В январе 2024 г. под эгидой Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ) состоялся Совет экспертов, который был посвящен вопросу о применении инновационных технологий и перспективах комплексной терапии коморбидных состояний в практике врача-терапевта. Согласно статистическим данным, в России, как и во многих других странах, наблюдается увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста. В связи с ростом ожидаемой и фактической продолжительности жизни (особенно среди населения крупных городов, где сосредоточена основная часть пожилого населения) количество людей в возрасте старше 60 лет в РФ достигает 20% от общей популяции. По данным Росстата (rosstat.gov.ru), число лиц пенсионного возраста в России составляет 30 млн (1/5 часть всех граждан страны), из них 3,2 млн человек входят возрастную группу 80 лет и старше.

1. Терапия хронической ишемии головного мозга (ХИМ) и когнитивных нарушений (КН) легкой и средней степени тяжести у коморбидных пациентов является одной из самых актуальных проблем современной медицины на стыке терапии и неврологии.

Это связано прежде всего с многофакторной этио­логией и сложным патогенезом КН у пожилых пациентов. Коморбидность, под которой понимается сочетание у одного пациента нескольких заболеваний (в основном артериальной гипертензии (АГ), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), сахарного диабета (СД), атеросклероза и других соматических заболеваний, включая заболевания системы крови), осложняет течение и прогноз ХИМ, коррекцию и замедление прогрессирования КН.

Важную роль в развитии церебральной гипоксии может играть и анемия, сочетающаяся с хронической ишемией и гипоперфузией центральной нервной системы. Частота анемий в популяции у лиц старше 65 лет превышает 10%, старше 85 лет – 20%. В стационарах ее распространенность достигает 40%, у пациентов домов престарелых – 50–65%. Основными видами анемий у лиц пожилого возраста являются железодефицитная анемия (ЖДА) и анемия хронических заболеваний, обусловленная нарушением пролиферации эритроидных предшественников со сниженной продукцией эритроцитов, нарушением реутилизации железа вследствие гиперпродукции гепсидина и снижением выработки эритпропоэтина.

Результаты многих международных исследований свидетельствуют о высокой распространенности ЖДА и дефицита железа среди пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и ХИМ, которая варьирует в пределах 37–70% [1, 2]. ЖДА – частое сопутствующее состояние у пожилых людей, усугубляющее течение ХИМ и потенцирующее КН.

При этом необходимо помнить, что назначение одновременно большого числа лекарственных средств для лечения сопутствующих соматических заболеваний может сопровождаться нежелательными реакциями со стороны когнитивной сферы, в связи с чем для лечения сопутствующих заболеваний и ХИМ следует выбирать препараты с наиболее благоприятным соотношением эффективности и безопасности. Многие группы лекарств для коррекции КН, к сожалению, вызывают выраженные нежелательные явления, особенно у пожилых пациентов.

2. При коррекции КН и ЖДА в качестве препаратов первой линии предпочтительно использовать холина альфосцерат и железа протеин сукцинилат.

На российском рынке хорошо зарекомендовали себя в течение многих лет лекарственные препараты Глиатилин и Ферлатум (оригинальные препараты производства компании «Италфармако»). По данным клинических исследований, холина альфосцерат и железа протеин сукцинилат обладают не только подтвержденной эффективностью, но и высокой безопасностью и хорошей переносимостью, в том числе при применении у пожилых пациентов. В условиях полипрагмазии лицам пожилого возраста логично рекомендовать применение лекарственных средств, имеющих низкую частоту нежелательных явлений и минимум фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий с другими назначаемыми препаратами. В последнее время также появляются работы, указывающие на большую эффективность ферротерапии у пожилых пациентов с одновременным назначением активированных форм фолатов (например, препарата Ферлатум Фол, в состав которого входит фолиновая кислота) [3].

