Эндопротезирование (от греч. endo – внутри) – обширная группа хирургических операций по замене имплантатами сосудов, клапанов сердца, молочных желез, частей опорно-двигательного аппарата и др. В современной хирургии, травматологии и ортопедии этот термин используется для определения полной замены разрушенных болезнью тазобедренных, коленных, плечевых, локтевых, голеностопных суставов, суставов кистей или замены части сустава искусственными составляющими.

Большую часть лиц, нуждающихся в эндопротезировании суставов (ЭПС), составляют пациенты с ревматическими заболеваниями (РЗ). Несмотря на большие достижения современной медицины в лечении наиболее распространенных РЗ, таких как остеоартрит и ревматоидный артрит, потребность в ЭПС остается высокой. Так, в США ежегодно проводится около 1 млн таких операций (в основном по замене коленного и тазобедренного суставов), в Великобритании – около 200 тыс., в России – около 50 тыс. [1–3].

Тотальное ЭПС – один из наиболее успешных методов оказания ортопедической помощи пациентам с поздней стадией остеоартрита и ревматоидного артрита, имеющих тяжелое поражение крупных суставов с выраженной хронической болью и стойкими функциональными нарушениями.

В большинстве случаев оперативное лечение улучшает функциональный статус больных, уменьшает болевой синдром, однако случаи возникновения послеоперационных осложнений (инфекций, дислокаций) и реэндопротезирования у этих больных встречаются довольно часто, несмотря на усовершенствование техники хирургических вмешательств [4]. Исходы оперативного лечения суставов зависят от многих факторов: активности заболевания, состояния костной ткани, наличия коморбидной патологии, типа применяемых протезов, профессионального опыта хирургов-ортопедов, ориентированных в проблемах ревматологии, грамотного проведения предоперационной подготовки больного терапевтом и ревматологом совместно с травматологом-ортопедом, врачами восстановительной медицины и другими специалистами.

Основными целями предоперационной подготовки в терапевтической практике являются максимальное снижение активности заболевания, укрепление мышц нижних конечностей, обучение хождению на костылях, нормализация массы тела, профилактика сердечно-сосудистых осложнений и риска развития венозных тромбозов, послеоперационных кровотечений и инфекционных осложнений. Ведение пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями в периоперационном периоде должно основываться на тесном взаимодействии врача и пациента и быть направлено прежде всего на уменьшение болевого синдрома [5].

ПРИМЕНЕНИЕ НПВП ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ

Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в периоперационном периоде как компонента мультимодального обезболивания (в комбинации с эпидуральной анестезией, антиконвульсантами, миорелаксантами, антидепрессантами, трамадолом или пероральными опиоидами) позволяет повысить эффективность аналгезии, снизить потребность пациентов в наркотических анальгетиках и частоту нежелательных реакций, связанных с применением опиоидов [6, 7].

Все НПВП в адекватных противовоспалительных дозах дают равный анальгетический эффект. Тем не менее при интенсивной боли в период подготовки больных к оперативному лечению скорость обезболивания может иметь принципиальное значение. В этих случаях внутривенное или внутримышечное введение НПВП может быть вполне оправданным. Однако преимущество таких способов введения лекарственных средств сохраняется лишь на протяжении первых суток лечения, а инъекции, особенно множественные, могут вызвать воспаление и инфицирование мягких тканей в области введения препарата, поэтому при подготовке пациентов к операциям на суставах для уменьшения боли и воспаления предпочтительно применение пероральных быстро растворимых форм НПВП. При этом необходимо учитывать риски желудочно-кишечных и кардиоваскулярных осложнений у конкретного пациента.

Некоторые преимущества в предоперационной подготовке имеют ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), в частности целекоксиб, из-за отсутствия влияния на функцию тромбоцитов, связанную с ингибированием ЦОГ-1. Это позволяет использовать препарат у пациентов, принимающих антикоа­гулянты, не увеличивая риск послеоперационных кровотечений. Прием целекоксиба рекомендован за 60 мин до операции, в том числе и для уменьшения дозы опиоидов в раннем послеоперационном периоде.

Недавно был опубликован метаанализ 17 исследований, в которых оценивалась эффективность селективных ЦОГ-2 ингибиторов у 2919 больных, перенесших ЭПС. Было показано, что использование НПВП, в сравнении с плацебо, достоверно снижало уровень послеоперационной боли и потребность в опиоидах: стандартизированное отличие средних составило -1,23 (95% доверительный интервал (ДИ): от -1,54 до -0,93) и -0,86 (95% ДИ: от -1,17 до -0,56) соответственно [8].

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

В настоящее время методология ЭПС хорошо отработана, что позволяет свести к минимуму частоту серьезных послеоперационных осложнений. В настоящее время их частота составляет не более 1–2%. Это демонстрирует, в частности, исследование канадских ученых Ravi В. et al. [9], которые оценили исход эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов у 43 997 пациентов с остеоартритом и системными ревматическими заболеваниями (рис.). Однако, учитывая тот факт, что большинство пациентов, нуждающихся в данной операции, относятся к людям пожилого возраста, многие из которых имеют множественные коморбидные заболевания, профилактика послеоперационных осложнений остается необходимым компонентом ведения больных перед и после хирургического вмешательства. Прежде всего речь идет о профилактике тромбоэмболии, инфекционных осложнений и перипротезных переломов, связанных с развитием остеопороза.

ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Если операция выполняется по жизненным показаниям, то оценка кардиоваскулярного риска может не проводиться. При плановых хирургических вмешательствах определение традиционных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE является обязательным, при этом у пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями показатели шкалы должны быть увеличены в 1,5 раза [10].

Перед ЭПС рекомендуется коррекция терапии у пациентов, имеющих в анамнезе кардиоваскулярную патологию. Прежде всего необходимо добиться стабилизации артериального давления, провести коррекцию нестабильного коронарного синдрома, лечение сердечной декомпенсации, аритмии и при необходимости проведение хирургического лечения тяжелых пороков сердца (критического аортального стеноза или тяжелой митральной недостаточности) до выполнения ЭПС. При планировании ЭПС пациенты с высоким или очень высоким кардиовас­кулярным риском должны профилактически получать низкие дозы аспирина (НДА).

За 7–10 дней до операции у больных с высоким сердечно-сосудистым риском НДА должны быть отменены из-за риска развития кровотечений. У пациентов с очень высоким кардиоваскулярным риском (имеющих в анамнезе аортокоронарное шунтирование, стентирование, инфаркт миокарда) следует оценить возможность развития тромботических осложнений индивидуально с привлечением кардиологов, анестезиологов, гематологов и продолжить прием НДА в случае крайней необходимости. Следует быть осторожным, назначая НПВП пациентам, получающим НДА, поскольку при одновременном приеме ибупрофена, индометацина, напроксена и ацетилсалициловой кислоты антиагрегантное действие последней конкурентно подавляется, вследствие чего возрастает вероятность тромботических осложнений. Более безопасной комбинацией в этом случае является применение НДА с парацетамолом, мелоксикамом или коксибами [11].

ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТО) – тромбоз глубоких или подкожных вен, тромбофлебит и тромбоэмболия легочной артерии – остаются важнейшей клинической проблемой из-за высокого потенциального риска для здоровья и жизни пациента. При РЗ риск развития ВТО при операциях на крупных суставах увеличивается в 2,23 раза (1 из 100 после ЭП коленных и 1 из 200 после ЭП тазобедренных суставов). В 30% случаев после выписки из стационара отсутствие профилактики ВТО приводит к развитию симптоматического тромбоза глубоких вен, причем до 80% тромбозов протекают без клинических проявлений [12].

Основным методом диагностики служит ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Его проведение необходимо всем пациентам перед операцией, а повторное исследование должно быть осуществлено перед вертикализацией пациента после операции и через 10–12 дней.

Профилактика ВТО при плановом ЭПС у больных с высоким риском может включать применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в профилактической дозе. Первое введение НМГ выполняется за 12 ч до операции или через 12–24 ч после нее, либо через 4–6 ч после операции вводится половинная доза и на следующий день – полная профилактическая доза НМГ. Другой возможный вариант профилактики ВТО – подкожное применение фондапаринукса натрия в дозе 2,5 мг: первое введение осуществляется через 6–24 ч после операции, затем – 1 раз/сут.

Пациенты с РЗ, получающие антагонисты витамина К (варфарин), за 10–14 дней до операции должны быть переведены на НМГ.

Начинать антикоагулянтную терапию после операции можно не ранее, чем будет обеспечен первичный гемостаз. При высоком риске кровотечений (или активном кровотечении) начинать профилактику ВТО следует с использования механических способов профилактики – перемежающейся пневматической компрессии или венозного насоса для стопы. Оптимальная длительность медикаментозной профилактики составляет 35 сут после операции (особенно у пожилых пациентов и наличии ВТО в анамнезе, ожирении, задержке расширения двигательного режима). Рекомендуется ранняя активация больного, упражнения для нижних конечностей с вовлечением мышц голеней, эластичное бинтование. Преимущество имеет использование специального трикотажа в течение не менее 60 дней после операции.

Европейским медицинским агентством (EMA) для тромбопрофилактики после ЭПС одобрено применение таблетированных препаратов без необходимости индивидуального подбора дозы и лабораторного контроля в послеоперационном периоде. К ним относится дабигатрана этексилат – прямой селективный ингибитор тромбина. Через 1–4 ч после операции назначается первая доза препарата 110 мг, со вторых суток она увеличивается до 220 мг (2 капсулы по 110 мг 1 раз/сут), а у лиц старше 75 лет – до 150 мг (2 капсулы по 75 мг); длительность приема составляет не менее 35 дней. Если гемостаз не достигнут, назначение дабигатрана этексилата следует отложить. Если же лечение в день операции не проводилось, терапию следует начинать с прямого селективного ингибитора фактора свертывания крови Xa ривароксабана по 10 мг через 6–10 ч после операции и далее 1 раз/сут по 10 мг не менее 35 дней.

