Наиболее достоверную информацию о характеристиках пациентов с той или иной патологией, а также о том, как проводится их лечение в повседневной клинической практике, предоставляют специально организованные наблюдательные клинические исследования — регистры. Регистры острого коронарного синдрома (ОКС) очень важны для изучения этого состояния, связанного с высоким риском для жизни пациентов. Данные различных регистров помогают повысить качество лечения пациентов, а также позволяют правильно распределять средства и ресурсы.
Проведенные несколько лет назад российские регистры ОКС РЕКОРД (2007—2008) [1] и РЕКОРД-2 (2009—2011) [2, 3] стали источником ценной информации о лечении пациентов с ОКС в российских стационарах. Со времени их проведения в России произошли важные изменения, касающиеся организации лечения ОКС: внедрена «Сосудистая программа» Министерства здравоохранения, стационары во многих регионах оборудованы аппаратурой для проведения инвазивных коронарных процедур. Кроме того, претерпели изменения некоторые подходы к лечению больных ОКС, а Европейское общество кардиологов (ЕОК) приняло новые руководства по лечению ОКС без подъема сегмента ST (ОКбпST) [4] и ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) [5].
Все это предопределило актуальность организации и проведения нового российского регистра ОКС — регистра РЕКОРД-3.
Перед новым регистром стояли следующие цели: 1) описать анамнестические, демографические и клинические характеристики пациентов с ОКС, госпитализированных в российские стационары; 2) охарактеризовать лечение от момента начала ОКС до выписки из стационара; 3) оценить исходы ОКС за время пребывания больных в стационаре, а также через 6 и 12 мес от начала ОКС; 4) оценить степень следования руководствам ЕОК; 5) сравнить полученные результаты с результатами предыдущих российских регистров ОКС и попытаться оценить последствия произошедших организационных изменений.
В настоящей работе будут описаны клинические характеристики пациентов, включенных в регистр, а также их лечение до выписки из стационара.
Материал и методы
Организационные мероприятия. Основные принципы организации регистра РЕКОРД-3 были похожи на предыдущие регистры серии РЕКОРД и описаны в печати [1]. Регистр РЕКОРД-3 также был независимой (от административного и финансового влияния) программой, организованной самими ее участниками по инициативе сотрудников Лаборатории клинической кардиологии НИИ Физико-химической медицины ФМБА России.
Для распространения информации о будущем регистре использованы интернет-ресурсы: сайт регистра РЕКОРД www.acs-registry.ru, сайт Лаборатории клинической кардиологии www.athero.ru, а также создана страница в социальной сети Facebook. На основании информации электронного каталога медицинских организаций, работающих в системе ОМС (www.omsdir.ru), во все российские стационары (>1500) были разосланы информационные письма о предстоящем регистре.
Помимо этого проведение регистра было поддержано Российским кардиологическим обществом.
Сотрудники каждого стационара самостоятельно принимали решение о своем участии в регистре. Предполагалось, что включение пациентов в регистр начнется одновременно во всех участвующих центрах (в 0:00 11 марта 2015 г.), однако в одном центре начало регистрации пациентов было отложено на 8 дней по техническим причинам. Включение во всех центрах продолжалось 1 мес.
Так как регистр РЕКОРД-3 был наблюдательной программой и включение в него не предполагало для пациента никаких изменений в его стандартном лечении, принятом в каждом учреждении, дополнительные согласительные документы, помимо тех, что подписывает каждый пациент, поступая на стационарное лечение, в связи с участием в регистре не оформлялись.
Критерии включения и отказа от включения. В регистр РЕКОРД-3 включали всех последовательно госпитализированных пациентов с подозрением на ОКСпST или ОКСбпST на момент поступления в стационар. Симптомы, заставляющие предполагать ОКС, должны были появиться или сохраняться в ближайшие 24 ч до госпитализации. Решение о наличии или отсутствии у пациента ОКС принималось врачом/врачами того стационара, в который пациент госпитализировался. Пациент должен быть жив на момент поступления в стационар.
Критериями отказа от включение в регистр были острый инфаркт миокарда, ставший осложнением чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или коронарного шунтирования, а также предыдущее включение в регистр РЕКОРД-3.
Характеристика центров — участников регистра. Для участия в регистре зарегистрировалось 52 стационара. Данные о включенных пациентах получены из 49 стационаров. Данные 2 стационаров признаны полностью непригодными для обработки, и они исключены из дальнейшего анализа.
