Повышенное артериальное давление (АД) является одним из важнейших факторов риска, которое в совокупности с другими патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы способствует высокой частоте смертности и инвалидизации населения во всем мире [1]. Кроме того, артериальная гипертензия (АГ) – наиболее распространенное сердечно-сосудистое заболевание (ССЗ) среди взрослого населения планеты, зачастую во многом определяющее негативный прогноз пациентов, особенно при вовлечении в патологический процесс поражений органов-мишеней (сосуды, сердце, мозг, почки), связанных с гипертонией, либо при ассоциации с другими кардиоваскулярными заболеваниями (ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, цереброваскулярными заболеваниями) [2].

В соответствии с действующими международными и российскими клиническими рекомендациями, главной целью лечения АГ служит максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Достижение поставленной цели возможно не только за счет снижения уровней АД до целевых цифр; крайне важна еще и модификация других факторов риска, а также обес­печение органопротективных и прогноз-модифицирующих эффектов фармакотерапии [3, 4].

Одно из перспективных направлений в решении задач, поставленных перед здравоохранением в вопросах лечения и вторичной профилактики при АГ, – проведение фармакоэпидемиологических исследований и использование их результатов для оптимизации терапии [5]. В случае с лечением АГ в основе таких исследований лежит один из двух подходов:

1) анализ проводимой антигипертензивной фармакотерапии в условиях реальной практики, когда в наблюдение включают пациентов, получающих медикаментозное лечение, и анкетируют либо врача, либо самого пациента, либо провизора;

2) изучение потребительского поведения пациентов и влияние различных источников информации на принятие решения о покупке конкретных лекарственных препаратов.

Оба подхода имеют право на жизнь и могут быть применимы для оценки рациональности проводимой терапии и планирования мер по улучшению контроля АД на уровне популяции [6].

С целью изучения фармакоэпидемиологии лекарственных средств, применяемых для лечения АГ, в России в течение последних лет проводилась исследовательская программа под общим названием ПИФАГОР. Первые три ее этапа были реализованы в начале 2000-х гг. (ПИФАГОР I–II – в 2001–2002 гг., ПИФАГОР III – в 2008 г.). Все они были посвящены оценке структуры и частоты назначения различных антигипертензивных препаратов (АГП) в реальной клинической практике. Важным результатом этих исследований стало выявление сильных и слабых мест во врачебных назначениях в свете действовавших на тот момент Национальных рекомендаций по диагностике и лечению АГ [7, 8]. В дальнейшем (2013) в связи с выходом новых редакций зарубежных и отечественных рекомендаций был дан старт исследованию ПИФАГОР IV. Сравнительный анализ всех четырех исследований по структуре применяемых лекарственных средств показал неизменный приоритет 5 основных классов АГП: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), бета-адреноблокаторов (ББ), диуретиков, блокаторов кальциевых каналов (БКК) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА II). Их совокупная доля среди врачебных назначений достигла 95,4%. Межклассовое соотношение долей на момент исследования ПИФАГОР IV стало относительно равномерным с некоторым превалированием класса ингибиторов АПФ (24,2%) и меньшей долей БРА II (около 16%). Процент назначений АГП дополнительных классов, не входящих в препараты первой линии, был малозначительным: для средств центрального действия он составил 3,4%, для альфа-адреноблокаторов не превышал 1,2% [9].

Следует отметить, что ввиду ряда объективных причин динамика применения фармакологических групп АГП в настоящее время существенно отличается от результатов, полученных в серии исследований ПИФАГОР.

Во-первых, с момента начала исследования ПИФАГОР IV прошло более 5 лет, а фармрынок отличается высокой изменчивостью.

Во-вторых, за указанный период были неоднократно и существенно пересмотрены гайдлайны по лечению АГ, уточнены предпочтительные показания к применению различных классов АГП. Важнейшим достижением современных клинических рекомендаций, по мнению большинства экспертов, стал существенный сдвиг парадигмы в сторону применения фиксированных комбинаций (ФК) антигипертензивных средств. Было установлено, что их использование способно повышать эффективность и приверженность к лечению, снижать стоимость фармакотерапии у большинства пациентов даже на этапе стартовой терапии [3, 10, 11].