На основании многочисленных исследований, проведенных в разных странах мира, включая Россию, выделен ряд особенностей препаратов Ферлатум (железа протеин сукцинилат) и Ферлатум Фол (железа протеин сукцинилат с фолиновой кислотой), обеспечивающих им ряд преимуществ перед другими железосодержащими средствами для приема внутрь [4, 5]:

• уникальный состав железа на белковой матрице предотвращает контакт со слизистой оболочкой желудка при моделировании физиологического высвобождения железа в зоне кишечника с оптимальным всасыванием;
• жидкая лекарственная форма за счет особенностей усвоения обеспечивает более эффективную терапию при минимальных дозах железа по сравнению с высокими дозировками таблетированных форм;
• включение фолиновой кислоты в состав Ферлатум Фол кратно стимулирует воспроизводство гемоглобина и эритропоэз;
• препараты имеют минимум побочных эффектов, что особенно значимо для пожилых пациентов и лиц с сочетанием нескольких заболеваний;
• возможность назначения Ферлатум и Ферла­тум Фол как в лечебных, так и в профилактических целях (40 мг) в соответствии с предписанием Всемирной организации здравоохранения (30– 60 мг/сут.), что отличает их от таблетированных форм препаратов, содержащих 100 мг двухвалентного железа.

3. В рутинной практике неврологу и врачам смежных специальностей приходится часто сталкиваться с жалобами на КН не только у пожилых пациентов, но также у лиц молодого и среднего возраста [6].

В связи с пандемией новой коронавирусной инфекции значительно возросло число пациентов с когнитивными жалобами и объективными расстройствами когнитивных функций вследствие перенесенного COVID-19 – ухудшением памяти и работоспособности, снижением концентрации внимания, повышенной отвлекаемостью, трудностями при обучении. Эти КН могут быть результатом декомпенсации уже существующего церебрального заболевания, например ХИМ, или выступать совершенно новым симптомом, в том числе у пациентов молодого и среднего возраста [7].

Постковидные КН очень часто сочетаются с нарушениями астенического спектра. По данным эпидемиологических исследований, астения и КН занимают 1-ю и 2-ю по распространенности позицию в списке неврологических последствий COVID-19 [8]. Так, анализ российской популяции пациентов обнаружил почти у половины (47,1%) из 2649 госпитализированных больных с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19 хотя бы один клинически значимый симптом через 6–8 мес. после выписки из стационара (так называемый Long Covid) [9], причем лидирующими проявлениями Long Covid были астенические и когнитивные расстройства.

4. Поскольку синдром КН является полиэтиологическим и соответствующие пациенты могут обращаться к врачам различных клинических специальностей, целесообразно проводить активный поиск КН среди пациентов, имеющих повышенный риск таких расстройств.

К таким пациентам, безусловно, относятся:

• все больные, которые самостоятельно или в ответ на вопрос врача жалуются на повышенную забывчивость, трудности концентрации внимания, повышенную утомляемость при умственной работе;
• лица старше 50 лет;
• пациенты любого возраста, страдающие АГ, дислипидемией, СД, избыточным весом, заболеваниями щитовидной железы;
• больные, имеющие инсульт или черепно-мозговую травму в анамнезе;
• лица с отягощенным семейным анамнезом по деменциям;
• пациенты с экстрапирамидными синдромами.

При наличии когнитивных жалоб, высказанных пациентом или третьими лицами самостоятельно или в ответ на вопрос врача, следует провести объективное исследование когнитивных функций с помощью теста Мини-Ког (Mini-Cog, Borson, 2002), Монреальской когнитивной шкалы (Montreal Cognitive Assessment, MoCA) или шкалы 3-КТ [10, 11]. При наличии отклонений от возрастной нормы хотя бы по одному из тестов, входящих в эти шкалы, пациент должен быть направлен к неврологу для выявления причины КН.

5. Лечение КН следует проводить в соответствии с общепринятыми рекомендациями по ведению заболевания, которое служит их причиной. Однако на стадии субъективных и умеренных КН нозологический диагноз не всегда возможен, либо же его установление требует значительного времени, измеряемого месяцами и даже годами. В этих случаях целесо­образны рекомендации по оптимизации образа жизни (планирование питания, умственная и физическая активность), своевременная коррекция факторов сосудистого риска (АГ, дислипидемии, СД) и нейропротективная терапия препаратами, воздействующими на общие патофизиологические механизмы когнитивных расстройств.

