Сердечно-сосудистые заболевания и в первую очередь острый коронарный сидром (ОКС) — одна из ведущих причин смертности в экономически развитых странах, в том числе в России [1—3]. Большинство российских стационаров, по некоторым косвенным данным, являются неинвазивными, то есть не имеют возможности проводить вмешательства на коронарных артериях. Так, даже в Москве неинвазивных больниц почти в 2 раза больше, чем инвазивных (из доклада Ю.И. Бузиашвили, главного кардиолога Москвы, 2012 г.). Проводящаяся с конца 2007 г. в разных регионах России модернизация оказания помощи коронарным больным в рамках «Сосудистой программы» Минздрава, направленная на оснащение стационаров оборудованием для проведения инвазивных сосудистых процедур, лишь косвенно затрагивает неинвазивные стационары. И если изменения в подходах к лечению и исходах, которые наблюдаются в так называемых региональных сосудистых центрах (инвазивных больницах) широко обсуждаются, то изменения, которые происходят в лечении ОКС в неинвазивных больницах, остаются во многом неясными. Проводившиеся в ряде российских стационаров независимые ограниченные регистры ОКС РЕКОРД (2007—2008) и РЕКОРД-2 (2009—2011) предоставили много важной информации о лечении больных ОКС в реальной клинической практике, выявили важные недостатки и позволили наметить пути улучшения качества лечения [4, 5].
Целью настоящей работы является оценка изменений в лечении и исходах у больных ОКС, госпитализированных в неинвазивные российские стационары за последние годы.
Материал и методы
Анализ осуществляли по материалам, полученным в ходе проведения российских регистров ОКС РЕКОРД и РЕКОРД-2. В анализ включены данные, предоставленные неинвазивными стационарами, которые участвовали в регистре. В ходе анализа проводили сравнение демографических, анамнестических, клинических данных, частоты использования различных препаратов и исходы у больных из регистра РЕКОРД-2 (более поздняя программа) с больными регистра РЕКОРД (более ранняя программа). Критерии включения и невключения, а также схема включения и наблюдения за больными представлены в предыдущих публикациях [4]. В регистре РЕКОРД принимали участие 8 неинвазивных стационаров, а в регистре РЕКОРД-2 — 3 неинвазивных стационара.
Статистическую обработку данных выполняли с использованием пакета Statistica 6.0 для Windows (Stat Soft, США), при этом использовали описательные статистики, среднее значение и стандартное отклонение (M±m), параметрический t-критерий Стьюдента для связанных выборок, непараметрические статистики (U-критерий Манна—Уитни), анализ выживаемости с использованием множительных оценок Каплана—Мейера. Статистически достоверными считали различия при двустороннем уровне р<0,05.
Результаты
В неинвазивных стационарах в регистр РЕКОРД был включен 381 больной, а в регистр РЕКОРД-2 — 680 больных ОКС. Средний возраст больных, включенных в регистр РЕКОРД-2, достигал 67,6±12,6 года, а в регистр РЕКОРД — 66,5±11,6 года (р=0,15), доля женщин составляла 51,1 и 53,1% соответственно (р=0,64).
Анамнез. Сравнение основных анамнестических данных представлено в табл. 1.
В более поздней программе РЕКОРД-2 достоверно больше больных, попавших в неинвазивные стационары, знали о наличии повышенного уровня холестерина, но достоверно реже имели отягощенный по ишемической болезни сердца (ИБС) семейный анамнез.
Данные на момент госпитализации. В табл. 2 представлены данные, полученные на момент поступления в стационар.
Лечение в стационаре. ОКСпST. Частота проведения реперфузионной терапии (фибринолизиса) при ОКС с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) — ОКСпST у больных из неинвазивных стационаров в регистре РЕКОРД составила 34,1%, а в регистре РЕКОРД-2 — 62,6% (р<0,0001). Фибринолизис на догоспитальном этапе в обоих регистрах получили немногие больные — 3,4 и 6,9% соответственно (р=0,44). Наиболее часто для фибринолизиса использовалась стрептокиназа — 63,0% в регистре РЕКОРД и 80,8% в регистре РЕКОРД-2 (р=0,02). Частота использования других препаратов при разных типах ОКС в стационаре и при выписке отражена в табл. 3 и 4.
Исходы в стационаре. Медиана продолжительности пребывания в стационаре после ОКСпST в регистрах РЕКОРД-2 и РЕКОРД составила 17 (1—3-й квартили: 8—23) дней и 15 (1—3-й квартили; 10—19) дней соответственно (р=0,07), а после ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST) — 16 (1—3-й квартили: 12—20) дней и 13 (1—3-й квартили: 10—16) дней соответственно (р<0,0001).