В-третьих, фармакоэпидемиологические данные, полученные в крупномасштабных исследованиях в результате анкетирования врачей, отличаются от данных, полученных в ходе опроса аптечных специалистов. Этот момент следует иметь в виду потому, что рекомендация врача является важным, но не единственным фактором, определяющим потребительское поведение клиентов аптек при принятии решения о покупке конкретного лекарственного препарата [12].

В-четвертых, ряд проведенных в России исследований продемонстрировал, что локальный фармрынок отдельного региона всегда имеет индивидуальные особенности, зачастую противоречащие обобщенным федеральным данным [6, 9, 12].

В совокупности приведенные причины послужили достаточным основанием для проведения нашего исследования и определили его актуальность.

Цель исследования – изучение локальных особенностей фармакоэпидемиологии лекарственных препаратов, применяемых для лечения АГ на территории Курска, по результатам анкетирования провизоров и фармацевтов.

Задачи исследования:

1. изучить литературные данные о проведенных на территории России фармакоэпидемиологических исследованиях АГП;

2. на примере аптек Курска провести анализ структуры потребления АГП за 2019 г. по результатам анкетирования провизоров и фармацевтов;

3. сравнить полученные данные с официальными результатами исследования ПИФАГОР IV.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Материалом для исследования послужили оригинальные, апробированные в течение ряда лет анкеты для провизоров и фармацевтов. Анкеты содержали данные о приоритетах в потреблении 5 основных рекомендованных групп АГП и отдельных лекарственных средств внутри каждого класса: ингибиторов АПФ, ББ, диуретиков, БКК и БРА II. Также в анкеты были включены препараты дополнительных классов и ФК антигипертензивных средств. В целом дизайн анкет был построен таким образом, чтобы обеспечить возможность сопоставления полученных результатов с данными исследования ПИФАГОР IV [9].

В результате анкетирования были получены данные от 120 работников аптек Курска: 64 человека по специальности были провизорами, 56 – фармацевтами. Обобщенные данные о лицах, принявших участие в исследовании, представлены в таблице 1.

Методами исследования стали анкетирование, статистический анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенных исследований продемонстрировали ряд локальных особенностей потребления АГП по их международным непатентованным названиям (МНН) внутри классов. Структура потребления ингибиторов АПФ представлена в таблице 2.

При оценке структуры потребления внутри класса ингибиторов АПФ установлено, что наибольшей популярностью у посетителей аптек, по мнению респондентов, пользовались различные препараты с МНН эналаприл, лизиноприл и периндоприл (1, 2 и 3 место соответственно). Обращает на себя внимание высокая доля потребления препаратов каптоприла (15,5% от общего числа предпочтений). Если учесть, что этот ингибитор АПФ является коротко действующим и используется в первую очередь для купирования гипертонических кризов, возникает закономерное предположение о вероятном отсутствии адекватного и стабильного контроля АГ в городской популяции в целом, что неоднократно отмечалось рядом экспертов [13, 14].

Сравнение структуры потребления класса ингибиторов АПФ, полученной в нашем исследовании, с результатами исследования ПИФАГОР IV приведено на рисунке 1.

Следует отметить несколько большую долю потребления эналаприла и фозиноприла в нашем исследовании: вероятно, это связано с локальными особенностями фармрынка и личными предпочтениями врачей и пациентов. Для лизиноприла и периндоприла доли существенно не отличались.

Структура потребления БРА II, полученная в ходе анкетирования аптечных работников, указана в таблице 3.

Анализ, проведенный по структуре предпочтений посетителей аптек в отношении препаратов класса БРА II, выявил доминирование различных МНН лозартана (45,9%, 1 место). Следующими за ним по популярности с большим отрывом работники аптек назвали валсартан (19,4%, 2 место) и телмисартан (17,4%, 3 место) соответственно. Некоторые лекарственные средства этой группы приобретались с единичной частотой: вероятно, это связано с относительной новизной этих АГП на фармрынке, ценовой политикой фармацевтических компаний, а зачастую с наличием в аптеках только оригинальных препаратов при отсутствии дженериков.