В итоге в окончательный анализ регистра РЕКОРД-3 включены данные, полученные из 47 стационаров 37 городов из 21 региона России.
Шестнадцать (34%) стационаров являлись районными больницами (из них 11 — в Краснодарском крае), 14 (30%) — больницами городского, а 12 (26%) областного, краевого или республиканского подчинения. Еще 5 (8%) стационаров-участников имели статус научных учреждений, а 1 (2%) являлся специализированным центром федерального подчинения. Другие важные характеристики стационаров представлены в табл. 1.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica 6.0. Сравнение непрерывных величин с нормальным распределением осуществляли с помощью t-критерия. Для сравнения непрерывных величин при распределении, отличном от нормального, использовали непараметрический U-критерий Манна—Уитни. Сравнение дискретных величин проводили с использованием χ²-критерия с поправкой на непрерывность по Йетсу. Если число случаев в одной из сравниваемых групп было менее 5, использовали двусторонний критерий Фишера (F-критерий). Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот, среднего значения и стандартного отклонения (М±SD) или медианы и межквартильного размаха — Me (1-й и 3-й квартили). Различия считали статистически значимыми при двустороннем р<0,05.
Результаты
Общие характеристики включенных пациентов. За время проведения регистра в электронную базу данных внесены записи о 2504 пациентах. В дальнейшем данные о 87 пациентах признаны непригодными к обработке и удалены (в основном из-за отсутствия данных об исходах). Данные еще 47 пациентов удалены из-за того, что они были включены в регистр повторно после перевода из одного стационара в другой.
Таким образом, основную группу анализа регистра ОКС РЕКОРД-3 составили 2370 пациентов. В стационарах, имеющих возможность выполнять коронарографию (КГ) и ЧКВ — «инвазивные» стационары —включены 1718 (72%) пациентов, а в стационарах, не имеющих такой возможности — «неинвазивных» — 652 (28%) пациентов.
Среди включенных пациентов были 61% мужчин, 39% женщин. Средний возраст пациентов составил 64,6±12,0 лет (от 25 до 94 лет). Доля пациентов в возрасте 65 лет и старше составила 48%, пациентов 75 лет и старше — 24%.
Доля пациентов с ОКСпST составила 37%, доля пациентов с ОКСбпST — 63%.
Характеристики пациентов с ОКСпST. Основные демографические и анамнестические показатели пациентов с ОКСпST представлены в табл. 2.
В общей группе пациентов с ОКСпST медиана времени от начала симптомов до первого обращения составила 2,2 (0,7; 10,2) ч, медиана времени от первого обращения до госпитализации — 1,6 (1,0; 4,2) ч, а медиана времени от начала симптомов до госпитализации — 6 (2,7; 16,4) ч.
У пациентов с ОКСпST, которые были госпитализированы, обратившись в «Скорую медицинскую помощь» (СМП), эти интервалы времени составили 2 (0,7; 8), 1,4 (0,9; 2,1) и 4 (2,2; 11) ч соответственно.
Данные пациентов с ОКСпST, полученные на момент госпитализации, представлены в табл. 3.
У 847 (87%) пациентов с ОКСпST в стационаре выполнена эхокардиография (ЭхоКГ), а низкая (≤40%) фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) выявлена у 115 (15%). У 31 (4%) пациента выполнена компьютерная томография коронарных артерий (КТ-КГ) .
Вмешательства на коронарных артериях. Инвазивная КГ выполнена у 70% пациентов с ОКСпST и у 84% пациентов, госпитализированных в инвазивные стационары.
Любое ЧКВ в связи с ОКСпST выполнено 474 (55%) пациентам (среди тех, кто изначально был госпитализирован в инвазивные стационары — 65%). Первичное ЧКВ выполнено 339 (39%) пациентам (госпитализированным в инвазивные стационары — 47%).
Медиана времени от поступления до начала первичного ЧКВ составила 1,1 (0,7; 1,8) ч. Первичное ЧКВ в первые 60 мин от поступления выполнено 45% пациентам, а в первые 90 мин от поступления — 65%. Среди пациентов, которым в связи с ОКСпST проведена тромболитическая терапия (ТЛТ), 52% затем выполнено ЧКВ. Среди пациентов, которым выполнена ЧКВ, у 42% использовался бедренный доступ, а у 58% — радиальный.