Среди больных ОКСпST в регистре РЕКОРД-2 из неинвазивных стационаров 7 (6,1%) были переведены в другие стационары (предположительно, для проведения инвазивных коронарных процедур). Среди больных ОКСбпST переведены в другой (инвазивный) стационар 13 (2,3%). Ни один из больных с любым типом ОКС не был переведен в инвазивный стационар в первые сутки госпитализации.
Частота неблагоприятных исходов за время пребывания в стационаре у больных ОКСпST представлена на рис. 1.
Обсуждение
В последние годы усилия государственных служб здравоохранения по улучшению качества лечения больных ОКС направлены в первую очередь на оснащение стационаров оборудованием для проведения инвазивных коронарных процедур — создание Региональных сосудистых центров. При этом оценке качества лечения ОКС в стационарах, не имеющих такого оборудования, — «неинвазивных» стационарах (или в терминологии последних лет «первичных сосудистых центрах») – уделяется не так много внимания.
В связи с этим особенно важными являются данные независимых регистров ОКС РЕКОРД и РЕКОРД-2, один из которых проходил до начала работы «Сосудистой программы» Минздрава, а другой — после. В настоящей работе проведен сравнительный анализ лечения больных ОКС в «неинвазивных» стационарах, участвовавших в регистрах РЕКОРД и РЕКОРД-2. Обсуждая полученные данные, сразу необходимо оговорить ограничения настоящей работы. Среди них основным, по-видимому, является небольшое число участвующих в регистрах «неинвазивных» стационаров (в РЕКОРД-2 — всего 3), что могло стать причиной появления в результатах непреднамеренной ошибки. Кроме того, сами стационары-участники были разными, что затрудняет прямое сравнение регистров. Другим лимитирующим фактором можно считать некоторые различия в показателях, которые собирались у включенных больных, так, например в регистре РЕКОРД-2 учитывались некоторые данные, не вошедшие в предыдущий регистр.
Вместе с тем имеющиеся данные позволили провести сравнительный анализ между регистрами. Не обнаружено достоверных различий по демографическим и большинству анамнестических данных у включенных больных. Выявленная в регистре РЕКОРД низкая доля больных, знающих о том, что у них ранее был повышен уровень холестерина, хотя и увеличилась достоверно в регистре РЕКОРД-2, но по-прежнему была невысокой — лишь 1/3 больных ОКС.
Несмотря на одинаковую в среднем частоту развития сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе у больных в разных регистрах, доля больных, принимавших ацетилсалициловую кислоту (АСК) и β-адреноблокаторы до развития ОКС, в регистре РЕКОРД-2 была достоверно меньше. Следует также отметить, что частота догоспитального приема препаратов у российских больных значительно меньше, чем в других странах. Так, по результатам, которые получили в ходе опроса пациентов с ИБС в исследовании EUROASPIRE III [6], выполненном в 2006—2007 гг. в 22 странах Европы, прием АСК отметил 91% респондентов, β-адреноблокаторов — 80%, ингибиторов АПФ — 71%, антагонистов кальция — 25%, статинов — 78%.
Анализируя данные, полученные при поступлении в стационар, необходимо отметить, что в группе с ОКСпST в регистре РЕКОРД-2 стало достоверно больше больных, поступивших в первые 12 ч от начала развития симптомов. В группе с ОКСбпST также отмечается сокращение периода от начала развития симптомов до поступления больного в стационар в регистре РЕКОРД-2. По сравнению с предыдущим регистром было достоверно больше пациентов с депрессией сегмента ST на исходной ЭКГ, а также с высоким риском смерти по шкале GRACE, но меньше пациентов с сердечной недостаточностью (класс Killip ≥II). Важно отметить, что у больных ОКСбпST определение уровня тропонина (Т или I) в регистре РЕКОРД-2 проводилось не чаще, чем в предыдущем регистре.
Обсуждая лечение за время пребывания в стационаре, необходимо подчеркнуть, что в регистре РЕКОРД-2 доля больных, у которых при ОКСпST была проведена реперфузионная терапия (фибринолизис), стала достоверно больше. При этом по-прежнему минимальное число больных получают фибринолизис на догоспитальном этапе, а предпочтительным препаратом для фибринолизиса остается стрептокиназа.