Сравнение структуры потребления АГП из класса БРА II, полученной по данным нашего исследования, с результатами исследования ПИФАГОР IV отражено на рисунке 2.

По сравнению с результатами исследования ПИФАГОР IV выявлена более высокая доля потребления лозартана на локальном фармрынке (45,9 против 37,3%), и меньшая – валсартана (29,9 против 19,4%). В последние годы в России в целом наметилась тенденция к увеличению доли потреб­ления телмисартана, что подтверждено и в настоящем исследовании (17,4%); вероятно, это связано с появлением на фармрынке доступных дженериков этого БРА II.

Структура потребления АГП из класса ББ представлена в таблице 4.

Среди препаратов класса ББ большинство респондентов отдавало предпочтение различным МНН бисопролола (45,0%, 1 место), метопролола (14,5%, 2 место) и карведилола (11,1%, 3 место). Следует отметить, что в статистику также вошли пропранолол – 7,6% (коротко действующий ББ, в настоящее время используемый прежде всего с антиаритмической целью), атенолол (ББ с низкой кардиоселективностью) – 7,6% и соталол – 5,6% (препарат, относящийся к III классу антиаритмических средств и использующийся для профилактики и лечения тахиаритмий). Из статистики их не исключали ввиду классовой принадлежности к ББ, значимой доли в структуре аптечных продаж, а также их применяемости, в том числе у пациентов с АГ [15].

Сравнение структуры потребления класса ББ, полученной по данным собственного исследования, с результатами исследования ПИФАГОР IV представлено на рисунке 3.

Безусловным лидером в обоих случаях был бисопролол (45,0% – собственное исследование, 31,0% – ПИФАГОР IV). Также в число четырех наиболее востребованных ББ вошли метопролол, карведилол и небиволол. Высокая доля потребления этих АГП объяснима их предпочтительным использованием у больных АГ с наличием дополнительных показаний: метаболических нарушений, сахарного диабета; эти же лекарственные средства включены в рекомендации по лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН), часто сопутствующей АГ [3, 4]. Следует подчеркнуть, что для лечения АГ с указанными коморбидными заболеваниями показано применение сукцината метопролола, а не тартрата [16]. Доля потребления именно этой соли метопролола (от общего объема потребления ББ), выявленная в нашем исследовании, составила 18,9%, тогда как в исследовании ПИФАГОР IV аналогичный показатель был равен 11,0%.

Структура потребления БКК, полученная в ходе анкетирования работников аптек, показана в таблице 5.

Анализ структуры потребления БКК по МНН показал, что наиболее часто клиенты аптек приобретали препараты амлодипина (31,9 %, 1 место), несколько реже – различные торговые наименования нифедипина (25,5%, 2 место). На 3 месте оказались препараты верапамила (14,7%).

Сравнение структуры потребления АГП из класса БКК, полученной в собственном исследовании, с результатами исследования ПИФАГОР IV приведено на рисунке 4.

В целом структура потребления препаратов-лидеров среди БКК в обоих сравниваемых исследованиях существенно не различалась. Обратим внимание, что в нашем исследовании 47,5% от общего объема потребления препаратов нифедипина составили его коротко действующие формы, тогда как в исследовании ПИФАГОР IV эта доля равнялась 33,5%. Среди торговых наименований верапамила доля коротко действующих форм составила 54,0% в собственном исследовании и 53,4% – в исследовании ПИФАГОР IV. Учитывая, что прием коротко действующих БКК (как дигидропиридиновых, так и недигидропиридиновых) для регулярного лечения АГ не рационален с позиции существующих клинических рекомендаций, можно предположить, что такие препараты назначались и приобретались либо ввиду недостаточной информированности о них врачей и пациентов, либо для применения в качестве средств скорой помощи, а в случае с верапамилом – при наличии дополнительных показаний (таких, как некоторые виды тахиаритмий).

Данные анализа структуры потребления диуретиков содержатся в таблице 6.

Из полученных данных следует, что среди диуретиков для лечения АГ наиболее часто в аптеках Курска приобретались препараты индапамида (25,3%, 1 место). Такая высокая доля приобретений обусловлена тем, что в течение нескольких последних лет этот диуретик (наряду с хлорталидоном) рекомендован для применения при АГ, особенно у пациентов с сахарным диабетом и метаболическим синдромом, имеющих широкое распространение в том числе и в российской популяции [3, 4].