ТЛТ. В связи с настоящим эпизодом ОКСпST ТЛТ выполнена 279 (32%) пациентам, из них 49% в стационаре, а 51% на догоспитальном этапе. В качестве препарата для ТЛТ у 22% использовалась стрептокиназа, у 16% — альтеплаза, у 24% — тенектеплаза, у 26% — пуролаза, у 6% — фортелезин. Еще в 6% случаев припменялись другие препараты.
Доля пациентов, которые в связи с ОКСпST получили любое реперфузионное лечение (первичная ЧКВ или ТЛТ), составила 68,4%.
Медикаментозное лечение. Данные о медикаментозном лечении пациентов с ОКСпST представлены в табл. 4.
Характеристики пациентов с ОКСбпST. Основные демографические и анамнестические показатели пациентов с ОКСбпST представлены в табл. 2, а основные данные, полученные на момент госпитализации, в том числе интервалы времени — в табл. 3.
ЭхоКГ за время пребывания в стационаре выполнена 1374 (91%) пациентам с ОКСбпST, низкая (≤40%) ФВ ЛЖ выявлена у 119 (8%).
Нагрузочный тест проведен у 126 (8%) пациентов с ОКСбпST. Из них у 20 (16%) пациентов выполнялась велоэргометрия, у 58 (46%) — тредмил-тест, у 48 (38%) — медикаментозная проба.
У 41 (3%) пациента выполнена КТ-КГ. Инвазивная КГ выполнена у 691 (46%) пациента с ОКСбпST, а из числа госпитализированных в инвазивные стационары — у 68%.
ЧКВ в связи с ОКСбпST проведено 301 пациенту (20% от всех пациентов с ОКСбпST, 30% от тех пациентов, которые были госпитализированы в инвазивные стационары).
У 95 пациентов (32% от всех, кому проводилось ЧКВ) вмешательство расценено как экстренное (в первые 2 ч от поступления), еще у 95 (32%) — как срочное (в первые 24 ч от поступления), а у 78 (26%) — как выполненное в рамках инвазивной стратегии (в первые 72 ч от поступления).
Медиана времени от поступления в стационар до выполнения ЧКВ при ОКСбпST составила 4,7 (1,4; 23,3) ч.
Данные о медикаментозном лечении пациентов с ОКСбпST представлены в табл. 4.
Исходы и осложнения у пациентов, включенных в регистр. Медиана длительности пребывания в стационаре при ОКСпST и ОКСбпST составила 12 (8; 14) и 10 (7; 12) дней соответственно (р<0,0001). Данные о госпитальных осложнениях, исходах и окончательных диагнозах при выписке из стационара представлены в табл. 5.
Обсуждение
Начиная обсуждение российского регистра ОКС РЕКОРД-3, необходимо в первую очередь отметить, что материал, представленный в настоящей статье, не отражает достижения всех целей, которые ставились перед этим исследованием. Оценка исходов через 6 и 12 мес после выписки, а также сравнение данных РЕКОРДа-3 с предыдущими регистрами серии РЕКОРД, степени следования клиническим руководствам — это задача будущих публикаций.
В этой статье описаны процедуры организации регистра, дана характеристика включенных пациентов, описаны их лечение и исходы за время пребывания в стационаре.
Организация регистра РЕКОРД-3 основана на тех же принципах, что и организация предыдущих регистров РЕКОРД: добровольность, финансовая и административная независимость и непредвзятость. Организаторами эти принципы соблюдены. Даже помощь в организации регистра главного внештатного кардиолога Краснодарского края привлекла к участию в нем только те стационары этого региона, которые сами выразили желание участвовать.
В силу того, что предыдущие регистры РЕКОРД получили некоторую известность и признание, желание участвовать в третьем регистре этой серии изъявили сотрудники гораздо большего числа стационаров, чем в прошлые годы. Расширение числа участников позволило включить в регистр гораздо больше пациентов, чем в прошлые годы. Кроме того, важной особенностью регистра РЕКОРД-3 стало большое представительство в нем небольших районных больниц — 16 (34%). Так как этого не было ни в одном из предыдущих регистров РЕКОРД, то при сравнении результатов «старых» и «нового» регистров обязательно возникнет необходимость учитывать эту особенность.
В то же время районные больницы напрямую не участвовали и в Федеральном регистре ОКС, поэтому данные о лечении в этих стационарах будут крайне интересны.
Среди стационаров, участвующих в регистре, была относительно небольшая доля тех, где ЭхоКГ выполнялась 24 ч в сутки. Нет оснований утверждать, что эта особенность могла быть напрямую связана с неравномерным отбором участников, так как отсутствие круглосуточной ЭхоКГ отмечалось в разных по оснащенности и подчинению центрах.