Наиболее значительным изменением в медикаментозном лечении при ОКСпST, произошедшим между сравниваемыми регистрами, явилось достоверное увеличение частоты использования клопидогрела. Больные ОКСбпST в регистре РЕКОРД-2 достоверно чаще лечились клопидогрелом в стационаре, также стало достоверно больше больных, получавших парентеральные антикоагулянты (за счет низкомолекулярных гепаринов и фондапаринукса). Вместе с тем выявлено, что среди тех, кто лечился с использованием нефракционированного гепарина, более 20% получали его не в виде внутривенной инфузии, а подкожно, что не соответствует требованиям современных рекомендаций.
При анализе результатов лечения в стационаре обращает на себя внимание, что в «неинвазивных» стационарах не было выявлено достоверного изменения уровня летальности между сравниваемыми регистрами. Изменение госпитальной летальности не выявлено ни при ОКСпST, ни при ОКСбпST (более того, в регистре РЕКОРД-2 отмечалась явная тенденция к увеличению госпитальной летальности).
Сохранение неизмененной госпитальной летальности за период, прошедший между регистрами, в целом не удивительно. Ведь в стационарах, не имеющих условий проведения инвазивных коронарных процедур, мало возможностей повлиять на летальность в стационаре. Одной из таких возможностей можно считать раннее проведение фибринолизиса, особенно на догоспитальном этапе. Но результаты нашего анализа показали, что частота догоспитально проведенного фибринолизиса не увеличилась достоверно за годы, прошедшие между регистрами. Возможно поэтому уровень летальности остался по-прежнему высоким. Другие положительные изменения в лечении, вероятно, дают отдаленный эффект, поэтому не повлияли на результаты лечения в стационаре. Важно также отметить, что в неинвазивных стационарах, участвующих в регистре РЕКОРД-2, были лишь единичные случаи перевода больных для осуществления инвазивного лечения, и не было ни одного случая срочного перевода (в первые сутки госпитализации). Этот факт, пожалуй, можно считать одним из главных недостатков работы «неинвазивных» больниц, которые в схеме оказания помощи больным ОКС должны занимать промежуточное положение между амбулаторным этапом и инвазивным вмешательством. Именно скорейший перевод из «неинвазивных» стационаров — одна из составляющих хорошего качества лечения при ОКС. Результаты настоящего анализа показывают, что перевод из «неинвазивных» больниц в «инвазивные» — наиболее уязвимое место в системе оказания помощи больным ОКС. При этом кажется, что за несколько лет проведения активной модернизации не появилось возможности для более интенсивного перевода больных в целях проведения инвазивных коронарных процедур.
По результатам, полученным в настоящем анализе, можно предположить, что модернизация процесса лечения больных ОКС затронула в первую очередь материальную сторону, но доступность инвазивного лечения для пациентов, госпитализированных в «неинвазивные» больницы, не увеличилась.
Наиболее существенными изменениями в лечении ОКС в неинвазивных стационарах стало увеличение доли больных, получающих клопидогрел и фибринолитическую терапию в стационарах. При этом сохранилась тенденция редкого назначения нагрузочной дозы АСК, редкого проведения фибринолизиса на догоспитальном этапе, редкого использования фибринспецифических тромболитиков. Выявлено, что много больных получают гепарин по устаревшим схемам.
Очевидным кажется, что изменения в лечении пациентов с ОКС, произошедшие в России в последние годы, затронули в основном «инвазивные» больницы. При этом многие больные продолжают лечиться в «неинвазивных». Лечение пациентов с ОКС в этих стационарах пока далеко от идеала, но, как показал настоящий анализ, в «неинвазивных» стационарах есть достаточные внутренние резервы для улучшения качества лечения.
Заключение: хотя основным направлением являются «инвазивные» центры, есть резервы для совершенствования лечения в «неинвазивных» стационарах.
Выводы
Российский независимый регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД-2, проведенный спустя несколько лет после регистра РЕКОРД, позволил сравнить важные характеристики лечения пациентов, госпитализированных в «неинвазивные» стационары.
Среди наиболее существенных отличий, выявленных в регистре РЕКОРД-2, можно считать госпитализацию больных в более ранние сроки от начала развития острого коронарного синдрома, более частое использование клопидогрела при любых типах острого коронарного синдрома и более частое проведение фибринолизиса при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме.
В «неинвазивных» стационарах не выявлено достоверных различий между регистрами по частоте проведения догоспитального фибринолизиса; установлено, что каждому пятому больному, получавшему гепарин, он вводился подкожно, а не в виде непрерывной инфузии; в регистре РЕКОРД-2 статины в стационаре получали менее 1/3 больных.
Не было выявлено достоверных различий между регистрами по частоте неблагоприятных исходов в стационаре у больных в «неинвазивных» стационарах.
