В 50—60-е годы прошлого столетия не удавалось эффективно восстанавливать коронарный кровоток у больных с инфарктом миокарда (ИМ), что довольно часто сопровождалось развитием кардиогенного шока, угрожающих жизни нарушений ритма сердца (НРС), остановки сердца и других осложнений. Внедрение в клиническую практику тромболитической терапии (ТЛТ), начало которой было положено академиком Е.И. Чазовым, уже привело к снижению частоты развития угрожающих жизни осложнений и летальности больных с ИМ. В начале 80-х годов в исследовании GISSI было установлено, что использование ТЛТ позволяет существенно снизить летальность больных с ИМ, а максимальная эффективность ТЛТ наблюдается при возможно более раннем ее назначении от начала развития ИМ [1].
В начале 90-х годов на основании результатов рандомизированных исследований [2—4] была сформулирована концепция, согласно которой первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — это выполнимый, безопасный и весьма эффективный метод восстановления коронарного кровотока у больных с ИМ. В исследовании GUSTO-IIb было установлено, что проведение первичного ЧКВ приводит к лучшим результатам, чем использование ТЛТ, при оценке в течение 30 сут [5]. В исследовании CAPTIM риск развития осложнений, включая смерть, не различался в группах больных, которым проводились догоспитальная ТЛТ или первичное ЧКВ [6].
В последние годы Европейское общество кардиологов рекомендует использовать и фармакоинвазивный подход (ТЛТ+ первичное ЧКВ) для лечения больных с ИМ в случае невозможности проведения первичной ТБКА в кратчайшие сроки [7].
В литературе за последние 10 лет опубликованы единичные работы, посвященные изучению характера и частоты развития угрожающих жизни осложнений у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (ОКСпST). По данным клиники г. Кливленд (США), желудочковая экстрасистолия встречалась у 90%, а фибрилляция желудочков — у 2—4% больных с ОКС [8]. По данным B. Griffin, кардиогенный шок встречается у 3—8% больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ) [9]. В исследовании SHOCK (n=302), целью которого было изучение причин развития кардиогенного шока у больных с ОКСпST, у 74,3% выявлена острая митральная недостаточность, у 8,3% разрыв межжелудочковой перегородки, у 4,6% изолированная правожелудочковая недостаточность, а у 1,7% – тампонада сердца. У 60% больных, перенесших ОИМ передней локализации, развился кардиогенный шок, из них у 64% больных имелось тяжелое гемодинамически значимое трехсосудистое поражение коронарных артерий [10].
Необходимо отметить, что частота и характеристика угрожающих жизни осложнений у больных ИМ изучались преимущественно в рандомизированных клинических исследованиях на относительно небольших выборках специально подобранных больных, что не может в полной мере экстраполироваться на всех больных с ОКС.
Целью настоящего исследования было изучение частоты и типов развития угрожающих жизни осложнений у больных с ОКСпST в сопоставлении с проведением реперфузионных мероприятий на основании данных федерального Регистра больных с ОКС.
Материал и методы
В базе данных федерального Регистра больных с ОКС (далее Регистр ОКС) с 1 января 2009 г. по 1 января 2014 г. накоплена медицинская информация о 212 304 больных с верифицированным диагнозом ОКС, из них 65 400 больных с ОКСпST. Из этой выборки больных c помощью генератора случайных чисел была сформирована когорта из 10 348 больных с ОКСпST (60% мужчины, средний возраст 63,5±0,1 года, систолическое АД 135,2±0,3 мм рт.ст., диастолическое АД 81,9±0,2 мм рт.ст.). Для определения степени острой сердечной недостаточности использовали шкалу KILLIP [7, 11].
Регистр ОКС представляет собой многопользовательскую интернет-технологию с аналитическим аппаратом, в которую максимально полно вводится информация о качестве оказания медицинской помощи, включая данные электрокардио-граммы (ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ), коронарографии, маркеры некроза миокарда, анализы крови и мочи и т.д., на основании чего проводится верификация диагноза ОКС. Качество медицинской помощи больным с ОКС на догоспитальном и госпитальном этапах лечения анализируется по специально разработанным индикаторам. Специально анализируются причины отказа от выполнения того или иного вида медицинской помощи (ТЛТ, ЧКВ). Детальная характеристика Регистра ОКС описана нами ранее [12—14].
Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 10. Для оценки межгрупповых различий применяли точный критерий Фишера. Достоверными считали различия при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Наиболее часто встречались следующие типы угрожающих жизни осложнений: НРС (желудочковые тахиаритмии) — у 6,2% больных, кардиогенный шок — у 5,4%, отек легких — у 5,1%. Ранняя постинфарктная стенокардия и рецидив ИМ развивались у 4,21 и 1,38% больных соответственно. Реже, в 0,43% случаев, встречались тромбоэмболические осложнения (ишемия конечности, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт почки), мезентериальная ишемия, тампонада сердца — в 0,63% случаев и механические осложнения (разрывы) — в 0,81%.
Все больные с ОКСпST были разделены на 4 группы: в 1-ю группу (21,3%, n=2206) включали больных, которым выполнялось экстренное ЧКВ, во 2-ю группу тех, которым выполнялись ТЛТ+ЧКВ (фармакоинвазивный подход — 5,5%, n=568), в 3-ю группу — только ТЛТ (24,9%, n=2586), в 4-й группе реперфузионные мероприятия не проводились (48,2%, n=4988).
В 1-й группе (ЧКВ) наиболее часто встречались угрожающие жизни НРС (7,8%) и ранняя постинфарктная стенокардия (3,9%), а механические осложнения и тампонада сердца развивались у гораздо меньшего числа больных (0,32 и 0,09% соответственно). Во 2-й группе (ТЛТ+ЧКВ) угрожающие жизни НРС выявлены у 7,75% больных, ранняя постинфарктная стенокардия — у 7,32%. Менее всего, как и в 1-й группе, встречались механические осложнения и тампонада сердца (0,18 и 0,18% соответственно). В 3-й группе (ТЛТ) чаще встречался кардиогенный шок (6,57%), угрожающие жизни НРС развивались несколько реже, чем в 1-й и 2-й группах (6,38%), ранняя постинфарктная стенокардия наблюдалась у 4,4%, а тромбоэмболические осложнения у 4,25% больных. Обращает внимание более частое развитие тампонады сердца в 3-й группе по сравнению с 1-й и 2-й группами (0,93%). В группе больных, которым не проводились реперфузионные мероприятия, чаще встречались отек легких (6,86%), остановка сердца (6,36%), кардиогенный шок (5,8%) и ранняя постинфарктная стенокардия (3,9%).
На следующем этапе исследования проанализирована частота развития острой сердечной недостаточности (ОСН), которая оценивалась по классификации Killip. У большинства больных с ОКСпST была диагностирована ОСН I—II степени (14,6—61,4%), более тяжелые формы ОСН III—IV степени встречались гораздо реже (2,6—5,9%). Проведенный нами анализ показал, что реперфузионные мероприятия преимущественно проводились больным с ОСН I—II степени, при этом более тяжелой категории больных с ОСН III—IV степени ЧКВ, ТЛТ, ТЛТ+ЧКВ либо не проводились, либо проводились значительно реже (табл. 1).
Анализ частоты развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в зависимости от тактики лечения больных с ОКС показал, что ишемический и геморрагический инсульты наиболее часто развивались у больных после ТЛТ (0,31 и 0,43% соответственно). Частота развития транзиторной ишемической атаки (ТИА) и инсульта неустановленной этиологии не зависела от выбранной тактики лечения (табл. 2).
Проведена оценка летальности больных с ОКСпST в зависимости от тактики лечения. Установлено, что наиболее высокая летальность была среди больных с ОКСпST, которым не проводились реперфузионные мероприятия (9,47%), а наименьшая — в группе больных с ЧКВ+ТЛТ (1,09%). У больных, подвергшихся экстренному ЧКВ, летальность составила 2,73%, а ТЛТ — 6,43%. Полученные результаты согласуются с данными исследования STREAM, в котором развитие смерти от всех причин, сердечной недостаточности, повторного ИМ к 30-му дню заболевания достоверно не различалось в группах больных с ОКСпST, которым проводилось только экстренное ЧКВ или ЧКВ+ТЛТ (12,4 и 14,3% соответственно) [9, 10].
Заключение
В проведенном исследовании установлено, что наиболее частыми формами угрожающих жизни осложнений у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST были угрожающие жизни нарушения ритма сердца (6,2%) и кардиогенный шок (5,4%). У больных, которым проводилось чрескожное коронарное вмешательство или использовался фармакоинвазивный подход (тромболитическая терапия + чрескожное коронарное вмешательство), отмечены меньшее количество угрожающих жизни нарушений ритма сердца и меньшая летальность по сравнению с больными, которым проводилась только тромболитическая терапия. Реперфузионные мероприятия проводились преимущественно больным с ОСН I—II класса.
