Ишемическая болезнь сердца (ИБС) рассматривается как полиэтиологическое заболевание с генетической предрасположенностью, которая может быть обусловлена полиморфизмом генов, участвующих в реализации и контроле факторов риска данного заболевания в виде гиперхолестеринемии, атеросклеротического поражения сосудов, особенностей гемостаза и метаболических нарушений в организме [1–4]. Ключевым моментом перехода ИБС из хронической формы в острую стадию заболевания является разрыв атеросклеротической бляшки за счет влияния гемодинамических факторов воздействия на сосудистую стенку (артериальная гипертензия), развития атеросклероза и сопутствующей ему дисфункции эндотелия с изменением активности факторов гемостаза, активации факторов врожденного иммунитета при наличии латентных инфекций [5]. Дальнейшее развитие острой коронарной недостаточности (ОКН) связывают с характером тромбообразования в области нестабильной бляшки [1, 6]. Так, развитие белого неокклюзирующего тромбоцитарного тромба в области разрыва бляшки лежит в основе формирования острого коронарного синдрома (ОКС), а формирование красного окклюзирующего тромба приводит к развитию Q-инфаркта миокарда [7, 8]. В связи с этим ген IТGB3, обеспечивающий необратимую агрегацию тромбоцитов за счет синтеза интегриновых рецепторов, занимает ведущее положение именно при развитии белого неокклюзирующего тромба. Ключевую роль в формировании тромба играет образование на поверхности тромбоцитов активированных рецепторов гликопротеина IIb/IIIa, фиксирующих фибриноген (связывает между собой активированные тромбоциты) или фактор Виллебранда (связывает тромбоциты с субэндотелиальными структурами), что является конечным этапом адгезии и агрегации тромбоцитов. Ген IТGB3, кодирующий гликопротеин IIIа, существует в европейской популяции в основном в двух вариантах (аллелях) — PLA1 и PLA2. Белки PLA1 и PLA2 различаются по своей биологической активности. Полиморфизм гена ITGB3 вызван точковой мутацией, которая приводит к замене аминокислоты 33 с лейцина на пролин и изменению свойств белка рецептора. Актуальность проводимого исследования обусловлена недостаточностью и противоречивостью источников литературы о влиянии полиморфизма изучаемого гена на частоту формирования острых форм заболевания ИБС и на изменение состояния коронарных артерий — КА (развитие стенозирующего атеросклероза). В связи с этим анализ состояния КА и исходов ОКН у пациентов в зависимости от полиморфизма гена ITGB3 (аллель PLA) рассматривается нами как цель настоящего исследования.
Материал и методы
Проведен анализ течения заболевания в виде ОКН у 61 пациента в возрасте от 49 до 84 лет (средний возраст 62,7±3,42 года у мужчин и 62,5±5,75 года у женщин).
Мужчины составили 65,85%, женщины – 34,14%. Основанием для направления на стационарное лечение и обследование служило прогрессирование ИБС, расцененное как ОКС. Генотипирование по гену ITGB3 проводили на базе диагностической лаборатории «Диасан» Москвы. ДНК получали из клеток периферической крови, собранной методом сухой капли на бумажный фильтр размером 30×20 мм с использованием набора Цитолизин (Россия). Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводили с использованием термоциклера Trepsonal и ДНК-технологии. Набор праймеров для амплификации ДНК-мишени проводили на основе программы Primer 3 с использованием нуклеотидной последовательности гена ITGB3 (асс. М32672), приведенной в базе данных Genbank. Отбор больных в исследование проводили случайным образом. Все пациенты разделены на 2 группы в зависимости от аллельного распределения гена ITGB3: пациенты с генотипом PLA1/PLA1 (n=41) составили 1-ю группу, пациенты с генотипом PLA1/PLA2 (n=17) — 2-ю. Группы были сбалансированы по полу и возрасту. Выявленные носители гомозиготного генотипа PLA2/PLA2 (3 человека) включены во 2-ю группу с учетом их малочисленности. Анализ распространенности разных генотипов по гену ITGB3 (аллель PLA) представлен в табл. 1, распределение генотипов в исследуемой группе было близко к популяционной.
Селективная коронарография (КГ) и левая вентрикулография выполнены 36 пациентам (средний возраст 61±4,12 года). Гемодинамически значимыми считали сужение диаметра более чем на 50% по сравнению с интактными участками артерии. Наличие атеросклеротического поражения изучали в следующих артериях сердца: стволе левой коронарной артерии (ЛКА), перед-ней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), диагональной ветви (ДВ), промежуточной ветви (ПВ), огибающей ветви (ОВ), ветви тупого края (ВТК), правой коронарной артерии (ПКА). При анализе стенотического поражения КА использовали классификацию Ю.С. Петросяна, Л.С. Зингермана (1973).
Данные обработаны статистически на основе общепринятых методов вариационной статистики. Оценку значимости долей различия осуществляли методом углового преобразования Фишера. Достоверным считали различия при р≤0,05.