Важно отметить, что большое число пациентов, включенных в регистр РЕКОРД-3, были госпитализированы в «инвазивные» стационары — 72%. В регистрах РЕКОРД и РЕКОРД-2, проводившихся 5—8 лет назад, доля пациентов, госпитализированных в «инвазивные» стационары, составляла 57%. При этом доля «инвазивных» стационаров в разных регистрах РЕКОРД была приблизительно одинаковой. Таким образом, можно предполагать, что госпитализация большинства пациентов с ОКС в «инвазивные» стационары, по-видимому, является частью объективной реальности в подходах к лечению в России.
Обсуждение характеристик пациентов, включенных в РЕКОРД-3 можно ограничить тем, что и в этой группе пациенты с ОКСбпST по сравнению с пациентами с ОКСпST были значительно старше и среди них было больше женщин, а также тех, у кого были различные сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе и факторы риска (доля курильщиков традиционно выше в группе ОКСпST).
Говоря о временны'х показателях госпитализации, следует отметить, что вклад «задержки пациента» был более выражен у пациентов с ОКСбпST, тогда как почти 50% пациентов с ОКСпST обратились за медпомощью в первые 2 ч от начала симптомов. При этом бо'льшая часть времени от начала симптомов до госпитализации была обусловлена «задержкой» на уровне СМП — 1 ч и 20—25 мин для обоих типов ОКС.
Обращает на себя внимание, что многие пациенты с ОКСпST, госпитализированные в «инвазивные» стационары (27%), были направлены напрямую в рентгеноперационную. Однако более 1/3 пациентов с ОКСбпST были помещены в общую палату, а не в отделение интенсивного лечения. Последний факт, по-видимому, обусловлен большой долей районных больниц среди участников регистра.
В первом регистре РЕКОРД выявлена очень низкая частота определения уровня тропонина у пациентов с ОКС — 27%.
В регистре РЕКОРД-3 показано значительно более частое определение уровня тропонина — более 75%, однако при ОКСбпST это диагностическое исследование проводилось значительно реже, чем при ОКСпST (хотя клиническая необходимость определения тропонина при ОКСбпST более очевидна).
Обсуждая вопрос о выполнении реперфузионных процедур при ОКСпST, надо отметить, что в регистре РЕКОРД-3 почти 1/3 пациентов с ОКСпST реперфузионное лечение не проводилось. При этом даже в «инвазивных» стационарах первичное ЧКВ было выполнено менее 50% пациентов. Важно отметить, что, согласно имеющимся данным, в большинстве стран Европы частота реперфузионного лечения, особенно первичного ЧКВ, гораздо выше [6].
Анализ интервалов времени от поступления в стационар до проведения первичного ЧКВ в регистре РЕКОРД-3 показал, что примерно у 1/3 пациентов это время было больше, чем допущенные клиническими руководствами 90 мин.
Частота выполнения ТЛТ в регистре РЕКОРД-3 не изменилась по сравнению с регистром, который проводился 8 лет назад (32%), но значительно выросла доля пациентов, которым ТЛТ была проведена на догоспитальном этапе — 51% против 24%.
Продолжая сравнение лечения с предыдущими регистрами РЕКОРД, следует отметить, что в РЕКОРД-3 пациентам значительно чаще были назначены клопидогрел и статины. Обращает на себя внимание довольно редкая частота госпитального назначения ацетилсалициловой кислоты в регистре РЕКОРД-3 по сравнению с предыдущими — 88% против 94%. Этот факт требует дополнительного анализа, но частота использования ацетилсалициловой кислоты не «выравнивается» даже после учета «пропусков» в базе данных и учета пациентов, которым были назначены пероральные антикоагулянты. Интересно было оценить частоту использования в клинической практике относительно нового антитромбоцитарного препарата тикагрелора. Доля пациентов, которым был назначен тикагрелор, составила 15%.
Так как этот препарат появился в клинических руководствах в 2011 г., т.е. после регистра РЕКОРД-2, невозможно оценить динамику его использования. Оценивая косвенно, можно отметить, что в 2012 г. в Москве тикагрелор был назначен только 4,3% пациентов [7].
