная и внутренняя сонные, позвоночные, плечевые, подключичные, подмышечные, общие, поверхностные и глубокие бедренные, подколенные, передне- и заднебольшеберцовые артерии с обеих сторон в продольном и поперечном сечениях с оценкой гемодинамической значимости обнаруженных бляшек. Степень стенозирования диаметра артерии, превышающая 65%, считалась гемодинамически значимой, а отсутствие кровотока в постстенотическом участке артерии расценивалось как окклюзия [3];
3. холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ) на системе MedataHolterECGtracer (SN MEBA 734744, USA) в течение 7 дней с регистрацией в стандартных отведениях (V3, V5 и АVF) с выявлением изменений сегмента S–T, свидетельствующих об ишемии, согласно методическим указаниям [11, 17].

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием компьютерной программы Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В таблице 1 представлено распределение частоты выявления признаков атеросклеротического поражения (повышение ТКИМ общих сонных артерий, атеросклеротические бляшки, сочетанных атеросклеротические бляшки (мультифокальный атеросклероз)), вазомоторной дисфункции эндотелия, АГ, а также различных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) атеросклеротического генеза в подгруппах больных с различным диагнозом в зависимости от пола.

Как видно из этой таблицы, в подгруппе сравнения (пациенты без СД-2 и без МС) отмечалось недостоверное превалирование почти всех проявлений атеросклеротического поражения (повышение ТКИМ, снижение ИАД общих сонных артерий, атеросклеротические бляшки), а также различных проявлений ССЗ атеросклеротического генеза (ИБС, стенокардия, ПИКС) у мужчин.

В подгруппах больных с СД-2 без МС сохранялись схожие тенденции к преобладанию у мужчин различных клинико-инструментальных проявлений атеросклероза, достигающие статистической значимости по ряду показателей (ИАД, ТКИМ/ИАД). Однако среднее количество смещений сегмента ST при ХМ ЭКГ, напротив, преобладало в этой подгруппе у женщин. Количество выявленных гемодинамически значимых атеросклеротических бляшек, число больных с ИБС и среднее количество ангинозных приступов в неделю в подгруппе СД-2+МС достоверно преобладало у мужчин.

Достоверных различий по основным показателям липидного профиля крови, включая общий холестерин, ЛПНП, ЛПОНП, триглицериды и коэффициент атерогенности (КА), а также по плазменному содержанию гомоцистеина и эндотелина-1 (табл. 2) в подгруппах с различным диагнозом в зависимости от пола не отмечалось, за исключением повышенной концентрации ЛПВП у женщин в подгруппе с сочетанием СД-2 и МС.

Таким образом, согласно полученным нами данным, в отсутствие СД-2 и МС либо при СД-2 без МС у мужчин сравнительно чаще выявляются различные клинико-инструментальные проявления атеросклероза. При этом сочетание СД-2 с МС приводит к стиранию различий в частоте выявления указанных признаков среди мужчин и женщин.

Как известно, до наступления менопаузы женщины лучше «защищены» от первичного инфаркта миокарда по сравнению с ровесниками мужского пола, поскольку средний «возраст» первого инфаркта миокарда у женщин примерно на 10 лет выше, а риск развития ССЗ относительно мужчин снижен на 25–50% [14].

В то же время существуют указания на то, что повышение распространенности диабета у женщин частично снижает их «эстрогенную защиту» [15].

Как видно из таблицы 3, распределение женщин в различных возрастных подгруппах (ниже и выше 58 лет – возраста, после которого у женщин наступает менопауза) было примерно одинаковым среди пациентов без СД-2 и МС и с СД-2 без МС. Только в подгруппе пациенток с СД 2+МС сравнительно больше было женщин в возрасте старше 58 лет, что, возможно, в какой-то степени могло повлиять на полученные нами результаты.

Требуется продолжение исследований в данном направлении для для дальнейшего прояснения той роли, которую играет сопутствующий МС у больных СД 2 в стирании гендерных различий по частоте выявления клинико-инструментальных проявлений ССЗ атеросклеротического генеза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. В отсутствие СД-2 и МС либо при СД-2 без МС у мужчин сравнительно чаще выявляются различные клинико-инструментальные проявления атеросклероза.
2. Сочетание СД-2 с МС приводит к стиранию различий в частоте выявления клинико-инструментальных проявлений атеросклероза между мужчинами и женщинами.