2 место занял торасемид (22,3% по результатам собственного исследования). Несмотря на наличие в инструкции по применению к некоторым торговым наименованиям этого лекарственного средства показания «артериальная гипертензия», действующими клиническими рекомендациями торасемид показан в первую очередь пациентам с АГ, имеющим ХСН с явлениями застоя, либо хроническую болезнь почек (ХБП) с расчетной скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73м2. По-видимому, столь высокая доля потребления торасемида связана именно с наличием у пациентов с дополнительными показаниями к его применению. По аналогии с этим можно объяснить значимые доли приобретений спиронолактона, фуросемида и эплеренона (16,3; 14,3 и 10,0% соответственно) необходимостью лечения ХСН у больных АГ. Также следует отметить, что в последние годы получены результаты исследований, свидетельствующих о целесообразности приема калийсберегающих диуретиков для лечения резистентной АГ [3, 4]. Возможно, это также обусловило значительную долю потребления этой подгруппы лекарственных средств.

Обращает на себя внимание относительно небольшая доля покупки монопрепаратов гидро­хлоротиазида (8,0%). Наиболее вероятно, это связано с тем, что фармрынок сегодня насыщен ФК АГП, содержащими этот диуретик, о чем будет сказано далее.

Ацетазоламид (3,8% приобретений среди диуретиков по результатам собственных исследований) не имеет в качестве показания АГ и используется лишь как дополнительный диуретический препарат у пациентов с ХСН, резистентных к дегидратационной терапии.

Сравнение структуры потребления препаратов класса диуретиков, полученной по данным собственного исследования, с результатами исследования ПИФАГОР IV представлено на рисунке 5.

Как и в нашем исследовании, по результатам ПИФАГОР IV препаратом-лидером среди этого класса АГП является индапамид, однако данные по доле его потребления в этих исследованиях существенно различаются (25,3 и 54,8% соответственно). Такое различие обусловлено тем, что в ПИФАГОР IV в статистику потребления диуретиков не включались ацетазоламид, спиронолактон и эплеренон, что повлияло на характер распределения долей в нашем исследовании.

Завершая описание структуры потребления отдельных АГП по классам, нужно еще раз подчеркнуть, что современные клинические рекомендации ставят во главу угла эффективность проводимой фармакотерапии, приверженность пациентов к назначенному лечению, а также прогноз-модифицирующие возможности назначенной терапии. В наибольшей мере перечисленным критериям, по мнению абсолютного большинства экспертов, отвечают ФК гипотензивных лекарственных средств [3, 4, 17]. Несмотря на это, достаточно часто пациенты в реальной практике получают либо монотерапию, либо свободные комбинации АГП (рис. 6).

Частота потребления монопрепаратов как в собственном исследовании, так и в ПИФАГОР IV была выше 30% (38,5 и 75,4% соответственно), свободных комбинаций – выше 70% (75,4 и 70,7% соответственно).

Структура потребления ФК АГП, полученная в нашем исследовании, представлена в таблице 7. Учитывались совокупные доли различных дозовых сочетаний АГП в конкретной ФК, результаты представлены по международным непатентованным наименованиям.

Как видно из таблицы 7, приоритет имели комбинации индапамида с периндоприлом (17,8%, 1 место), валсартана с гидрохлоротиазидом (16,9%, 2 место) и гидрохлоротиазида с лозартаном (12,7%, 3 место).

При дополнительном анализе по классам АГП было установлено превалирование потребления следующих комбинаций: диуретик + ингибитор АПФ, БРА II + диуретик и БКК + ингибитор АПФ (31,0; 29,6 и 21,1% соответственно). Такое распределение в полной степени соответствует действующим клиническим рекомендациям, которые предлагают в качестве комбинаций первого выбора для лечения АГ использовать сочетания блокатора рецептора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (т.е. ингибитора АПФ или БРА II) c диуретиком и/или БКК.

Сравнение структуры потребления различных фиксированных комбинаций АГП, по данным собственного исследования и ПИФАГОР IV, дано на рисунке 7.