В лечении последствий когнитивных и астенических расстройств, связанных с коморбидной патологией при АГ, СД, а также ассоциированных с COVID-19, возникших после перенесенных инсульта, инфаркта, посттравматической энцефалопатии, наиболее оправданно использование нейрометаболических препаратов с нейропротективными и нейротрофическими свойствами [9].

Перспективным нейрометаболическим и нейропротективным препаратом, хорошо зарекомендовавшим себя в клинической практике, является оригинальный холина альфосцерат (Глиатилин производства «Италфармако»). Он достоверно увеличивает содержание ацетилхолина в головном мозге, улучшает состояние мембран нейронов, усиливает церебральные метаболические процессы, оказывает нейропротективное действие и препятствует нейродегенеративному поражению головного мозга. Его применение при КН сосудистой и нейродегенеративной этиологии основывается на серьезной доказательной базе. Важно отметить, что оригинальный холина альфосцерат (Глиатилин) содержит фосфатную форму этого активного вещества, а не гидратную, входящую в состав дженериков. Фосфатная форма холина альфосцерата проникает через любые участки мембран, она стабильна и не переходит в гидратную форму, которая проникает только через гидрофильные участки клеточных оболочек. В эксперименте на животных именно фосфатная форма препарата показала лучшие результаты по предотвращению очаговых поражений мозга: при введении Глиатилина указанный эффект был достигнут в 67% случаев против 33% у препарата Церепро и 22% у Церетона [12]. В исследованиях in vitro оригинальный холина альфосцерат противодействовал токсическому эффекту β-амилоида, уменьшал гибель клеток в результате апоптоза, снижая таким образом темпы церебральной атрофии [13].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Учитывая широкую распространенность ХИМ в сочетании с анемией, актуальность рассмотренных проблем и важность рационального лечения пациентов с коморбидной патологией, представляется перспективным применение препаратов оригинального холина альфосцерата (Глиатилин) и железа протеин сукцинилата (Ферлатум, Ферлатум Фол) при ведении коморбидных больных с КН в сочетании с ЖДА, которая часто сопровождает ХСН и осложняет терапию КН у пожилых людей. Важной особенностью этих препаратов, подтвержденной данными клинических исследований, является не только эффективность, но также высокая безопасность и хорошая переносимость, в том числе у пожилых пациентов. Фосфатная форма холина альфосцерата (Глиатилин) эффективна в лечении додементных КН, связанных с цереброваскулярным заболеванием, дебютом нейродегенеративного заболевания или в рамках пост-ковидного синдрома (Long Сovid).

По итогам работы Совета экспертов сформированы следующие предложения.

1. Рекомендовать председателям региональных терапевтических обществ субъектов РФ активно информировать своих членов о том, что у пациентов с АГ, ХИМ, ХОБЛ, СД, атеросклерозом, дислипидемией и другими соматическими заболеваниями, в том числе болезнями системы крови, страдающих посттравматической энцефалопатией, а также перенесших инсульт, инфаркт миокарда, COVID-19, часто выявляются КН, которые сопровождаются ухудшением памяти и работоспособности, снижением концентрации внимания, повышенной отвлекаемостью, утомляемостью при умственной работе и трудностями при обучении.

2. Полномочным представителям РНМОТ организовать работу по информированию терапевтов и врачей общей практики (семейных врачей) на региональных конференциях и вебинарах о том, что Глиатилин может быть рекомендован пациентам с когнитивными расстройствами, не достигающими стадии деменции, в виде ступенчатой терапии: 1000 мг внутривенно в течение 10–15 дней и далее перорально по 1200 мг/сут. (800 мг утром и 400 мг днем) в течение последующих 3–6 мес. При невозможности/нежелательности парентерального введения допустимо назначать Глиатилин только перорально в виде питьевого раствора или капсул в дозе 1200 мг/сут. на срок 3–6 мес.