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Перед проведением оперативного лечения необходима санация возможных очагов инфекции (консультация стоматолога, гинеколога, уролога, дерматолога). Инфекции, вызванные вирулентными патогенными микроорганизмами (золотистым стафилококком и грамотрицательными бактериями), обычно присутствуют в течение 90 дней после операции. Перипротезные инфекции суставов в большинстве случаев являются полимикробными и чаще возникают у пожилых пациентов с дефектами мягких тканей или длительно существующим дренажом раны. Инфицированию способствуют такие особенности тотального эндопротезирования сустава, как наличие большой раневой поверхности, массивные инородные тела (металлические компоненты, керамические головки, полиэтиленовые вкладыши, метилметакрилат), а также шовный материал, которые вызывают реакцию отторжения, какими бы инертными в биологическом отношении они ни были. Причиной глубокого нагноения в раннем периоде нередко выступает гематома как следствие несовершенного гемостаза и неадекватного дренирования послеоперационной раны.

Факторами риска развития ранних инфекционных осложнений после эндопротезирования суставов чаще всего становятся:

• продолжительность операции свыше 2,5 ч;
• технические трудности при ее выполнении;
• дополнительное использование биологических или синтетических материалов;
• операционная кровопотеря, превышающая 1000 мл;
• повторность вмешательства;
• наличие у пациента очагов хронической инфекции.

Профилактика инфекционных осложнений у больных ревматическими заболеваниями включает проведение ЭПС в специально оборудованных операционных с использованием ламинарного потока, в случае цементного ЭПС – применение специального цемента с антибиотиком для фиксации эндопротеза.

Использование антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений в периоперационном периоде должно быть рациональным. Рекомендовано применение цефазолина по 1 г внутривенно за 60 мин до операции, затем каждые 8 ч в течение дня или ванкомицина по 1 г внутривенно каждые 12 ч. Не получено данных, подтверждающих эффективность профилактики антимикробной инфекции, продолжающейся более 24 ч после операции. Посев дренажной жидкости на микрофлору в течение первого дня после операции не рекомендован [13–17].

ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИПРОТЕЗНЫХ ПЕРЕЛОМОВ, СВЯЗАННЫХ С ОСТЕОПОРОЗОМ

Остеопороз (ОП) очень часто отмечается у пациентов, нуждающихся в ЭПС. Причиной его может быть изменение гормонального фона в постменопаузальном периоде у женщин, сопровождающееся нарушением фосфорно-кальциевого обмена. При системных ревматических заболеваниях ОП возникает вследствие хронического системного воспаления и длительного применения глюкокортикоидов.

Хрупкость костной ткани определяет выбор тактики оперативного лечения и тип эндопротеза (цементное, бесцементное), величину ножки эндопротеза и необходимость пластики вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава. Перипротезные переломы – наиболее частое послеоперационное осложнение, связанное с ОП [18, 19]. Для профилактики перипротезных переломов минимум за 6 мес до проведения ЭПС необходимо назначить пациенту препараты кальция и витамина D3. После операции их следует принимать не менее 12 мес.

Назначение бисфосфонатов возможно через 90 дней после оперативного вмешательства (нет доказательств их эффективности в более ранние сроки назначения).

КОРРЕКЦИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

Особого внимания требуют пациенты с системными РЗ, такими как ревматоидный артрит. Очень важно, чтобы лечение основного заболевания, ставшего причиной тяжелого поражения суставов и ЭПС, продолжалось в полном объеме. Поэтому вопросы коррекции терапии у ревматологических больных в периоперационном периоде должны согласовываться с ревматологами [20–24]. Подход должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае с учетом активности заболевания, сопутствующей патологии, типа оперативного лечения, кардиоваскулярных рисков, рисков развития инфекционных осложнений, венозных тромбозов, послеоперационных кровотечений, дозы и длительности приема глюкокортикоидов, базисных противовоспалительных, генно-инженерных биологических и синтетических таргетных препаратов и соотнесен с риском обострения заболевания при отмене терапии [20].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ведение больных, перенесших ЭПС, представляет серьезную задачу для врачей общей практики с учетом растущего числа подобных операций и множества коморбидных заболеваний, сопровождающих патологию суставов. Пациенты, перенесшие ЭПС, имеют риск развития различных осложнений, связанных как с непосредственными последствиями хирургического вмешательства, так и с недостатками медицинского контроля в пред- и постоперационном периоде.

Особое внимание следует уделять таким проблемам, как обострение основного заболевания, вызвавшего тяжелое поражение суставов и необходимость ЭПС, развитие хронической послеоперационной боли, прогрессирование кардиоваскулярной патологии, послеоперационные осложнения (венозная тромбоэмболия, инфекционные процессы, перипротезные переломы, связанные с ОП). Ведение больных, перенесших ЭПС, требует преемственности действий терапевта, ревматолога и хирурга-ортопеда, тщательного медицинского контроля состояния пациентов, немедикаментозных и медикаментозных методов профилактики возможных осложнений в до- и послеоперационном периоде (табл.).