Из полученных результатов следует, что в существенных различий в долях потребления различных ФК АГП в нашем исследовании и ПИФАГОР IV выявлено не было. Некоторое уменьшение доли приобретений комбинаций ББ + диуретик можно объяснить изменением позиции БАБ в клинических рекомендациях последних лет: при неосложненной АГ, отсутствии дополнительных показаний эксперты рекомендуют начинать терапию с применения комбинаций, названных выше [4].

Также нужно указать на уже обозначенную в обсуждении структуры потребления диуретиков закономерность: как в мире в целом, так и на локальном фармарынке высока доля потребления фиксированных комбинаций, содержащих в качестве диуретика гидрохлоротиазид [18]; по результатам собственного исследования, этот показатель составил 42,3%. Весьма вероятно, что это явление объясняется длительным пребыванием таких комбинаций на фармрынке и связанным с этим потребительским поведением врачей и пациентов при назначении и покупке ФК диуретиков. В то же время европейские рекомендации по лечению АГ предлагают отдавать предпочтение индапамиду и хлорталидону в качестве диуретиков выбора для лечения АГ, в том числе в виде ФК. Это обусловлено большей длительностью их действия, благоприятным метаболическим профилем и наличием доказанных органопротективных свойств [3, 4, 19].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

АГ выступает ведущим фактором риска развития ССЗ: инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, ХСН цереброваскулярных (ишемического или геморрагического инсульта, транзиторной ишемической атаки) и почечных (ХБП) заболеваний. Снижение АД до уровня целевых цифр при приеме современных органопротективных препаратов достоверно улучшает выживаемость больных [20], кроме того, адекватная антигипертензивная терапия обеспечивает высокое качество жизни пациентов [21, 22].

На протяжении 10 лет наблюдения в различных фармакоэпидемиологических исследованиях установлен рост доли пациентов, принимающих АГП. Несмотря на то что охват населения медицинской помощью улучшился, процент достижения целевого уровня АД среди пациентов остается низким [9, 12, 13]. Одной из важнейших задач, стоящих перед терапевтической службой страны, является улучшение прогноза у больных АГ, что возможно лишь при адекватном контроле АД и применении современных органопротективных лекарственных препаратов с доказанным прогноз-модифицирующим действием. Значительным достижением последних лет стала смена парадигмы лечения АГ с приоритетным назначением ФК АГП большинству больных уже на этапе инициации антигипертензивной терапии [3, 4].

В целом можно констатировать, что за период, прошедший со времени проведения исследования ПИФАГОР IV, общая структура назначения и использования различных классов АГП существенно не изменилась, но в ней выявлены определенные региональные особенности:

1) значимая доля потребления АГП короткого действия (например, каптоприла среди ингибиторов АПФ, нифедипина среди БКК, пропранолола среди ББ), которые приобретаются пациентами как препараты скорой помощи, что может свидетельствовать об отсутствии у них адекватного контроля АГ и/или адекватно подобранной ежедневной антигипертензивной терапии;

2) существенные доли потребления препаратов из низкого и среднего ценовых сегментов, в том числе недорогих дженериков, а иногда устаревших АГП. Это объясняется как экономической ситуацией в регионе и стране в целом, так и отсутствием информированности специалистов о потенциальных (в том числе орагнопротективных и прогноз-модифицирующих) преимуществах современных антигипертензивных средств.

3. Активное потребление монопрепаратов и свободных комбинаций АГП, что может быть связано с наличием терапевтической инертности как на уровне врача, так и пациента.

Таким образом, проведение фармакоэпидемио­логических исследований, в том числе на регио­нальном уровне, позволяет выявить негативные тенденции в потреблении АГП. Меры, направленные на устранение нежелательной динамики использования ряда лекарственных средств, могут быть эффективны только в случае реализации на всех этапах системы здравоохранения, начиная с уровня «врач – пациент». Увеличение приверженности пациентов к лечению, гармонизация фармакотерапии АГ в соответствии с действующими клиническими рекомендациями были и остаются главными путями оптимизации лечения гипертонической болезни, снижения инвалидизации и смертности населения.