Обращает на себя внимание сохраняющаяся высокая частота использования нефракционированного гепарина (НФГ) в виде подкожных инъекций (так, как не предусмотрено никакими руководствами) – лечился каждый четвертый пациент в регистре РЕКОРД-3. При этом частота использования фондапаринукса (даже при ОКСбпST, где он первый по значимости среди других парентеральных антикоагулянтов) довольно низкая — 10%, и она существенно не изменилась по сравнению с регистром РЕКОРД-2.
Обсуждая частоту неблагоприятных (в первую очередь смертельных) исходов за время пребывания в стационаре, надо отметить, что этот показатель во многом неоднозначен, так как всегда строго привязан к длительности этого периода. Поэтому относительно невысокий показатель летальности необходимо «увязывать» как со средней длительностью пребывания в стационаре (в регистре РЕКОРД-3 была всего 10 дней), так и с относительно большой частотой переводов пациентов из неинвазивных стационаров в инвазивные для выполнения КГ. В большинстве случаев эти переводы осуществлялись в первые сутки, что сокращало как длительность пребывания в стационаре, так и летальность. По-видимому, оценить летальность у пациентов с ОКС в регистре РЕКОРД-3 и сравнить ее с данными других регистров можно будет, проанализировав 6- и 12-месячные исходы.
Сложно быть достаточно объективным, оценивая частоту кровотечений за время пребывания в стационаре, так как участникам регистра предлагалось отмечать любые случаи кровотечения на их усмотрение. При этом косвенными признаками тяжести кровотечений можно было считать изменения в лечении, к которым они привели. Следует отметить, что хотя случаи кровотечений, которые потребовали отмены препаратов, встречались редко, их частота при ОКСбпST была значительно выше, чем при ОКСпST.
Ограничения исследования. Как и любое наблюдательное нерандомизированное исследование, призванное оценить существующую клиническую практику, регистр РЕКОРД-3 имел некоторые особенности, ограничивающие распространение его результатов на общую популяцию пациентов с ОКС в России.
Во-первых, хотя география регистра РЕКОРД-3 и была довольно обширна, он проводился не по всей России, а лишь в 21 регионе. Впрочем, это ограничение свойственно не только регистру РЕКОРД-3 — самый крупный в России Федеральный регистр ОКС, как следует из доклада Ю.А. Карпова 16 декабря 2013 г., проводился в 23 субъектах России, т.е. по распространенности вполне сравним с регистром РЕКОРД-3.
Во-вторых, участие в регистре большого числа районных больниц (тем более что бо'льшая их часть была из одного региона), с одной стороны, является достижением — до этого ни в одном из исследований не было возможности оценить лечение ОКС в этих небольших стационарах, а с другой, может считаться и ограничением регистра, так как при сравнении его результатов с предыдущими регистрами РЕКОРД и другими регистрами, этот фактор «маленьких больниц» иногда придется учитывать.
В-третьих, другой особенностью, ограничивающей сравнение разных регистров РЕКОРД, является то, что не все центры, которые участвовали в «старых» регистрах, стали участниками «нового».
В-четвертых, на момент написания этого материала организаторы регистра РЕКОРД-3 не провели даже частичного аудита. И хотя некоторой гарантией достоверности полученных данных является то, что регистр организован как независимое исследование, а его участники не были заинтересованы в получении того или иного результата, проведение выборочного аудита является одним из правил организации регистровых исследований.
Заключение
Третий этап независимого российского регистра острого коронарного синдрома РЕКОРД проводился в 47 стационарах из 37 городов 21 региона России. В него были включены 2370 пациентов с острым коронарным синдромом, последовательно госпитализированные в стационары — участники регистра. Анализ полученных данных показал, что хотя большинство пациентов с острым коронарным синдромом, включенных в регистр и были госпитализированы в инвазивные стационары, частота выполнения экстренных и срочных коронарных вмешательств остается невысокой.
При этом тромболитическая терапия в 50% случаев выполнялась на догоспитальном этапе, а 26% пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST были переведены из неинвазивных стационаров в инвазивные для выполнения коронарографии. Среди выявленных особенностей лечения в стационаре обращает на себя внимание относительно невысокая частота использования ацетилсалициловой кислоты, фондапаринукса и сравнительно частое назначение двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии, статинов и нефракционированного гепарина подкожно. Сравнение характеристик пациентов с различными типами острого коронарного синдрома во многом подтверждает находки, полученные в предыдущих регистрах. Для полноты понимания результатов регистра РЕКОРД-3 требуется дальнейший анализ его данных, а также получение результатов длительного наблюдения за включенными пациентами.