Результаты и обсуждение
Анализ источников литературы о влиянии изучаемого полиморфизма PLA гена ITGB3 на развитие острого инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии весьма противоречивы. Ряд исследователей обнаруживают даннуюзависимость [4, 6, 9, 10], в других исследованиях такая взаимосвязь не установлена [11]. Учитывая данные факты, мы включили в исследование пациентов с явлениями ОКН, нозологически оформленные как ОКС с последующим проведением анализа исходов заболевания (табл. 2).
За время стационарного лечения 36 (59%) пациентам выполнена КГ как в экстренном, так и в отсроченном порядке. Дальнейшая тактика лечения определялась на основании выявленного характера и степени поражения коронарного русла, по данным КГ. По результатам исследования, 97,2% пациентам предложено или выполнено вмешательство на коронарных сосудах (аортокоронарное шунтирование — АКШ или стентирование КА) и лишь одно-му рекомендовано продолжить медикаментозное лечение.
Данные, представленные в табл. 3, демонстрируют, что в 1-й группе пациентов с генотипом PLA1/PLA1 доминировало вмешательство в виде АКШ, а во 2-й — стентирование КА. Оценивая степень стеноза КА, по данным селективной КГ, в зависимости от полиморфизма гена ITGB3 (табл. 4) мы установили, что у пациентов с аллелем А2 степень стеноза КА была меньше.
В группе пациентов с генотипом PLA1/PLA2 или PLA2/PLA2 доминировало многососудистое поражение КА. Для облегчения анализа степени стеноза в обеих группах нами был рассчитан средний процент пациентов, у которых наблюдался данный уровень стеноза (в табл. 5 — средняя величина).
По данному показателю, у 12,67% пациентов с генотипом PLA1/PLA1 выявлен стеноз 3-й степени, однако данная величина не достигла необходимого уровня значимости, и оценена нами как тенденция. Достоверность отличия у пациентов с генотипом PLA1/PLA1 отмечена для стеноза 3-й степени ствола ЛКА и 4-й степени – для ПМЖВ. Поэтому мы считаем, что для пациентов с генотипом PLA1/PLA1 характерно более тяжелое поражение КА.
Однако в данной группе был выше и процент малоизмененных КА, а среднее число пораженных КА было ниже (2,76 против 3,47 соответственно), реже наблюдалось многососудистое поражение КА.
Результаты данного исследования подтверждают мнение ряда исследователей о невозможности только по дан-ным КГ определять прогноз заболевания, необходимо учитывать факторы дестабилизации бляшки [7, 9, 10].
Если рассмотреть ведущие механизмы формирования нестабильности атеросклеротической бляшки и связать его с имеющимся полиморфизмом гена ITGB3, то для аллеля PLA2 первый механизм очевиден — это артериальная гипертензия, которая достоверно чаще наблюдается у пациентов с аллелем PLA2 в сочетании с различными формами ИБС [2, 3].
Второй механизм может носить более сложный характер, и мы связываем его с возможностью развития во 2-й груп-пе пациентов антифосфолипидного синдрома. Дело в том, что в ряде исследований установлено, что у пациентов с аллелем PLA2 гена ITGB3 отмечается повышенный уровень антифосфолипидных антител [2, 10]. Данное сочетание аллельного варианта PLA2 гена ITGB3 с повышением титров антифосфолипидных антител хорошо известно при развитии острого нарушения мозгового кровообращения [7]. Но также хорошо известно и то, что только повышение уровня антител к фосфолипидам не обеспечивает формирования антифосфолипидного синдрома. Должен быть еще выявлен пусковой механизм данной реакции. В этом плане запускать механизм развития антифосфолппидного синдрома может имеющаяся в группе пациентов с генотипом PLA1/PLA2+PLA2/PLA2 дислипидемия, проявляющаяся повышением уровня липопротеидов низкой плотности в остром периоде коронарной недостаточности [3]. Таким образом, влияние аллеля PLA2 гена ITGB3 на формирование ОКН, по нашему мнению, может реализовываться именно через факторы, обеспечивающие нестабильность коронарной бляшки, а не скорость ее развития, что объясняет более частое развитие острых коронарных осложнений во 2-й группе пациентов при наличии в ней менее выраженного процесса стенозирования КА.
Выводы
Сравнительный анализ состояния коронарных артерий в двух исследуемых группах, полиморфных по генотипу гена ITGB3, позволяет сделать вывод о разных механизмах формирования атеросклеротического поражения коронарных артерий. У пациентов с генотипом PLA1/PLA1 развитие острой коронарной недостаточности носит классический характер и связано со степенью стеноза коронарных артерий. У пациентов с генотипом PLA1/PLA2+PLA2/PLA2 отмечены достоверно более частые эпизоды острых коронарных осложнений, которые нельзя связать со степенью стеноза коронарных артерий. В связи с этим носительство аллеля PLA2 гена ITGB3 можно отнести к генетическим факторам предрасположенности к формированию нестабильных атеросклеротических бляшек. В данной группе пациентов предполагается возможность развития антифосфолипидного синдрома как механизма формирования данной нестабильности.
